CIRUGIA PARA LA OBESIDADCIRUGIA PARA LA OBESIDAD: La obesidad es un problema creciente en todo el mundo.

Se define po tanto en los

alimentosr un indice de masa corporal(IMC) mayor de 32; y la obesidad morbida, se define com un IMC > 38.Los efectos de la obesidad sobre los
sistemas respiratorios, cardiovascular, locomotor y metabolico, asi como la salud mental puede ser grave.Los pacientes con obesidad morbida tienen
una espectativa de vida mucho menor, por ejemplo una persona con IMC de 45 de 25 anos,tendra una espectativa de menos 11 anos.La profilaxis es
la mejor curacion y actualmente nohay una cura.Se necesita cambios en los habitos alimenticios y de ejercicios, si se quiere mantenerse la perdida de
peso a largo plazo.los pacientes con obesidad morbida pueden beneficiarse de la Cirugia Bariatrica.Deben se valorados cuidadosamente, su estado
psicologico , su situacion fisica y la presencia de enfermedades anadidas que conllevan a la obesidad como el hipotiroidismo.La seleccion cuidadosa
implica un abordaje multidisciplinario.La cirugia bariatrica actual esta disenada para ser restrictiva o para crear malabsorcion.RESTRICTIVA:Disminuye
la cantidad de alimento ingerido, el paciente se llena rapido, incluso con pequenas cantidades. La sobrealimentacion pro voca dolor e incluso la
necesidad de vomitar para aliviar la presion. MALABSORCION:Altera la digestion, provocando una absorcion defectuosa de los alimentos ingeridos ,
que se eliminan por las heces. Conlleva con diarrea excesiva con flatulencia. INTERVENCION:bandas gastricas, la gastroplastia vertical con banda, el
bypass gastrico y el cruce duodenal; se pueden realizar por via laparoscopica.banda gastrica:consiste en la colocacion de un anillo con manguito interno
inflable por via laparoscopica; a poca distancia o por debajo de la union esofago gastrica, creando un pequeno reservorio gastrico. El manguito puede
inflarse o desinflarse a traves de un reservorio subcutaneo.bypass gastrico: consiste en grapar el estomago a una distancia corta de la union esofago
gastrica. Postriormente se sube un asa intestinal en Y de Roux y se anastomosa al reservorio gastrico, hay actividad restrictiva y mal absortivo, ya que
el alimento llegara a la porcion distal del yeyuno y del ilion proximal y sin la accion de la bilis, enzimas pancreaticas y digestivas. COMPLICACION:
infecciones toracicas, trombosis venosa profundas e infecciones de las heridas.Se debe realizar un seguimiento riguroso, para vigilar la perdida de peso,
para controlar el deficit y malnutricion de vitaminas, oligoelementos, acidos grasos esenciales y otros constituyentes importantes de la dieta.La mayoria
desarrollaran calculos biliares, somoterse a cirugia plastica, para eliminar el exceso de piel, especialmente de abdomen, muslos y brazos.INTESTINO
DELGADO:anatomia:Se extiende desde el piloro hasta la valvula iliocecal y mide de 3 a 9 metros.El yeyuno comprende 2/5 partes del intestino delgado
y tiene mayor calibre que el ileon.La mucosa esta apoyada en una submucosa fuerte y consta de una capa simple de celulas cilindricas de estructura
vellosa que aumenta de gran manera la superficie absortiva.El epitelio glandular esta enytremezclado con celulas secretoras de moco.Entre la capa
muscular circular interna y la capa externa longitudinal, esta el plexo mienterico de Auerbach, que controla las contracciones propulsivas ordenadas.
El sistema nervioso simpatico actua de mediador en la sensacion del dolor visceral, y un plexo submucoso, plexo de Meisner de nervios autonomos
inerva a las celulas glandulares en el epitelio.Las vascularizacion depende de la arteria Mesenterica Superior y ademas se comunica con la arteria
Mesenterica Inferior.La funcion principal: es la absorcion de aminoacidos, peptidos cortos, azucares, grasas, asi como minerales, vitaminas y otros
micronutrients.Sus funciones secretoras y digestivas complementan con vias digestivas altas.Cada dia entran al yeyuno unos 5-8 litros, de los que
normalmente pasan 1 a 2 litros al colon.VALORACION CLINICA: Los sintomas GI.son sumamente frecuentes.La mayoria de los sintomas se deben a
cuadros que se resuelven espontaneamente.La edad del paciente es un factor importante en el diagnostico diferencial.La duracion de los sintomas es
un factor importante sobre la necesidad de exploracion.Es importante valorar cuidadosamente la naturaleza y la gravedad de los sintomas, ya que
pueden indicar peritonitis, obstruccion o inflamacion grave.Los sintomas de los trastornos G I . Se resuelven espontaneamente a menudo son
indistiguibles de los cuadros mas importantes.La exploracion suele consistir en endoscopia, pruebas de imagen, coprocultivos. De acuerdo al lugar de
obstrucción.PROXIMAL:Vómitos.Molestia abdominal.Alteraciones en la Rx de abdomen.MEDIA Y DISTAL:Dolor abdominal tipo
cólico.Vómitos.Distensión abdominal. Falta de eliminación de heces y gases. Peristaltismo de lucha.Rx de abdomen dilatación del intestino.CAUSAS DE
OBSTRUCCION:Adherencias, la causa mas común de obstrucción.Neoplasias , intrínsecas y extrínsecas.Hernias debido a la encarceracion del
intestino.Intususcepción ,común en los niños.Vólvulos , que resultan de anomalías congénitas o adherencias adquiridas. Cuerpos extraños, con bloqueo
intraluminal.Ilio biliar por pasaje de un calculo grande a traves de una fistula colecisto entérica.Enfermedad inflamatoria, el lumen se estrecha por la
inflamación o la fibrosis.Estrechamiento intraluminal.Fibrosis quística, produce obstrucción parcial del ilion distal y del colon ascendente.
Hematoma.Ilio paralitico neurogenico. SINTOMAS Y SIGNOS:Vómitos.Dolor abdominal tipo retortijón.Falta de eliminación de gases.Distención
abdominal mínima si la obstrucción es proximal y pronunciada si es distal.Dolor a la palpacion en región media del abdomen.Ruidos intestinales de
lucha y aumentados y tonos altos timpanicos. OBSTRUCCION POR ESTRANGULAMIENTO DEL INTESTINO:Shock.Fiebre alta.Dolor abdominal, severo y
continuo.Vómitos pueden contener sangre.Abdomen doloroso y rígido a la palpación.LABORATORIO:Hemoconcentración.Leucocitosis con desvio a la
izquierda.Anomalías de los electrolitos dependiendo del nivel de la obstrucción y la severidad de la deshidratación.La amilasa sérica esta
elevada.Acidosis metabolica. IMAGENOLOGIA:Radiographic de abdomen.Dilatacion de los intestinos.Niveles hidroaereos.Ausencia de gas en
colon.Aire intraperitoneal que indica perforación.Radiografía contrastada hidrosoluble.TAC, muestra liquido libre en cavidad.Dilatación intestinal
proximal y descompresión distal a la obstrucción. El punto de obstrucción puede ser visualizado.Gas dentro la pared abdominal del intestino y de la
vena porta se puede ver en estrangulación.Aire libre intraperitoneal, o niveles hidroaereos indica perforacion.CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS:Clasificacion de obstrucción de intestino delgado.Funcional , falla del peristaltismo para la propulsión del contenido.Mecánico ,
presencia de una barrera física que impide la progresión del contenido intestinal.Obstrucción completa o parcial.Simple , que ocluye solamente el
lumen o estrangulada con daño de la circulación sanguínea llegando a la necrosis del intestino.Si el lumen esta ocluido en un solo lugar o en asa cerrada
, cuando el lumen es ocluido en dos lugares.El 33% de las obstrucciones por estrangulación no se sospecha antes de operar.DESCARTAR:Apendicitis
aguda.Obstrucción de intestino grueso. Gastroenteritis aguda.Pancreatitis aguda.Oclusión vascular mesentérica.Pseudo obstrucción asociado a
esclerodermia, lupus eritematoso sistémico amiloidosis, abuso de drogas, radiación.Alteraciones en el peristaltismo intrínseca. MANEJO Y
TRATAMIENTO:La obstrucción parcial puede ser tratada en forma expectante hasta que haya pasaje de heces y gases, ocurre en el 90% de lo
pacientes.SNG de descompresión . CIRUGIA:El procedimiento depende de la causa que produce la obstrucción. INDICACIONES:Obstrucción incompleta
persistente.Obstrucción completa. Estrangulación. Obstrucción en asa ciega.CONTRAINDICACIONES:Ilio paralitico. Carcinomatosis abdominal.
Enfermedad inflamatoria intestinal.MEDICACION: Reemplazo de líquidos y electrolitos. Antibióticos en caso de sospecha de estrangulamiento.
MONITORIZACION: Exámenes abdominales seriados y radiografías abdominales seriadas. COMPLICACIONES: Perforación. Shock
séptico.PRONOSTICO:El índice de mortalidad en caso de obstrucción sin estrangulación es cerca del 2%.El índice de mortalidad en casos de
estrangulamiento y perforación es aproximadamente del 8 a 25%.ENFERMIDADES INFECCIOSAS:una enteritis aguda, inflamación aguda del intestino
delgado y linfadenitis mesentérica.La infección intestinal a menudo presenta condiciones para cirugía abdominal como la apendicitis aguda.También
puede causar complicaciones, como perforación y hemorragia que requieren intervención quirúrgica. EPIDEMIOLOGIA:HIV asociado a una enteropatía,
infección intestinal oportunista.Una complicación conocida es la perforación.Yersinia enteritis, asociada una gastroenteritis aguda, ileitis terminal,
linfadenitis mesenterica, absceso hepático y esplénico. Tuberculosis.La mayoría de las infecciones por tuberculosis se debe a la deglución del bacilo
tuberculoso humano.Cerca del 1% de los pacientes con TB pulmonar esta el intestino comprometido. Frecuentemente afecta el ilion distal.Salmonella
typhi, puede causar ulceras y perforación en el ilium o en el ciego.SINTOMAS Y SIGNOS: Fiebre.Diarrea.En casos severos diarrea sanguinolenta en
forma crónica o recaídas. Nauseas y vómitos.Dolor abdominal.Dolor abdominal a la palpación. LABORATORIO:Glóbulos blancos aumentados con
eosinofilia.Coprocultivo y biopsia del tejido puede aislar e identificar el germen patógeno.IMAGENOLOGIA:La Rx de abdomen y TAC no son
específicos.Dilatación intestinal , engrosamiento de la pared intestinal. Endocopia puede revelar lesiones en la mucosa, inflamación, y ulceración
además de la biopsia.CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS:Patógenos asociado a HIV.Citomegalovirus ,entamoeba histolitica, guiardia lamblia, shigella,
salmonella.TUBERCULOSIS:La reacción patológica, es la hipertrofia, que causa estenosis y obstrucción o ulcerativa, causando dolor abdominal, diarrea,
perforación, formación de fistula o hemorragia. MANEJO Y TRATAMIENTO, CIRUGIA:Si se realiza cirugía con el Dx de apendicitis aguda y se encuentra
que el intestino distal esta engrosado e inflamado, se debe realizar una apendicetomía.Resección intestinal esta indicado por las complicaciones que
pueda tener después.Perforación.Obstrucción.Sangrado.Diagnostico incierto.MEDICACION: Muchas de estas infecciones son limitadas y no requieren
un tratamiento especifico.Tratamiento con antibiótico cuando se confirma o sospecha el agente patógeno.COMPLICACIONES: Perforación.
