DIABETES MELLITUS

Diabetes é uma doença crónica, onde a quantidade de glicose no sangue é Tipo I

muito elevada porque o pâncreas não produz qualquer insulina ou não
produz insulina suficiente, para ajudar a glicose a entrar nas células do
corpo - ou a insulina que é produzida não funciona adequadamente
Tipos de
(conhecido como resistência à insulina).
DM mais
comuns
Tipo II Gestacional
A insulina é uma hormona de
armazenamento que é secretada
por células beta, que são um dos quatro tipos de células das
ilhotas de Langerhans no pâncreas. Quando uma pessoa ingere
uma refeição, a secreção de insulina aumenta e movimenta a
glicose do sangue para o músculo, fígado e células adiposas
para a produção de energia. Nas células beta, a insulina:

o Transporta e metaboliza a glicose para energia;

o Estimula o armazenamento de glicose no fígado e
músculo (na forma de glicogênio);
o Sinaliza ao fígado para interromper a libertação de
glicose;
o Estimula o armazenamento de lipídios da dieta no
tecido adiposo;
o Acelera o transporte de aminoácidos (derivados de
proteína nutricional) para as células.

A insulina também inibe o desdobramento da glicose, proteína e lipídios armazenados.

Normalmente a insulina inibe a glicogenólise (degradação de glicogênio realizada através da
retirada sucessiva de moléculas de glicose) e a gliconeogénese (produção de nova glicose a partir
de aminoácidos e outros substratos), em pessoas com deficiência de insulina esses processos
ocorrem de maneira irrestrita e contribuem ainda para hiperglicemia.

As células alfa são responsáveis pela secreção da hormona Glucagon, que é responsável por
ativar a enzima fosforilase, que fraciona as moléculas de glicogênio do fígado em moléculas de
glicose, que passam para o sangue, elevando a glicemia (taxa de glicose sanguínea). A diabetes
é um distúrbio metabólico, que pode ser desencadeado por fatores imunológicos, ambientais
ou determinado geneticamente, e está associado à deficiência absoluta ou relativa de insulina.
Valores de referência Comparação de valores de glicemia

Hipoglicemia

A hipoglicemia geralmente ocorre em diabéticos que utilizam fármacos para controlar a doença,
sejam eles insulina ou antidiabéticos orais. Esta condição pode acontecer essencialmente por
três motivos (isolados ou em conjunto): toma excessiva/incorreta da medicação, jejum
prolongado e exercício físico inadequado. Os níveis de açúcar no sangue não devem estar abaixo
dos 70mg/dl. Se toma medicamentos para controlar a Diabetes é necessário ter muita atenção
com a alimentação para que os níveis de açúcar não desçam demasiado.

O que fazer em caso de hipoglicemia?

 Para o que se está a fazer;

 Determinar a glicemia capilar;
 Ingerir imediatamente 1 pacote de açúcar e/ou
beber bebidas açucaradas;
 Se os sintomas persistirem após 3 a 5 minutos,
repetir;
 Quando estabilizar fazer uma refeição.

Causas
 Dose excessiva de insulina;
 Comer poucos hidratos de carbono;
 Exercício muito intenso sem devidas precauções;
 Alimentar-se menos do que é habitual;
 Esquecimento de refeições secundárias;
 Injetar a insulina de ação rápida quando devia ser intermédia ou lenta.

Crise hipoglicemia grave Perda de consciência Coma diabético

Hiperglicemia

Dá-se o nome de glicemia à quantidade de glicose no sangue. Ao aumento excessivo da glicemia,

chama-se Hiperglicemia. A diabetes é uma doença que se caracteriza pela hiperglicemia que se
deve em alguns casos, à insuficiente produção de insulina pelo organismo, noutros casos à
insuficiente ação da insulina e frequentemente, à combinação destes dois fatores. As pessoas
sem diabetes devem ter uma glicemia entre 80 e 110 mg/dl antes das refeições e entre 110 e
140 mg/dl depois das refeições.

Causas:

 Se está doente e o sistema

imunitário está enfraquecido;
 Quando anda menos;
 Quando pratica menos
exercício que o normal;
 Quando está sujeito a muito
stresse físico e/ou emocional;
 Se diminuir a dose de insulina e
os antidiabéticos orais;
 Durante período menstrual;
 Abuso alimentar.

Diagnóstico de diabetes
 Urina
 Análises sanguíneas
 Prova de tolerância à glicose

O diagnóstico é feito através dos sintomas que a pessoa manifesta e é confirmado com análises
de sangue. Outras vezes podem não existir sintomas e o diagnóstico ser feito em exames
realizados por outra causa. Os sintomas relacionados com o excesso de açúcar no sangue
aparecem, na diabetes tipo 2, de forma gradual e quase sempre lentamente. Por isso, o início
da diabetes tipo 2 é muitas vezes difícil de precisar. Muitas vezes o doente não apresenta estes
sintomas (ou dá-lhes pouca importância) e o diagnóstico é feito por análises de rotina. Nas
análises encontramos uma quantidade de açúcar no sangue aumentada (hiperglicemia) e
aparece açúcar na urina (glicosúria).

Pode ser uma pessoa com Diabetes:

 Se tiver uma glicemia ocasional de 200 mg/dl* ou superior com sintomas;

 Se tiver uma glicemia em jejum (8 horas) de 126 mg/dl ou superior em 2 ocasiões
separadas de curto espaço de tempo.

