Anda di halaman 1dari 1971

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA, SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN
USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk memberikan pedoman pelaksanaan dalam


penyusunan, evaluasi, persetujuan rencana kerja dan
anggaran biaya serta laporan, dan untuk melaksanakan
ketentuan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian
Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral Nomor 22 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor
11 Tahun 2018, perlu menetapkan Keputusan Menteri Energi
dan Sumber Daya Mineral tentang Pedoman Pelaksanaan
Penyusunan, Evaluasi, Persetujuan Rencana Kerja, dan
Anggaran Biaya serta Laporan pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara.
-2-

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang


Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2018 tentang perubahan Kelima atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6186);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5142);
-3-

6. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang


Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 132) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 105 Tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 289);
7. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 13 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 782);
8. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian
Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 295)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 22 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang
Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan
pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 528);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN RENCANA KERJA
DAN ANGGARAN BIAYA SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN
USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA.
-4-

KESATU : Menetapkan Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi,


Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya serta
Laporan (RKAB) pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral
dan Batubara, yang terdiri atas:
a. format penyusunan RKAB;
b. tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB;
c. format penyusunan laporan berkala, laporan akhir dan
laporan khusus;
d. tata cara evaluasi laporan berkala, laporan akhir, dan
laporan khusus;
e. format persetujuan RKAB; dan
f. format persetujuan laporan akhir.

KEDUA : Format penyusunan RKAB sebagaimana dimaksud dalam


Diktum KESATU huruf a terdiri atas:
a. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Eksplorasi atau
IUPK Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran I;
b. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Operasi Produksi
atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran
II;
c. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian,
tercantum dalam Lampiran III,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.

KETIGA : Tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB sebagaimana


dimaksud dalam Diktum KESATU huruf b terdiri atas:
a. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP
Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi, tercantum dalam
Lampiran IV;
b. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP
Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi, tercantum
dalam Lampiran V;
c. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP
Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau
pemurnian, tercantum dalam Lampiran VI,
-5-

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan


Menteri ini.

KEEMPAT : Format penyusunan laporan berkala dan tata cara evaluasi


laporan berkala sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU huruf c dan huruf d terdiri atas:
a. Format Laporan Berkala untuk IUP Eksplorasi atau IUPK
Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran VII;
b. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi
atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran
VIII;
c. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian,
tercantum dalam Lampiran IX;
d. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengangkutan dan penjualan, tercantum
dalam Lampiran X; dan
e. Tata Cara Evaluasi Laporan Berkala untuk pemegang
IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,
IUPK Operasi Produksi, IUP Operasi Produksi khusus
untuk pengolahan dan atau pemurnian, tercantum
dalam Lampiran XI,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.

KELIMA : Format penyusunan laporan akhir dan tata cara evaluasi


laporan akhir sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
huruf c dan huruf d terdiri atas:
a. Format Laporan Akhir Eksplorasi, tercantum dalam
Lampiran XII;
b. Format Laporan Akhir Studi Kelayakan, tercantum
dalam Lampiran XIII;
c. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan Laporan Akhir
Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran XIV; dan
d. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan Laporan Akhir Studi
Kelayakan, tercantum dalam Lampiran XV,
-6-

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan


Menteri ini.

KEENAM : Format penyusunan laporan khusus dan tata cara evaluasi


laporan khusus sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu huruf c dan huruf d terdiri atas:
a. Format Laporan Khusus, tercantum dalam Lampiran
XVI; dan
b. Tata Cara Evaluasi Laporan Khusus, tercantum dalam
Lampiran XVII,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.

KETUJUH : Format persetujuan RKAB Tahunan sebagaimana dimaksud


dalam Diktum Kesatu huruf e terdiri atas:
a. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP
Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi tercantum dalam
Lampiran XVIII;
b. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP Operasi
Produksi atau IUPK Operasi Produksi tercantum dalam
Lampiran XIX; dan
c. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP Operasi
Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau
pemurnian tercantum dalam Lampiran XX,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.

KEDELAPAN : format persetujuan laporan akhir sebagaimana dimaksud


dalam Diktum Kesatu huruf f terdiri atas:
a. Format Persetujuan Laporan Akhir Eksplorasi,
tercantum dalam Lampiran XXI;
b. Format Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan,
tercantum dalam Lampiran XXII;
c. Format Persetujuan Laporan Akhir Pemasangan Tanda
Batas, tercantum dalam Lampiran XXIII;
d. Format Persetujuan Laporan Akhir Produksi, tercantum
dalam Lampiran XXIV
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
-7-

KESEMBILAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 April 2018 13

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL


REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

IGNASIUS JONAN

Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri
2. Wakil Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
3. Gubernur seluruh Indonesia
4. Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
5. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
6. Inspektur Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
-8-

LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL


REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018

FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI


ATAU IUPK EKSPLORASI

IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU


IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM

FORMAT KETERANGAN

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil


perusahaan, peta kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi (head office
dan site) mulai dari pengurus
perusahaan (management) hingga tingkat
pelaksana

1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik


1

BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi


REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan
SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.1. Rekapitulasi
Kegiatan
format 2.1.1. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2a
sampai Tahun
N-1
-9-

2.1.2. Rencana dan


Realisasi
Kegiatan
format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2b termasuk pembiayaannya
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.1.3. Biaya format 2.1.3. disusun sesuai dengan


Eksplorasi matrik 2c

2.1.4. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan


Eksplorasi matrik 3

2.1.5. Hasil Estimasi


Sumber Daya format 2.1.4. disusun sesuai dengan
dan Cadangan matrik 4
*)

2.1.6. Pernyataan
format 2.1.6. disusun sesuai dengan
Competent
matrik 5
Person

2.2. Perlindungan
Lingkungan

2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan


Pengelolaan dan matrik 6a dan 6b
Pemantauan
Lingkungan

2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan


Lingkungan matrik 7 dan 8

2.2.3. Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan


Pengelolaan dan matrik 9
Pemantauan
Lingkungan

2.3. Keselamatan
Pertambangan

2.3.1. Rencana format 2.3.1. disusun sesuai dengan


Pengujian matrik 10a
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
- 10 -

dan/atau
Instalasi Tahun
N

2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 10b
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.4. Standarisasi dan Usaha


Jasa Pertambangan

2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan


matrik 11a

2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan


Pertambangan matrik 11b

2.5. Tenaga Kerja dan


Pengembangan Sumber
Daya Manusia

2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 12
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK

2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 13a
Pelatihan
Tenaga Kerja

2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan


Penggunaan matrik 13b
Tenaga Kerja
Asing

2.6. Angka Pengenal format 2.6. disusun sesuai dengan


Importir Produsen matrik 14

(API-P)
- 11 -

2.7. Keuangan dan


Penerimaan Negara

2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan


matrik 15, 16, 17, 19, 20

2.7.2. Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan


Negara matrik 18

BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 21

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif

1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan


yang sebenarnya.
2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan
Galian (modeling ore body);

3. Peta lokasi sumur/parit uji dan


pengeboran;

4. Penampang geologi, sumur uji, parit


uji dan penampang bor;

5. Daftar hasil analisa conto;

6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun


N-1;

7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun


N;

8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-


1;

9. Peta Rencana Reklamasi Lahan


Tahun N; dan

10. Peta Rencana Pemantauan


Lingkungan Tahun N dan Realisasi
Tahun N-1.

keterangan:

*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan


- 12 -

Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1. Nama Perusahaan

2. NPWP Perusahaan

3. Nomor SK IUP/IUPK

4. Kode WIUP/WIUPK

5. Komoditas Mineral Logam

6. Jangka Waktu IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun)

7. Kepala Teknik Tambang

8. Luas Wilayah IUP/IUPK Kawasan Hutan (ha) Bukan


Kawasan
HK *) HL **) HP ***) Hutan (ha)

9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha

10. Luas Project Area ****) ha

11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …


Hutan (IPPKH) *****) Tanggal …

Luas ... ha

Jangka mulai ... s.d ...


Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)

12. Pemegang Saham 1. … : … %


2. … : … %

13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:


Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …

Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
- 13 -

****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 14 -

Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1


Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT … *)
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Blok/Prospek Survei
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika
Status Luas Luas Luas Luas Luas Kedalaman Luas Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (Ha) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisa Conto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
- 15 -

4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
- 16 -

21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.

Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.

Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 17 -

Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Biaya/Satuan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N


Lokasi
Kegiatan Satuan *) (Rp/$ per
Kegiatan
Satuan)
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Studi Indraja

Pemetaan

- Topografi ha

- Geologi lokal ha

Survei
Blok/Prospek Geokimia

Survei
Geofisika

Pengeboran
Open Hole

- Jumlah titik

- Kedalaman m

- Spasi
Pengeboran m

Pengeboran
Coring
- 18 -

- Jumlah titik

- Kedalaman m

- Spasi
Pengeboran m

Sumur Uji m

Parit Uji m

Analisa Conto
**) sampel

Analisa
Geoteknik sampel

Analisa
sampel
Metalurgi

Hidrologi dan
sampel
Hidrogeologi

Penyusunan
laporan
lengkap
eksplorasi

Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan

Kajian
Lingkungan
- 19 -

Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi ***)

TOTAL BIAYA EKSPLORASI

Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)

Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 20 -

Matrik 2c. Biaya Eksplorasi

Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N


Keterangan *)
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/ US$)

Biaya Langsung, terdiri dari:

1. Pemetaan regional

2. Pemetaan detil

3. dst

Biaya Tidak Langsung, terdiri dari:

1. Gaji

2. Administrasi

3. dst

Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 21 -

Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N


Tahun N-1 Rencana Tahun N
Jenis Peralatan Tipe Jumlah PA MA UA EU Produktivitas Jumlah PA MA UA EU Produktivitas
No.
Unit (%) (%) (%) (%) (m/jam) UNIT (%) (%) (%) (%) (m/jam)
1 2 3 4
1.
2.
...

Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.

Catatan:
 Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
 Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 22 -

Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan


a. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total

Sumber Daya Tahun N *)

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
- 23 -

Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada

b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1

Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
- 24 -

Cadangan Tahun N *)

Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total

Penjelasan Matrik:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 25 -

Matrik 5. Pernyataan Competent Person

PERNYATAAN COMPETENT PERSON

Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:


1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini
memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan;
2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan
standar yang digunakan); dan
3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber
daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.

Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)

1 2 3 4

1.

2.

Penjelasan Matrik:
1. nama competent person
2. kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *
3. komoditas Bahan Galian
4. tanda tangan Competent Person

Keterangan:
*) sesuai dengan tahap kegiatan
- 26 -

Matrik 6a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)

1. Pengelolaan kualitas air

a. Pemberian kapur

b. Pemberian tawas

c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)

2. Pengelolaan kualitas udara

Penyiraman jalan eksplorasi

3. Pengelolaan kualitas tanah

a. Pemupukan

b. Pemberian kapur pertanian

4. Pengelolaan limbah B3

a. Pengumpulan limbah

b. Penyimpanan

c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul


- 27 -

Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N


Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9
limbah B3 yang berizin)

II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)

1. Kualitas air

2. Kualitas udara

3. Kualitas tanah

4. Limbah B3

5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)

6. Flora dan fauna, biota perairan

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 28 -

Matrik 6b. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan
Kumulatif
Dalam Rencana Realisasi Dalam
Reklamasi Rencana RKAB Tahun N
Dokumen RKAB RKAB Dokumen Total Rencana
Uraian Kegiatan s.d.
Rencana Rencana Tahun N (ha)
Tahun N-
Reklamasi Reklamasi
1 (ha)
Tahun Tahun Tri.
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III
N-1 N-1 IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 = (7+8+9+10)

Pengelolaan kualitas
1
air laut

(mis: analisis
kualitas air laut,
pengelolaan kualitas
air laut, dll)

Penanggulangan
2 terhadap abrasi
dan/atau
pendangkalan pantai

(mis: pembuatan
- 29 -

bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)

Perlindungan
3
keanekaragaman
hayati

(mis: pembuatan
atau pemasangan
fish shelter,
transplantasi
terumbu karang, dll)

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 30 -

Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1. Parameter 1
2. Parameter 2

Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 31 -

Matrik 8. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N-1
Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1. Parameter 1

Pemantauan Biota (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1


No. Parameter Indeks Keanekaragaman
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1. Biota 1

Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 32 -

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri. Tri.
TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan

a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)

b. Penataan lahan

c. Penghijauan, meliputi:

1) Penanaman

2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)

3) Pembelian tanaman

d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air
- 33 -

e. Pekerjaan sipil seperti


pembuatan dam/kolam
pengendap & Maintenance
kolam pengendap

f. Pengelolaan Limbah B3

Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan

TOTAL BIAYA PENGELOLAAN


DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN

Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 34 -

Matrik 10a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah

1.

...

Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
- 35 -

Keselamatan dan Kesehatan Kerja


A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
- 36 -

c. Pemeriksaan kesehatan khusus


d. Pemeriksaan kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
- 37 -

Pengendalian kualitas udara


e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
3. Pengujian kelayakan pengunaan
- 38 -

sarana, prasarana, instalasi, dan


peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL

Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 39 -

Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1


dan Rencana Tahun N

A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

B. STANDAR KOMPETENSI

Nama Standar Kompetensi *)

No. Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

Jumlah

No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1. Eksplorasi

2. Lingkungan Pertambangan

...

Total

keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 40 -

Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- 41 -

1.

2.

...

Jumlah

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
- 42 -

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti

3. Nomor : Nomor SK;


4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
- 43 -

19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional


22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.

Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):


1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti

3. Nomor : Nomor SK;


4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
- 44 -

11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15 Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional


22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 45 -

Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Perusahaan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1

Perusahaan Pemegang IUP/IUPK

Kualifikasi Perizinan Kualifikasi Perizinan


Jumlah Tenaga Kerja Jumlah Tenaga Kerja
Tenaga Kerja TKA Tenaga Kerja TKA
Klasifikasi
No. TKI (Latar Dan TKI (Latar Dan
Jabatan Jumlah Jumlah
Non TKA Jenjang (RPTKA) Non TKA Jenjang (RPTKA)
Lokal TKI Lokal TKI
Lokal Pendidikan) Lokal Pendidikan)

1. Manajemen

2. Profesional

3. Teknisi

4. Administrasi

5. Terampil

6. Tidak Terampil

TOTAL
- 46 -

Perusahaan Rencana Tahun N

Perusahaan Pemegang IUP/IUPK

Jumlah Tenaga Kerja Kualifikasi Tenaga Kerja Perizinan TKA

No Klasifikasi Jabatan TKI (Latar Dan Jenjang


Jumlah TKI TKA (RPTKA)
Lokal Non Lokal Pendidikan)

1. Manajemen

2. Profesional

3. Teknisi

4. Administrasi

5. Terampil

6. Tidak Terampil

TOTAL

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 47 -

4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc


5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 48 -

Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Perusahaan Rencana Tahun N-1

Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

Perusahaan Realisasi Tahun N-1

Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

Perusahaan Rencana Tahun N

Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta

...