Hemorragia.PRONOSTICO:Tienen buen pronostico con antibiótico apropiado. CARACTERISTICAS ESENCIALES:Daño de la mucosa intestinal debido al
uso de antinflamatorios no estoroides y la exposición a radiación.La inflamación puede dar una ulceración en la mucosa, diarrea y hemorragia.Las
complicaciones pueden dar estrechamiento del lumen y obstrucción. EPIDEMIOLOGIA:Los antinflamatorios aumentan la permeabilidad intestinal
llevando a una inflamación de la mucosa.La enteropatía con una inflamación subclínica intestinal y perdida oculta de sangre desarrollan en un 70% que
toman por mas de 6 meses. La ulceración de la mucosa o inflamación transmural y fibrosis con estrechamiento desarrollan en un 1%.RADIACION:La
lesión de los vasos en la pared del intestino lleva a una proliferación endotelial y fibrosis que obliteran el lumen de los vasos, produciendo una isquemia
intestinal crónica.La incidencia de la lesión es de acuerdo a la dosis de la radiación, 5% después de 4500cGY y 30% después de 6000Cgy. SINTOMAS Y
SIGNOS: Nauseas y vómitos.Dolor abdominal. Sangrado GI.Diarrea con sangrado. Abdomen doloroso a la palpación. LABORATORIO: anemia.
Radiografiar de abdomen.Si hay obstrucción asas dilatadas con niveles hidroaereos con engrosamiento de la pared.Aire libre en cavidad si hay
perforación.Radiografia contrastada GI, estrechamiento y estenosis.TAC de abdomen.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Enfermedad de Crohn.
Isquemia.Tuberculosis , linfoma, carcinoma.MANEJO Y TRATAMIENTO:Suspender los antinflamatorios.Radiación ,puede aparecer después de 1 mes o
mas tarde hasta 30 años.CIRUGIA:Esta indicada la resección para las complicaciones. Obstruccion. Perforacion. Sangrado. Absceso.Fistula.
CARACTERISTICAS ESENCIALES:La mayoría delos divertículos yeyuno iliales son adquiridos.El divertículo de MECKEL es congénito.Pueden ser
asintomáticos o asociados con obstrucción, sangrado o infección. EPIDEMIOLOGIA: Diverticulo Adquirido.Se encuentra en 1.3% de la población.La
mayoría tiene todas las paredes del intestino.Muchos de ellos son multiples, disminuyen en frecuencia del Treitz.DIVERTICULO DE MECKEL:Es
congénito, y como resultado de persistencia del conducto vitelino y se presenta en el borde antimesenterico del ilium.Tiene tejido eterotopico gástrico
y pancreático.Se presenta mas en varones 2 a1 mujeres.Ocurre en 2% de la población.Se hace sintomático en el 2% de los casos.Puede presentar
sangrado y obstrucción.Sintomas e signos:La mayoría son asintomáticos. Los síntomas se deben a la obstrucción, inflamación, sangrado o crecimiento
bacterial.Dolor abdominal. Hemorragia GI.Diarrea y malabsorción. RADIOGRAFIAS Y TAC.Consideracion diagnostica:El divertículo yeyuno ileal puede
ser asociado a disturbios de motilidad.El síndrome de asa ciega es causada por una obstrucción parcail crónica o crecimiento bacteriano en un
divertículo grande.Obstrucción puede deberse a un vólvulo alrededor de una banda onfalomesenterica persistente o producir intuscepcion .Sangrado
puede deberse a una ulceración por la secresion acida de mucosa gástrica eterotopica. MANEJO Y TRATAMIENTO:Un divertículo asintomático no
requiere tratamiento. CIRUGIA:Reseccion mas anastomosis en las complicaciones.Inflamacion, diverticulitis.
Sangrado.Obstruccion.Perforacion.ISQUEMIA DEL INTESTINO DELGADO: Por obstruccion ateromatosa, con trombosis de la arteria mesenterica
superior.Los factores que predisponen a trombosis mesenterica: trombofilia, hiperviscocidad de la sangre, deshidratacion, hipovolemia o la
hipoperfusion del intestino secundaria a traumatismo, el shock cardiogenico, arritmia cardiaca, y el shock septico.La embolia arterial puede deberse
a fibrilacion auricular o un infarto de miocardio reciente.La hipoperfusion es una de las causas de isquemia no demostrable de obstruccion.El deterioro
del retorno venoso desde el intestino puede deberse a Hiperviscocidad de la sangre, tendencia protrombotica, presencia de neoplacias, hipertension
portal. La necrosis isquemica puede progresar a necrosis de todas las capas intestinales con gangrena y perforacion.La oclusion aguda de la arteria
mesenterica superior es predominante una enfermedad de los ancianos y da lugar a necrosis completa del intestino medio.CARACTERISTICAS
CLINICAS:El Dx precoz es dificil, ya que los sintomas y signos son inespecificos.Puede haber antecedentes de dolor abdominal cronico asociado a l a
ingesta de comida (angina mesenterica), diarrea y perdida de peso.En el momento de la presentacion es frecuente que haya arritmias en especial
fibrilacion auricular. El dolor abdominal es un sintoma predominante y puede haber vomitos, en un tercio de los casos hay diarrea acuosa o
sanguinolenta.El dolor varia de localizacion, por lo general es central, intenso y constante y no coincide con los hallazgos al examen fisico de
abdomen.Las molestias a la palpacion abdominal, la defensa y la rigidez son signos tardios que denotan gangrena y perforacion y la insuficiencia
cardiovascular implica hipovolemia y sepsis.DIAGNOSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:La sospecha clinica es esencial si se quiere establecer el
Dx antes de que el cuadro sea irreversible.La Rx de abdomen pueden mostrar ateromas calcificados en las arterias mesenterica y la aorta,asas delgadas
dilatadas engrosadas y llenas de gas. La presencia de gas en la pared intestinal o en la cavidad peritoneal es un signo grave.Hay leucocitosis marcada,
hiperamilasemia, acidosis metabolica debe hacer sospechar.TAC de abdomen con contraste mostrara ausencia de refuerzo del intestine.la arteriografia
programada solamente es util en algunos casos debido a la presentacion tardia.TRATAMIENTO: Reposicion intensiva de la volemia.Embolectomia o
trombectomia para reponer el flujo arterial.Laparatomia exploradora con second look al cabo de 24 hrs.La reseccion masiva es inevitable, llevando a
intestino corto.El pronostico es malo, con una mortalidad global de 70 a 90%.La oclusion venosa mesenterica tiene igual un pronostico sombrio y el
tratamiento es quirurgico reseccion mas anticoagulants.QUEMIA MESENTERICA CRONICA:Brotes repetitivos de dolor colico abdominal central y mal
definido, que comineza a los 20 a 30 minutos de haber comidomesenterica puede ser diagnostica, miedo a comer mas perdida de peso.El Dx es dificil,
descartar otras patologias de intestino delgado y grueso.La arteriografia mesenterica puede ser Dx por la placas ateromatosas.vs vsssñEn una minoria
de casos puede revascularizarce la arteria mesenterica. FISTULAINTESTINAL:CARACTERISTICAS:Fiebre y sepsis.Dolor abdominal. Dolor localizado
abdominal.Salida de contenido intestinal, fistula entero cutánea. Deshidratación y desnutrición. EPIDEMIOLOGIA:Puede ser en forma espontanea,
como resultado de una enfermedad como Crohn, pero el 95% son complicaciones quirúrgicas.Fistulas de alto debito producen mas de 500 ml en 24
hrs.Están asociadas con abscesos,, que drenan en forma incompleta, así persistiendo la sepsis es lo común.Hay lesiones de la piel como escoriaciones
por la irritación que produce el liquido intestinal.La perdida de liquidos y electrolitos puede ser severa, especialmente si es alta y se acompaña de
obstrucción parcial o completa del intestino distal. El 30% de las fistula pueden cerrar espontáneamente.La enfermedad de Crohn, intestino irradiado,,
cáncer, cuerpos extraños obstrucción distal ,disrupción extensa de la continuidad intestinal, intestino corto esta asociada a una falla del cierre de la
fistula. LABORATORIO:Leucocitosis. Hemoconcentración. Alteración de electrolitos por la perdida.Acidosis metabólica.RADIOLOGIA:Administración de
medios de contraste por vía oral, vía rectal, o a traves de la fistula fistulografía, puede mostrarnos la anatomía alterada, incluyendo la enfermedad
intestinal intrínseca y mostrar la localización y el numero de fistulas, la longitud y el trayecto, asociada a cavidades abscedadas y la presencia de
obstrucción distal.CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS:Se debe recolectar el liquido de la fistula para medir el volumen, y los electrolitos para así
mantener el medio interno, midiendo las perdidas y remplazando las mismas.En muchos casos, un drenaje incompleto de un absceso puede ser
manejado por el radiólogo intervencionista, que puede pasar a través del trayecto fistuloso hacia la cavidad abscedada.Si el drenaje esta funcionando
se puede cerrar y retirar paulatinamente en un periodo de semanas.DESCARTAR:Carcinoma asociado. Enfermedad intestinal inflamatoria.Dehiscencia
de anastomosis.Perforación GI.Obstrucción distal GI. TRATAMIENTO Y MANEJO:Reemplazo de electrolitos, líquidos y el estado nutricional. Proteger la
piel delas escoriaciones.Drenaje de abscesos.SNG a caída libre y Nada por boca.CIRUGIA:El segmento fistuloso se debería resecar mas tratar la
obstrucción distal y restableciendo con anastomosis termino terminal.INDICACIONES:La persistencia de la fistula mas de 1
mes.CONTRAINDICACIONES:La cirugía se debe posponer hasta que se resuelva los absceso o inflamación intrabdominal, que puede ser de 2 a 3 meses
después de la ultima cirugía. MEDICACION:Protectores gástricos.Somatostatin.Alimentación parenteral. COMPLICACIONES: Perdida de líquidos y
electrolitos. Desnutrición. Sepsis. Abscesos. PRONOSTICO:Con un manejo apropiado, el índice se sobrevivencia es 80 a 95%.Una sepsis no controlada
es la principal causa de muerte.TUMORES BENIGNOS DEL INTESTINO DELGADO:CARACTERISTICAS ESENCIALES:Son asintomaticos.Se vuelven
sintomaticos cuando se maligniza.La mayoria son pedunculados y comunmente causan intusucepsion.Pueden presentar hemorragia.EPIDEMIOLOGIA
ADENOMA:Tubular tienen un bajo potencial malign.Causan obstruccion o intusucepsion. Velloso tiene un potencial maligno, asociado a poliposis
colonica hereditaria.Glandula de Brunner, sin potencial maligno.TUMORES ESTROMALES:Neoplasia mesenquimal.Es le mas común tumor benigno
sintomático.Se presenta mas en yeyuno.Se presenta con ulceración, sangrado y obstrucción.LIPOMAS:Mas es en el ilium, puede causar obstrucción,
no tienen malignidad.HAMARTOMAS:Son poliploides pueden causar intuscepcion intermitente y sangrado.HEMANGIOMAS:Pequeños y difusos o
grande y aislado puede causar hemorragia GI.Signos e síntomas:A menudo asintomáticos.Dolor abdominal. Sangrado GI.Distención
abdominal.RADIOGRAFIA:Defecto de relleno en radiografia contrastada.TAC se visualiza masa después de la administración de contraste.MANEJO Y
TRATAMIENTO:Muchos de los tumores benignos no requieren tratamiento si son asintomáticos.CIRUGIA:Si son sintomáticos requieren resección o
por vía endoscópica. INDICACIONES:Sintomáticos con obstrucción , sangrado. Adenomas tubular o vellosos. Todos los tumores
estromales.Hemangioma grande y extenso.Hamartomas grandes. PRONOSTICO:Bueno después de la resección.TUMOR MALIGNO:ASPECTOS
ESENCIALES:Asintomático al inicio, luego el paciente se queja de molestias abdominales.El crecimiento circunferencial resulta en una progresiva
obstrucción.El sangrado por un tumor ulcerado.A pesar del tumor primario, el intestino puede ser sitio de metástasis.El diagnostico con radiografía
contrastada y TAC abdominal con contraste.La resección esta indicada para la curación y como paliativo. ADENOCARCINOMA:50% de los casos.