Fazer a análise da urina é importante para que o seu médico

possa avaliar a sua função renal. Os rins são dos principais
órgãos afetados na Diabetes, por isso, controlar é a melhor
forma de averiguar a progressão da doença.
Albuminúria

A albuminúria é a presença de albumina na urina. A

albumina é uma proteína do plasma que ajuda a regular
os movimentos da água entre os tecidos e o sangue. A
presença, acima de certos valores, desta proteína na
urina indica que os rins não estão a funcionar
corretamente por isso é tão importante avaliar a
quantidade de albumina na urina.

Taxa de Filtração Glomerular

A quantidade de liquido que o rim

produz por minuto é a Taxa de
filtração Glomerular (TFG). São
produzidos 125ml de filtrado por
minuto o que corresponde a 180 litros
por dia. Assim a taxa de filtração
glomerular dá-nos indicação do
trabalho dos rins.

Quanto mais diminuída estiver a TFG

mais comprometida está a função do
rim. Podemos classificar a doença renal em 5 estadios que aumentam progressivamente a
gravidade à medida que diminui a TFG. Por isso a sua avaliação e controlo é tão importante.

Fazer análises ao sangue é importante pois, a partir desta, vai

ser possível avaliar não só a glicemia, mas também outros
parâmetros importantes. Alguns resultados dependem do
peso, sexo, altura e idade.

O seu médico irá explicar-lhe os resultados da sua análise

sanguínea adaptando ao seu caso. Existem alguns valores de referência para os parâmetros de
hemoglobina, hematócrito, colesterol, triglicerídeos e hemoglobina glicada.
Hemoglobina

O componente principal dos glóbulos vermelhos é a hemoglobina. A hemoglobina é uma

proteína que transporta o oxigénio para todo o organismo. A hemoglobina retira, também, o
dióxido de carbono das células. A anemia ocorre quando os indivíduos têm os valores de
hemoglobina diminuídos. É necessário acompanhamento médico bem como é recomendado
que inicie uma dieta rica em ferro. O ferro é essencial para que a hemoglobina execute as suas
funções. O organismo humano tem cerca de 4 gramas de ferro, dois terços deste encontra-se na
hemoglobina.

Hematócrito

O hematócrito é a percentagem do volume total de sangue composta por glóbulos vermelhos,

por outras palavras é a quantidade de glóbulos vermelhos no sangue. Uma redução do
hematócrito indica uma diminuição do volume de glóbulos vermelhos. Isto pode relacionar-se
com vários problemas e aconselha-se que consulte o seu médico.

Colesterol

O colesterol pertence ao grupo dos lípidos (gorduras). O colesterol não é todo igual, existem
dois tipos: o HDL que significa, em inglês, High density lipoprotein e o LDL que significa Low
density lipoprotein.

O primeiro tipo, HDL, é o preferível, já que transporta o colesterol para o fígado, diminuindo
assim a quantidade de colesterol no sangue. Este tipo de colesterol deve estar acima dos
50mg/dl para que seja protetor contra doenças cardiovasculares. O segundo tipo, o LDL, é
chamado de “colesterol mau” por que estas lipoproteínas transportam o colesterol do fígado e
do intestino para as células do organismo. Quando aumentado é um forte fator de risco
cardiovascular.
Triglicerídeos

Os triglicerídeos também são gorduras que se acumulam no organismo, nomeadamente no

sangue. A acumulação excessiva, acima dos 200mg/dl, desta gordura faz com que se inicie a
formação de placas nas artérias, aumentado a possibilidade de enfarte ou de acidente vascular
cerebral.

Hemoglobina Glicada

Também pode ser chamada de hemoglobina glicosilada (HbA1c). É uma forma de hemoglobina
resultante de reações entre a hemoglobina e a glicose. Esta é extremamente útil na avaliação
da glicemia por períodos prolongados (2 a 3 meses).

A hemoglobina glicada serve para monitorizar o controlo da Diabetes de uma forma mais
contínua. Assim a pessoa com Diabetes deve fazer esta análise trimestralmente, pois esta vai
permitir analisar a glicemia num período de 60 a 90 dias.
O valor da hemoglobina glicada deve estar abaixo dos 6,5%, no entanto este valor não deve ser
conseguido à custa de hipoglicemias. É importante referir que, dependendo de cada caso os
objetivos no valor da hemoglobina glicada podem ser superiores a 6,5%, por isso deve sempre
conversar com o seu médico sobre esta questão.

O doente diabético deve fazer avaliação da hemoglobina glicada semestralmente ou

trimestralmente, dependendo dos casos. Esta medição é vantajosa porque fornece ao médico
informação sobre a glicemia nos últimos 3 meses. Tem também como vantagem o facto de a
colheita não precisar de ser feita em jejum, uma vez que esta pode ser
realizada em qualquer altura do dia.