Total
- 49 -

Matrik 13b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan

1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 50 -

Matrik 14. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)


REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT … Tahun …
Keterangan Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**)
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM

12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir

13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 51 -

Matrik 15. Laporan Neraca Keuangan

(Rp/US$) Asumsi Nilai Kurs:


Tahun (N-1) Tahun (N)
No Uraian Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana
Realisasi
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
- 52 -

Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
Jumlah Kewajiban Dan
Ekuitas

Penjelasan matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 53 -

Matrik 16. Laporan Laba Rugi

(Rp/US$)

Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana


%
Tahun (N)
Prakiraan
Terhadap
No Uraian Satuan Analisis Analisis Prakiraan Analisis Analisis Terhadap
Rencana Realisasi Rencana Rencana
Vertikal Vertikal Realisasi Vertikal Vertikal Rencana
Tahun (N-
Tahun (N-1)
1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban) lain-
lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
- 54 -

Rugi/laba selisih kurs


bersih
Jumlah
pendapatan/(beban) lain-
lain
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak Penghasilan
I Laba Bersih

Penjelasan matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 55 -

Matrik 17. Laporan Arus Kas


(Rp/US$)*)

Tahun (N-1) Tahun (n)


Uraian Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana
Realisasi
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain

Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan


Operasi:

- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha


- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
- 56 -

Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi


Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi

- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn


- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Netto Kas Dan Bank
Kas Dan Bank Awal Tahun
Kas Dan Bank Akhir Tahun

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 57 -

Matrik 18. Penerimaan Negara


(Rp/US$)

Tahun (N-1) Tahun (N)


% Prakiraan Terhadap % Rencana Tahun (N) Thdp
No Uraian Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana Rencana Tahun (N-1) Rencana Tahun (N-1)
Realisasi

Penerimaan Negara 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1


a Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b Non Pajak
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
Jumlah Penerimaan Negara
- 58 -

Penjelasan Matrik:
1. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
2. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan

Matrik 19. Laporan Investasi


(Rp/US$)

Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana Tahun (N)


% Prakiraan Terhadap
No Uraian Terhadap Rencana Tahun
Rencana Realisasi Prakiraan Rencana Rencana Tahun (N-1)
(N-1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 ...
Total

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 59 -

Matrik 20. Sumber Pembiayaan

Rencana tahun

KETERANGAN N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri

Matrik 20. (Lanjutan Sumber Pembiayaan)


Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian pinjaman
4 Besar Bunga  Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
- 60 -

waktu IUP dan IUPK


6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan simulasi
operasi dan pengaruh terhadap
finansial arus kas perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman

Matrik 21. Rencana Strategis Lima Tahun

Tahun (... -...)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


No Kegiatan
I II III IV V

1. Kegiatan Eksplorasi

a. Eksplorasi Awal

 Lokasi (nama prospek)

 Biaya (Rp/USD)

b. Eksplorasi Detil

 Lokasi (nama prospek)

 Biaya (Rp/USD)

c. Pre-studi kelayakan/studi kelayakan

 Lokasi (nama prospek)

 Biaya (Rp/USD)
- 61 -

2. Lingkungan

Total Luas Bukaan Lahan

3. Tenaga Kerja

Lokal

Nasional

Asing

4. Investasi

Pemanfaatan Produk Dalam Negeri


5.
(Domestik)

Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 62 -

IB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI


ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM

FORMAT KETERANGAN

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil


perusahaan, peta kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi (head office
dan site) mulai dari pengurus
perusahaan (management) hingga tingkat
pelaksana

1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik


1

BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi


REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan
SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan


Kegiatan matrik 2a
Eksplorasi
sampai Tahun N-
1

2.1.2. Rencana dan


Realisasi
Kegiatan
format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2b termasuk pembiayaannya
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
- 63 -

2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3. disusun sesuai dengan


matrik 2c

2.1.4. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan


Eksplorasi matrik 3

2.1.5. Hasil Estimasi


format 2.1.5. disusun sesuai dengan
Sumber Daya
matrik 4
dan Cadangan *)

2.1.6. Pernyataan
format 2.1.6. disusun sesuai dengan
Competent
matrik 5
Person

2.2. Perlindungan
Lingkungan

2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 6
Lingkungan

2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan


Lingkungan matrik 7

2.2.3. Biaya
Pengelolaan dan format 2.2.3. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 8
Lingkungan

2.3. Keselamatan
Pertambangan

2.3.1. Rencana format 2.3.3. disusun sesuai dengan


Pengujian matrik 9a
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi Tahun
N

2.3.2. Rencana dan format 2.3.5. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 9b
Program dan
Biaya
Keselamatan
- 64 -

Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.4. Standarisasi dan Usaha


Jasa Pertambangan

2.4.1. Rencana dan format 2.4.1. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 10a
Standardisasi
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N

2.4.2. Rencana dan format 2.4.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 10b

Penggunaan
Usaha Jasa
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.5. Tenaga Kerja dan


Pengembangan Sumber
Daya Manusia

2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 11
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N

2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 12a
Pelatihan Tenaga
Kerja Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
- 65 -

2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan


Penggunaan matrik 12b
Tenaga Kerja
Asing

2.6. Angka Pengenal Importir format 2.6. disusun sesuai dengan


Produsen (API-P) matrik 13

2.7. Keuangan dan


Penerimaan Negara

2.7.1. Rencana dan format 2.7.1. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 14, 15, 16, 18, 19

Keuangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.7.2. Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan


Negara matrik 17

BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 20

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif

1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan


yang sebenarnya.
2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan
Galian;

3. Peta lokasi sumur/parit uji dan


pemboran;

4. Penampang geologi, sumur uji, parit


uji dan penampang bor;

5. Daftar hasil analisis conto;

6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun


N-1;

7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun


N;

8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;

9. Peta Rencana Reklamasi Lahan


Tahun N; dan

10. Peta Rencana Pemantauan


Lingkungan Tahun N dan Realisasi
- 66 -

Tahun N-1.

keterangan:

*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan

**) Jika dilakukan

Matrik 1. Legalitas

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1. Nama Perusahaan

2. NPWP Perusahaan

3. Nomor SK IUP/IUPK

4. Kode WIUP/WIUPK

Komoditas Mineral Bukan


5. Logam

6. Jangka Waktu IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun)

7. Kepala Teknik Tambang

8. Luas Wilayah IUP/IUPK Kawasan Hutan (ha) Bukan


Kawasan
HK *) HL **) HP ***) Hutan (ha)

9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha

10. Luas Project Area ****) ha

11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …


Hutan (IPPKH) *****) Tanggal …

Luas ha

Jangka mulai ... s.d ...


Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)

12. Pemegang Saham 1. … : … %


2. … : … %

13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:


Pengurus 1. …
- 67 -

2. …
Komisaris:
1. …
2. …

Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait
- 68 -

Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1

Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT ... *)


Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Blok/Prospek Survei
Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
**)
Keda- Keda- Keda-
Status Luas Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jumlah Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jumlah Jenis laman laman laman Jumlah
Eks. (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (titik) Analisa Conto
(m) (m) (m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek;
- 69 -

4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya;
7. Jumlah titik pengambilan conto;
8. Luasan wilayah pengambilan conto;
9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya;
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika;
11. Total kedalaman sumur uji;
12. Total luas bukaan sumur uji;
13. Total kedalaman parit uji;
14. Total luas bukaan parit uji;
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran;
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya;
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.

Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 70 -

Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
**) Jika dilakukan.

Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 RENCANA TAHUN N
LOKASI SATUAN*
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemetaan

- Topografi ha

- Geologi Lokal ha

Survei Geokimia ha

Survei Geofisika **) ha/jumlah


Blok/Prospek
Pengeboran Open
Hole

- Jumlah titik

- Kedalaman m
- 71 -

- Spasi Pengeboran m

Pengeboran Coring

- Jumlah titik

- Kedalaman m

- Spasi Pengeboran m

Sumur Uji m

Parit Uji m

Analisa Conto*** sampel

Analisa Geoteknik sampel

Hidrologi dan
sampel
Hidrogeologi

Penyusunan
laporan lengkap
eksplorasi

Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan
- 72 -

Kajian Lingkungan

Kegiatan teknis dan


non teknis yang
terkait kegiatan
eksplorasi ****)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI

Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)

Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika dilakukan.
***) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
****) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 73 -

Matrik 2c. Biaya Eksplorasi


Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Keterangan *)
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/ US$)
Biaya Langsung, terdiri dari:
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst.

Biaya Tidak Langsung, terdiri dari:

1. Gaji
2. Administrasi
3. dst.

Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi).

Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N


TAHUN N-1 RENCANA TAHUN N
JENIS PERALATAN TIPE JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
NO.
UNIT (%) (%) (%) (%) (m/jam) UNIT (%) (%) (%) (%) (m/jam)
1 2 3 4
1.
2.
- 74 -

...

Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.

Catatan:
 Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
 Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 75 -

Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan


A. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama
Jenis Luas
No. Blok/ Competent
Material **) Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) (Ha)
Prospek Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
1
...
Total

Sumber Daya Tahun N *)

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
1
...
Total
- 76 -

Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada

B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1

Nama Terkira Terbukti


Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Kadar ***) Kadar ***) Person
Tonase Tonase

Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2


1
...
Total
- 77 -

Cadangan Tahun N *)

Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase

Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2

...
Total

Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 78 -

Matrik 5. Pernyataan Competent Person

Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:


1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini
memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan;
2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan
standar yang digunakan); dan
3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber
daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.

Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)

1 2 3 4

1.

Penjelasan Matrik:
1. Nama Competent Person
2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person

Keterangan:
*) Sesuai dengan tahap kegiatan
- 79 -

Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengelolaan lingkungan
I
(per berapa kali per triwulan)

1. Pengelolaan kualitas air

a. Pemberian kapur

b. Pemberian tawas

c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)

II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 80 -

Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1


Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1


No. Parameter Satuan Lingkungan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
(BML)

1. Parameter 1

...

Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 81 -

Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri.
Tri. II TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan

a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)

b. Penataan lahan

c. Penghijauan, meliputi:

1) Penanaman

2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)

3) Pembelian tanaman

d. Pengelolaan Kualitas
- 82 -

Kualitas Air

e. Pekerjaan sipil seperti


pembuatan dam/kolam
pengendap & Maintenance
kolam pengendap

f. Pengelolaan Limbah B3

Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan

TOTAL BIAYA PENGELOLAAN


DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN

Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 83 -

Matrik 9a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah


1 2 3 4
1.
...

Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
Orang

Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 84 -

Penyediaan Rambu Lalu Lintas


d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan kesehatan khusus
d. Pemeriksaan kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
- 85 -

k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
1. perbaikan) sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan
- 86 -

pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL

Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 87 -

Matrik 10a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1


dan Rencana Tahun N

A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

B. STANDAR KOMPETENSI

Nama Standar Kompetensi*)

No. Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

Keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

Jumlah

No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1. Eksplorasi

2. Lingkungan Pertambangan

...

Total

keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 88 -

Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan

Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional

Nama IUJP Investasi


No. Perusaha Kegiatan
(Rp)
an Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- 89 -

1.

2.

...

Jumlah

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
- 90 -

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/ IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N;
12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
- 91 -

19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional


22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.

Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):


1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
- 92 -

11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional


22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 93 -

Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK

KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)

1. MANAJEMEN

2. PROFESIONAL

3. TEKNISI

4. ADMINISTRASI

5. TERAMPIL

6. TIDAK
TERAMPIL

TOTAL
- 94 -

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK

JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI TENAGA KERJA PERIZINAN TKA


KLASIFIKASI
NO TKI (LATAR DAN JENJANG
JABATAN JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL PENDIDIKAN)

1. MANAJEMEN

2. PROFESIONAL

3. TEKNISI

4. ADMINISTRASI

5. TERAMPIL

6. TIDAK TERAMPIL

TOTAL

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 95 -

4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc


5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 96 -

Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

...

Total

PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

...

Total

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

...

Total
- 97 -

Matrik 12b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan

1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 98 -

Matrik 13. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)


REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT … Tahun …
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM

12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir

13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 99 -

Matrik 14. Laporan Neraca Keuangan

(Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS:


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
- 100 -

Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 101 -

Matrik 15. Laporan Laba Rugi


(Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) %


%
RENCANA
PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis RENCANA TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal TAHUN (N-
TAHUN (N-
1)
1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
- 102 -

Beban lain-lain
Rugi/Laba Selisih
Kurs, bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 103 -

Matrik 16. Laporan Arus Kas


(Rp/US$) *)

TAHUN (N-1) TAHUN (n)


URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan
Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- 104 -

- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain


- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN (PENURUNAN) NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 105 -

Matrik 17. Penerimaan Negara

(Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)


NO URAIAN PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA THDP RENCANA TAHUN (N-
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) 1)
REALISASI

PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1


a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
- 106 -

JUMLAH PENERIMAAN NEGARA

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 107 -

Matrik 18. Laporan Investasi


(Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)


NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total 0 0 0 0

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 108 -

Matrik 19. Sumber Pembiayaan

Rencana tahun N-

KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri

Matrik 19. (Lanjutan Sumber Pembiayaan)


Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian pinjaman
4 Besar Bunga  Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
- 109 -

5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan


tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan simulasi
operasi dan pengaruh terhadap
finansial arus kas perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman

Matrik 20. Rencana Strategis Lima Tahun

TAHUN (... -...)

TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN


NO KEGIATAN
I II III IV V

1. KEGIATAN EKSPLORASI

a. Eksplorasi Awal

 Lokasi (nama prospek)

 Biaya (Rp/USD)

b. Eksplorasi Detil

 Lokasi (nama prospek)

 Biaya (Rp/USD)

c. Pre-studi kelayakan/studi kelayakan


- 110 -

 Lokasi (nama prospek)

 Biaya (Rp/USD)

2. LINGKUNGAN

Total Luas Bukaan Lahan

3. TENAGA KERJA

Lokal

Nasional

Asing

4. INVESTASI

PEMANFAATAN PRODUK DALAM


5.
NEGERI (DOMESTIK)

Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 111 -

IC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI


ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN

FORMAT KETERANGAN

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


berisi gambaran umum profil
perusahaan, peta kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi (head office
dan site) mulai dari pengurus perusahaan
(management) hingga tingkat pelaksana

1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik


1

BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi


REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan Rencana
SERTA RKAB TAHUN N Tahun N

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.1. Rencana dan


Realisasi
Kegiatan
format 2.1.1. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2 termasuk pembiayaannya
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.1.2. Hasil Estimasi


format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Sumber Daya
matrik 3
dan Cadangan *)

2.2. Perlindungan
Lingkungan
- 112 -

2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan


Pengelolaan dan matrik 4
Pemantauan
Lingkungan

2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan


Lingkungan matrik 5

2.2.3. Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan


Pengelolaan dan matrik 6
Pemantauan
Lingkungan

2.3. Keselamatan
Pertambangan

2.3.1. Rencana format 2.3.1. disusun sesuai dengan

Pengujian matrik 7

Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi Tahun
N

2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 8
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.4. Usaha Jasa Apabila perusahaan menggunakan/akan


Pertambangan menggunakan usaha jasa pertambangan
dalam kegiatannya, maka perusahaan
wajib menyampaikan
penggunaan/rencana penggunaan usaha
jasa pada dokumen RKAB

2.5. Tenaga Kerja dan


Pengembangan Sumber
Daya Manusia
- 113 -

2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 9
Penggunaan
Tenaga Kerja IUP
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.6. Keuangan dan


Penerimaan Negara

2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun sesuai dengan


matrik 10, 11, dan 13

2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan


Negara matrik 12

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif

1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan


yang sebenarnya.
2. Peta Topografi

3. Peta Geologi dan Sebaran Bahan


Galian;

4. Peta lokasi sumur/parit uji dan


pengeboran **);

5. Daftar hasil analisis conto batuan;

6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun


N-1;

7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun


N;

8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;

9. Peta Rencana Reklamasi Lahan


Tahun N; dan

10. Peta Rencana Pemantauan


Lingkungan Tahun N dan Realisasi
Tahun N-1.

keterangan:

*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan

**) Jika dilakukan


- 114 -

Matrik 1. Legalitas

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1 Nama
Perusahaan/Perseorangan

2 Kode wilayah IUP

3 Komoditas

4 Jangka Waktu WIUP Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)

5 Kepala Teknik Tambang *)

6 Luas Wilayah IUP **)

7 Pemegang Saham ***) 1. … : … %


2. … : … %

8 Susunan Pengurus ***) Direksi:


1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …

Keterangan:
*) Definitif atau Sementara paling lama 6 (enam) bulan dan dapat
diperpanjang 1 (satu) kali
**) Jika WIUP berada dalam kawasan hutan wajib memiliki IPPKH sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
***) jika ada
- 115 -

Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)

BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN N- REALISASI TAHUN


LOKASI SATUAN 1 N-1 RENCANA TAHUN N
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN *)
Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Pemetaan **)

- Topografi/Batimetri ha

Blok/Prospek - Geologi Lokal ha

Analisa Conto **) conto

Penyelidikan Lainnya***)

TOTAL BIAYA EKSPLORASI

Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
2. Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
3. Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)
keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Untuk IUP/IUPK di bawah 5 ha, dapat menggunakan data sekunder
***) Jika dilakukan penyelidikan lainnya, seperti pengeboran, sumur uji, parit uji, geofisika, geoteknik dan hidrologi-hidrogeologi agar
dijelaskan sesuai format di atas.
- 116 -

Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan

A. Sumber Daya

Sumber Daya N-1


Luas
Nama Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)

Total

Sumber Daya N *)
Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1

Total
- 117 -

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) Jika ada.