Factores de riesgo, enfermedad de Crohn, síndrome polipoide, adenomas Vellosos, historia familiar de cáncer polipoide colorectal. LINFOMA:15 a 20%
de los casos.Mas común en linfoma extra nodal.La mayoría son no Hodgkin B células.Mas común en el ilium.Puede ser primario o parte de una
enfermedad diseminada. Los factores de riesgo.Mal absorción, enfermedad intestinal inflamatoria, inmunosupresión.TUMOR ESTROMAL:10 a 20% de
los casos.Hay dificultad la distinción entre lo benigno y maligno-Los tumores son extraluminal y subseroso.Metastasis en un 30% de los casos.TUMORES
METASTASICOS:Afecta al intestino por extensión directa, carcinomatosis o hematógena. Los factores de riesgo.Mal absorción, enfermedad intestinal
inflamatoria, inmunosupresión.TUMOR ESTROMAL:10 a 20% de los casos.Hay dificultad la distinción entre lo benigno y maligno.Los tumores son
extraluminal y subseroso.Metastasis en un 30% de los casos.TUMORES METASTASICOS:Afecta al intestino por extensión directa, carcinomatosis o
hematógena.SINTOMAS Y SIGNOS: Dolor abdominal.Sangrado GI.Malabsorción, en linfoma.Perdida de peso. Distención abdominal.Dolor a la
palpacion abdominal.Masa abdominal palpable, los tumores estromales.LABORATORIO: Anemia. Radiologia contratastada y TAC de abdomen con
contraste.CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS: Muchos de los tumores de intestino delgado no son accesibles por la endocopia y el diagnostico se los
hace´por los síntomas, hallazgos radiológicos y sospecha clínica.La diferenciación entre benigno y maligno de los tumores estromales esta basada en
la mitosis, atipia del núcleo , celularidad tamaño del tumor y la necrosis central.MANEJO Y TRATAMIENTO:Cirugía . Todos los tumores malignos
requieren una amplia resección.Aun si no son curativas, puede ser paliativa para la obstrucción y sangrado.MEDICACION:Quimioterapia y radioterapia,
se beneficiosa para el linfoma.COMPLICACIONES:Obstrucción.Perforación.Sangrado. PRONOSTICO ADENOCARCINOMA:80% de sobrevivencia si esta
localizado.10 a 15% con nodos positivos. LINFOMA:20 a 40% a 5 años de sobrevida.TUMOR ESTROMAL:20% de sobrevida si es de alto
grado.ESTOMAGO:ANATOMIA:arcialmente.Hay una relajacion receptiva y esta mediada por el nervio vago.Son contracciones musculares que
aumentan de amplitud y frecuencia , comenzando en el fundus y desplazandose en sentido descendente hasta el cuerpo y antro.El papel principal de
esta zona es deshacer el alimento e impulsar el paso de pequenas cntidades(quimo), hacia el duodeno cuando se relaja el esfinter pilorico.El
vaciamiento gastrico esta controlado por 2 mecanismos: retroaccion o feedback hormonal y estimulo nervioso, el reflejo enterogastrico. FESES
GASTRICAS:Fase cefalica (nerviosa): las senales vienen de la corteza central o en los cesntros del apetito; son desencadenadas por la vista, el gusto ,
el olfato y el pensamiento del alimento y recorren por lo nervios vagos hasta el estomago.Fase gastrica:el alimento provocan la liberacion de acido y
esta estimulada por un mecanismo de feedback o retroaccion negativa dependiente del PH del estomago. Es la responsible de la porcion grande de la
secresion diaria, 1.5 litros.Fase intestinal:la presencia del alimento en el Duodeno, desencadena la liberacion de hormonas, como la gastrina duodenal,
que ejerce un efecto de retroaccion positiva, que incrementa un incremento pequeno de secresion gastrica. SECRESIONES GASTRICAS:El moco se
produce en todas partes del Estomago, esta compuesto de glucoproteinas, agua y electrolitos y ejerce 2 funciones.Como lubricante y proteccion de la
superficie contra la potentes propiedades digestivas del acido y la pepsin.Los iones de bicarbonato, son secretados por la capa gelatinosa lo y esto
produce una zona de taponamiento protectora contra los efectos de las secresiones con PH bajo.Las celulas parietales son responsables de la
produccion de acido que son estimuladas por la acetilcolina liberada por el nervio Vago y gastrina desde el Antro.La somatostatina, el peptido inhibidor
gastrico y el peptido intestinal vasoactivo inhiben la secresion acida. La pepsina es una enzima proteolitica que se produce en forma de precursor , el
pepsinogeno, desde las celulas pepticas situadas en el cuerpo y fundus del estomago y es estimulada por la acetilcolina desde el N. Vago, y se convierte
en su forma activa la pepsin.El factor intrinseco, producido por las celulas parietales, es una glucoproteina que se une a la vitamina B12 presente en la
dieta y transportada hasta el ilion terminal.TRANSTORNOS DEL ESTOMAGO:ULCERA PEPTICA:Afecta a las zonas de la mucosa expuesta al contenido
gastrico acido.Es el desequilibrio entre el sistema acido – pepsina y la capacidad de la mucosa para resistir la digestion.La incidencia de ulceras
duodenales es cuatroa veces que la gastrica.Las ulceras duodenales suelen aparecer en la primer porcion del duodeno y el 50% lo hace en la pared
anterior.Las ulceras gastricas se desarrollan en la curvatura menor y la mitad distal del estomago, pueden coexistir con ulceras duodenales en el 10%
de los pacientes.ulceras duodenales:pueden ser agudas o cronicas. Aquellas de menos de 3 meses de duracion sin indicios de fibrosis se consideran
agudas. raravez son malignas.ulceras gastricas:tienen por lo general evolucion cronica.Las ulceras gastricas pueden ser benignas o malignas.Se creia
que la malignidad era complicacion de las ulceras gastricas benignas. Actualmente se sabe que es rara y probablemente dichas ulceras son malignas
desde su inicio. TRATAMIENTO DE LA ULCERA PEPTICA: anti H2, inhibidores de la bomba de protonesy la identificacion del papel del helicobacter
pylori en su patogenia.Los pacientes con ulceras intractable y recurrente son poco frecuentes.El tratamiento quirurgico:complicaciones hemorragia,
perforacion, obstruccion gastrica por estenosis.El tabaquismo es un factor de riesgo para la ulcerogenesis, mientras que el papel del alcohol no esta
claro. La dieta y el consumo de cafeina no son factores importantes. El uso antinflamatorios no esteroideos es un factor impo rtante.SINTOMAS:De la
ulcera peptica no complicada, dolor cronico, intermitente o quemazon en epigastrio.En caso de la ulcera duodenal, el dolor puede calmarse con la
ingesta de alimentos, mientras que en la gastrica se excerba.Diagnostico diferencial: es muy amplio, colecistitis, pancreatitis, REG y el cancer gastrico.La
endoscopia digestiva alta : es la mas sensible y permite realizer una biopsia, en el studio de ulceras gastricas, para descartar malignidad, asi como
biopsia del antro para H. pylori.Realizar ecografia abdominal,solicitor amilasa, para descartar.INFECCION POR H. PYLORI:se asocial con mas del 90%
de las ulceras duodenales, y un 75% de las ulceras gastricas.Laprueba de la Ureasa es una prueba rapida realizada en el tejido antral, durante la
endoscopia.La histologia es la prueba principal y inmunoglobulina serica frente al h pylori, y la prueba del aliento de urea, que es la prueba para
confirmer la erradicacion.El tratamiento se realiza en ciclo de 2 semanas, con triple terapia [omeprazole, amoxicilina- claritomicina u omeprazol –
metronidazol claritromicina]. CLASIFICACION DE LA ULCERA PEPTICA:Ulceras duodenales:La mayoria se localizan en la primera porcion y se asocian
con hipersecresion acida. Es frecuente que se asocie con metaplasia gastrica en la mucosa proxima a la ulcera.Como riesgo de degeneracion maligna
es bajo comparado con las ulceras gastricas.Ulcera gastrica tipo I(55%):Se localiza en la union de la mucosa antral y parietal en la curvatura menor,
generalmente cerca de la incisura, y se asocial con secrecion acida normal.El tratamiento quirurgico es la antrectomia con reconstrccion Billroth I, para
la ulcera notratable o benigna complicada. Ulcera gastrica tipo II: [25%] se localiza en el cuerpo gastrico y se asocian con ulcera duodenal y con
hipersecrecion acida.La antrectomia incluyendo la ulcera con vagotomia trocular y reconstruccion Billroth I-II, es de eleccion.Ulcera gastrica tipo
III:[15%] es prepilorica y se asocial con hipersecrecion acida, el tratamiento es similar al del tipo II.Ulceras gastrica tipo IV [5%]:Se localiza en la
curvature menor cerca de la union gastroesofagica y se asocial con secrecion acida normal, la extirpacion de la ulcera puede requerir una antrectomia
amplia.COMPLICACIONES:Hemorragia: es la principal causa de muerte en pacientes con ulcera peptica con un 5 a 10% de mortalidad, aunque en el
70% se produce resolucion de la hemorragia en forma espontanea.La endoscopia digestive alta: esta indicada en enfermos con hypotension,
hematemesis, melena, edad superior a los 60, enfermedades asociadas.Son indicaciones de cirugia:episodios repetidos de sangrado, inestabilidad
hemodinamica persistente, necesidad de mas de 6 unidades en 24 hrs y mas un intent endoscopico de controlar la hemorragia. SANGRADO DE LAS
ULCERAS DUODENALES:Habitualmente se localiza en la pared posterior del duodeno, a unos 2 cm del piloro y afecta normalmente a la arteria
gastroduodenal.La hemorragia se controla realizando una duodenotomia y ligando el vaso sangrante.En pacientes estables, el procedimiento mas
habitual, es una vagotomia troncal con piloroplastia.SANGRADO DE ULCERAS GASTRICAS:Se trata de la reseccion en cuña de la ulcera eliminando la
zona sangrante, en pacientes estables, vagotomia troncular y piloroplastia.ULCERA PEPTICA PERFORADA:Se inicia con dolor súbito abdominal grave,
pero pueden menos intensa, en pacientes ancianos o inmunodeprimidos.peritonitis:puede ser generalizada o limitada cuando la perforación se sella
por las vísceras o estructuras vecinas.examen clínico:fiebre, taquicardia, dolor abdominal, , defensa y leucocitosis, la Rx de abdomen muestra