Formula de Conversão de
glicemia média estimada: GME
= 28,7% x HbA1c (%) – 46,7

A prova de tolerância à glicose (PTGO) está indicada quando os

níveis de glicemia se encontram acima de 126mg/dl em jejum e
acima de 200mg/dl em medições ocasionais. Para fazer
a PTGO é necessário um jejum de 8h. Em função dos valores
obtidos:
Realizado o diagnóstico de diabetes quando:

 Glicémia em jejum ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) ou

glicose plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
após a PTGO

Realizado o diagnóstico de Pré-diabetes quando:

 Glicémia em jejum: 100-125 mg/dl (5,6-6,9

mmol/l) – categoria de Anomalia da Glicémia em
jejum
 Glicémia 2h apos PTGO: 140-199 mg/dl (7,8 -11
mmol/l) – categoria de Tolerância diminuída á
glicose

DIABETES MELLITUS TIPO I

É mais rara (a sua forma juvenil não chega a 10% do total) e atinge na maioria das vezes crianças
ou jovens, podendo também aparecer em adultos e até em idosos. Na Diabetes do Tipo 1, as
células ß do pâncreas deixam de produzir insulina pois existe uma destruição maciça destas
células produtoras de insulina. Sem esta, a glucose permanece no sangue, aumentando a
glicemia e dando origem a hiperglicemias. Desde que a doença é diagnosticada torna-se
indispensável o tratamento com insulina, pelo que também é conhecida como diabetes insulino-
tratada (insulinodependente).
As causas da diabetes tipo 1 não são, ainda, plenamente conhecidas. Contudo, sabe-se que é o
próprio sistema de defesa do organismo (sistema imunitário) da pessoa com Diabetes, que ataca
e destrói as suas células ß do pâncreas. Não está diretamente relacionada com estilos de vida
pouco corretos.

Sintomas:
 Poliúria
 Polidipsia
 Polifagia
 Emagrecimento muito rápido
 Sensação de fadiga, dores musculares
 Dores de cabeça, náuseas e vómitos

Tratamento

Com o tratamento pretende-se que o organismo consiga utilizar a glicose que se encontra no
sangue e, desta forma, repor os níveis normais de açúcar no sangue.
Os 3 elementos fundamentais na diabetes tipo 1 são a insulina, alimentação equilibrada e
exercício físico regular, complementados pela autovigilância das glicemias que permite gerir
estes aspetos.
O tratamento da insulina é feito através de injeções na gordura por baixo da pele. Ainda não há
forma oral pois a insulina iria ser destruída no estomago.
A alimentação e o exercício contribuem para melhorar a compensação da diabetes e o bem-
estar.
O conhecimento sobre a doença e sobre si mesmo são igualmente relevantes no tratamento.
Não menos importante é o grau de motivação.

DIABETES MELLITUS TIPO II

Estas pessoas com Diabetes necessitam de terapêutica com insulina para toda a vida porque o
pâncreas deixa de a poder fabricar. A causa desta Diabetes do tipo I é, pois, a falta de insulina e
não está diretamente relacionada com hábitos de vida ou de alimentação errados, ao contrário
do que acontece na diabetes Tipo II. É, sem dúvida, o tipo mais comum de Diabetes. É causada
por um desequilíbrio no metabolismo da insulina. A Diabetes tipo II tem como principais fatores
de risco a obesidade, o sedentarismo e a predisposição genética.

Na Diabetes tipo II existe um défice de insulina e resistência à insulina, significa isto que, é
necessária uma maior quantidade de insulina para a mesma quantidade de glicose no sangue.
Por isso as pessoas com maior resistência à insulina podem, numa fase inicial, apresentar valores
mais elevados de insulina e valores de glicose normais. À medida que o tempo passa, o
organismo vai tendo maior dificuldade em compensar este desequilíbrio e os níveis de
glicose sobem. Embora tenha uma forte componente hereditária, este tipo de Diabetes pode
ser prevenido controlando os fatores de risco modificáveis.

 Pré-diabetes – diminuição da tolerância à glicose ou glicose de jejum alterada;

 Pressão sanguínea alta;
 Colesterol alto ou alterações na taxa de triglicéridos no sangue;
 Acima do peso, principalmente se a gordura estiver concentrada em volta da cintura;
 Pai ou irmão com diabetes;
 Outra condição de saúde que pode estar associada ao diabetes, como a doença renal
crônica;
 Teve bebé com peso superior a quatro quilos ou teve diabetes gestacional;
 Síndrome de ovários poliquísticos;
 Diagnóstico de alguns distúrbios psiquiátricos, como esquizofrenia, depressão,
transtornoe bipolar;
Pressão sanguínea diabetes – A DM tipo 2, que acomete mais frequentemente pessoas acima
 costuma
do peso, Apneia dovirsono;
acompanhada de hipertensão arterial sistémica. Além da doença renal, ou
 Recebeu prescrição de medicamentos da classe dos glucocorticoides.
nefropatia diabética, a hipertensão arterial na diabetes mellitus é causada por reabsorção de
água e sódio juntamente à glicose filtrada nos rins e por aumento da rigidez dos vasos
sanguíneos, as artérias, tanto por efeito do excesso de glicose quanto por aterosclerose.

No paciente diabético, o adequado tratamento da hipertensão arterial é tão importante quanto

o tratamento dos níveis elevados de glicose. A pressão alta aumenta o risco de doenças
cardíacas e vasculares, tais como enfarte do miocárdio, angina e isquemias, além de acelerar o
processo de lesão nos rins e na retina, causados pela própria diabetes. Para que se consiga
prevenir tais complicações, todo paciente diabético deve ter a pressão sistólica medida e
mantida em torno de 120 ou 130 mmHg e a pressão diastólica, abaixo de 90 mmHg.

Colesterol e diabetes - Quem tem colesterol alto corre um risco maior de apresentar vários
problemas de saúde, como enfarte, derrame e doença arterial coronariana. Isso porque, o
colesterol alto pode causar o estreitamento das artérias e vasos sanguíneos. Pacientes com
diabetes devem redobrar a atenção quando o assunto é colesterol alto, pois o risco de
apresentar aumento dos níveis de gordura no sangue é maior em diabéticos. Idealmente
devemos ter um colesterol total baixo (geralmente inferior a 200 mg/dL) e de preferência
devemos estar protegidos dos efeitos do LDL-colesterol com um HDL-colesterol mais
alto (idealmente acima de 60 mg/dL).