B. Cadangan

No. Nama Cadangan N-1 Luas


Blok/ Terkira Terbukti (Ha)
Prospek Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton)
1

Total

Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)

1
- 118 -

Total

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika ada.
- 119 -

Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N


Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengelolaan lingkungan
I
(per berapa kali per triwulan)

1. Pengelolaan kualitas air

a. Pemberian kapur

b. Pemberian tawas

c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)

II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup
- 120 -

Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1


Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1. Parameter 1

...

Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 121 -

Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N

Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri.
Tri. I Tri. II Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan

a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)

b. Penataan lahan

c. Penghijauan, meliputi:

1) Penanaman

2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
- 122 -

3) Pembelian tanaman

d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air

e. Pekerjaan sipil seperti


pembuatan dam/kolam
pengendap & Maintenance
kolam pengendap

f. Pengelolaan Limbah B3

Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan

TOTAL BIAYA PENGELOLAAN


DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN

Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 123 -

Matrik 7. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah

1.

...

Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- 124 -

Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan Penyelidikan
d.
Kecelakaan
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
Diagnosis dan pemeriksaan
c.
penyakit akibat kerja
d. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
e.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
Pengelolaan kebersihan
b.
lingkungan kerja
4. Audit Internal SMKP Minerba
- 125 -

B. Keselamatan Operasi Pertambangan


Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
2. Kompetensi tenaga teknik
TOTAL

Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 126 -

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK

KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)

1. MANAJEMEN

2. PROFESIONAL

3. TEKNISI

4. ADMINISTRASI

5. TERAMPIL

6. TIDAK
TERAMPIL

TOTAL
- 127 -

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK

JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI TENAGA KERJA PERIZINAN TKA


KLASIFIKASI
NO TKI (LATAR DAN JENJANG
JABATAN JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL PENDIDIKAN)

1. MANAJEMEN

2. PROFESIONAL

3. TEKNISI

4. ADMINISTRASI

5. TERAMPIL

6. TIDAK TERAMPIL

TOTAL

Penjelasan matrik:

Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:

Klasifikasi Jabatan :

1. Manajemen : Board of Directors, Manager


2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 128 -

4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc


5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 129 -

Matrik 10. Laporan Neraca Keuangan

(Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS:


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 130 -

Matrik 11. Laporan Laba Rugi


(Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % RENCANA


% PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA
TAHUN (N-1)
TAHUN (N-1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 131 -

Matrik 12. Penerimaan Negara


(Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)


NO URAIAN PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA THDP RENCANA TAHUN (N-
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI TAHUN (N-1) 1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Iuran Tetap
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN NEGARA

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 132 -

Matrik 13. Laporan Investasi


(Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)


NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total 0 0 0 0

Penjelasan Matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 133 -

ID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI


ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA

FORMAT KETERANGAN

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil


perusahaan, peta kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi (head office
dan site) mulai dari pengurus
perusahaan (management) hingga tingkat
pelaksana

1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik


1

BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi


REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan
SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan


Kegiatan matrik 2a
Eksplorasi
sampai Tahun N-
1

2.1.2. Rencana dan


Realisasi
Kegiatan
format 2.1.2. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2b termasuk pembiayaannya
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3. disusun sesuai dengan


- 134 -

matrik 2c

2.1.4. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan


Eksplorasi matrik 3

2.1.5. Hasil Estimasi format 2.1.5. disusun sesuai dengan


Sumberdaya dan matrik 4
Cadangan *)

2.1.6. Pernyataan format 2.1.6. disusun sesuai dengan


Competent matrik 5
Person

2.2. Perlindungan
Lingkungan

2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan

(Kegiatan
Pengelolaan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
dan matrik 6
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan
dan Reklamasi
Lahan)

2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan


Lingkungan matrik 7

2.2.3. Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan


Pengelolaan dan matrik 8
Pemantauan
Lingkungan

2.3. Keselamatan
Pertambangan

2.3.1. Rencana format 2.3.1 disusun dengan matrik 9


Pengujian
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
- 135 -

Instalasi Tahun
N

2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 10
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

2.4. Standarisasi dan Usaha


Jasa Pertambangan

2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan


matrik 11a

2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan


Pertambangan matrik 11b

2.5. Tenaga Kerja dan


Pengembangan Sumber
Daya Manusia

2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 12a
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK

2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan


Realisasi matrik 12b
Pelatihan Tenaga
Kerja

2.5.3 Rencana
Penggunaan
format 2.5.3. disusun sesuai dengan
Tenaga Kerja
matrik 12c
Asing

2.6. Pemanfaatan Produk


Dalam Negeri dan
Belanja Barang
- 136 -

2.6.1. Angka Pengenal format 2.6.1. disusun sesuai dengan


Importir matrik 13
Produsen (API-P)

2.7. Keuangan dan


Penerimaan Negara

2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan


matrik 14,15, 16, 17, 18, 20, 21 dan 22

2.7.2. Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan


Negara matrik 19

BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 23

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif

1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan


yang sebenarnya dengan skala minimal
2. Peta Geologi dan Sebaran Batubara
1:10.000
3. Peta lokasi sumur/parit uji dan
pemboran;

4. Penampang geologi, sumur uji, parit


uji dan penampang bor;

5. Daftar hasil analisis conto;

6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun


N-1;

7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun


N;

8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;

9. Peta Rencana Reklamasi Lahan


Tahun N; dan

10. Peta Rencana Pemantauan


Lingkungan Tahun N dan Realisasi
Tahun N-1.

keterangan:

*) disesuaikan dengan tahap kegiatan


- 137 -

Matrik 1. Legalitas

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1. Nama Perusahaan

2. NPWP Perusahaan

3. Nomor SK IUP/IUPK

4. Kode WIUP/WIUPK

5. Komoditas Batubara

6. Jangka Waktu IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun)

7. Kepala Teknik Tambang

8. Luas Wilayah IUP/IUPK Kawasan Hutan (ha) Bukan


Kawasan
HK *) HL **) HP ***) Hutan (ha)

9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha

10. Luas Project Area ****) Ha

11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …


Hutan (IPPKH) *****) Tanggal …

Luas ha

Jangka mulai ... s.d ...


Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)

12. Pemegang Saham 1. … : … %


2. … : … %

13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:


Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …

Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
- 138 -

**) Hutan Lindung


***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK
lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait
- 139 -

Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1

Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi


Blok/Prospek Studi
Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Indraja

Luas Luas Luas Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah
(Ha) (Ha) (Ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Luas masing-masing prospek;
3. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
5. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
6. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
7. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
8. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
9. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
10. Jumlah sumur uji;
- 140 -

11. Total Kedalaman sumur uji;


12. Total kedalaman parit uji;
13. Total luas bukaan parit uji;
14. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
15. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
16. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya;
18. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
19. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.

Keterangan:
*) Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 141 -

Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Biaya/Satuan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N


Lokasi Satuan
Kegiatan (Rp/$ per
Kegiatan Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya
Satuan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Studi Indraja ha

Pemetaan

- Topografi ha

- Geologi Lokal ha

Sumur Uji
Blok/Prospek
Parit Uji

Pengeboran Open
Hole

- Jumlah titik

- Kedalaman m

- Spasi Pengeboran m
- 142 -

Pengeboran Coring

- Jumlah titik

- Kedalaman m

- Spasi Pengeboran m

Geofisika Logging
(sewa) bulan

Analisis Conto *) sampel

Analisis Geoteknik sampel

satuan
Geoteknik disesuaikan

Hidrologi dan satuan


hidrogeologi disesuaikan

Penyusunana
Laporan Studi
Kelayakan

Kajian Lingkungan

Kegiatan teknis dan


**)
non teknis terkait
- 143 -

kegiatan eksplorasi

Total Biaya Eksplorasi

Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9.

Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri
secara khusus
**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 144 -

Matrik 2c. Biaya Eksplorasi

Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N


Keterangan*)
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/ US$)

Biaya Langsung, terdiri dari:

1. Pemetaan regional

2. Pemetaan detil

3. dst

Biaya Tidak Langsung, terdiri


dari:

1. Gaji

2. Administrasi

3. dst

Keterangan:

*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 145 -

Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N


Tahun N-1 Rencana Tahun N
Jenis Peralatan Tipe Jumlah PA MA UA EU Produktivitas Jumlah PA MA UA EU Produktivitas
No.
Unit (%) (%) (%) (%) (m/jam) Unit (%) (%) (%) (%) (m/jam)
1 2 3 4
1.
2.
...

Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.

Catatan:
 Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
 Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 146 -

Matrik 4. Hasil Estimasi Sumberdaya dan Cadangan

A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas Keterangan
Nama
Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
1

Total

Sumberdaya Tahun N *) Kualitas Keterangan


Nama
Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
1

Total

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
- 147 -

B. Cadangan

Cadangan Tahun N-1 Kualitas


Batuan
Nama
Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%)

adb adb

Total

Cadangan Tahun N *) Kualitas


Batuan
Nama
Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%)

adb adb

Total
- 148 -

Keterangan:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
- 149 -

Matrik 5. Pernyataan Competent Person

PERNYATAAN COMPETENT PERSON

Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:


1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini
memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan;
2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan
standar yang digunakan); dan
3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber
daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.

Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)

1 2 3 4

1.

2.

Penjelasan Matrik:
1. Nama competent person
2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person

Keterangan:
*) Sesuai dengan tahap kegiatan
- 150 -

Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)

1. Pengelolaan kualitas air

a. Pemberian kapur

b. Pemberian tawas

c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)

2. Pengelolaan kualitas udara

Penyiraman jalan eksplorasi

3. Pengelolaan kualitas tanah

a. Pemupukan

b. Pemberian kapur pertanian

4. Pengelolaan limbah B3

a. Pengumpulan limbah

b. Penyimpanan

c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul


- 151 -

limbah B3 yang berizin)

II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)

1. Kualitas air

2. Kualitas udara

3. Kualitas tanah

4. Limbah B3

5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)

6. Flora dan fauna, biota perairan

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 152 -

Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1


Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1. Parameter 1

2. Parameter 2

Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 153 -

Matrik 8. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri.
Tri. I Tri. II Tri. IV Total
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan

a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)

b. Penataan lahan

c. Penghijauan, meliputi:

1) Penanaman

2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)

3) Pembelian tanaman

d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air
- 154 -

e. Pekerjaan sipil seperti


pembuatan dam/kolam
pengendap & Maintenance
kolam pengendap

f. Pengelolaan Limbah B3

Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan

Total Biaya Pengelolaan Dan


Pemantauan Lingkungan

Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 155 -

Matrik 9. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah


1 2 3 4
1.

...

Matrik 10. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang

Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- 156 -

Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan kesehatan khusus
- 157 -

d. Pemeriksaan kesehatan akhir


Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
e. Pengendalian kualitas udara
- 158 -

kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3.
sarana, prasarana, instalasi, dan
- 159 -

peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL

Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 160 -

Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1


dan Rencana Tahun N

A. Daftar Standar Yang Diterapkan

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

B. Standar Kompetensi

Nama Standar Kompetensi *)

No. Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

C. Jumlah Standar Operasional

Jumlah

No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1. Eksplorasi

2. Lingkungan Pertambangan

...

Total

keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 161 -

Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penerima Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
an (Rp) Operasional
Nama IUJP Inve
Kegi
No. Perusahaan stasi
Jasa atan
Jasa (Rp) Surat
Non Tgl Realis Da Nas Asing
Inti No. Tgl Bidang Masa Nilai Nega Nasio Pengesahan
Bera asi era Lokal Impor Lokal ion Nama
Izin Terbit Usaha Kontrak (Rp) ra nal
khir (Rp) h al Jabat Juml Nom Tang
an ah or gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1


- 162 -

Perizinan

Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional

Nama IUJP Investasi


No. Perusah Kegiatan
(Rp)
aan Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan

Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional

Nama IUJP Investasi


No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.
- 163 -

...

Jumlah

Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK IUJP;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
8. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
9. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
11. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N;
12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
13. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
14. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
- 164 -

16. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
17. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
18. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
19. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
20. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
21. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
22. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional


23. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
24. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
25. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.

Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):


1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti

3. Nomor : Nomor SK;


4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
- 165 -

6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
- 166 -

Penanggung Jawab Operasional


22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 167 -

Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Perusahaan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1

Perusahaan Pemegang IUP/IUPK

Kualifikasi Perizinan Kualifikasi Perizinan


Jumlah Tenaga Kerja Jumlah Tenaga Kerja
Tenaga Kerja TKA Tenaga Kerja TKA
Klasifikasi
N0. TKI (Latar Dan TKI (Latar Dan
Jabatan Jumlah Jumlah
Non TKA Jenjang (RPTKA) Non TKA Jenjang (RPTKA)
Lokal TKI Lokal TKI
Lokal Pendidikan) Lokal Pendidikan)

1. Manajemen

2. Profesional

3. Teknisi

4. Administrasi

5. Terampil

6. Tidak Terampil

TOTAL
- 168 -

Perusahaan Rencana Tahun N

Perusahaan Pemegang IUP/IUPK

Jumlah Tenaga Kerja Kualifikasi Tenaga Kerja Perizinan TKA

No Klasifikasi Jabatan TKI (Latar Dan Jenjang


Jumlah TKI TKA (RPTKA)
Lokal Non Lokal Pendidikan)

1. Manajemen

2. Profesional

3. Teknisi

4. Administrasi

5. Terampil

6. Tidak Terampil

Total

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, etc
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, etc
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
- 169 -

5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, etc
- 170 -

Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Perusahaan Rencana Tahun N-1

Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

Perusahaan Realisasi Tahun N-1

Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

Perusahaan Rencana Tahun N

Jumlah
No Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta

...

Total
- 171 -

Matrik 12c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan

1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...

...