neumoperitoneo.Todos los pacientes precisan reanimación con liquidos y antibióticos de amplio espectro, antes de iniciar el tratamiento
quirúrgico.ULCERA GASTRICA PERFORADA:Las ulceras tipo I y II se tratan mediante resección en cuña para eliminar la perforación y descartar
malignidad, además de vagotomía troncal mas piloroplastia.OBSTRUCCION DEL VACIADO GASTRICO:Puede ocurrir despues de un proceso crónico
debido a la fibrosis y retracción del duodeno y el piloro, por una enfermedad ulcerosa crónica o como consecuencia de la inflamación aguda sobre una
cicatriz previa de salida del estomago.Los pacientes presentan vómitos recurrentes alimenticios, sin digerir y alcalosis
hipocloremica.Tratamiento:corrección de las alteraciones hidro electrolíticas aspiración nasogástrica, agente anti secretor por via venosa.Realizar
endoscopia digestiva alta para evaluar y descartar tumor e la obstrucción se resuelve en 3 a 4 días.Tratamiento quirúrgico:las indicaciones incluyen
obstrucción persistente después de 7 días de tratamiento conservador y obstrucción rrecurrente , la vagotomia parietal y y gastroyeyunostomia puede
ser el tratamiento de elección otra alternativa es la vagotomia troncal con antrectomia y brecosntruccion Billroth II.TUMORES DE
ESTOMAGO:ADENOCARCINOMA GASTRICO:Es la segunda causa de mortalidad en el mundo. Su incidencia en USA ha descendido drásticamente los
últimos 60años de 33x 100000 a 7x 100000 en la actualidad por razones que no se conocen del todo o posiblemente por los cambios dietéticos y
conservación de los alimentos.Factores de riesgo:son la infección por H PYLORI, , el sexo masculino,la anemia perniciosañ los pólipos gástricos
adenomatosos, la gastritis crónica atrófica y antecedentes de resección gástrica. Mas del 12% de las ulceras gástricas pueden ser malignas.Signos y
Sintomas: dolor abdominal, perdida de peso inexplicable, anorexia, saciedad precoz anemia , hemorragia digestiva alta.Cuando esta avanzada:la
enfermedad o metastasica se presneta con masa abdominal, ascitis, ictericia, nodulo supraclavicular , nodulo de Virchow, infiltración del ombligo, una
masa en el fondo de saco de Douglas o aumento de los ovarios en l examen pélvico tumor de Krukemberg.diagnostico:endoscopia digestiva alta,
permite visualizar el tumor tamaño , localización toma de biopsia, cepillado de lesiones sospechosas.Estadificacion:importante para seleccionar el
tratamiento adecuado. TAC abdomino pélvica, puede mostrar ascitis,, diseminación metastasica a otros órganos y adenopatías.Ecografia
endoscópica:es mejor que la TAC para delimitar profundidad de invasión tumoral en la pared gástrica y estructuras adyacentes e identificar
adenopatías perigastricas.Las lesiones que estan confinadas a la mucosa gastrica o submucosa:se denomina cancer gastrico precoz y representa el
5% de todos los casos de cancer gastrico.Laparoscopia:muy importante en la estificacion existiendo un cambio en el estadio pre operatorio en un
58%.Cirugia:esta indicada en tumors potencialmente curables y como paliativo, en hemorragias,obstruccion o perforacion. Reseccion curativa, si el
cáncer esta confinado al tumor primario y ganglios regionales. El tumor primario se reseca completamente dejando un margen de estomago sano de
5 a 7 cm.. La resección en bloque que incluye colon transverso, páncreas higazo o bazo puede ser preciso para mantener márgenes libres.
Linfadenectomia:extirpación de ganglios perigastricos, D2 ganglios de arteria gástrica izquierda.La reconstrucción:generalmentese realiza con un asa
d Yde Roux antecolica o una Billroth II.Tratamiento Adyuvante.Quimioterapia adyuvante, quimioterapia neoadyuvante, radioterapia post operatoria,
quimioperfusion intraperitoneal. LINFOMA GASTRICO PRIMARIO:Representa el 5% de las neoplasias gástricas, y representa los dos tercios de los
linfomas G.I primarios. Habitualmente es un linfoma de células B, linfoma no Hodgkin.Se ha demostrado una asociación del LGP con el H. pylori,
especialmente en tumores con tejido linfoide. La presentación clínica es similar a un adenocarcinoma, con dolor, perdida de peso y
hemorragia.Diagnostico:puede ser dificultuoso, la exploración física no es especifica y puede detectar adenopatías, masa abdominal o
hepatoesplenomegalia. La endoscopia muestra generalmente ulceras estrelladas con infiltración extensa de la pared gástrica.TRATAMIENTO: Cirugia:
proporciona una posibilidad de curación en los estadios IE y IIE y es tratamiento mas efectivo de las complicaciones como hemorragia obstrucción,
perforación y fistula. Quimioterapia:utiliza en los estadios III y IV y como tratamiento adyuvante. Radioterapia:como tratamiento adyuvante sigue
siendo controvertido.TUMORES GASTRICOS BENIGNOS:Polipos gástricos, pólipos hiperplasticos:son regenerativos mas que neoplásicos y constituyen
el el 75%. El riesgo de transformación maligna es minimo.Polipos adenomatosos:son neoplesicos en su origen. La incidencia de un carcinoma es
proporcional al tamaño. Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen una incidencia de pólipos gastroduodenales del 50%.Tumores
gastrointestinales estromalesTGIE:se encuentran con mas frecuencia en el estomago y normalmente son benignos. La endoscopia muestra una masa
extraluminal rodeada de mucosa normal o umbilicada. SINDROMES POST GASTRECTOMIA:producidos por los cambios de la función gástrica debido a
las cirugías. La mayoría se tratan de forma conservadora y se resuelven con el tiempo.Pueden presentar en un 20% de los pacientes, dependiendo de
la extensión de la resección, sección de los nervios vagos, estado del píloro, tipo de reconstrucción y presencia de obstrucción mecánica o
funcional.Sindrome de Dumping:se produce por el vaciamiento rápido de una cantidad de carbohidrato hiperosmolar en el intestino delgado,
producido por la perdida de la capacidad de reservorio y a la perdida de la función del piloro, y en la cirugía de Billroth II.Gastritis por reflujo alcalino:Se
asocia la gastroyeyunostomia de tipo Billroth II. Se caracteriza por dolor epigástrico quemante nauseas vómitos biliosos.Sindrome de estasis del asa
en Yde Roux:se caracteriza por dolor abdominal crónico,nauseas, vomitos que empeoran con la ingesta es el resultado de una obstrucción funcional
debida a la disrupción de la progresión de las ondas peristálticas en el remanente gástrico.Sindrome de asa ciega:por la obstrucción mecánica del asa
aferente o eferente en una Billroth II.Diarrea post vagotomia diarrea acuosa y en episodios.Trastornos nutricionales.HIGADO E SISTEMA
BILIAR:ANATOMIA:El higado es el organo mas grande de la cavidad abdominal con un peso de 1500gramos.Se extiende desde el quinto espacio
intercostal hasta margen costal derecho tiene forma triangular.Esta unido al diafragma mediante ligamentos suspensorios, los ligamentos triangulares
derecho e izquierdo.Su superficie inferior descansa sobre el rinon derecho, el duodeno, el colon y el estomago. el Higado se divide: por la incersion
del ligamento falciforme, en 2 lubulos derecho e izquierdo, las fisuras sobr su superficie visceral delimitan otros 2 lobulos,cuadrado y caudado. La vena
porta y la arteria hepatica se dividen en ramas derecha e izquierda en el hilio hepatico.Cada mitad se subdivide:en cuatro segmentos que se
corresponden con las ramas principales de la arteria hepatica y la vena porta, en la mitad izquierda el segmento I corresponde al lobulo caudado y los
segmentos II y III con el lobulo izquierdo y el segmento IV con el lobulo cuadrado. Los segmentos restantes V,VI ,VII Y VIII constituyen la mitad derecha.El
higado recibe 1500 ml de sangre por minuto y tiene una vascularizacion doble, el 75% procede de la vena porta y el 25% de la arteria hepatica, que
aporta el 50% de las necesidades de oxigeno.El drenaje venoso principal a traves de las venas hepaticas derecha e izquierda, e intermedia y drenan a
la vena cava.La unidad fulasncional del higado: es el acino hepatico. Las hileras de celulas hepaticas (hepatocito) de una celula de grosor estan
separadas por sinusoides entrecruzadas, a traves de los cuales fluye la sangre desde la vena Porta periferico hacia los acinos hepatico y a la rama central
del sistema venoso hepatico.La bilis es secretada: desde los hepatocitos y discurre en direccion opuesta a lo largo de los canaliculos hacia los conductos
biliares.El Higado desempena un papel importante: en el metabolismo de los nutrientes y es responsible del almacenamiento de la glucosa en forma
de glucogeno, o de convertirlo en lactato para liberarlo a la circulacion.Los aminoacidos: se utilizan en la sintesis de proteinas plamaticas.Desempena
un papel fundamental en el metabolismo de los lipidos, la bilirrubina, las sales biliares de los farmacos, alcohol.Es el pricipal organo de almacenamiento
de minerales y vitaminas y los factores de coagulacion,I ,V,XI y los dependientes de la vitamina K(II,VII,IX y X). Tambien de la proteina C y S, y de la
antitrombina.El Higado es ademas el organo reticuloendotelial mas grande del cuerpo y sus celulas de Kupfer desempenan en la eliminacion de
eritrocitos danados,bacterias, virus y endotoxinas, muchas de las cuales acceden al cuerpo desde el intestine.ICTERICIA:Se debe a un aumento de la
concentración de bilirrubina circulante y se hace evidente en la piel y esclerótica.Puede deberse destrucción excesiva de eritrocitos, ictericia hemolítica,
al fracaso de la eliminación de la bilirrubina desde el torrente sanguíneo, ictericia hapatocelular, o la obstrucción del flujo de la bilis desde el hígado
ictericia colestasica.tipo mas importante de ictericia hemolítica:es la esferocitosis hereditaria, en la cual se realizara una esplenectomía, también
después de multiples transfusiones sanguíneas, traumatismos quirúrgicos o accidentales.La ictericia hepatocelular:suele ser un cuadro clínico mas que