Excesso de peso e diabetes – Existe uma relação clara entre a obesidade e os diabetes. Para que
a glicose se transforme em energia é preciso que a insulina se ligue a recetores presentes nas
membranas das células. Possibilitando assim que a glicose entre nelas. Quando existe
uma acumulação de gordura, especialmente na zona abdominal, dá-se uma deficiência na
quantidade dos recetores anteriormente mencionados. E é assim que é originada a resistência
à insulina e aumentando a glicose, originando assim os diabetes tipo II. A insulina atua no
hipotálamo, regulando assim a sensação de saciedade. Quando este componente fica em falta
no cérebro, as pessoas têm tendência a comer sem limites, uma vez que nunca estão saciadas.
Acabando assim por engordar bastante. Assim sendo, quando falta insulina no cérebro esta
provoca obesidade. Quando falta insulina nos outros órgãos, causa diabetes tipo II.

O excesso de gordura faz com que as células do corpo fiquem resistentes à ação da insulina,
dificultando a entrada de glicose para o interior das células, fazendo com que ela se acumule no
sangue. Para compensar a resistência das células à ação da insulina, o pâncreas passa a produzir
mais insulina. A insulina em excesso acumula-se no sangue e consequentemente a pessoa
apresenta um quadro que chamamos de hiperglicemia. Esta insulina em excesso estimula o
sistema nervoso simpático, levando ao aumento da pressão arterial.

Síndrome de ovários poliquísticos - as mulheres com ovário poliquístico apresentam maior risco
de diabetes tipo 2 justamente por apresentarem maior resistência insulínica. O resultado é que
o corpo irá produzir mais insulina porque as células ficam menos sensíveis à ação dela. Em
condições normais, as células respondem à ação da insulina absorvendo glicose para gerar
energia ou para armazenamento. Quando a resistência acontece, é como se para absorver a
mesma quantidade de glicose a célula precisasse de mais insulina. O problema disso é que, no
ovário, essa resistência à insulina determina o erro no desenvolvimento dos folículos e excesso
de produção de hormonas masculinos.
Apneia do sono e diabetes - A apneia obstrutiva afeta a respiração durante o sono, que é
frequentemente interrompido pelo relaxamento da língua e da laringe. Esta combinação
também torna a garganta mais relaxada, criando um bloco que impede a inalação de oxigênio.
Uma vez que o oxigênio é cortado por um determinado período, o cérebro aciona o corpo para
que ele volte a inalar. Na tentativa de retomar o oxigênio pela respiração, o organismo liberta
hormonas de stresse que podem elevar os níveis de glicose no sangue. E depois de uma noite
mal dormida, é natural que o corpo fique mais cansado, não suportando a prática de exercícios.

É comum também que, para se manter acordado, alguém que sofre de apneia precise se
alimentar com mais frequência para não ficar sonolento durante o dia. Esta combinação de
maior ingestão de alimentos e menos atividade física também contribui para o descontrole da
diabetes. Tratar a apneia do sono reduz a resistência à insulina, melhora a atenção e a motivação
e leva a níveis de glicose no sangue mais estáveis. Por isso, a correção do distúrbio é utilizada
como uma ferramenta no controlo da diabetes.

DIABETES GESTACIONAL

A Diabetes Gestacional é a que ocorre durante a gravidez. Esta forma de diabetes surge em
grávidas que não tinham Diabetes antes da gravidez e, habitualmente, desaparece quando esta
termina. Contudo, quase metade destas grávidas com Diabetes virão a ser, mais tarde, pessoas
com Diabetes do tipo II se não forem tomadas medidas de prevenção. Ocorre em cerca de 1/20
grávidas e, se não for detetada através de análises e a hiperglicemia corrigida com dieta e, por
vezes com insulina, a gravidez pode complicar-se para a mãe e para a criança. São vulgares os
bebés com mais de 4 Kg à nascença e a necessidade de cesariana na altura do parto.

Diagnóstico

Na primeira consulta de Saúde Materna: pedir glicemia plasmática em jejum

 Se ≥ 126 mg/dl → diabetes prévia à gravidez;
 Se ≥ 92 mg/dl, mas < 126 mg/dl → diabetes gestacional;
 Se < 92 mg/dl → reavaliar às 24-28 semanas com PTOG (75g glicose, a colher de manhã
em jejum de 8-14h):
o Se em jejum ≥ 92 mg/dL → diabetes gestacional;
 o Se à 1ª hora ≥ 180 mg/dL → diabetes gestacional;
o Se à 2ª hora ≥ 153 mg/dL → diabetes gestacional;

Se grávida vigiada apenas após as 28 semanas → pedir glicemia em jejum → se <92 mg/dl, pedir
de seguida PTOG com 75 g de glicose.

Na primeira consulta de gravidez deverá fazer uma avaliação da glicemia em jejum. Se o

resultado for positivo tem Diabetes gestacional e serão necessários vários cuidados com a
alimentação e estilo de vida. Se o resultado for negativo deve manter os seu cuidados e
vigilância. Na consulta das 24/28 semanas deverá fazer a Prova da Tolerância à Glicose Oral
(PTGO). Se já teve Diabetes gestacional, e pretende voltar a engravidar é aconselhado que faça
uma avaliação pré concecional, isto é, deve fazer despiste de Diabetes antes de tentar
engravidar. Nestes casos a probabilidade de voltar a ter Diabetes Gestacional é de 30% a 50%.