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah
- 172 -

Matrik 13. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)


PT … Tahun …
Keterangan Awal Perubahan (jika untuk perubahan) **)
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12 Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 173 -

Matrik 14. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS


TAHUN N-1 TAHUN N
NO. URAIAN
RENCANA REALISASI RENCANA

NERACA

AKTIVA LANCAR

Kas dan Bank

Piutang Usaha

Pajak dibayar dimuka

Piutang lain-lain dan biaya dibayar


dimuka

Persediaan

Jumlah Aktiva Lancar

AKTIVA LAIN-LAIN

Aktiva Tetap

Aktiva pajak tangguhan


Aktiva lainnya

Biaya ditangguhkan

Uang jaminan

Amortisasi

Depresiasi

Jumlah aktiva Lain-lain

JUMLAH AKTIVA

HUTANG DAN MODAL

Kewajiban Jangka Pendek

Hutang Bank

Hutang lain-lain

Hutang pajak

Biaya yang masih harus dibayar

Pendapatan ditangguhkan

Pendapatan diterima dimuka

Jumlah Kewajiban Jangka Pendek

Kewajiban Jangka Panjang


- 174 -

Hutang Bank

Estimasi kewajiban manfaat

Hutang Leasing

Hutang afiliasi

Penyisihan uang jasa dan ganti rugi


karyawan

Jumlah Kewajiban Jangka Panjang

Jumlah Kewajiban

Modal Saham

Modal Yang Disetor

Cadangan jaminan reklamasi

Cadangan umum

Laba ditahan

Laba (rugi) tahun lalu

Laba (rugi) tahun berjalan

Ekuitas

JUMLAH KEWAJIBAN DAN


EKUITAS
- 175 -

Matrik 15. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$)

TAHUN N-1 TAHUN N

NO URAIAN Satuan Analisa PRAKIRAAN Analisa Analisa


RENCANA RENCANA
Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal

1 2 3 4 5 6

A Revenue

B Royalti / DHPB

C Harga Pokok Penjualan

D Laba kotor

E Beban Operasi:

F Eksplorasi

G Beban Penjualan

H Beban Umum

I Biaya Transportasi

J Jumlah Beban Operasi

K Laba Usaha

L Pendapatan/(beban) lain-lain:

M Beban bunga
- 176 -

N Laba Selisih Kurs

O Pendapatan bunga

P Biaya lain-lain

Q Beban bunga

R Rugi selisih kurs, bersih

S Pendapatan bunga

T Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain

U Laba sebelum Pajak

V Biaya Pajak Penghasilan

W Laba Bersih
- 177 -

Matrik 16. (Lanjutan Keuangan)


LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) *)

TAHUN N-1 TAHUN N

URAIAN Analisa
RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal

Kas dari Kegiatan Operasi

Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan

Penyesuaian dari Laba Bersih


untuk menentukan Kas yang
Diperoleh dari Operasi:

- Penyusutan

- Amortisasi

- Pembebanan untuk program


pensiun yang melebihi
pembayaran

- Lain-lain

Pengurangan penambahan Modal


Kerja non kas yang berhubungan
dengan Operasi:

Pengurangan (Penambahan)
-
Piutang Usaha

Pengurangan (Penambahan)
-
Piutang lain-lain

Pengurangan (Penambahan)
-
Persediaan

Pengurangan (Penambahan)
-
Biaya dibayar di muka

Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Usaha

Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Pajak

Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Lain-lain

Penambahan (Pengurangan)
- Biaya yg masih harus dibayar
- 178 -

Penambahan (Pengurangan)
-
Pendapatan diterima dimuka

Pengurangan (Penambahan)
-
Kewajiban lancar lainnnya

Kas dari kegiatan Operasi

KEGIATAN INVESTASI

Pengurangan (Penambahan)
- Aktiva Tetap

Pengurangan (Penambahan)
- Aktiva lain-lain

Kas Dipakai untuk Kegiatan


Investasi

KEGIATAN PEMBIAYAAN

Pengurangan (Penambahan)
- Deposito

Penambahan (Pengurangan)
- Hutang Pemegang Saham

Penambahan (Pengurangan)
- Hutang Afiliasi

Penambahan (Pengurangan)
- Hutang lain-lainn

- Koreksi ke Laba ditahan

- Tambahan Modal Disetor

Kas Dipakai untuk Kegiatan


Pembiayaan

KAS DAN EKIVALEN KAS

Kenaikan (Penurunan) tahun


Berjalan

Saldo Pada Awal Tahun

Saldo Pada Akhir Tahun

Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 179 -

Matrik 17. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) *)

TAHUN
TAHUN (N-1) (n)
URAIAN
Analisa
RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal

Kas dari Kegiatan Operasi

Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan

Penyesuaian dari Laba Bersih untuk


menentukan Kas yg Diperoleh dari
Operasi:

- Penyusutan

- Amortisasi

- Pembebanan untuk program pensiun


yang melebihi pembayaran

- Lain-lain

Pengurangan penambahan Modal Kerja


non kas yg berhubungan dng Operasi:

Pengurangan (Penambahan) Piutang


-
Usaha

Pengurangan (Penambahan) Piutang


-
lain-lain

Pengurangan (Penambahan)
-
Persediaan

Pengurangan (Penambahan) Biaya


-
dibayar di muka

Penambahan (Pengurangan) Hutang


-
Usaha

Penambahan (Pengurangan) Hutang


-
Pajak

Penambahan (Pengurangan) Hutang


-
Lain-lain

Penambahan (Pengurangan) Biaya yg


-
masih harus dibayar

Penambahan (Pengurangan)
-
Pendapatan diterima dimuka
- 180 -

Pengurangan (Penambahan) Kewajiban


-
lancar lainnnya

Kas dari kegiatan Operasi

KEGIATAN INVESTASI

Pengurangan (Penambahan) Aktiva


- Tetap

Pengurangan (Penambahan) Aktiva


- lain-lain

Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi

KEGIATAN PEMBIAYAAN

- Pengurangan (Penambahan) Deposito

Penambahan (Pengurangan) Hutang


- Pemegang Saham

Penambahan (Pengurangan) Hutang


- Afiliasi

Penambahan (Pengurangan) Hutang


- lain-lainn

- Koreksi ke Laba ditahan

- Tambahan Modal Disetor

Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan

KAS DAN EKIVALEN KAS

Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan

Saldo Pada Awal Tahun

Saldo Pada Akhir Tahun

Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 181 -

Matrik 18. (Lanjutan Keuangan)


SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA (Rp/US$) *)

TAHUN N-1 TAHUN N

KETERANGAN PRAKIRAAN
RENCANA RENCANA
REALISASI

A SUMBER DANA

1 Laba rugi tahun berjalan

Penyusutan dan biaya

Sub total

2 Pengeluaran untuk kapital

3 Pengeluaran untuk biaya operasi

4 Piutang dan Hutang

1 Kenaikan pada hutang dan


accrual

2 Penurunan pada Piutang

3 Peneurunan pada persediaan

4 Penurunan pada jaminan

5 Peningkatan pada jaminan untuk


rehabilitasi

6 Kenaikan pada cadangan

JUMLAH SUMBER DANA

B PENGGUNAAN DANA

1 Konstruksi sedang berjalan

2 Pengeluaran untuk kapital

3 Pengeluaran untuk Biaya Operai

4 Pengeluaran untuk, proyek

5 Deviden

6 Piutang dan Hutang

Kenaikan pada hutang dan


1
accrual

2 Peningkatan pada Piutang

Peningkatan pada persediaan


3
- 182 -

4 Peningkatan pada jaminan

Penurunan pada suply


5
persediaan

6 Hutang Bunga

Penurunan pada hutang jangka


7
panjang

JUMLAH PENGGUNAAN DANA

Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 183 -

Matrik 19. (Lanjutan Keuangan)

PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$)

TAHUN N-1 TAHUN N

NO URAIAN Analisa Analisa Analisa


RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal Vertikal Vertikal

PENERIMAAN NEGARA 1 2 3

a PAJAK

PPH Pasal 21

PPH Pasal 22

PPH Pasal 23/26

PPH Pasal 25

PPH Pasal 29

PPN Masukan

PPN Keluaran

Pajak-pajak daerah

Lumpsum Payment

Jumlah Pajak

b NON PAJAK
- 184 -

Dead Rent

BBN, SPW3D

Advance Payment

BBN

Jumlah Non Pajak

JUMLAH PENERIMAAN NEGARA


- 185 -

Matrik 20. (Lanjutan Keuangan)


LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)

TAHUN N-1 TAHUN N


NO URAIAN
RENCANA REALISASI RENCANA

Kegiatan Investasi 1 2 3

6
- 186 -

Matrik 21. (Lanjutan Keuangan)


SUMBER PEMBIAYAAN

Realisasi tahun N-

KETERANGAN Rencana tahun N-1 1 Rencana tahun N

JUMLAH JUMLAH JUMLAH

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri

Matrik 21. (Lanjutan Keuangan)


DETAIL PINJAMAN
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian pinjaman
4 Besar Bunga  Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank

- 187 -

5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan


tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan simulasi
operasi dan pengaruh terhadap
finansial arus kas perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 188 -

Matrik 22. (Lanjutan Keuangan)


KEPEMILIKAN SAHAM

Tahun N-1 Tahun N

URAIAN Rencana Realisasi Rencana

(Rp/USD) % (Rp/USD) % (Rp/USD) %

Pemegang Saham:

1. ... ... ... ... ... ... ...

2. ... ... ... ... ... ... ...

3. ... ... ... ... ... ... ...

Jumlah 100% 100% 100%


- 189 -

Matrik 23. Rencana Strategis Lima Tahun

RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN

TAHUN (... -...)

TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN


NO KEGIATAN
I II III IV V

1. KEGIATAN EKSPLORASI

Pemetaan topografi (Ha)

Pemetaan geologi (Ha)

Pengeboran (m)

- Open Hole

- Corring

Total Pengeboran

Analisis Conto … (sampel)

Sumur uji ( … lubang … m)

Paritan ( … lubang … m)

Geofisika Logging
( … lubang … m)

2. LINGKUNGAN

Total Luas Bukaan Lahan

3. TENAGA KERJA

Lokal

Nasional

Asing

4. INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR

PEMANFAATAN PRODUK DALAM


5.
NEGERI
- 190-

Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL


REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

IGNASIUS JONAN
- 191 -

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL


REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018

FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI


ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI

IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI


PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL
LOGAM

Format Keterangan

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum


mengenai profil perusahaan, dengan
melampirkan struktur organisasi
(head office dan site) mulai dari
management sampai level bawah;

1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
batas
2a, dan 2b

BAB II PERSETUJUAN DAN


REALISASI RKAB TAHUN N-1
SERTA RKAB TAHUN N

2.1. Kegiatan Eksplorasi


- 192 -

Format Keterangan

2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 disusun dengan matrik


Eksplorasi Sampai 3a
Tahun (N-1)

2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik


Kegiatan Eksplorasi 3b
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik


3c

2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan matrik


dan Cadangan 4a

2.1.5. Rekonsiliasi Grade format 2.1.5 disusun dengan matrik


Control, Cadangan 4b
Bijih dan Bijih
Ditambang Bahan
Galian dmp

2.1.6. Pernyataan Competent format 2.1.6 disusun dengan matrik


Person 4c

2.2. Konstruksi dan Infrastruktur

2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun engan


Infrastruktur matrik 5a dan 5b

2.2.2. Biaya Konstruksi dan


Infrastruktur

2.3. Kegiatan Penambangan

2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode


penambangan yang digunakan;

2.3.2. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan ada


Studi Kelayakan *) rencana perubahan studi kelayakan
dan penjelasan mengapa melakukan
- 193 -

Format Keterangan

perubahan studi kelayakan;

2.3.3. Pengupasan dan Format 2.3.3 disusun dengan matrik


Penimbunan 6,7 dan 8
Overburden/ Batuan
Penutup *)

2.3.4. Produksi Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun


dengan matrik 9

2.3.5. Recovery Penambangan

2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan matrik


Penambangan, 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Jam Kerja,
Pengelolaan Air
Tambang dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang

2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik


11a

2.4. Pengolahan dan/atau


Pemurnian

2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan


dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang
digunakan;

2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun


dan/atau Pemurnian dengan matrik 12a

2.4.3. Recovery Pengolahan


dan/atau Pemurnian

2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik


Pengolahan/Tailing 12B
- 194 -

Format Keterangan

2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil


dan Mineral Ikutan

2.4.6. Daftar Peralatan Format 2.4.6 disusun dengan matrik


Pengolahan 10

2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik


dan/atau Pemurnian 11b

2.5. Pemasaran dan Persediaan


(Inventory)

2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan matrik


Persediaan (Inventory) 13a, 13b, 13c, 14a, 14b, dan 14c

2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan matrik


Persediaan (Inventory) 11c

2.6. Perlindungan Lingkungan

2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan matrik


Pemantauan Lingkungan 15,16,17, 18, dan 19
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)

2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik


20 dan 21

2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan matrik


Pemantauan Lingkungan 22

2.7. Keselamatan Pertambangan

2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik


Pertambangan keselamatan pertambangan berupa
grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1
yang berisi jumlah kecelakaan
tambang (Ringan, Berat, dan Mati),
- 195 -

Format Keterangan

kejadian berbahaya, FR, dan SR,


jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah
kejadian akibat penyakit tenaga
kerja, dan jumlah penyakit akibat
kerja hasil diagnosis

2.7.2. Rencana dan Realisasi format 2.7.2 disusun dengan matrik


Penggunaan Bahan 23
Peledak Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

2.7.3. Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan matrik


Penggunaan Bahan Bakar 24a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan matrik


Tempat Penimbunan 24b
Bahan Bakar Cair Tahun
N

2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan matrik


Kelayakan Peralatan 24c
dan/atau Instalasi Tahun
N

2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun dengan


Kapal Keruk/Isap Tahun matrik 24d
N

2.7.7. Rencana dan Realisasi format 2.7.7 disusun dengan matrik


Penggunaan Bahan 24e
Berbahaya dan Beracun
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

2.7.8. Rencana dan Realisasi format 2.7.8 disusun dengan matrik


Program dan Biaya 24f
Keselamatan
- 196 -

Format Keterangan

pertambangan Tahun N-1


dan Rencana Tahun N

2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa


Pertambangan *)

2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik


25a

2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik


Pertambangan 25b

2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan


Sumber Daya Manusia

2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik


IUP/IUPK 26a

2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik


26b

2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan matrik


Tenaga Kerja Asing 26c

2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik


Pemberdayaan Masyarakat 27

2.11. Pemanfaatan Produk Dalam


Negeri dan Belanja Barang *)

2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan matrik


Dalam Negeri 28a

2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik


28b

2.11.3. Angka Pengenal Importir format 2.11.3 disusun dengan matrik


Produsen (API-P) 28c

2.12. Keuangan dan Penerimaan


Negara
- 197 -

Format Keterangan

2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik


29,29a,29b,29c,29d,29f,29g, dan 29h

2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik


29e

BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan matrik
TAHUN 30

3.1. Kegiatan Eksplorasi

3.2. Produksi

3.3. Pemasaran

3.4. Tenaga Kerja

3.5. Investasi

3.6. Keuangan dan Penerimaan Negara

Catatan:

apabila terdapat pembahasan lain


sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala

1. Citra satelit high resolution (natural yang representatif dan informatif.

colour) berupa raw data dan data


raster (sudah terkoreksi geometrik)

2. Peta Situasi
Penambangan/Topografi Tahun (N-
2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan
Data Digital (Format .DXF)

3. Peta Geologi

4. Peta Sebaran Bahan Galian


(modeling ore body) dan Data
Digital (Format .DXF)

5. Peta Realisasi Eksplorasi

6. Peta Rencana Eksplorasi


- 198 -

Format Keterangan

7. Peta Rencana Penambangan


Dilengkapi Dengan Cross Section
Tahun (N), dan Data Digital (Format
.DXF)

8. Peta Kemajuan Penambangan per


Triwulan Tahun (N-1) dan Data
Digital (Format .DXF)

9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan


Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section, dan Data Digital (Format
.DXF)

10. Peta Peranginan (Underground)

11. Peta Realisasi Bukaan Lahan


Tahun N-1 dan Data Digital
(Format .DXF)

12. Peta Rencana Bukaan Lahan


Tahun N dan Data Digital (Format
.DXF)

13. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-


1

14. Peta Rencana Reklamasi Lahan


Tahun N

15. Peta Penyaliran Tambang, Peta


Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1

16. Kontrak – kontrak penjualan


- 199 -

Matrik 1. Data Administrasi

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1. Nama Perusahaan

2. NPWP Perusahaan

3. Nomor SK IUP/IUPK

4. Status IUP/IUPK

5. Kode WIUP/WIUPK

6. Komoditas

7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)

8. Kepala Teknik Tambang *)

9 Persetujuan Dokumen berakhir


Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :

10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS


(Nomor dan Tanggal)

-Kapasitas Produksi Pertahun **)

a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :

11 Rencana Produksi Tahun N ton

a. Tambang

b. Pengolahan

12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha)


Bukan Kawasan
Produksi
HL Hutan (ha)
HK ***) ****) HP *****)

ha
Total Luas Wilayah
- 200 -

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

13 Luas Project Area ******) ha

14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …


(IPPKH) Untuk Operasi Produksi
Tanggal …

Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan


(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …

Lanjutan Tanggal …

15 Luas Wilayah Pinjam Pakai


Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha

Luas Wilayah Pinjam Pakai


Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha

16 Pemegang Saham 1. ... : … %

2. … : … %

17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:


Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)

2. (Nama) (No. NPWP)

Komisaris:

1. (Nama) (No. NPWP)

2. (Nama) (No. NPWP)

Keterangan:

*) Definitif atau Sementara

**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan

***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain

lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan

****) Hutan Lindung


- 201 -

*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)

******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin


Pemda (Provinsi/Kabupaten)

Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 202 -

Matrik 2. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas

Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas


Jumlah Jumlah Biaya ***)
No Kegiatan Status Titik Tanda Keterangan
Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan Sudah/Belum rencana waktu
1
Tanda Batas *) pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
Penyampaian Laporan Pelaksaan
Sudah/Belum rencana
2 Kegiatan Pemasangan Tanda
*) penyampaian
Batas -
Laporan )
Sudah/Belum (jika sudah, diisi
3 Penetapan Tanda Batas
*) No. SK Penetapan)

Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan. Apabila belum melaksanakan pemasangan tanda batas perlu dilakukan
pelaksaan rencana kegiatan dan biaya dalam kolom/matrik.
- 203 -

Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas

Pelaksanaan Tahun Berjalan Rencana Tahun Depan

No Keterangan Semester I Semester II Semester I Semester II


Biaya Biaya
Jumlah Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan *) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)

Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas

*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan


204

Matrik 3a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)

REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)

Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi


Blok/Prospek
Survei
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika

Luas Luas Kedalaman Kedalaman Jumlah Kedalaman


Status Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) Analisa Conto
(Ha) (Ha) (m) (m) (titik) (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Penjelasan matrik:

1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.