quirúrgico, ya que la cirugía puede agravar la lesión hepatocelular. La ictericia colestasica: secundaria a la obstrucción intra hepática de los canalículos
biliares, por una hepatopatía aguda o crónica y puede estar causada por fármacos.Se debe distinguir de la obstrucción extra hepática y que tiene
conducta quirúrgica, y se debe sobre todo a cálculos biliares o a un cáncer de cabeza de páncreas, otras por cáncer de la región periampular o de las
vías biliares principales, compresión extrínseca de las vías biliares, estenosis biliares iatrogénicas y los quistes de colédoco.DIAGNOSTICO:Se debe tener
en cuenta edad, sexo, la ocupación, habitos sociales, consumo de drogas , fármacos y alcohol.El dolor intermitente, ictericia fluctuante y dispepsia
sugieren una obstrucción litiasica de colédoco.Mientras antecedentes de perdida de peso, ictericia persistente y progresiva va ha favor de una
neoplasia.La ictericia obstructiva: se acompaña de acolia, coluria y prurito debido a la dificultad del drenaje de la via biliar.Si es de origen hepato celular
presenta estigmas de hepatopatía crónica como eritema palmar, arañas vasculares, atrofia testicular y ginecomastia.Se debe explorar el abdomen,,
hepatomegalia, signos de hipertensión portal. LABORATORIO:La ictericia hemolítica se presenta: con aumento de la bilirrubina indirecta no conjugada,
pero sin bilirrubina en la orina, las enzimas hepáticas son normales.La ictericia secundaria a obstrucción la bilirrubina circulante se conjuga: en el
hígado y se vuelven hidrosolubles y puede excretarse por la orina y le dan un color oscuro, coluria.Como la bilis no puede pasar al intestino las heces
se vuelven pálidas , acolia y no hay urobilinogeno en la orina.La obstrucción aumenta la formación de fosfatasa alcalina desde las células que revisten
los canalículos biliares, elevando los valores séricos.Se debe pedir un hemograma completo y un perfil de coagulación, además de determinar el estado
viral la anemia puede indicar una perdida de sangre, recuento bajo de leucocitos y plaquetas apunta hacia un hiperesplenismo.PRUEBAS
RADIOLOGICAS: ECOGRAFIA: se usa para definir si hay dilatación de las vías biliares o distensión de la vesícula biliar, presencia de cálculos, lesiones
ocupantes en el hígado y páncreas.RESONANCIA MAGNETICA:a colangio pancreato resonancia magnética ha reemplazado en la mayoría de los casos
a otros métodos. No induce a la infección en una via biliar obstruida o en un conducto pancreático , permite valorar la anatomía vascular y el
parénquima del hígado, páncreas. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOCOCPICA:permite el tratamiento endoscópico de cálculos
biliares, biopsiar tumores periampulares y solucionar una ictericia obstructiva mediante la endoprotesis. Puede complicarse con pancreatitis aguda,
riesgo de colangitis, hemorragia,perforacion.COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA:se usaba para valorar la obstrucción del árbol biliar
superior, mediante la inyección de contraste a través de una aguja fina y flexible que se introduce al hígado por via percutánea.TAC con contraste:se
pueden identificar tumores hepáticos, de las vías biliares y pancreáticos en pacientes con ictericia.BIOPSIA HEPATICA:debe considerarse en pacientes
con ictericia inexplicable, en los que se ha descartado radiológicamente lesión obstructiva.La biopsia hepática dirigida se la realiza con
ecografía.LAPAROCOPIA:en neoplasias hepáticas, pancreáticas, y del árbol biliar.LAPARATOMIA:para resecar la lesión causante o solucionar la
obstrucción. INFECCIONES E INFESTACIONES DEL HIGADO:ABSCESO HEPATICO PIOGENO:Se pueden extender a través de la vena porta desde un foco
séptico abdominal , a través de la arteria hepática, por diseminación directa desde un órgano contiguo, después de una lesión roma o penetrante, y
un tercio es indeterminada, criptogenica y son ,e. coli, streptococus milleri, streptococus fecaelis, stafilococus aereus, anaerobios
bacteroides.CARACTERISTICAS CLINICAS:Fiebre fluctuante, escalofríos ,toxicidad marcada ictericia. El hígado esta aumentado de tamaño y doloroso a
la palpación.Rx de abdomen, elevación del diafragma derrame pleural y atelectasia del lóbulo basal. Hay leucocitosis y pruebas funcionales hepáticas
alteradas. La ecografía o TAC se usan para definir el absceso que a menudo es irregular y de paredes gruesas, y así facilitan su aspiración percutáneas
para cultivo. La ERCP es de gran ayuda en casos sospechosos de obstrucción biliar.TRATAMIENTO:Los abscesos que no se tratan tienen consecuencias
fatales por la diseminación dentro del hígado a múltiples zonas y por la septicemia y la debilidad..Drenaje percutáneo de los abscesos accesibles bajo
guía ecográfica o de TAC y los antibióticos de acuerdo al cultivo de sangre y pus.Es excepcional que se realice drenaje quirúrgico.Los abscesos múltiples:
necesitan antibióticos de hasta 8 semanas. ABSECESO HEPATICO AMEBIANO:Entamoeba histolytica es un parasito protozoario que infesta el intestino
grueso. Los trofozoitos liberados por el quiste en el intestino grueso pueden atravesar la mucosa y llegar hasta el sistema venoso portal y extenderse
hasta el hígado.El absceso: es de gran tamaño y de paredes finas, suele ser solitario y habitualmente se localiza en el lóbulo derecho.CARACTERISTICAS
CLINICAS:Dolor en el cuadrante superior derecho , anorexia, nauseas, perdida de peso y sudoración nocturna. Hígado grande y doloroso, atelectasia y
derrame pleural derecha leucocitosis es rara la ictericia.TAC de abdomen, ecografía se usan para visualizar localizar y el tamaño del absceso , buscar
en las heces los quistes o amebas. Existen pruebas serológicas especificas.TRATAMIENTO:Administración de Metronidazol de 800mgr cada 8 horas
durante 5 días.Se debe aspirar mediante punción con aguja si no hay respuesta clínica después de 72 horas. Si no se trata el absceso puede romperse
a la cavidad abdominal o a un bronquio.HIDATIDOSIS:Equinococus granulosus, adulto vive en el intestino del perro, se eliminan los huevos en la heces,
las ovejas y las cabras son los huéspedes intermediarios y los humanos los huéspedes accidentales.Los huevos ingeridos se incuban en el duodeno y
los embriones pasan al hígado a través del sistema porta.La pared del quiste esta rodeada de una capa adventicia de tejido fibroso y consta de una
membrana laminada revestida de epitelio germinal, sobre cual se desarrollan capsulas incubadas que contienen escolices.CARACTERISTICAS
CLINICAS:Puede ser asintomática ,pero puede haber un dolor crónico en cuadrante superior derecho mas hepatomegalia. El quiste puede romperse al
árbol biliar o hacia la cavidad peritoneal y provocar una reacción anafiláctica.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:existen pruebas serológicas como fijación
del complemento. Los quistes suelen calcificarse y verse en Rx de abdomen, TAC.TRATAMIENTO: un tratamiento largo can Abendazol o mebendazol y
la citugia.HIPERTENSION PORTAL:Se debe al incremento de la resistencia del flujo sanguíneo venoso portal y la obstrucción puede ser prehepatica,
hepática, o posthepatica.La presión normal es de 5 a 15 cmH2O en la hipertensión esta por encima de 25cmH2O.las causa mas frecuente es la cirrosis
secundaria a hepatopatía crónica y se caracteriza por lesiones del hepatocitos, fibrosis y nódulos de regeneración.La fibrosis obstruye el retorno
venoso de la vena porta, luego viene la hipertensión.El alcohol es el factor mas importante en los países desarrollados, mientras que en Africa, Oriente
Medio y China, la esquistosomiasis por Schistosoma mansonii, es la mas frecuente.La hepatitis activa crónica, y la cirrosis biliar primaria y secundaria
son causas.La post hepática es rara, la trombosis espontanea de las venas hepáticas asociada a neoplasias, anticonceptivos orales, policitemia, el
síndrome de Budd Chiari. EFECTOS DE LA HIPERTENSION PORTAL:La obstrucción crónica gradual del sistema venoso portal, se desarrollan vías
colaterales entre circulación venosa portal y la sistémica.Los corto circuitos se producen en 3 puntos: varices esofágicas y del fondus gástrico, pueden
romperse produciendo una hemorragia digestiva masiva.Sangrado de las colaterales retroperitoneales y peri umbilicales cabeza de medusa, y el tercer
lugar son la varices ano rectales.Hay un aumento progresivo del bazo que se debe a la ingurgitación vascular y la hipertrofia asociada , las consecuencias
hematológicas son anemia, trombocitopenia y leucopenia.Ascitis secundaria al aumento de la formación de linfa hepática y esplacnica la
hipoalbuminemia y a la retención de liquido y sal.La encefalopatía porto sistémica por aumento de las concentraciones de toxina, como amoniaco en
la circulación sistémica.CARACTERISTICAS CLINICAS:Presentan anorexia, malestar generalizado, perdida de peso, hepatoesplenomegalia, ascitis,
ictericia, arañas vasculares, dificultad para articular palabras, temblor en los dedos o disartria. Hemorragia aguda por varices.Reposición activa de la
volemia.Endoscopia y control del sangrado.Prevención de nuevas hemorragias.Ascitis.TUMORES HEPATICOS BENIGNOS: HEMANGIOMA
CAVERNOSO:es el mas frecuente, rara vez son grandes para provocar dolor, tumoración abdominal, sangrado, se descubran accidentalmente e n
laparotomía y no deben extirparse.HAMARTOMA BILIAR:son pequeñas y se sitúan debajo de la capsula hepática y pueden confundirse con metástasis
tumorales.HIPERPLASIA NODULAR FOCAL:mas frecuente en mujeres por el uso de anticonceptivos orales son asintomáticos y remitir con el tiempo y
no sufren transformación maligna.ADENOMA DE CELULAS HEPATICAS:Infrecuente exclusivo en mujeres, por el uso de anticonceptivos orales con
porcentajes altos de estrógenos. Son lesiones solitarias, encapsuladas, pueden presentar dolor en hipocondrio derecho por hemorragia intratumoral.