Intervenção:
 Referenciar sempre à consulta de Obstetrícia;
 Tratamento:
o Não farmacológico: plano alimentar personalizado, de acordo com o estado
nutricional da grávida, elaborado por um nutricionista; exercício regular,
preferencialmente a marcha e no período pós-prandial;
o Insulina: a iniciar quando os objetivos terapêuticos (jejum/pré prandial 60- 90
mg/dL; 1 hora após o início da refeição 100-120 mg/dL) não são atingidos em 1-
2 semanas após instituição de medidas não farmacológicas; o tipo de insulina e
nº de administrações são determinados consoante as necessidades individuais;
 Autovigilância glicémica: fundamental; se só alterações do estilo de vida, pesquisas ≥
4x/dia (em jejum e 1 hora após o início das refeições).

Vigilância pós-parto:
 Promover adoção de estilos de vida saudáveis, incentivar amamentação e informar
sobre métodos contracetivos mais adequados. A depressão pós-parto é mais frequente
nas mulheres com diabetes gestacional.
 Se diabetes gestacional → reclassificar às 6-8 semanas pós-parto com PTOG de
reclassificação, com 75g de glicose, de acordo com os critérios da OMS (ver quadro).
 Numa gravidez subsequente, a mulher com antecedentes de diabetes gestacional deve
realizar uma avaliação da glicemia pré-concecional.
CONSEQUÊNCIAS DA DIABETES
Microvasculares Macrovasculares

A diabetes leva a complicações como: Nefropatia

AVC
diabética

Retinopatia
EAM
diabética

Dx vascular Neuropatia
periférico diabética

Nefropatia diabética

A Nefropatia Diabética é a doença renal que resulta das lesões provocadas pela Diabetes
Mellitus. Trata-se atualmente da principal causa de doença renal crónica em estádio 5, a
necessitar de tratamento de substituição da função renal (diálise ou transplante renal),
correspondendo a cerca de um terço de todos os doentes que iniciam diálise regular.
Caracteriza-se por albuminúria (presença de albumina na urina) persistente, evoluindo para
proteinúria e síndrome nefrótico (é, de todas, a mais frequente causa de síndrome nefrótico) e
insuficiência renal crónica.

Sinais e Sintomas

 Fase I - Há uma hipertrofia e hiperfiltração glomerular; é uma fase subclínica.

 Fase II - Ainda clinicamente silenciosa, a taxa de filtração glomerular mantém-se
aumentada, histologicamente manifesta-se por um espessamento inespecífico da
membrana basal e aparece uma expansão mesangial.
 Fase III - Corresponde ao aparecimento de microalbuminúria, tratando-se da primeira
fase com expressão clínica; por vezes, começa a aparecer nesta fase uma ligeira subida
da pressão arterial; há também progressão das alterações histológicas com aumento da
espessura da membrana basal glomerular e aumento ainda maior da matriz mesangial
que estão na origem da formação dos nódulos de Kimmestiel-Wilson.
 Fase IV - As alterações histológicas estão estabelecidas e acentuam-se, a hipertensão
arterial existe em quase todos os doentes; a albuminúria torna-se manifesta no exame
sumário da urina (Combur®), passando a designar-se por macroalbuminúria; aparece
proteinúria franca, evoluindo para síndrome nefrótico. Esta síndrome, além da
proteinúria, caracteriza-se pela presença de hipoproteinemia (baixa de proteínas no
sangue); edemas (inchaço) de predomínio matinal e orbitário; dislipidemia (alteração da
concentração das gorduras - colesterol e triglicerídeos - do sangue).
 Fase V - Desenvolve-se insuficiência renal crónica, que progride para a necessidade de
substituição da função renal.
Diagnóstico

Microalbuminúria

A albumina é uma proteína produzida no fígado. Está presente em grande quantidade no

sangue, mas quase nenhuma é eliminada na urina quando a função renal está normal.
Entretanto, quando há lesão ou doença renal, a albumina é eliminada na urina. Isso é observado
com frequência em doenças crónicas, como diabetes e hipertensão arterial, em que quantidades
maiores de proteínas na urina refletem graus maiores de insuficiência renal.
Como a molécula de albumina é pequena, ela é uma das primeiras proteínas detetadas na urina
quando há lesão renal. Pacientes com níveis detetáveis consistentes de albumina na urina
(microalbuminúria) tem um riso maior de desenvolvimento de insuficiência renal progressiva e
doença cardiovascular no futuro.
A creatinina, um produto final do metabolismo muscular, é excretada de modo
uniforme na urina. A sua quantidade na urina é relativamente estável. Como a
concentração (ou diluição) da urina varia durante o dia, essa característica da
creatinina permite que sua medida seja usada como fator de correção em amostras
aleatórias de urina. Quando a creatinina é medida junto da microalbuminúria numa
amostra aleatória de urina, pode ser calculada a relação
microalbuminúria/creatinina, que a American Diabetes Association considera ser o
exame de escolha para triagem de microalbuminúria.

Se existir um resultado positivo para a tira-teste da microalbuminúria, deve ser repetida por
outra tira-teste 3 a 4 meses depois.