2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi
3. Luas masing-masing blok/prospek.
205

4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la
Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi
setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil
sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan
sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.

 Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
206

Keterangan:

*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 207 -

Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN


LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Blok/ Pengeboran Open
Prospek Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi m
- 208 -

Pengeboran
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa Metalurgi sampel

Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi**)

TOTAL BIAYA EKSPLORASI

Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)

*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan


**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 209 -

Matrik 3c. Biaya Eksplorasi


Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N

Pengembangan Pengembangan Pengembangan


Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
TOTAL TOTAL TOTAL
Keterangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development)

(Rp/ (Rp/ (Rp/


(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst
Biaya Tidak Langsung,
terdiri dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst

Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan
kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber
daya
- 210 -

3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi

Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)

a. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama Jenis Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Prospek **) (Ha)
Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Total
- 211 -

Sumber Daya Tahun N *)

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama Jenis Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Prospek **) (Ha)
Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Total

Keterangan:

*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:


a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida,
bijih transisi dan bijih sulfida

***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 212 -

b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1

Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2

Total

Cadangan Tahun N *)

Nama Jenis Terkira Terbukti


Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Person
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Tonase Tonase

Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur


- 213 -

1 2 1 2 1 2 1 2

Total

Penjelasan Matrik:

Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.

Keterangan:

*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:

a. adanya pengurangan produksi


b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida,
bijih transisi dan bijih sulfida

***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 214 -

Matrik 4b. Rekonsiliasi Grade Control, Cadangan Bijih Dan Bijih Ditambang Bahan Galian Emas DMP

Grade Grade Logam Logam


No Data Tonnes Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
(juta) (g/t) (g/t) (Oz) (Oz)
Declared Ore Mined (DOM)/Bijih yang ditambang
Grade Control (GC)/Kadar logam dari bijih yang
ditambang
Ore Reserve (OR)/Cadangan Bijih yang dilaporkan
DOM/GC %
DOM/OR %
GC/OR %

Keterangan:
DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporkan
- 215 -

Matrik 4c. Pernyataan Competent Person

PERNYATAAN COMPETENT PERSON

Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:


1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan.
2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar …
(diisi dengan standar yang digunakan)
3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.

No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan


(1) (2) (3) (4)
1
2
3

Keterangan:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person

*) sesuai tahap kegiatan


- 216 -

Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Matrik 5a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE
NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)

1 Jalan (KM)
a.
b.

2 Bangunan (M2)
a.
b.


TOTAL

Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 217 -

Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N

VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA


NO KEGIATAN LOKASI
KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2

TOTAL

Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 218 -

Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
REALISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
RENCANA BCM
Jumlah
TAHUN (N- Ton
1) Berat
BLOK PIT jenis Ton/m3
A/B/… I/II/… Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
TOTAL BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
- 219 -

Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
BLOK PIT Berat
A/B/… I/II/… jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
REALISASI Muat/Alat Unit
TAHUN (N- muat
1) Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
- 220 -

Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
BLOK Ton
PIT
A/B/… Berat
I/II/…
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
RENCANA
muat
TAHUN (N)
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 221 -

Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
- 222 -

Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) (apabila ada)

RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret … Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Lubang Buah

Powder Charge Kg/m

Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
- 223 -

Stemming m

Subdrill m

Jumlah Lubang Buah

Powder Charge Kg/m

Jumlah
REALISASI BCM
OB/Komoditas
TAHUN (N-1)
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Lubang Buah

Powder Charge Kg/m

Jumlah
Total BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang

Stemming m
- 224 -

Subdrill m

Jumlah Lubang Buah

Powder Charge Kg/m

Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
RENCANA Kedalaman m
TAHUN (N) Lubang
PIT I/II/…
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Lubang Buah

Powder Charge Kg/m

Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang

Stemming m

Subdrill m
- 225 -

Jumlah Lubang Buah

Powder Charge Kg/m


- 226 -

Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


BULAN
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

Penjelasan:
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 227 -

Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


REALISASI
INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
LUAS VOID
LOKASI KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TAHUN (N-1)
LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI
(BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (ha)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PIT A
PIT B

n
TOTAL

Penjelasan Matrik:

Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 228 -

Matrik 8. (Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

Matrik 8a. Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka

Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)

Blok A Pit I

Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II

Total Total
Blok A Pit I

Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II

Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)

Total Total
Blok A Pit I

Rencana Tahun (N) Blok B Pit II

Total Total
- 229 -

Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang

Rencana dan Deskripsi


Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N-
PIT I
1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI TAHUN
PIT I
(N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata

Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 230 -

Matrik 8c.Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump

Rencana & Lokasi Deskripsi


Realisasi Timbunan Timbunan Aktif (ha) Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) Dimensi Timbunan (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL /
Rata-rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing
Perusahaan
- 231 -

Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah

Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Raise/Winze
Realisasi Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 232 -

Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok
Realisasi
Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)

(1) (2) (3) (4)

BLOK A

RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)

TOTAL

BLOK A

REALISASI
TAHUN (N-1) BLOK B
TOTAL

BLOK A

RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)

TOTAL
- 233 -

Matrik 8f. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste

Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Timbunan Selesai Dimensi Timbunan
Realisasi
Timbunan Aktif (ha) (ha) Volume (bcm) (m)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL / Rata-
rata

Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Perusahaan
- 234 -

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

BULAN TOTAL
Rencana dan Cut off
Lokasi/Blok/Pit Ju
Realisasi grade Jan Feb Mar Apr Mei Juli Agus Sept Okt Nov Des
ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II

RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II

TOTAL

RECOVERY PENAMBANGAN

LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II

LOKASI/PIT I
BLOK B
REALISASI LOKASI/PIT II
TAHUN (N-1)
TOTAL
TRUCK
RECOVERY FACTOR
PENAMBANGAN
SURVEY

LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II

RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N) LOKASI/PIT II

TOTAL

RECOVERY PENAMBANGAN
- 235 -

Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan
Type Jumlah Tebal/
Realisasi Telah Kualitas/
Cadangan Ditambang (Ton) Dimensi
Ditambang (Ton) Kadar
Terbukti (Ton) (M/M3)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
- 236 -

Keterangan:
1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa
3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning)
7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 237 -

Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N)

Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
(%) Ltr/Ton
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N-1) sebutkan …) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan ...) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya

REALISASI Alat Gali - Muat Batuan
TAHUN (N-1) Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
- 238 -

Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N) sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
- 239 -

Keterangan kolom:
1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya

Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya

Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor

JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT


NO
1 2 3 4

N
- 240 -

Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Hari Kalender Hari
Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
RENCANA Pengisian Bahan Bakar
TAHUN (N-1) (Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
REALISASI Hari Kalender Hari
TAHUN (N-1) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay Jam
- 241 -

Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
RENCANA Hari Kalender Hari
TAHUN (N) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
- 242 -

General Safety Talk Jam


Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam

Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N-1) Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
- 243 -

Curah Hujan/Mata Air/ mm atau


Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
REALISASI
Dimensi Sump/ Fasilitas
TAHUN (N-1)
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
Dimensi Sump/ Fasilitas
TAHUN (N)
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
- 244 -

Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Jumlah Tenaga Kerja di


Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tenaga Kerja di
Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tenaga Kerja di
Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 245 -

Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N))
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO Deskripsi LAND OVERBURDEN MINERAL
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
RENCANA BIAYA
1 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
REALISASI BIAYA
2 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
BIAYA
RENCANA
3 Kuantitas
TAHUN (N) LOKASI/PIT
SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
- 246 -

Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(dalam US$)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

NO KEGIATAN SATUAN Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/
Biaya Total Biaya Total Biaya Total
Diolah/ pengolahan Recovery
Satuan Biaya
Diolah/ pengolahan Recovery
Satuan Biaya
Diolah/ pengolahan Recovery
dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian Satuan Biaya
(%)

1
PROCESSING

- Crushing

- Washing


2 REFINING


JUMLAH

Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
NO BULAN SATUAN Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 247 -

Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 12a. Pengolahan dan/atau Pemurnian

RENCANA TAHUN (n) KETERANGAN


RENCANA REALISASI
NO DESKRIPSI
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total

1 2 3 4 5 6 7 Asal material
8 yang diolah :
1 Material yang diolah -
Perusahaan,
(ton)
Volume, Kadar
Kadar Logam A (%)*

Kadar Logam B (%)

2 Produksi Konsentrat
(ton)

Kadar konsentrat (g/t)

3 Produksi Utama

Produksi Logam A (kg)

Produksi Logam B (kg)

4 Recovery Logam A (%)

5 Recovery Logam B (%)


- 248 -

Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan

REALISASI Tahun (N-1)


NO DESKRIPSI
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total

1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
- 249 -

Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)


NO BULAN KADAR/
EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 250 -

Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

REALISASI TAHUN (N-1)

NO Negara
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Hubungan Afiliasi
Tujuan

1 ….

2 …

...

...

Total
- 251 -

Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

REALISASI TAHUN (N-1)


Produk Periode Index
NO Tanggal Kutipan Acuan Negara Hubungan
Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Pengapalan Harga Harga Tujuan Afiliasi
Samping
1 ….
2 …
3
4
5
……
…….
Total

Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1)

Matrik 14a. Realisasi Inventori Bijih


REALISASI TAHUN (N-1)
NO BULAN STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
1 2 3 4 5 6 7
A Kapasitas Maksimum

Stock Akhir Tahun Sebelumnya


B
(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 ...
11 November
- 252 -

12 Desember

Keterangan:
 Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
 Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)

Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama


PRODUK UTAMA
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ....
A Kapasitas Maksimum
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …
11 November
12 Desember
- 253 -

Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping


PRODUK SAMPING
No. BULAN
PRODUK I PRODUK II dst. ....
A Kapasitas Maksimum
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
- 254 -

Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
- 255 -

7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)


8. Flora dan fauna, biota perairan

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 256 -

Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1

Kumulatif Bukaan Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan


DESKRIPSI
Lahan s.d. Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N-1 Lahan s.d. Tahun N-1

1 2 3 4 5
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
- 257 -

Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 258 -

Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N

Rencana Rencana
Bukaan Lahan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 Bukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
(ha) Total (ha)
Dalam Dalam
Pembukaan
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Dokumen Total (ha)
Lahan Tahun
Rencana Rencana
N-1 (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 7 = (3+4+5+6) 8 9 10 11 12

1. Lahan untuk Tambang (ha)


2. Timbunan Overburden/batuan
penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi
(ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan dan
Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa
Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL

Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 259 -

Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N

Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun (N) Total Rencana
Reklamasi
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi Dokumen Reklamasi Tahun
RKAB Tahun
Rencana N-1 s.d. Tahun Rencana N (ha)
N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
(inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
4 Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
- 260 -

Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)

Matrik 19. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N

Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan Rencana Reklamasi RKAB tahun (N)
Rencana Realisasi Kumulatif
Dalam Dalam Total
RKAB RKAB Reklamasi
Uraian Kegiatan Dokumen Dokumen RencanaReklamas
Tahun Tahun s.d. Tahun
Rencana Rencana i Tahun (N) (ha)
N-1 N-1 N-1 (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
1 2 3 4 5 2 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas air
1
laut
(mis: analisis kualitas air
laut, pengelolaan
kualitas air laut, dll)
Penanggulangan
terhadap abrasi
2
dan/atau pendangkalan
pantai
(mis: pembuatan
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman hayati
mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu
karang, dll)

Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup)
- 261 -

Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)


Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Kualitas Udara


Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan

Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 262 -

Matrik 21. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun (N-1)

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)


Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Pemantauan Biota Air


Indeks Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter
Keanekaragaman Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Biota 1
2 Biota 2
3 Biota 3
4 Biota 4
5 dst.

Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 263 -

Matrik 22. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. Biaya Pengelolaan Lingkungan


1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, pengapuran tanah,
penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan
air asam tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan
dam/kolam pengendap dan perawatan
kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan lingkungan yang
ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
- 264 -

a. Pengadaan peralatan pantau


b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah,
plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN

Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 265 -

Matrik 22. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak


Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

country rock UG/OP

country rock UG/OP

country rock UG/OP


penutup/overburde

penutup/overburde

penutup/overburde
Pengupasan tanah

Pengupasan tanah

Pengupasan tanah
Penambangan

Penambangan

Penambangan
No. Keterangan Satuan

UG/OP

UG/OP

UG/OP
n/

n/

n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 266 -

Data Alat Bor


Diameter
No. Merek Alat Jumlah
(mm, inc)
1 2 3 4
1
...

B. Data Alat Pemuat/Loading


Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1
...

C. Data Unit Mixer


Kapasitas
No. Merek Alat Jumlah
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1
...
D.

4
3
2
1
1
No.

-
-
-
-
-
-
-
-
-

Detonator (biji)
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak

Bahan peledak Peka Primer (kg)

Bahan Peledak Peka Detonator (kg)


Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak

Jumlah
Jumlah
Jumlah

Rencana Penggunaan
3

Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4

Bahan peledak
Biaya Pembelian Bahan
5
- 267 -

Peledak
Realisasi Penggunaan
6
Semester I Tahun N-1

Bahan Peledak

Rencana Penggunaan
7

Bahan Peledak

Realisasi Pembelian
8

Bahan peledak

Biaya Pembelian Bahan


9

Peledak
Semester II Tahun N-1

Realisasi Penggunaan
10

Bahan Peledak

Sisa Persediaan Bahan


11

Peledak Tahun N-1

Rencana Penggunaan
12

Bahan Peledak
N

Rencana Pembelian
13

Bahan Peledak
Rencana Tahun

14

Biaya
- 268 -

Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah

E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
 Area
 Desa/Kelurahan
 Kecamatan
 Kabupaten
- 269 -

 Provinsi Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan


g. Koordinat Lokasi Peledakan Tidur *)
2.

Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur


a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur

Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana
Peledakan Tidur.

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 270 -

Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)


Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur Fuel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 271 -

2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)
Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur Fuel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 272 -

3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)
Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur Fuel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 273 -

Matrik 23b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N

Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC

1. a. Nomor Tangki :

b. Jenis Bahan Bakar Cair :

c. Jumlah Tangki :

d. Kapasitas Tangki (liter) :

e. Lokasi:

1) Area :

2) Desa/Kelurahan :

3) Kecamatan :

4) Kabupaten :

5) Provinsi :

f. Koordinat Lokasi :

...
274

Matrik 23c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah

1 2 3 4

1.