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS:CARCINOMA HEPATOCELULAR, HEPATOMA:Es poco frecuente en los países desarrollados y mas en África y
Extremo Oriente, mas frecuente en varones hay 600000 muertes al año.En Occidente cerca de dos tercios de los pacientes padece de cirrosis previa y
otros tienen infección por los virus de la hepatitis B y C.En África y Oriente la aflatoxina, derivada del hongo aspergillus flavus que contamina el maíz y
las nueces, es un carcinógeno hepático importante. CARACTERISTICAS CLINICAS:El Dx suele establecerse tardíamente en la evolución de la
enfermedad.En los pacientes no cirróticos, el tumor puede haber crecido considerablemnte antes de provocar dolor y abultamiento abdominal. En los
cirróticos puede manifestarse con un deterioro brusco de la función hepática con extensión del tumor al sistema venoso portal.Otros síntomas, dolor
abdominal, perdida de peso, distensión abdominal, fiebre y hemorragia intra peritoneal espontanea, la ictericia es inusual a menos que se acompañe
de cirrosis avanzada.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: El hepatograma esta alterado, pero la prueba mas importante en pacientes suceptibles es la alfa
fetoproteina, antígeno oncofetal.Ecografia abdominal:citología por aspirado con aguja percutánea.TAC y la resonancia magnética:para planificar la
cirugía y la presencia de ganglios.TRATAMIENTO:En pacientes no cirróticos los tumores de gran tamaño son suceptibles de resección quirugica.Los
tumores en estadio avanzado, la quimioterapia sistémica tiene un valor paliativo con tasas de respuesta inferiores al 20%.Quimioembolizacion
transarterial tiene resultados esperanzadoras.Ablacion percutánea mediante radiofrecuencia y la energía de microondas en lesiones pequeñas no
suceptible a la cirugía.COLANGIOCARCINOMA:Puede originarse en cualquier localización del árbol biliar. Es responsable de menos del 10% de las
neoplasias primarias, aunque su incidencia esta en aumento.Presenta ictericia dolor y aumento del tamaño del hígado, puede confundirse con un
absceso hepático, la resección es la única esperanza de curación, pero rara vez es posible.OTROS TUMORES MALIGNOS: Angiosarcoma:después de la
exposición al cloruro de vinilo o medios de contraste radiológicos.Hemangioendotelioma:parece un tumor multifocal difuso.Cistoadenoma
biliar:infrecuente, predominio en mujeres, debe resecarse porque puede malignizarse. METASTASIS TUMORALES:Los tumores secundarios hepáticos
son 20 veces mas frecuentes que los primarios.El 50% de los casos el tumor primario esta en el tracto gastrointestinal, otras localizaciones frecuentes
son las mamas, los ovarios, los bronquios y los riñones.La hepatomegalia y el dolor a la palpacion son característicos.El, paciente puede estar caquéctico,
con ascitis e ictericia.La fosfatasa alcalina y la gama glutamiltranspeptidasa suelen estar muy elevados.La ecografía y la TAC pueden demostrar
defectos.VESICULA BILIAR Y VIAS BILIARES:LITIASIS BILIAR:Los cálculos biliares son frecuentes en Europa y América y menos en Asia y África, su
incidencia aumenta con la edad.Es mas frecuente en mujeres mayores de 40 años y la incidencia en varones es un tercio de la mujeres.La formación
de cálculos biliares es debido aun desequilibrio de los componentes de la bilis.CALCULOS DE COLESTEROL:Son frecuentes en mujeres multíparas,
obesas y de mediana edad.La obesidad y las dietas hiperproteicas y ricas en colesterol favorecen la formación de cálculos de colesterol al producir bilis
sumamente sobresaturada en la vesicula biliar. La reducción drástica de peso y las dieta diseñadas para disminuir las concentraciones séricas de
colesterol, también pueden promover la formación de cálculos al movilizarlo y aumentar su excreción.La enfermedad o la resección del ilion terminal,
algunos fármacos, favorecen la formación, como los anticonceptivos orales o estrógenos, el embarazo puede tener efectos al aumentar la estasis en
la vesícula biliar.CALCULOS PIGMENTADOS:Constan de bilirrubinato de calcio y suelen ser múltiples y pequeños, son mas prevalentes en regiones
donde son frecuentes trastornos sanguíneos.SINDROMES CLINICOS FRECUENTES:COLICO BILIAR:es una obstrucción transitoria de la vesícula biliar por
la impactacion de un calculo, presenta un dolor intenso que aparece tras las comidas y se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado hacia
la espalda y es intermitente.El paciente se recupera y presentar nuevos episodios.COLECISTITIS AGUDA:Es un cuadro mas intenso y prolongado.Hay
dolor intenso en hipocondrio derecho que se irradia a la región subescapular derecha, además de taquicardia, fiebre, nauseas vomitos y leucocitosis.A
la palpacion abdominal se encuentra dolor en hipocondrio derecho, cierta rigidez, signo de Murphy, puede palparse una masa en hipocondrio
derecho.En el 85 a 90% de los casos ceden a los 4 a 5 días.La aparición de una masa dolorosa, asociada a escalofríos y fiebre intensa indica formación
de empiema.La vesicula biliar puede gangrenarse y perforarse: ocasionando una peritonitis biliar.Diagnostico diferencial con ulcera péptica
perforada:apendicitis retro cecal alta, pancreatitis aguda, infarto de miocardio y neumonía basal.COLECISTITIS CRONICA:El paciente refiere flatulencia
recurrente, intolerancia a los alimentos grasos y dolor en hipocondrio derecho. El dolor empeora tras las comidas grasas.El Dx diferencial con ulcera
duodenal , hernia de hiato, isquemia miocárdica, pancreatitis crónica, neoplasias gastrointestinales.COLEDOCOLITIASIS:En el 5 a 10% de pacientes con
cálculos biliares puede haber piedras en el colodoco. La pared del colédoco tiene poco musculo y el dolor no es un síntoma a menos que el calculo
impida el flujo a través del esfínter de ODDI.La mayoría de los calculo se originan de la vesicula biliar, los calculo primarios son raros.LOS síntomas
son:ICTERICIA, ACOLIA, COLURIA.La obstrucción de larga evolución las vías biliares se dilatan puede exceder a 10mm de diámetro.La infección del
sistema biliar obstruido provoca COLANGITIS:caracteriza por DOLOR, FIEBRE, ICTERICIA, triada de CHARCOT, asociada a escalofríos.Las pancreatitis
pueden asociarse a un calculo en el colédoco.COLECISTIS AGUDA ALITIASICA:Puede precipitarse por cirugía mayor, bacteriemia, traumatismos,
pancreatitis y otros cuadros graves, y es una complicación de la nutrición parenteral.La reacción inflamatoria en la pared puede ser intensa y grave
dando lugar a gangrena y perforacion. ESTUDIOS DE LOS PACIENTES CON CALCULOS:Examen de sangre , hemograma , hepatorrea, proteínas y albumina
coagulo grama.Radiografía simple de abdomen.Ecografía abdominal permite estudiar vesícula , árbol biliar intra o extra hepático.ERCP.TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE LOS CALCULOS BILIARES.COLCISTECTOMIA ABIERTA.COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA. EXPLORACION DE
COLEDOCO.COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA. HEMORRAGIA.COMPLICACIONES INFECIOSAS.FUGAS BILIARES.CALCULOS RETENIDOS.
ESTENOSIS DEL CONDUCTO BILIAR.SINDROME POST COLECISTECTOMIA.OTROS TRASTORNOS BILIARES BENIGNOS.COLANGIOHEPATITIS
ASIATICA:aparece en el extremo oriente, se desarrolla colangitis exudativa y se forman cálculos pigmentados en el árbol biliar.COLANGITIS
ESCLEROSANTE PRIMARIA:los conductos biliares pueden endurecerse y engrosarse irregularmente, hay un marcado infiltrado crónico de células
inflamatorias y estenosis fibroso del árbol biliar, la etiología es desconocida, pero puede ser inmunológica.QUISTE DE COLEDOCO:es la transformación
quística del árbol biliar es rara el mas común es la datación sacular.Hay reflujo al sistema biliar y desencadena dolor, inflamación, formación de cálculos
y degeneración maligna.TUMORES DEL TRACTO BILIAR:CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR:Es poco frecuente y se asocia siempre a la presencia de
cálculos biliares, es 4 veces mas frecuente en mujeres que varones.Cerca del 90% son adenocarcinomas y el resto carcinomas escamosos. CARCINOMA
DE LOS CONDUCTOS BILIARES:El colangiocarcinoma es poco frecuente y afecta a pacientes mayores y cuya frecuencia esta en aumento, pueden
originarse en cualquier lugar.Se clasifican en función a la afectación del árbol biliar, el tumor de Klatskin afecta la confluencia de los
conductos.MANIFESTACIONES CLINICAS:Ictericia progresiva obstructiva que se acompaña de un dolor dispéptico indefinido.Es habitual la perdida de
peso y la anorexia, el prurito es particularmente molesto e intenso.