Não se deve efetuar o doseamento se existir ou tiver existido exercício moderado ou intenso
nas 24 horas prévias, infeção urinária, febre, insuficiência cardíaca congestiva,
descompensação dos valores da glicemia ou hipertensão arterial não controlada. Nestas
situações a albuminúria pode estar elevada sem corresponder a nefropatia diabética (falso
positivo). Para avaliação anual da microalbuminúria através de tira-teste, o procedimento
clínico para as pessoas sem nefropatia conhecida é o seguinte:

 Se negativa, repete passado um ano;

 Se positiva, repete 3-4 meses depois (próxima consulta, por regra). Neste caso:
o Se negativa, repete ao fazer um ano sobre data da avaliação da 1ª tira-teste;

o Se positiva, realiza quantificação de albuminúria (urina ocasional em μg/mg

de creatinina, urina minutada ou urina de 24 horas).
Prevenção da Nefropatia Diabética

Considera-se como critério para a prevenção da Nefropatia Diabética, a manutenção de:

 Bom controlo metabólico (HA1c < 7)

 Controlo da pressão arterial idealmente <130/80 mmHg [na diabetes, o padrão da
terapêutica anti hipertensora continua a ser a utilização de fármacos que bloqueiem o
sistema renina angiotensina (SRA): os IECA e os bloqueadores do recetor subtipo 1 da
angiotensina II (ARA-II). Na diabetes tipo 1, os IECA diminuem a evolução da micro para
a microalbuminúria e atrasam a redução da taxa de filtração glomerular (TFG) nos casos
com macroalbuminúria. Na diabetes tipo 2 com HTA e normoalbuminúria, a inibição do
SRA atrasa o aparecimento da microalbuminúria; os ARA-II demonstraram reduzir a
evolução da micro para a macroalbuminúria e para a doença renal crónica (DRC)].
 Normalização da ingestão de proteínas por dia para 1g/kg de peso de referência
contribui para a redução da progressão da albuminúria e do declínio da TFG.
 Há evidência de que o excesso de sal tem um efeito deletério na função renal. Existe
uma correlação direta entre a albuminúria e o consumo de sal, pelo que é
recomendada uma ingestão de sódio < 2,4 g por dia (equivalente a < 6 g de sal de
cozinha por dia).
 Alteração do estilo de vida (redução do peso, do consumo de sal, de álcool e de gordura;
abstenção de tabaco; implementação de um programa de exercício físico regular).

Diagnóstico Sistemático da Microalbuminúria

Deve proceder-se a diagnóstico sistemático da microalbuminúria:

 na Diabetes tipo 1 após 5 anos da sua evolução avaliar todos os anos;

 imediatamente após o diagnóstico da diabetes tipo 2, todos os anos.

Os métodos a utilizar devem ser inicialmente semi-quantitativos, fazendo 3 pesquisas ao ano,

na urina da manhã, ou de ocasião e, caso sejam positivas, devem ser confirmadas com métodos
quantitativos. Os métodos quantitativos consistem na determinação da albumina em amostras
de urina de 12 horas / noturna minutada2 ou de 24 horas (quando se determinar a clearance de
creatinina).

Nefropatia Incipiente

Considera-se a existência de nefropatia incipiente quando a microalbuminúria for positiva em 2

a 3 doseamentos, em menos de 6 meses. Em caso de nefropatia incipiente deve proceder-se do
seguinte modo:

 Iniciar terapêutica com inibidores da angiotensina, mesmo em diabéticos normotensos.

 Manter rigoroso controlo metabólico (HA1c< 7.5).
 Manter controlo da pressão arterial, idealmente 120/80 mmHg4. Na Diabetes tipo 2,
individualizar de acordo com o doente.
  Manter aporte proteico entre 0,8 e 1,0 g / Kg (peso de referência / dia).
 Corrigir a dislipidemia e outros fatores de risco.
 Diagnosticar infeções urinárias e atuar rapidamente.
 Monitorizar os parâmetros bioquímicos.

Nefropatia Clínica

Considera-se a existência de nefropatia clínica quando a taxa de excreção urinária for > 200 mg/
min ou > 300 mg / 24 h. Em caso de nefropatia clínica deve proceder-se do seguinte modo:
 Manter rigoroso controlo da pressão arterial, utilizando, se necessário, associação de
fármacos.
 Manter aporte proteico máximo: 0,6 - 0,8 gr / Kg (peso de referência / dia).
 Manter bom controlo metabólico (HbA 1c < 7,5).
 Corrigir a dislipidemia.
 Vigiar e atuar rapidamente em presença de infeção urinária.
 Monitorizar parâmetros bioquímicos.
 Vigiar intensivamente complicações micro e macrovasculares.

Retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma das complicações da diabetes e uma das principais causas de
cegueira nos adultos, devida às alterações estruturais que ocorrem nos vasos sanguíneos da
retina. Com o evoluir da doença, estes vasos tornam-se incontinentes e libertam sangue ou
fluido sanguíneo para o espaço retiniano ou para o vítreo causando problemas na visão. A
retinopatia diabética pode causar perda de visão de duas formas:

1. Os vasos sanguíneos anormais (neoformados), como são frágeis, rompem-se e libertam

sangue na cavidade vítrea, obscurecendo ou tirando mesmo a visão. Isto, normalmente,
acontece nos estadios mais avançados da doença.