...

Matrik 23d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N

Jenis Area Periode


No. Nama/Nomor Kapal Volume Kapasitas (m3) Penggunaan
Kapal* Operasi Operasi

1 2 3 4 5 6 7

1.

...

Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
275

Matrik 23e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Persediaan Tahun N-1 Jumlah


Rencana
Jenis Penggunaa
Penggunaan
No. Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah n Tahun N- Keterangan
Bahan Berbahaya Tahun N
1
Dan Beracun
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

...

Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun
N

Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
(Buah/ Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya Kegiata I II III IV
(USD)
Keselamatan Pertambangan n

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
/Kali/
Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program
Program

Program

Program

Program
Orang

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 16
5
276

Keselamatan dan Kesehatan Kerja


A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan
j.
Penyelidikan Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
Pemeriksaan kesehatan
c.
khusus
Pemeriksaan kesehatan
d.
akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
g. Pengelolaan
277

makanan/minuman, dan gizi


pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
Pengendalian kualitas udara
e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP
278

Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL

Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 279 -

Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN


Standar Nasional Indonesia Standar Internasional
No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.

B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No. Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.

Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL


Jumlah
No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total

Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 280 -

Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa

Realisasi Asing Surat Pengesahan


Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa

Realisasi Asing Surat Pengesahan


Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.
- 281 -

2.

...

Jumlah

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa

Realisasi Asing Surat Pengesahan


Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
- 282 -

6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 283 -

Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
- 284 -

Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 285 -

Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)
PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINAN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
LOKAL NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)

1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 286 -

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N)


PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI TENAGA
JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA
KERJA
KLASIFIKASI TKI
NO
JABATAN (LATAR DAN JENJANG
NON JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL PENDIDIKAN)
LOKAL
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan :
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 287 -

Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total
- 288 -

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N


Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1
2
...
Total

Matrik 26c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 289 -

Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun N-1 dan Rencana Tahun (N)

No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya Tahun
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)

1 Pendidikan

a) Beasiswa

b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,


dan Keahlian Dasar

c) Bantuan Tenaga Pendidik

d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana


Pendidikan

e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat

2 Kesehatan

a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang

b) Tenaga Kesehatan

c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan

3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan

a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang


dimiliki, seperti :

- Perdagangan

- Perkebunan

- Pertanian

- Peternakan
- 290 -

- Perikanan

- Kewirausahaan

b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja


Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi

4 Kemandirian Ekonomi

a) Peningkatan kapasitas dan akses


Masyarakat Setempat dalam usaha kecil
dan menengah

b) Pengembangan usaha kecil dan


menengah Masyarakat Sekitar Tambang

c) Pemberian kesempatan kepada


Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan usaha
kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya

5 Sosial dan Budaya

a) Bantuan pembangunan sarana


dan/atau prasarana ibadah dan hubungan
dibidang keagamaan

b) Bantuan bencana alam

c) Partisipasi dalam pelestarian budaya


dan kearifan lokal setempat

6 Pemberian kesempatan kepada


masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar
Tambang yang berkelanjutan
- 291 -

7 Pembentukan kelembagaan komunitas


masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM

8 Pembangunan infrastruktur yang


menunjang PPM

Keterangan :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan

Matrik 28a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1

Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)

1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 292 -

2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N

Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)

1
2
3
4
5
6
...
TOTAL

Matrik 28b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey & Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
- 293 -

Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL

Penjelasan matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 294 -

Matrik 28c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)


REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)* ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT …
Tahun …
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM

12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir

13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus

*) Coret yang tidak perlu


**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 295 -

Matrik 29. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)


PERKIRAAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN (N-
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) 1)
REALISASI

1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 296 -

Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
- 297 -

Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 298 -

Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN LABA RUGI MINERAL LOGAM (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
% % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
- 299 -

Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih

Penjelasan Matrik:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 300 -

Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan)

HARGA POKOK PENJUALAN MINERAL LOGAM (Rp/US$)


NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (n)
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan
Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya
Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
- 301 -

11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)

Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)


TAHUN (n-1) TAHUN (n)
URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain

Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan


Operasi:

- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha


- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- 302 -

- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya


Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN

Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 303 -

Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan)

PENERIMAAN NEGARA MINERAL LOGAM (Rp/US$)


NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA
(N) TERHADAP TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP RENCANA
REALISASI TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
- 304 -

BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA

LAPORAN KEUANGAN LAINNYA

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA


TERHADAP TAHUN (N) THDP
NO URAIAN RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN
REALISASI (N-1) (n-1)

1 Investasi

2 Depresiasi

3 Amortisasi

4 Biaya Keselamatan Pertambangan

5 Biaya Penanganan lingkungan

6 Biaya Pengembangan Masyarakat

Keterangan:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 305 -

Matrik 29f. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1)
(N-1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal
(CAPEX)
3 …
Total
- 306 -

Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan)

ANGGARAN BELANJA (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N) % RENCANA TAHUN (N)
% PRAKIRAAN TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN (N-1)
TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I OPERATIONAL - JAKARTA
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan Amortisasi
F Promosi dan Publikasi
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Pengembangan Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -

II OPERATIONAL - SITE
- 307 -

N Penghasilan Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan Komunikasi
Q Umum dan Administrasi
R Biaya Analisa Mineral logam
S Biaya Lain-lain

Sub Total (2)


- - - -

III BELANJA MODAL


T Bangunan
U Sarana dan Prasarana
V Mesin
W Peralatan
X Kendaraan & Angkutan
Y Peralatan Eksplorasi

Sub Total (3)


- - - -

Jumlah = (1) + (2) + (3)


- - - -
- 308 -

Matrik 29h. (Lanjutan Keuangan)


SUMBER PEMBIAYAAN

Rencana tahun N-

KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri

Matrik 29h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman


Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian
pinjaman
- 309 -

4 Besar Bunga  Pinjaman dari


bank sesuai bunga
Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian
dan tidak melebihi
jangka waktu IUP
dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau
komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
- 310 -

Pinjaman

Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun


No KEGIATAN
I II III IV V
1 KEGIATAN EKSPLORASI
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/US$)

2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)

3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor

4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan

Total Luas Reklamasi *)

5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency Rate
(FR)

Target penurunan Severity Rate


(SR)

Peningkatan Persentase Penerapan


SMKP (%)

4 TENAGA KERJA
Lokal
- 311 -

Nasional
Asing

5 INVESTASI (Rp/US$)

KEUANGAN DAN PENERIMAAN


6
NEGARA
Pajak
Non Pajak

Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 312 -

IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI


ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM

Format Keterangan

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran


umum mengenai profil
perusahaan, peta kesampaian
daerah, dengan melampirkan
bagan struktur organisasi
(head office dan site);

1.2. Legalitas dan pemasangan Format 1.2 disusun dengan


tanda batas
matrik 1, 2a, dan 2b

BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI


RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB
TAHUN N

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 sampai dengan


Eksplorasi Sampai 2.1.7 disusun dengan matrik
Tahun (N-1) 3a

2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan


Kegiatan Eksplorasi matrik 3b dan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
- 313 -

2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan


matrik 3c

2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan


dan Cadangan matrik 4a

2.1.5. Pernyataan Competent format 2.1.5 disusun dengan


Person matrik 4b

2.2. Konstruksi dan Infrastruktur

2.2.1. Biaya Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan


Infrastruktur matrik 5a dan 5b

2.2.2. Kegiatan
Penambangan

2.3. Metode Penambangan berisikan tentang metode


penambangan yang digunakan;

2.3.1. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan


Studi Kelayakan *) ada rencana perubahan studi
kelayakan dan penjelasan
mengapa melakukan
perubahan studi kelayakan;

2.3.2. Pengupasan dan format 2.3.2 disusun dengan


Penimbunan matrik 6, matrik 7 dan matrik
Overburden/Batuan 8*)
Penutup

2.3.3. Produksi Format 2.3.3 dan 2.3.4


disusun dengan matrik 9

2.3.4. Recovery
Penambangan

2.3.5. Daftar Peralatan Format 2.3.5 disusun dengan


(Penambangan, matrik 10a
Pengangkutan dan
Penunjang)), Jam
- 314 -

Kerja, Pengelolaan Air


Tambang dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang.

2.3.6. Biaya Penambangan Format 2.3.6 disusun dengan


matrik 11a

2.4. Metode Pengolahan berisikan tentang metode


pengolahan yang digunakan

2.4.1. Hasil Pengolahan Format 2.4.1 disusun dengan


matrik 12a

2.4.2. Recovery Pengolahan Format 2.4.2 disusun dengan


matrik 12a

2.4.3. Sisa Hasil format 2.4.3 disusun dengan


Pengolahan/Tailing matrik 12b

2.4.4. Pemanfaatan Sisa


Hasil dan Mineral
Ikutan

2.4.5. Daftar Peralatan Format 2.4.5 disusun dengan


Pengolahan matrik 10b

2.4.6. Biaya Pengolahan Format 2.4.6 disusun dengan


matrik 11b

2.5. Pemasaran dan Persediaan


(Inventory)

2.5.1. Pemasaran dan Format 2.5.1 disusun dengan


Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 14a dan 14b

2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.5.2 disusun dengan


Persediaan (Inventory) matrik 11c

2.6. Perlindungan Lingkungan

2.6.1. Kegiatan Pengelolaan Format 2.6.1 disusun dengan


dan Pemantauan matrik 15,16,17,18
- 315 -

Lingkungan (Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)

2.6.2. Pemantauan Format 2.6.2 disusun dengan


Lingkungan matrik 19

2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Format 2.6.3 disusun dengan


Pemantauan matrik 20
Lingkungan

2.7. Keselamatan Pertambangan

2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja


Pertambangan statistik keselamatan
pertambangan berupa grafik
Tahun N-2 dan Tahun N-1
yang berisi jumlah kecelakaan
tambang (Ringan, Berat, dan
Mati), kejadian berbahaya, FR,
dan SR, jumlah penyakit
tenaga kerja, jumlah kejadian
akibat penyakit tenaga kerja,
dan jumlah penyakit akibat
kerja hasil diagnosis

2.7.2. Rencana dan Realisasi format 2.7.2 disusun dengan


Penggunaan Bahan matrik 21
Peledak Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

2.7.3. Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan


Penggunaan Bahan matrik 22a
Bakar Cair Tahun N-1
dan Rencana Tahun N
- 316 -

2.7.4. Rencana format 2.7.4 disusun dengan


Pembangunan Tempat matrik 22b
Penimbunan Bahan
Bakar Cair Tahun N

2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan


kelayakan Peralatan matrik 22c
dan/atau Instalasi
Tahun N

2.7.6. Rencana format 2.7.6 disusun dengan


Pengoperasian Kapal matrik 22d
Keruk atau Kapal Isap
Tahun N

2.7.7. Rencana dan Realisasi format 2.7.7 disusun dengan


Penggunaan Bahan matrik 22e

2.7.8. Berbahaya dan


Beracun Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

2.7.9. Rencana dan Realisasi format 2.7.8 disusun dengan


Program dan Biaya matrik 23
Keselamatan
Pertambangan Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N

2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa


Pertambangan

2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan


matrik 24a

2.8.2. Usaha Jasa Format 2.8.2 disusun dengan


Pertambangan matrik 24b
- 317 -

2.9. Tenaga Kerja dan


Pengembangan Sumber Daya
Manusia

2.9.1. Penggunaan Tenaga format 2.9.1 disusun dengan


Kerja matrik 25a

2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan


matrik 25b

2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan


Tenaga Kerja Asing matrik 25c

2.10. Pengembangan dan


Pemberdayaan Masyarakat

2.11. Pemanfaatan Produk Dalam


Negeri dan Belanja Barang

2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan


Dalam Negeri matrik 27a

2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan


matrik 27b

2.11.3. Angka Pengenal format 2.11.3 disusun dengan


Importir Produsen matrik 27b
(API-P)

2.12. Keuangan dan Penerimaan


Negara

2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan


matrik 28, 28a, 28b, 28c, 28d,
28f, 28g, dan 28h

2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan


matrik 28e

BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan
TAHUN matrik 29

Kegiatan Eksplorasi
- 318 -

3.1. Produksi

3.2. Pemasaran

3.3. Tenaga Kerja

3.4. Investasi

3.5. Keuangan dan Penerimaan


Negara

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Citra satelit high resolution (natural colour) Peta-peta dibuat harus dengan
berupa raw data dan data raster (sudah skala yang representatif dan
terkoreksi geometrik) informatif.

1. Peta Situasi Penambangan/ Topografi Peta-peta dibuat harus dengan


Tahun (N-2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) skala yang representatif dan
dan Data Digital (Format .DXF) informatif.

2. Peta Geologi

3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling


ore body)dan Data Digital (Format
.DXF)

4. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)

5. Peta Rencana Eksplorasi

6. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi


Dengan Cross Section dan Data Digital
(Format .DXF)

7. Peta Kemajuan Penambangan per


Triwulan Tahun (N-1) dan Data Digital
(Format .DXF)

8. Peta Penimbunan Tanah/Batuan


Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section dan Data Digital (Format .DXF)

9. Peta Peranginan (Underground) (*)

10. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-


1 dan Data Digital (Format .DXF);
- 319 -

11. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N;

12. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;

13. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun


N;

14. Peta Penyaliran Tambang, Peta


Pemantauan Lingkungan Tahun N dan
Realisasi Tahun N-1

15. Kontrak – kontrak penjualan


- 320 -

Matrik 1. Data Administrasi

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1. Nama Perusahaan

2. NPWP Perusahaan

3. Nomor SK IUP/IUPK

4. Status IUP/IUPK

5. Kode WIUP/WIUPK

6. Nomor SK Penetapan Tanda


Batas WIUP/WIUPK

7. Komoditas

8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai … s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)

9 Kepala Teknik Tambang

10 Persetujuan Dokumen berakhir


Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :

11 Persetujuan Studi Kelayakan/FS


(Nomor dan Tanggal)

-Kapasitas Produksi Pertahun

a.Tambang (Komoditas dan


Waste) berakhir
b.Pengolahan tahun :

Rencana Produksi Tahun N ton

a. Tambang Komoditas &Waste


12
b. Pengolahan

Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan


Produksi Hutan (ha)
13 HK HL HP
- 321 -

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

Total Luas Wilayah ha

14 Luas Project Area ha

Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …


(IPPKH) Untuk Operasi Produksi
Tanggal …

15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan


(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …

Lanjutan Tanggal …

Luas Wilayah Pinjam Pakai


Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha

16 Luas Wilayah Pinjam Pakai


Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha

17 Pemegang Saham 1. … : … %

2. … : … %

18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:


Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)

2. (Nama) (No. NPWP)

Komisaris:

1. (Nama) (No. NPWP)

2. (Nama) (No. NPWP)


- 322 -

Keterangan:

*) Definitif atau Sementara

**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan

***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain

lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan

****) Hutan Lindung

*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)

******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin


Pemda (Provinsi/Kabupaten)

Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 323 -

Matrik 2 Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas


Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas

Jumlah Jumlah Biaya ***)


No Kegiatan Status Titik Tanda Keterangan
Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi rencana
Pengukuran dan Sudah/
1 waktu pengukuran dan
Pemasangan Tanda Batas Belum *)
pemasangan)
Penyampaian Laporan
Sudah/ (jika belum, diisi rencana
2 Pelaksaan Kegiatan
Belum *) penyampaian Laporan )
Pemasangan Tanda Batas -
Sudah/ (jika sudah, diisi No. SK
3 Penetapan Tanda Batas
Belum *) Penetapan)

Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran
dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 324 -

Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas

Pelaksanaan Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)


Semester I Semester II Semester I Semester II
Jumla
No Keterangan Biaya Biaya
Jumla h Biay Biay
Jumlah Jumlah
h Rencan a a
Rencana Realisasi Realisasi
a
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas
Referensi
3 Tanda Batas
Perapatan
4 Penyampaian (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Laporan*

Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
- 325 -

Matrik 3a Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)


REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Survei
Blok/Prospek Analisis
Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran
Conto
**)

Jenis Analisa

Jenis Conto
Status Eks.