INTESTINO DELGADO GRUESO Y APENDICES:ANATOMIA:funcion principal del colon:es la absorcion del agua El colon izquierdo(
descendente) y el recto actuan de reservorio hasta que la defecacion es apropiada. El moco se secreta como lubricante La mucosa consta
de epitelio cilindrico entremezcladas con células caliciformes secretoras de moco. Las vellocidades son mas cortas que la del I delgado y
las criptas se extienden hasta abajo hacia la capa muscular de la mucosa, con una submucosa fuerte Se extiende desde la valvula Iliocecal
hasta el conducto anal superior, aproximadamente 1,6 metros El ciego:es un fondo de saco, el colon transverso y el sigma son móviles
gracias a que poseen mesenterio, mientras que colon ascendente y el descendente estan parcialmente peritoneolizados.El recto
verdadero esta delimitado por la union de las tenias del sigma para formar un tubo muscular externo continuo.El tercio superior del recto
posee envoltura peritoneal por delante y a los lados, el tercio medio esta peritoneolizado unicamamente por delante y el tercio inferior
es extraperitoneal.Las arterias mesentericas inferior y superior irrigan el colon y se anastomosan a traves de la arteria marginal.La arteria
rectal supeior es continuacion de la arteria mesenterica inferior, irriga el.recto y se anstomosa con las arterias rectales media e
inferior(ramas de la iliaca interna).La vena mesenterica inferior drena en la vena esplénica.Los conductos linfaticos discurren a lo largo del
trayecto arterial, drenando lps ganglios epicolicos y paracolico,cerca de la pared intestinal y en los ganglioslinfaticos regionales en los
origenes de los vasos mesentericos superior e inferior.El apendice esta revestido de epitelio colonico, pero carece de función conocida en
el humano.La submucosa contiene foliculos linfaticos grandes durante la infancia que disminuye en la adolecencia. En los pacientes
mayores la luz puede obliterarse por fibrosis.El apendice sobresale de la pared medial del ciego, unos 2 cm poe debajo de la union ileocecal,
cuando las tenias convergen en la raiz del apéndice.OBSTRUCION DEL INTESTINO GRUESO: ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO:Falta de
eliminación de heces o de gases.Distensión abdominal acompañado de dolor.Dolor abdominal.Nauseas y vómitos tardíos.Radiografía de
abdomen características.CONSIDERACIONES GENERALES:Aproximadamente el 15% de la obstrucción intestinal en adultos ocurre
en.intestino grueso.Puede ser en cualquier zona pero mas común es en SIGMOIDES.La obstrucción completa se debe a menudo a,
carcinoma, vólvulo,enfermedad diverticular, impactacion fecal, enfermedad infecciosa y tumores benignos.La competencia o la
incompetencia de la válvula ileocecal es muy importante en la fisiopatología de la obstrucción.SINTOMAS Y SIGNOS:El dolor tipo cólico
de la obstrucción es referido al hipogastrio.Las lesiones de las partes fijas del colon, ciego, flexura hepática, flexura esplénica puede causar
dolor que se siente inmediatamente la molestia.El dolor proveniente del sigmoides esta localizado en el abdomen inferior.Un dolor
abdominal severo y continuo sugiere isquemia intestinal o Peritonitis.La falta de eliminación de heces y gases muestra una obstrucción
completa.Los vómitos aparecen mas tarde, si es la válvula ileocecal esta competente.El reflujo del ciego en el intestino delgado en válvula
incompetente, aparecen los vómitos fecaloideos, mas tarde.CLINICA:Al examen físico un abdomen distendido y timpánico y se puede ver
las ondas peristálticas a través de la pared abdominal.A la auscultación ruidos de lucha, sonido metálico y gorgorismos.Dolor localizado,
masa palpable puede indicar el asa ciega estrangulada Signos localizados o generalizados de dolor y peritonitis sugiere gangrena o ruptura
de la pared del intestino.Sangre fresca al tacto rectal en caso de intuscepcion o tumor de recto y colon.La sigmoidoscopia puede revelar
una neoplasia.La colonoscopia puede ser diagnostica y quizás terapéutica en neoplasias o estrechamientos.IMÁGENES RADIOLOGICAS:Rx
de abdomen de pie da una imagen de un colon muy distendido que se sale de la cavidad abdominal.El colon se distingue del intestino
delgado por las haustras que no abarcan todo el colon por la distensión.Colon por enema confirma el lugar de la obstrucción.Contraste
hidrosoluble se usa cuando se sospecha de estrangulación o perforación.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Obstruccion de I. Delgado y de I.
grueso, el comienzo es lento, causa poco dolor, y puede no haber vomitos a pesar de la gran distensión.En las personas de edad mayor
que no tienen antecedents de cirugia y presentan obstruccion pensar en un carcinoma.La Rx de abdomen puede hacer la diferencia y
ayudar en el diaganostico.Ilio paralitico son signos de peritonitis o historia de trauma de espalda o pelvis.Pseudo obstruccion, de colon ,
syndrome de Ogilvie, es una masiva distensión de colon sin obstruccion mecanica. La Rx de abdomen muestra una gran distension gaseosa
de colon y localizada en colon derecho.COMPLICACIONES:Perforación cecal, es una complicación letal.TRATAMIENTO:Es la
descompresión del segmento obstruido para prevenir la perforación mediante cirugía.La colostomía es la cirugía escogida para pacientes
debilitados con un tumor Irresecable.Otros tratamientos, dilatación por balón mediante colonoscopia en lesiones benignas o tumores.
Coagulación con Lasser.LADO DERECHO:Si el paciente esta estable resección de la obstrucción mas iliotransverso.Anastomosis.Si el
paciente esta en malas condiciones o si el colon esta perforado, el intestino es resecado y una iliostomia.LADO IZQUIERDO:Lo mejor es la
resección total si puede tolerar el paciente , especialmente si es tumor maligno. La anstomosis se posterga y se deja una colostomía.Otra
alternativa es el lavado intestinal intraoperatorio.Colectomia total mas una ilio recto anastomosis es otra opción.CECOSTOMIA:Es la cirugía
de elección en pacientes con obstrucción distal y si hay riesgo quirúrgico grande para una definitiva resección.Da una adecuada
descompresión y no interfiere en la resección definitiva.COLOSTOMIA EN TRANSVERSO:Provee un completo desvío fecal , el
inconveniente es que se necesita tres cirugías para reconstruir.PRONOSTICO:Depende de la edad y las condiciones generales del paciente
el daño vascular del intestino, la presencia o ausencia de perforación y la presencia tumoral y la extensión.CANCER DE INTESTINO
GRUESO:ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO: COLON DERECHO:Anemia y debilidad inexplicable.Sangre oculta en heces.Síntomas
dispépticos.Disconfort persistente en lado derecho del abdomen.Masa abdominal palpable.Hallazgos radiológicos característicos.
hallazgos característico en la colonoscopia.RECTO:Sangrado rectal.Alteración de los hábitos intestinales.Sensación de evacuación
incompleta.Tumor intrarectal palpable.Hallazgos por rectosimoidoscopia.TUMORES MALIGNOS:ADENOCARCINOMA COLORECTAL:Es la
neoplasia maligna mas frecuente, ocupa el segundo lugar después del cáncer de pulmón.Ocupa el tercer lugar de la clasificación global,
después del de pulmón y la próstata, en los varones y en la mujeres el de mama y pulmones.Las tasas aumentan con la edad, la proporción
para el cáncer de colon es de 1 entre varones y mujeres y 1,7 a 1 en cáncer rectal.El recto y el sigma son las localizaciones mas frecuentes.
ETIOLOGIA:DIETA, la diete rica en fibra como factor de protección en cambio la dieta rica en grasa y carnes rojas se asocia a tasas altas de
cáncer.Parece que la dieta rica en grasa y pobre en fibra aumenta el ph fecal, lo que puede favorecer la toxicidad de los acidos biliares.Las
verduras como el brócoli contienen antioxidantes y otros compuestos potencialmente antineoplásicos.Un déficit de vitamina D y calcio se
asocia a un riesgo aumentado de cáncer.SUBSTANCIAS PROTECTORAS: Se ha demostrado en forma concluyente en estudios de casos y
controles y en estudios epidemiológicos que el acido acetilisalicilico disminuye sustancialmente el riesgo de adenoma y cáncer colorectal.
TABAQUISMO , ALCOHOL Y EJERCICIOS:Tanto el tabaquismo como el consumo excesivo de alcohol son factores que aumentan el riesgo
en los varones, pero que en las mujeres no sufren este incremento.Enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn.Susceptibilidad genética, contribuye al 35% de la incidencia global de cáncer colorectal. Este componente genético
oscila desde un incremento en el riesgo en individuos con antecedentes familiares positivos hasta rasgos genéticos autosómicos
dominantes bien definidos en los que se ha identificado los genes responsables y se han caracterizado las mutaciones.MEDIOS DE
DIAGNOSTICO:La colonoscopia es la prueba de elección con la toma de muestra para biopsia.El enema de bario sigue teniendo su lugar
en el esquema de investigación.La colonotomografia es la mas reciente para investigar los habitos intestinales.Las características típicas
son la carga y la destrucción de la mucosa, pero la biopsia sigue siendo esencial.En algunas ocasiones el diagnostico se establece en el
momento de la laparatomia como consecuencia de una perforación u obstrucción.ESTADIFICACION PREOPERATORIA:Ayuda a informar
sobre el pronostico, la estrategia quirúrgica e indica la necesidad de radioterapia complementaria para el cáncer rectal o quimioterapia
complementaria post operatoria para el cáncer colorectal.TAC de tórax, abdomen y pelvis.En el cáncer rectal , siempre un tacto rectal y
una sigmoidoscopia rígida para valorar el grado de fijación del tumor.TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA COLORRECTALCIRUGIA:La
base del tratamiento consiste en la resección en bloque del tumor primario y de los ganglios regionales.La resección ofrece curación en
pacientes con enfermedad localizada, incluso con metástasis ganglionares, pero sin metástasis a distancia.Siempre que sea posible se
tratara de restablecer la continuidad intestinal.La preparación intestinal no es necesaria para la resección colorectal.Las medidas de
compresión y la heparina son necesarias la profilaxis de tromboembollismo y la profilaxis con antibiótico.ANATOMIA PATOLOGICA Y
ESTADIFICACION:Desde lo macroscópico el cáncer colorrectal puede ser, polipoideo, ulcerante o estenosante.Los tumores de ciego son
crecimientos excresencias exofiticas grandes El cáncer colorectal puede extenderse por vía linfática, hemática a través del sistema porta
hasta el hígado y o por siembra transperitoneal.TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO.RADIOTERAPIA.QUIMIOTERAPIA.TRATAMIENTO
PALIATIVO.ENFERMIDADES DIVERTICULARES DEL COLON:Es muy frecuente en los países desarrollados, se manifiesta en el 60% de las
personas mayores de 70 años.En la mayoría de los casos es asintomático y a menudo se observa incidentalmente en el estudio de síntomas
en estos casos se llama diverticulosis.Puede ser complicada y no complicada.Es un cuadro adquirido ligado a una dieta pobre en fibras, y
es rara en las personas cuya dieta consiste en fibras.El sigma es el lugar mas frecuente debido a la presión intraluminal en esta zona por
una dieta pobre en residuos.Los divertículos por pulsión surgen entre las tenias mesentéricas y anti mesentéricas y se debe a la herniación
de la mucosa a través del musculo circular en el lugar por donde penetran las arteria nutricias. Hay un divertículo congénito raro del ciego,
que puede surgir cerca de la válvula ileocecal y que puede extenderse hacia arriba retroperitonealmente y puede obstruirse por un fecalito
e inflamarse produciendo un cuadro clínico similar a la apendicitis.Presentan dolor intermitente en Fosa iliaca izquierda, tercio abdominal
inferior, alteraciones del habito intestinal, urgencia para defecar y hemorragia rectal intermitente.Puede haber dolor a la palpacion en
flanco y fosa iliaca izquierda.El enema de bario muestra engrosamiento muscular y varios divertículos.TAC de abdomen puede valorar el
grado de inflamación y la formación de Abscesos.La colonoscopia muestra los orificios de los divertículos e inflamación.COMPLICADA:Son
cuadros de urgencia y son cuadros debilitantes y potencialmente mortales.Las heces espesadas en un divertículo producen estasis e
inflamación local y puede extenderse localmente y producir peridiverticulitis, con fiebre y dolor en fosa iliaca izquierda.Se manifiesta con
fiebre, nauseas, y vómitos y suele haber antecedentes de alteración de los hábitos intestinales, dolor a la palpacion en fosa iliaca.izquierda
pude palparse una masa dolorosa.La colonoscopia y la rectosigmoidoscopia en la fase aguda no son necesarias t se deben retrasar hasta
que pase la fase aguda.Tratamiento dieta absoluta, sueroterapia, antibióticos, reposo. Si no hay mejoría en 36 a 48 horas pensar en
complicación como presencia de un absceso o perforación libre a cavidad luego sepsis y es una urgencia quirúrgica.PERFORACION:La
rotura de un absceso pericolico da lugar a una peritonitis purulenta,mientras que la perforación libre del intestino desencadena una
peritonitis.fecaloidea.El paciente suele estar grave, con shock séptico, deshidratación, dolor abdominal intenso molestias a la palpacion y
distensión.La cirugía resección de la parte afectada mas colostomía tipo Hartmann. FORMACION DE ESTENOSIS Y OBSTRUCCION:A la
larga producen estenosis y es difícil de distinguir de una neoplasia.FISTULAS:Pueden provocar la formación de fistulas a otras vísceras en
particular a la vejiga, especialmente en los varones.HEMORRAGIA:Son los responsables de la hemorragia digestiva baja.Puede debutar
como proctorragia o con hemorragia masiva.Dx diferencial, angiodisplasia, hemorroides, tumores.Angiotomografia , angiografía y cirugía
de emergencia.VOLVO:Se debe a una torsión alrededor de un origen estrecho en el mesenterio delSigma.Se presenta con dolor abdominal
tipo colico en abdomen inferior gran distención intrabdominal, falta d eliminación de heces y gases compromiso del estado general.Como
complicación puede presentar perforación, con necrosis de pared peritonitis fecaloidea, sepsis , síndrome compartimental
inaraabdominal.Tratamiento rectosigmoidoscopia para devolvular y si no hay mejoría o se devolvular cirugía de Hartmann. FECALOMA.