2. O fluido sanguíneo pode exsudar para a região macular (parte da retina que
corresponde à visão central), provocando edema e consequentemente perda de visão.
Pode ocorrer em qualquer estadio da retinopatia diabética, embora seja mais provável
que ocorra em fases avançadas da doença.

Esta doença tanto pode surgir nos diabéticos tratados com antidiabéticos orais (diabetes tipo 2)
como nos medicados com insulina (diabetes tipo 1). A retinopatia diabética surge, geralmente,
ao fim de alguns anos, manifestando-se mais cedo no caso da diabetes tipo 1 do que na diabetes
tipo 2. A retinopatia diabética não está só dependente dos valores da glicemia, mas também de
outros fatores como a hipertensão arterial, colesterolemia, hábitos tabágicos e um outro
extremamente importante que é o fator genético, nomeadamente, o hereditário.

Tipos de alterações mais frequentes

 Cataratas: opacificação do cristalino. Surgem mais cedo e distorcem a visão.

 Glaucoma: aumento excessivo de pressão intraocular que pode lesionar o nervo ótico.
Avaliação

 Todas as pessoas com diabetes tipo 1 são avaliadas anualmente com o objetivo de ser
identificada a retinopatia diabética, cinco anos após o diagnóstico.
 Todas as pessoas com diabetes tipo 2 são avaliadas anualmente com o objetivo de ser
identificada a retinopatia diabética, após o diagnóstico.
 É exceção ao ponto anterior a mulher com diabetes que engravida, cuja avaliação da
retinopatia diabética deve ter uma periodicidade trimestral, durante a gravidez.

Tratamento

 Fotocoagulação: consiste na destruição das lesões da retina mediante a aplicação de

um feixe de luz especial (LASER). Este tratamento quando aplicado por um especialista
é muito eficaz.
 Angiografia: exame de diagnóstico que consiste na fotografia da retina depois de injetar
um corante numa veia do braço. É necessário dilatar a pupila.

Retinopatia diabética

A neuropatia diabética é uma das complicações tardias da diabetes e é composta por diversas
disfunções na área da chamada somática do sistema nervoso periférico e / ou do sistema
nervoso autónomo. Fatores indutores são depósitos do álcool de glicose (polióis) ao longo das
membranas do sistema nervoso, alterações circulatórias no nervo causadas pelo mau
funcionamento de pequenos vasos (microangiopatia) são mudanças de fatores de crescimento
de nervos.

Exames de diagnóstico precisos devem distinguir outros tipos de neuropatia (consumo excessivo
de álcool, falta de vitaminas, infeções por vírus, efeito da quimioterapia, exposição a metais
pesados, outras doenças metabólicas). Cerca de 30% das pessoas com diabetes do tipo 1 e tipo
2 desenvolvem uma neuropatia diabética. O risco é influenciado pelo controlo metabólico,
duração da diabetes, idade do paciente, hipertensão, distúrbios metabólicos de gordura ou mais
complicações tardias da diabetes (retinopatia, nefropatia).

 Neuropatia sensoriomotora periférica- leva a distúrbios do sistema nervoso nos

membros (80% de todos os casos de neuropatia), que ocorrem de forma tipicamente
simétricas (ambos os lados) principalmente, os membros inferiores (pés e pernas). É
muito comum que os sintomas progridam dos dedos dos pés ou das mãos à parte
inferior da perna ou braço.

As pessoas com diabetes que sofrem de neuropatia sentem parestesia (formigamento,

dor de queimado, especialmente durante a noite), mas também há uma falha funcional
(tato, dor, temperatura, vibração), função desordenada dos nervos que nutrem os
músculos dos pés e défice dos reflexos. A consequência dramática da neuropatia
diabética é o Síndrome de Pé Diabético (DFS). As pessoas não estão cientes das feridas
devido a perceção reduzida da dor. As infeções podem complicar a situação. As
informações correspondentes de diabéticos no contexto de programas de treino, um
 bom controlo metabólico e exames periódicos pelo médico, podem ajudar muito a
prevenir a síndrome do pé diabético e suas complicações.

 A neuropatia autonômica - diz respeito ao chamado sistema nervoso vegetativo e pode

conduzir a perturbações funcionais em vários sistemas de órgãos. Estes incluem a
consciência reduzida de hipoglicemia devido a um deficit de contra regulação, o enfarte
do miocárdio silencioso (sem dor), a regulação prejudicada da frequência cardíaca,
distúrbios do ritmo cardíaco, a regulação prejudicada da pressão arterial e fluxo
sanguíneo, sudorese diminuída (pele seca e propensos a lesões), uma diminuição da
função gastrointestinal, a função da bexiga prejudicada e disfunção erétil.
Em termos de prevenção e terapia o controlo de glicose no sangue desempenha um
papel indispensável. É igualmente importante a normalização da pressão arterial.
Outras opções de tratamento estão relacionadas com os sintomas da doença. O objetivo
mais importante é diagnosticar pacientes em risco em tempo útil, especialmente para
evitar a síndrome do pé diabético.

Pé diabético

O Pé Diabético é uma das complicações mais graves da Diabetes Mellitus, sendo o principal
motivo de ocupação de camas hospitalares pelos diabéticos e o responsável por 40 a 60% de
todas as amputações efetuadas por causas não traumáticas.
Estima-se que cerca de 15% da população diabética tenha condições favoráveis ao
aparecimento de lesões nos pés, nomeadamente pela presença de neuropatia sensitivo-motora
e de doença vascular aterosclerótica.
Todos os diabéticos serão avaliados anualmente com o objetivo de serem identificados fatores
de risco condicionantes de lesões dos pés, nomeadamente em relação a:

 Anamnese - Úlcera ou amputação prévias, complicações tardias da diabetes, diminuição

da acuidade visual, desconhecimento dos riscos da doença e condições
socioeconómicas deficientes.