ISQUEMIA DE COLON:Es parecida a la del intestino delgado.Un ateroma en el origen de la arteria mesenterica inferior.La isquemia colonica
no tratada progresa a menudo a gangrena y perforación.Se manifiestan con diarrea sanguinolenta , en algunos casos.COLITIS
ISQUEMICA:En casi 50% de los casos la isquemia es transitoria y se limita a la mucosa y Submucosa Hay dolor en tercio inferior de
abdomen, nauseas,, vomitos ydiarrea.Sanguinolenta.El tratamiento es conservador, a menos que presenten signos de peritonitis.COLITIS
ISQUEMICA GANGRENOSA:Se manifiesta como una peritonitis localizada o generalizada, el tratamiento es quirugico y la mortalidad ronda
alrededor del 50%, resección del intestino infartado mas colostomía de descarga.SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:Es una
enfermedad intestinal funcional frecuente.ANGIODISPLASIA:es una causa importante de hemorragia digestiva baja, se deben a mal
formaciones arterio venosas submucosas adquiridas que con frecuencia el ciego y el sigmoides COLITIS SEUDOMEMBRANOSA:es una
infección asociada a tratamiento medico por el uso de antibiótico oral de amplio espectro, c difficile es el microrganismo responsable, la
necrosis de la mucosa colorectal provoca diarrea acuosa, toxemia shock e insuficiencia vascular.POLIPOS DEL INTESTINO GRUESO:
ADENOMA COLORECTAL adenomas tubulares, tubulovellosos o vellosos.La inmensa mayoría son asintomáticos, pueden producir
hemorragia rectal, o colico de intestino.Los pacientes con adenoma vellosos gigante pueden tener diarrea acuosa intensa por perdida
excesiva de moco.Para el Dx realizar rectosigmoidoscopia y colonoscopia.POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR.SINDROME POLIPOSICO
JUVENIL.POLIPOSIS METAPLASICA.REGION ANORECTAL:HEMORROIDES:Casi todas las hemorroides son primarias y solo una pequeña
porción se debe a otros factores, como cáncer en la zona distal del recto.Son almohadillas anales prolapsadas y aumentadas de tamaño e
implica la degeneración a horas 3, las 7, las 11 en punto.El estreñimiento y el esfuerzo para defecar o tenesmo son características.Pueden
agravarse cuando la presión del esfínter es alto quedando atrapadas las hemorroides prolapsadas.Son frecuentes durante el embarazo y
probablemente se deban a efectos hormonales que inducen a la laxitud en el tejido conjuntivo, junto a la presión que ejerce al cabeza del
bebe y el estreñimiento.REGION RESTO ANAL:CARACTERISTICAS CLINICAS:Sangrado y prolapso, dolor intenso o molestias al defecar.Mas
avanzado las hemorroides se mantienen prolapsadas en todo momento y la ropa se tiñe de moco y liquido fecaloideo.Cuando el prolapso
es constante, suele haber prurito secundario al exudado con irritación de la piel perianal.Hemorroides de primer grado sangran y son
visibles con la proctoscopia, pero no prolapsan.Las hemorroides de segundo grado prolapsan durante la defecación, pero se
reducen.Espontáneamente.Tercer grado están prolapsadas constantemente pueden reducirse manualmente.Cuarto grado están
prolapsadas y no pueden reducirse.ANAMNESIS:Los síntomas de las hemorroides y del cáncer pueden ser muy parecidos.Sangre roja
fresca al defecar, goteo en el inodoro o al limpiarse.EXPLORACION FISICA:en posición de decúbito lateral izquierdo.Buscar las hemorroides
prolapsadas y plicomas.El examen rectal es muy importante para valorar el tono del esfínter y para descartar otros cuadros.El uso de
proctoscopio y recto sigmoidoscopia rígida, para descartar otras patologías.TRATAMIENTO:Se recomienda dieta rica en fibra, con gran
variedad de verduras.El uso de cremas, pomadas y supositorios y antinflamatorios, ayuda.Opciones conservadoras y ambulatorias están
el uso de pequeñas bandas de goma para estrangular las hemorroides.Inyección en la submucosa de un producto esclerosante y la
aplicación de calor mediante fotocoagulación con rayos infrarrojos.Cirugia es extirpar el total de la masa hemorroidal y garantizar la
hemostasia del vaso nutricio.FISURA ANAL:Es una ulcera anal lineal que afecta el canal anal por debajo de la línea dentada, desde la zona
de transición anal hasta el margen del ano y se presenta con pliegue centinela en el punto mas bajo de la fisura.Afecta a personas jóvenes
de 20 a 30 años.Fisiopatologia influye la isquemia de la base de la ulcera, junto al espasmo anal notable y una elevación de la presión anal
en reposo.El dolor es el principal síntoma puede ser punzante urente y se acompaña de sangrado y es difícil el tacto rectal por el dolor
intenso.TRATAMIENTO:Se reserva para los casos crónicos que duran mas de 6 semanas.El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor y el
espasmo.En primaria estancia el tratamiento farmacológico, ablandadores fecales.Esfinterotomia química, dialtazem al 0.5% o crema de
nitroglicerina al 0.4%.La toxina botulínica paraliza el esfínter anal.Esfinterotomia anal interna bilateral.ABSCESO PERIANAL:Abarca los
abscesos del espacio perianal, interesfinteriano, isquiorectal.Los cuadros que predsiponen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
diabetes mellitus, patologías hematológicas,quimioterapia HIV.Son criptoglandulares y desencadenados por un bloqueo de los conductos
glandulares perianales.La glandula anal obstruida se infecta secundariamente por microrganismos del intestino grueso, como bacteroides,
streptococus fecaelis y coliformes.MANIFESTACIONES CLINICAS:Depende del lugar , si esta en el espacio interesfinteriano el paciente
tiene dolor y molestias anales agudas y que impide un examen rectal por el dolor se presenta como una tumoración dolorosa.Los abscesos
perianales verdaderos siguen un trayecto descendente entre los esfínteres anales internos y externos,los síntomas pueden durar 2 a 3
días y supurar espontáneamente.La infección puede extenderse al espacio isquiorectal y crear un problema.grave especialmente en los
diabéticos.TRATAMIENTO:Un absceso ya formado no responderá solo a los antibióticos sino que debe ser drenado quirúrgicamente.En
los drenajes hay que tener cuidado con los esfínteres que pueden provocar incontinencia a largo plazo.FISTULAS ANALES:Los abscesos
anales son los precursores de las fistulas, es por eso que el drenaje de un absceso debe ser completo.El paciente acude repetidamente
con un absceso que intermitentemente muestra su cabeza y exuda pus en la piel perianal.Puede deberse también a una enfermedad de
Crohn, traumatismos anales a un drenaje quirúrgico inexperto y a carcinoma anorectal.La mayoría de los casos el paciente acude con un
orificio supurativo crónico en la piel perianal.Buscar la trayectoria con una sonda.El tratamiento es abierto y que cicatricen por segunda
intención.En los casos complejos sondear el trayecto y colocar un sedal de seton.HEMATOMA PERIANAL:provocado por una hemorragia
subcutánea y la formación de un trombo y presenta dolor.VERRUGAS ANALES:provocan molestias, dolor, prurito en el ano y dificultades
para la higiene, suele asociarse al virus del papiloma humano, se usa podofilina en aplicación.POLIPO ANAL FIBROEPITELIAL:es un epitelio
hipertrófico que surge del tallo del canal anal , se presenta como lesión anal prolapsante molestias al defecar y prurito.PLICOMAS
ANALES:el prolapso de las hemorroides suelen seguir cierto grado de regresión que puede dejar irregularidades en la piel en el margen
anal conocidos como plicomas.CANCER ANAL:Mas del 85% tienen un origen escamoso y se origina a partir del epitelio escamoso
queratinizado del margen anal o del epitelio escamoso no queratinizado de la zona de transición anal, inmediatamente por encima de la
línea dentada.Alrededor del 5% son adenocarcinomas que surgen del epitelio glandular del canal anal.Se presenta entre sexta y séptima
década de la vida, también en pacientes jóvenes, en particular aquellos con VIH.Hay una intima asociación entre el cáncer del canal anal
y la infección del VPH.CARACTERISTICAS CLINICAS:Los primeros estadios pueden confundirse con fisuras, hemorroides y verrugas.Los
tumores anales son fácilmente detectables mediante una exploración física cuidadosa, debe buscarse presencia de dolor y molestias
anales,sangrado o exudado o prurito anal.Los tumores avanzados que se han extendido a los esfínteres pueden manifestarse con
incontinencia.La biopsia es esencial para confirmar el diagnostico, pero también para determinar el tejido de origen, ya que el tratamiento
del carcinoma escamoso es diferente al del adenocarcinoma.TRATAMIENTO:Es importante detectar el cáncer anal precozmente.
Tratamiento multidisciplinario entre Cirujano y radioterapeuta oncológico.La cirugía desempeña un tratamiento limitado en el tratamiento
limitado de estas lesiones, pero si en los casos avanzados.La amputación abdominoperineal se reseva para cuando fracasa la
quimioredioterapia.