 Exame do pé - Avaliação do estado das unhas e da pele (secura, presença de calosidades,

gretas ou micoses), presença de edema, deformidades dos dedos ou rigidez articular.
o Neuropatia - Presença de disestesias e/ou diminuição das sensibilidades. O
rastreio da sensibilidade à pressão, marcador preditivo de risco de ulceração,
será efetuado com o monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstein, e a
sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz, instrumentos que devem
estar acessíveis aos profissionais de saúde que integram os cuidados ao
diabético.
o Isquemia - Presença de claudicação ou dor em repouso e avaliação dos pulsos
periféricos.
Teste do monofilamento de Semmes-Weinstein

É um método simples, fácil e de boa reprodutividade. Este teste permite avaliar a sensibilidade
protetor plantar através de um dispositivo eficiente e barato para identificar o paciente em
risco de ulceração do pé.

Inicialmente, aplica-se o monofilamento na mão ou no cotovelo do paciente de modo a que

ele saiba o que será testado. O paciente não deve de ver quando aplicado o filamento. Os três
locais de teste em ambos os pés são indicados na figura:

Aplica-se p monofilamento perpendicularmente à superfície da pele, com força suficiente

apenas para curvar o monofilamento. Aplicar durante no máximo 2 segundos. Quando há
lesões instaladas (úlcera, calosidades, cicatriz, necrose), aplica-se o monofilamento em torno
do perímetro, nunca sobre as lesões. Questionar o paciente sobre se sente e onde sente.
Repete-se a aplicação duas vezes no mesmo local, alternando-se depois com uma aplicação
simulada.

A sensação protetora está presente se o paciente responder corretamente a duas das três
aplicações em cada local.

A sensação é considerada ausente diante de duas das três respostas incorretas.

A incapacidade de sentir o filamento de 10mg em quatro ou mais pontos (dos 10 pontos

testados (9 na planta e 1 no dorso) demonstra a existência de neuropatia sensitiva.

 Identificação do pé em risco de ulceração - Após avaliação, os doentes devem ser

agrupados numa das seguintes categorias de risco:
o Baixo risco- Ausência de fatores de risco. Deverá manter-se vigilância anual.
o Médio risco - Ausência de neuropatia ou vasculopatia e presença de, pelo
menos, outro facto de risco. O doente deverá ser avaliado de 6 em 6 meses.
o Alto risco - Existência de neuropatia ou isquemia. Recomenda-se atenção à
presença de úlcera cicatrizada ou amputação prévia. O doente deverá ser
avaliado de 1 a 3 meses.

Cuidados com os pés

 Examinar os pés diariamente, incluindo as áreas entre os dedos;

 Manter hábitos de higiene adequados, lavar os pés todos os dias;
 Pode usar um espelho para ver a planta do pé ou pedir a alguém;
 Secar os pés cuidadosamente; sobretudo entre os dedos;
 Se a pele estiver seca aplicar creme hidratante, mas não entre os dedos porque cria
humidade;
 Não utilize água com temperatura superior a 37ºC;
  Não deixar os pés de molho mais de 5 minutos;
 Usa uma tesoura de ponta redonda para cortar as unhas e limas de cartão para evitar
os corto perfurantes;
 O corte deve de ser reto e as unhas sobressair 1mm;
 Não cortar as calosidades;
 Trocar as meias diariamente, estas devem de ser de lã ou algodão e preferencialmente
de cor clara;
 Calce as meias com as costuras para fora ou, de preferência, sem quaisquer costuras;
 Os sapatos podem, ainda, ocasionar úlceras dorsais, sobretudo nos dedos, por pressão
de encarceramento. Para evitar o aparecimento destas lesões o sapato deve ter espaço
para os dedos, isto é, o sapato deve medir mais um centímetro para além do dedo mais
comprido (avaliação efetuada com o doente em pé) e deve ser suficientemente alto e
amplo na ponta para impedir a lesão dorsal e marginal dos dedos
 O calcanhar do pé deve de estar firme no sapato;
 O dorso deve de ser alto, apertado com cordões ou velcro;
 O sapato deve ter palmilha amovível, que seja passível de substituição por uma palmilha
individualizada e corretora das hiperpressões plantares, responsáveis pelo
 aparecimento de calosidades e eventual ulceração posterior
 A troca por um novo par de sapatos deve ser feita de modo gradual;
 O material do sapato deve de permitir a transpiração do mesmo;
 Sapatos desportivos com sola de borracha são uma boa escolha;
 Inspecionar e papar o interior dos sapatos diariamente, antes de os calçar.
 Não usar meias com remendos;
 Não caminhar descalços;
 Não usar tacões com mais de 2cm de altura;
 Não usar calçados sem meias.

Tratamento de lesões ulceradas

Quando se estabelece a lesão, nomeadamente a úlcera, torna-se prioritário o controlo da

infeção. O seu desbridamento cirúrgico, o tratamento médico e a obtenção de um bom controlo
glicémico, com eventual insulinoterapia, são medidas essenciais para se obter a cura das úlceras.
O tratamento da úlcera isquémica pode envolver o restabelecimento da circulação sanguínea,
pelo que o doente deve ser referenciado.