Kedalaman

Kedalaman

Kedalaman
Luas (Ha)

Spasi (m)
Jumlah

Jumlah

Jumlah
Nama

Jenis

Jenis

Jenis

(titik)
Luas

Luas

Luas

Luas

Luas
(Ha)

(Ha)

(Ha)

(Ha)
(ha)

(m)

(m)

(m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
- 326 -

d) Advance target (eksplorasi detil)


e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
4. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
6. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
7. Jumlah titik pengambilan conto.
8. Luasan wilayah pengambilan conto.
9. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
11. Total kedalaman sumur uji.
12. Total luas bukaan sumur uji.
13. Total kedalaman parit uji.
14. Total luas bukaan parit uji.
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
- 327 -

17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
20. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.

Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
**) Jika dilakukan

Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN
LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Blok/Prospek Survei Geokimia
Geofisika **)
Pengeboran Open
Hole
- 328 -

- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi***)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI
- 329 -

Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Kolom (8) = Kolom (4) x kolom (7)
Kolom (10) = Kolom (4) x kolom (9)

*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan


**) Jika dilakukan
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.

Matrik 3c. Biaya Eksplorasi


Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Pengembangan Pengembangan Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
TOTAL TOTAL TOTAL
Keterangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)

Biaya Langsung,
terdiri dari:
- 330 -

1. Pemetaan
regional
2. Pemetaan
detil
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst

Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
- 331 -

Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)

A. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1

Nama Tereka Tertunjuk Terukur


Jenis Luas
No. Blok/ Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Competent
Material **) (Ha)
Prospek Person
Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur

1 2 1 2 1 2

...

Total
- 332 -

Sumber Daya Tahun N *)

Tereka Tertunjuk Terukur


Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Competent
(Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2

...

Total

Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 333 -

B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1

Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase

Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2


1
...
Total

Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 334 -

Matrik 4b Pernyataan Competent Person


PERNYATAAN COMPETENT PERSON

Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:


1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan.
2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar …
(diisi dengan standar yang digunakan)
3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.

No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan


(1) (2) (3) (4)
1
2
3

Penjelasan Matrik:
1. Nama Competent Person
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan*)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person

Keterangan:
*) sesuai tahap kegiatan
- 335 -

Matrik 5 Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 5a Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1)
Rencana Realisasi Persentase
No Kegiatan Lokasi Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.

2 Bangunan (M2)
a.
b.


Total

Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 336 -

Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N)


Volume Pekerjaan
No. Kegiatan Lokasi Rencana Biaya (Us $)
Kuantitas Satuan Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2

Total

Keterangan :
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 337 -

Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN Angkut
(N-1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BLOK PIT BCM
Jumlah
A/B/… I/II/… Ton
- 338 -

Berat
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
REALISASI m
Angkut
TAHUN (N-
BCM
1) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m

RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 339 -

BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut

Penjelasan Matrik:

1. Satuan dalam BCM


2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling &
Blasting)
- 340 -

Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
Bulan
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik :
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 341 -

Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Realisasi
Inpit Outpit Inpit Outpit Inpit Outpit Luas Void
Pit Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tahun
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi
(Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (N-1) (Ha)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A
B

N
Total

Penjelaan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara).
- 342 -

Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka


Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total

Keterangan :
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 343 -

Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang


Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai FS
Realisasi
(m) (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN (N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI
PIT I
TAHUN (N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN (N) BLOK B
PIT II
Rata-rata

Penjelasan Matrik :
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 344 -

Matrik 8c.Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan OB Out Pit Dump


Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Timbunan Volume Kapasitas Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) Sisa (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

RENCANA WDA 1

TAHUN (N- WDA 2

1) TOTAL

REALISASI WDA 1

TAHUN (N- WDA 2

1) TOTAL

WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL

WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL

Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 345 -

Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah

Deskripsi
Rencana & Lokasi/
Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze Total Meter
Realisasi Blok
(m) (m) (m) Development
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Kumulatif
Blok B
S/D (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 346 -

Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Level Level Penambangan Sesuai
Realisasi
Penambangan (m) FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 347 -

Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste

Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah


Rencana & Lokasi Timbunan Volume Kapasitas Jumlah Alat
Maksimal Selesai Timbunan Alat
Realisasi Timbunan Aktif (ha) (bcm) Sisa (bcm) Pemadatan
(bcm) (ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N-
1) TOTAL
WDA 1
REALISASI
WDA 2
TAHUN (N-
1) TOTAL
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL

Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Perusahaan
- 348 -

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Kualitas Total
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N- Blok B
Lokasi/Pit II
1)
Total
Recovery Penambangan
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Lokasi/Pit I
Realisasi Blok B
Lokasi/Pit II
Tahun (N-
Total
1)
Recovery Truck Factor
Penamban
Survey
gan
Rencana Lokasi/Pit I
Blok A
Tahun (N) Lokasi/Pit II
- 349 -

Lokasi/Pit I
Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Recovery Penambangan
- 350 -

Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan


Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan Jumlah
Type Telah Tebal/
Realisasi Cadangan Kualitas/ Ditambang
Ditambang Dimensi
Terbukti Kadar (Ton)
(Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..

Penjelasan Matrik :
1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton)
2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Perusahaan
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai
ekonomis jika ditambang
- 351 -

5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi


penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 352 -

Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
Rencana JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS PERALATA
N BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Realisasi (%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Alat Gali - Muat Batuan


Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA
(Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N-
sebutkan…..) Batuan
1) Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
REALISASI
Penutup/Waste
TAHUN (N-
Alat Gali - Muat Komoditas
1)
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
- 353 -

Alat Muat Komoditas


Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
RENCANA Penutup/Waste
TAHUN (N) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
- 354 -

Alat Bor untuk Peledakan


Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….

Keterangan kolom:
: Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang
1 Jenis peralatan digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya

Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
- 355 -

Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit


1.
2.
N

Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Hari Kalender Hari


RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N- Total Waktu Tunda (Delay
1) Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
- 356 -

Pergantian Shift Harian


(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Hari Kalender Hari
REALISASI
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N-
Total Waktu Tunda (Delay
1) Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
- 357 -

Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
Hari Kalender Hari
RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N)
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
- 358 -

Lainnya (Sebutkan…..) Jam


Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam

Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana dan Total


Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
Dimensi Sump/ Fasilitas
TAHUN (N-1)
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
REALISASI Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
TAHUN (N-1) Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
- 359 -

Durasi Hujan Atau Aliran Jam


Debit Air m3
Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3

Produksitivitas Pompa m3/Jam


Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
Dimensi Sump/ Fasilitas
TAHUN (N)
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam

Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Jumlah Tenaga Kerja di


RENCANA
Bidang Geoteknik Orang
Tahun (N-1)
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan, Buah
- 360 -

TSF, Lubang Bukaan


Tambang Bawah Tanah, dsb
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tenaga Kerja di
Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tenaga Kerja di
Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 361 -

Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
Deskripsi
N Rencana & Lokasi
Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing Jumla
o Realisasi Blok/Pit
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha) h
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1)
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1)
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
3 Rencana Tahun Lokasi/Pit I Kuantitas
(N) Satuan
Biaya
- 362 -

Kuantitas
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya

Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)

Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)


Hasil Hasil Hasil
Yield/ Yield/ Yield/
No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total
Recovery Recovery Recovery
Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya
(%) (%) (%)
Pemurnian Pemurnian Pemurnian
1 Processing
- Crushing Ton
- Washing Ton

Jumlah
- 363 -

Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)

NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH

Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Kegiatan pengolahan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana Tahun (N) Keterangan


No. Deskripsi Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)
Januari Februari … Desember Total
(1) (2) (3) (4) 5 6 7 8 Asal
material
Mineral Bukan Logam Yang yang diolah
1 :
Diolah (Ton)
-
2 Produksi (Ton) Perusahaan,
3 Kadar Produk Volume,
4 Recovery Pengolahan (%) Kadar
- 364 -

Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan

REALISASI Tahun (N-1)


NO DESKRIPSI
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total

1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar

Matrik 13 Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Matrik 13.aRencana Dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N)

NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)


EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC KADAR/ PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
- 365 -

5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 366 -

Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

REALISASI TAHUN (N-1)


NO Keterangan
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan
Hubungan Afiliasi
1 …
2 …
3

Total

Matrik 13c.Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

REALISASI TAHUN (N-1)

NO Produk
Negara Hubungan
Tanggal Pengapalan Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Tujuan Afiliasi
Samping

1 …
2 …
3

Total
- 367 -

Matrik 14 Realisasi Inventori


Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material)
Realisasi Tahun (N-1)
No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Kapasitas Maksimum
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret

11 November
12 Desember
- 368 -

Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Hasil Pengolahan

Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst
(1) (2) (3) (4) (5)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember

Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping

PRODUK SAMPING
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ...

A Kapasitas Maksimum

B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)

1 Januari
- 369 -

2 Februari

3 …

11 November

12 Desember

Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)


Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
I Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan
volume)
II Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
Keterangan:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 370 -

Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan
Bukaan Lahan Tahun Tahun Lahan s.d. Tahun
Deskripsi
s.d. tahun (N-2) (N-1) (N-1) (N-1)
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
8. Uraian fasilitas penunjang
- 371 -

Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada

Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Realisasi Pembukaan Rencana Pembukaan
Rencana
Bukaan Lahan Tahun (N-1) (ha) Lahan Tahun N (ha)
Bukaan
Lahan Total
Lahan
Dalam Pembukaan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Lahan Tahun Total (ha)
Tri. Tri. Tri. Tri. Dokumen Tri. Tri. Tri. Tri.
Rencana (N-1)
I II III IV Rencana I II III IV
Reklamasi (ha)
Reklamasi
Tahun
Tahun (N)
(N-1)
(13)=
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3+4+5+6) (8) (9) (10) (11) (12)
(9+10+11+12)
1. Lahan untuk Tambang
(ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
- 372 -

penutup di luar tambang


(ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk
(ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
Uraian fasilitas
penunjang
Total

Penjelasan matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 373 -

Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N

Rencana Reklamasi

Rencana Reklamasi RKAB Tahun

Kumulatif Realisasi Reklamasi


Dokumen Rencana Reklamasi

Dokumen Rencana Reklamasi


RKAB Tahun (N)

Rencana Reklamasi Dalam

Rencana Reklamasi Dalam


Total

Realisasi Tahun N-1

s.d. Tahun N-1 (ha)


Rencana

Tahun (N-1)

Tahun N
Uraian Reklamasi Reklamasi

N-1
Tri. Tri. Tri. Tri.
Tahun N
I II III IV
(ha)

(11)=(7+8+9
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
+10)
Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang
1
(backfilling) (ha)

2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)

Timbunan tanah/batuan penutup di bekas


a.
tambang (inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar
b.
tambang (outpit)
- 374 -

Bekas kolam sedimen/sarana pengendali


c.
erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar
b.
tambang (outpit)
Bekas kolam sedimen/sarana pengendali
c.
erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,
4 dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
- 375 -

Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima
tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun
(N-1) (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 376 -

Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)


Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 377 -

Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Lingkungan Tr Tri Tri. Tri.
Ren Real Ren Real Ren Real Ren Reali Rencan Realisas TOTAL
i. I . II III IV
cana isasi cana isasi cana isasi cana sasi a i
10=(2+ 11=(3+5 16=(12+1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
4+6+8) +7+9) 3+14+15)
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
- 378 -

Keterangan :
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya

Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak
Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

penutup/overbur

penutup/overbur

penutup/overbur
Penambangan

Penambangan

Penambangan
Pengupasan

Pengupasan

Pengupasan
country rock

country rock

country rock
UG/OP
UG/OP

UG/OP
UG/OP

UG/OP
UG/OP
No. Keterangan Satuan

tanah

tanah

tanah
den/

den/

den/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
Sumbu ledak/api per lubang
6. meter
ledak
- 379 -

Jumlah lubang ledak yang akan


7. lubang
lubang diledakkan per hari

B. Data Alat Bor


Diameter
No. Merek Alat Jumlah
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...

C. Data Alat Pemuat/Loading


Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...

D. Data Unit Mixer


Kapasitas
No. Merek Alat Jumlah
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
3
2
1
1
No.
1.
...

-
-
-
-
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)

Bahan peledak Peka Primer (kg)


Jenis Bahan Peledak

Bahan Peledak Peka Detonator (kg)


E. Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak

Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan Bahan
3

Peledak

Realisasi Pembelian Bahan


4

peledak

Biaya Pembelian Bahan


5
- 380 -

Peledak
Semester I Tahun N-1

Realisasi Penggunaan Bahan


6

Peledak

Rencana Penggunaan Bahan


7

Peledak

Realisasi Pembelian Bahan


8

peledak

Biaya Pembelian Bahan


9

Peledak
Semester II Tahun N-1

Realisasi Penggunaan Bahan


10

Peledak

Sisa Persediaan Bahan Peledak


11

Tahun N-1

Rencana Penggunaan Bahan


12

Peledak

Rencana Pembelian Bahan


13

Peledak

Biaya
Rencana Tahun N

14
- 381 -

-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah

F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan Rencana Pelaksanaan Peledakan
Tidur Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
- 382 -

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
2. Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)

Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur


a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 383 -

Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)


Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur uel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 384 -

2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)
Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur uel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 385 -

3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)
Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur uel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 386 -

Matrik 22b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N

Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
- 387 -

Matrik 22c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau


Instalasi Tahun N
No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah
1 2 3 4
1.
...

Matrik 22d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N


Nama/Nomor Jenis Area Periode Volume
No. Penggunaan
Kapal Kapal*) Operasi Operasi Kapasitas (m3)
1 2 3 4 5 6 7
1.
...

Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi

Matrik 22e. Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Jenis Persediaan Tahun N-1 Jumlah Rencana


Bahan Sisa Penggunaan Penggunaan
Penerimaan Jumlah
No. Berbahaya Persediaan Tahun N-1 Tahun N Keterangan
Dan
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
Beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 388 -

Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya
Kegiatan Program (IDR)/ Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
Keselamatan Pertambangan
/Kali/ (USD)
Orang

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 389 -

Penyediaan Rambu
d. Lalu Lintas
Tambang
Pengadaan APD dan
e.
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j. Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a.
kesehatan awal
Pemeriksaan
b.
kesehatan berkala
Pemeriksaan
c.
kesehatan khusus
- 390 -

Pemeriksaan
d.
kesehatan akhir
Pengelolaan
e. hiegienis dan
sanitasi
Pengelolaan
f.
ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
pemeriksaan
h.
penyakit akibat
kerja
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-
m.
obatan dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
- 391 -

a. Pengendalian debu
Pengendalian
b.
kebisingan
Pengendalian
c.
getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian
e.
kualitas udara kerja
f. Pengendalian radiasi
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
Pengelolaan
i. kebersihan
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan Mineral
dan Batubara (SMKP
Minerba)
- 392 -

Evaluasi SMKP
a.
Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal
c.
SMKP Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
Pengelolaan dan
2. pemantauan
pengamanan instalasi
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
prasarana, instalasi, dan
peralatan pertambangan
Kompetensi tenaga
4.
teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
- 393 -

Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
TOTAL

Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 394 -

Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN

Standar Nasional Indonesia Standar Internasional

Rencana
No. Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-
Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1

1.

2.

B. STANDAR KOMPETENSI

Nama Standar Kompetensi *)

No. Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1.

2.

Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL

Jumlah

No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana


Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N

1. Eksplorasi

Lingkungan
2.
Pertambangan

...

Total

Penjelasan Matrik:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 395 -

Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa

Realisasi Asing Surat Pengesahan


Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah
- 396 -

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa

Realisasi Asing Surat Pengesahan


Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N

Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaa Kegiatan
(Rp)
n Jasa Jasa

Realisasi Asing Surat Pengesahan


Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.
- 397 -

...

Jumlah

Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
- 398 -

17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.

Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):

1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
- 399 -

9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;


10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
- 400 -

Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)


PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZINAN PERIZINAN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TKA TKA
KERJA KERJA
KLASIFIKASI
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)

1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 401 -

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N)


PERUSAHAAN PEMEGANG IUP (ORGANIK)
NO KLASIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN
JABATAN TENAGA TKA
KERJA
TKI JUMLAH TKA (LATAR DAN (RPTKA)
LOKAL NON TKI JENJANG
LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL

Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:

Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer,
Maintenance, Technican, dan lain-lain
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc
5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 402 -

Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1

Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

1.

2.

...

Total

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N

Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta

...

Total
- 403 -

Matrik 25c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan

1 2 3 4 5 6

Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...

...

Penjelasan matrik:

Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:

Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain :

1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;


2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 404 -

Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) Tahun (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,
dan Keahlian Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana
Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi
yang dimiliki, seperti :
- 405 -

- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas dan akses
Masyarakat Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha kecil dan
menengah Masyarakat Sekitar Tambang
c) Pemberian kesempatan kepada
Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan
usaha kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya
5 Sosial dan Budaya
- 406 -

a) Bantuan pembangunan sarana


dan/atau prasarana ibadah dan
hubungan dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam pelestarian budaya
dan kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan komunitas
masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang
menunjang PPM

Penjelasan Matrik:
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
- 407 -

Matrik 27a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1


Nama Nominal
Spesifikasi
NO Nama Barang Produsen / Alamat & No. Telp
Barang Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
Supplier
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 408 -

2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N


Nama Nominal
Spesifikasi
NO Nama Barang Produsen / Alamat & No. Telp
Barang Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
Supplier
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 409 -

Matrik 27b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (N) Rencana Tahun (N)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy
&Safety
- 410 -

P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL

Penjelasan matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 411 -

Matrik 27c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)


REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT ...
Tahun …
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 412 -

Matrik 28. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$)


TAHUN % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN (N)
TAHUN (N-1) (N) TERHADAP
TERHADAP RENCANA
KETERANGAN PERKIRAAN RENCANA TAHUN
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1)
REALISASI (N-1)

1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli
BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar
(jika ada)
Cut Off Grade

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 413 -

Matrik 28a. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan
biaya dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak
Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka
Panjang
- 414 -

Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi
dan penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN
DAN EKUITAS

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 415 -

Matrik 28b. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA RENCANA
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
- 416 -

F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih

Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 417 -

Matrik 28c. (Lanjutan Keuangan)

HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$)


NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN
(N) TERHADAP (n) TERHADAP
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N-
(N-1) 1)
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan
Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan
dan Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain
(Biaya Terkait
Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya
Tambang
- 418 -

7 Biaya Pengolahan
dan Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP

Keterangan:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 419 -

Matrik 28d. (Lanjutan Keuangan)


LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)
TAHUN (n-1) TAHUN (n)
URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan
Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha
- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
-
- 420 -

Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi


Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN

Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 421 -

Matrik 28e. (Lanjutan Keuangan)

PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$)


NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA
(N) TERHADAP TAHUN (n)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP
REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA
TAHUN (N-1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
- 422 -

Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA

LAPORAN KEUANGAN LAINNYA

TAHUN % RENCANA
TAHUN (n-1) % PRAKIRAAN
(n) TAHUN (n)
TERHADAP
NO URAIAN THDP
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA
RENCANA
REALISASI TAHUN (n-1)
TAHUN (n-1)

1 Investasi

2 Depresiasi

3 Amortisasi

4 Biaya Keselamatan
Pertambangan
- 423 -

5 Biaya Penanganan
lingkungan

6 Biaya Pengembangan
Masyarakat

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 424 -

Matrik 28f. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)


TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1)
(N) TERHADAP (N) TERHADAP
NO URAIAN
RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N-
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA
(N-1) 1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi
Saham
2 Belanja Modal
(CAPEX)
3 …
4 …
5 …
6 …
Total
- 425 -

Matrik 28g. (Lanjutan Keuangan)


ANGGARAN BELANJA (Rp/US$)
TAHUN
TAHUN (N-1) (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)

1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

I OPERATIONAL -
JAKARTA
A Penghasilan
Karyawan
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan
Publikasi
G Sewa Alat
- 426 -

H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan
Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -

II OPERATIONAL -
SITE
N Penghasilan
Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan
Komunikasi
- 427 -

Q Umum dan
Administrasi
R Biaya Analisa
Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
- - - -

III BELANJA MODAL


T Bangunan
U Sarana dan
Prasarana
V Mesin
W Peralatan
X Kendaraan &
Angkutan
Y Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)
- - - -

Jumlah = (1) + (2) +


(3) - - - -
- 428 -

Matrik 28h. (Lanjutan Keuangan)

SUMBER PEMBIAYAAN

Rencana tahun Realisasi tahun Rencana

KETERANGAN N-1 N-1 tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri

(Lanjutan Sumber Pembiayaan)


Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian
pinjaman
4 Besar Bunga  Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
- 429 -

harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
waktu IUP dan IUPK
6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 430 -

Matrik 29. Rencana Strategis Lima Tahun

TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN


No KEGIATAN
I II III IV V
1 KEGIATAN EKSPLORASI
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/US$)

2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)

3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor

4 LINGKUNGAN
Total Luas Bukaan Lahan

Total Luas Reklamasi*)

KESELAMATAN
5
PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency
Rate (FR)

Target penurunan Severity Rate


(SR)

Peningkatan Persentase
Penerapan SMKP (%)

4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing

5 INVESTASI (Rp/US$)
- 431 -

KEUANGAN DAN PENERIMAAN


6
NEGARA
Pajak
Non Pajak

Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan
reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 432 -

IIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI


PRODUKSI KOMODITAS BATUAN

Format Keterangan

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran


umum mengenai profil
perusahaan, dengan
melampirkan struktur
organisasi (head office dan
site) mulai dari management
sampai level bawah;

1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan


matrik 1

BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB


TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N

2.1. Sumberdaya dan Cadangan Format 2.1 disusun dengan


matrik 2

2.2. Kegiatan Penambangan

2.2.1. Metode Penambangan (berisikan tentang metode


penambangan yang
digunakan);

2.2.2. Pengupasan dan Format 2.2.2 disusun dengan


Penimbunan matrik 3, 4a, 4b
Overburden/Batuan
Penutup*)

2.2.3. Produksi Batuan Format 2.2.3 disusun dengan


matrik 5

2.2.4. Biaya Penambangan Format 2.2.4 disusun dengan


- 433 -

Format Keterangan
matrik 7

2.3. Pengolahan

2.3.1. Metode Pengolahan (berisikan tentang metode


pengolahan yang digunakan)

2.3.2. Hasil Pengolahan Format 2.3.2 dan 2.3.3

2.3.3. Recovery Pengolahan *) disusun dengan matrik 9

2.3.4. Daftar Peralatan Format 2.3.4 disusun dengan


Pengolahan matrik 6

2.3.5. Biaya Pengolahan Format 2.3.5 disusun dengan


matrik 8a

2.4. Pemasaran dan Persediaan


(Inventory)

2.4.1. Pemasaran dan Persediaan format 2.4.1 disusun dengan


(Inventory) matrik 10, 11a dan 11b

2.4.2. Biaya Pemasaran dan format 2.4.2 disusun dengan


Persediaan (Inventory) *) matrik 8b

2.5. Perlindungan Lingkungan

2.5.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.5.1 disusun dengan


Pemantauan Lingkungan matrik 12, 13, 14, dan 15
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan Reklamasi
Lahan)

2.5.2. Biaya Pengelolaan dan format 2.5.2 disusun dengan


Pemantauan Lingkungan matrik 16

2.6. Keselamatan Pertambangan

2.6.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja


Pertambangan statistik keselamatan
pertambangan berupa grafik
Tahun N-2 dan Tahun N-1
yang berisi jumlah
kecelakaan tambang (Ringan,
Berat, dan Mati), kejadian
- 434 -

Format Keterangan
berbahaya, FR, dan SR,
jumlah penyakit tenaga kerja,
jumlah kejadian akibat
penyakit tenaga kerja, dan
jumlah penyakit akibat kerja
hasil diagnosis
2.6.2. Rencana dan Realisasi Format 2.6.2 disusun dengan
Penggunaan Bahan Peledak matrik 17
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

2.6.3. Rencana dan Realisasi Format 2.6.3 disusun dengan


Penggunaan Bahan Bakar matrik 18a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

2.6.4. Rencana Pembangunan Format 2.6.4 disusun dengan


Tempat Penimbunan Bahan matrik 18b
Bakar Cair Tahun N

2.6.5. Rencana Pengujian Format 2.6.5 disusun dengan


Kelayakan Penggunaan matrik 18c
Peralatan dan/atau Instalasi
Tahun N

2.6.6. Rencana dan Realisasi Format 2.6.6.disusun dengan


Program dan Biaya matrik 19
Keselamatan Pertambangan
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

2.7. Standardisasi dan Usaha Jasa


Pertambangan

2.7.1. Usaha Jasa Pertambangan format 2.7.1 disusun dengan


matrik 20

2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.8. disusun dengan


Lingkungan matrik 21
- 435 -

Format Keterangan

2.9. Keuangan dan Penerimaan


Negara

2.9.1. Keuangan format 2.13.1 dan 2.13.2


disusun dengan matrik 22a,
22b, 22c, 22d,

2.9.2. Penerimaan Negara format 2.13.2 disusun


dengan matrik 22e

LAMPIRAN-LAMPIRAN
- 436 -

Matrik 1. Data Administrasi

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda
Batas WIUP/WIUPK
7 Komoditas
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang
10 Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :
11 Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :
Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
12 b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
13
Total Luas Wilayah ha
14 Luas Project Area ha
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan …
15 (IPPKH) Untuk Eksplorasi
Lanjutan No.
Tanggal
Luas Wilayah Pinjam Pakai ha
- 437 -

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Kawasan Hutan Untuk Operasi
16 Produksi
Luas Wilayah Pinjam Pakai
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
17 Pemegang Saham 1. … : ….%
2. … : ….%
18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:
Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)

Penjelasan Matrik:

1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka


Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan
kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/KK/PKP2B yang
digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau
AMDAL pada periode tahun berjalan
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait.
- 438 -

Matrik 2. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N-1) dan Tahun (N)

A. Sumber Daya
Sumber Daya N-1
Luas
Nama Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
N
Total

Sumber Daya N *)
Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1

Total

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) Jika ada.
- 439 -

B. Cadangan

Nama Cadangan N-1 Luas


No. Blok/ Terkira Terbukti (Ha)
Prospek Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton)
1

Total

Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)

Total

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya pengurangan produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika ada.
- 440 -

Matrik 3. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Batuan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (apabila ada)

RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret …………….. Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
RENCANA Powder Kg/m
TAHUN (N-1) Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Total Kedalaman m
Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
- 441 -

Powder Kg/m
Charge

Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
REALISASI Charge
TAHUN (N-1) Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
RENCANA BLOK A/B/… Jumlah
BCM
TAHUN (N) OB/Komoditas
- 442 -

Diameter Hole (Inch/mm)


Spasi m
PIT I/II/…
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
- 443 -

Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Tahun (N-1) dan Rencana
Tahun (N)

Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang

Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total

Keterangan:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi

Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana dan Lokasi/Blok/P
Realisasi it Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai
(m) FS (m)
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
REALISASI TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N)
B PIT II
Rata-rata

Penjelasan Matrik:

Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut.
- 444 -

Matrik 5. Rencana dan Realisasi Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Total
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Realisasi
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N) Blok B
Lokasi/Pit II
Total

Penjelasan Matrik:
1. Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan (Ton)
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
3. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi.
- 445 -

Matrik 6. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit


1.
2.
N

Matrik 7. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Mineral Getting Reconturing
Realisasi Land Clearing (Ha) Jumlah
(Ton) (Ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana Tahun
3 Kuantitas
(N) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
- 446 -

Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)

Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)


Hasil Hasil Hasil
Yield/ Yield/ Yield/
No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total
Recovery Recovery Recovery
Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya
(%) (%) (%)
Pemurnian Pemurnian Pemurnian
1 Processing
- Crushing Ton

Jumlah

Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)

NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 447 -

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

NO DESKRIPSI RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N)


TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Batuan yang diolah (ton)


2 Produksi (ton)
3 Spesifikasi produk
4 Recovery pengolahan (%)

Matrik 10. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)


NO BULAN KADAR/
EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 448 -

Matrik 11a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material)

Realisasi Tahun (N-1)

No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3

Tonnase Tonnase Tonnase

A Kapasitas Maksimum

B Stock Akhir Tahun


Sebelumnya (31 Desember)

1 Januari

2 Februari

3 Maret

11 November

12 Desember
- 449 -

Matrik 11b. Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan

Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst

(1) (2) (3) (4) (5)

Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 …

11 November

12 Desember
- 450 -

Matrik 12. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N


Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Pengelolaan lingkungan

1. Pengelolaan kualitas air

a. Pemberian kapur (kg)

b. Pemberian tawas (kg)

c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)

II Pemantauan (berapa kali per triwulan)

1. Kualitas air

2. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 451 -

Matrik 13. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1

Kumulatif Bukaan Kumulatif Bukaan


Rencana Realisasi
DESKRIPSI Lahan s.d. tahun Lahan s.d. Tahun
Tahun (N-1) Tahun (N-1)
(N-2) (N-1)

1 2 3 4 5
1. Lahan untuk tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
3. Timbunan tanah pucuk (ha)
4. Jalan tambang (ha)
5. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
6. Fasilitas penunjang
a. Uraian fasilitas penunjang

Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 452 -

Matrik 14. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N

Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Rencana Pembukaan Lahan


Rencana
Tahun N-1 (ha) Bukaan Tahun N (ha)
Bukaan Lahan Total
Lahan
Dalam Pembukaan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Lahan Total (ha)
Tri. Dokumen
Rencana Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun (N-1) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
I Rencana
Reklamasi (ha)
Reklamasi
Tahun (N-1)
Tahun (N)
7= 13=
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
(3+4+5+6) (9+10+11+12))
1. Lahan untuk Tambang (ha)
2. Timbunan batuan penutup di
luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi
(ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Uraian fasilitas penunjang
TOTAL
- 453 -

Matrik 15. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N

Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun Total Rencana
Reklama
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi s.d. Dokumen (N) Reklamasi
si Tahun
Rencana N-1 Tahun N-1 Rencana Tahun N (ha)
N-1
Reklamasi (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
1 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
2 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
- 454 -

d. Bekas jalan tambang


e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi bentuk lain (waduk,
3
permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup
(outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)

Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun (N-1) (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 455 -

Matrik 16. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun (N)

Rencana Tahun (N)


Rencana dan Realisasi Tahun (N-1) (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri Tri. Tri. Tri.
TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi .I II III IV

10=(2+4+ 11=(3+5+ 16=(12+13+1


1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
6+8) 7+9) 4+15)
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)

2) Penataan lahan

3) Penghijauan

4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan


perawatan dam/kolam pengendap

5) Pengelolaan Kualitas Air


2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
Kualitas Air
Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan
Lingkungan

Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat)
secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 456 -

Matrik 17. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak

Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

country rock UG/OP

country rock UG/OP

country rock UG/OP


penutup/overburde

penutup/overburde

penutup/overburde
Pengupasan tanah

Pengupasan tanah

Pengupasan tanah
Penambangan

Penambangan

Penambangan
UG/OP

UG/OP

UG/OP
No. Keterangan Satuan

n/

n/

n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Target per tahun m3/ton

2. Diameter lubang ledak mm/inc

3. Jarak antara lubang ledak meter

4. Kedalaman lubang ledak meter

5. Detonator per lubang ledak biji

6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter

Jumlah lubang ledak yang akan


7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 457 -

B. Data Alat Bor


Diameter
No. Merek Alat Jumlah
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...

C. Data Alat Pemuat/Loading


Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...

D. Data Unit Mixer


Kapasitas
No. Merek Alat Jumlah
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1
...
E.

5
4
3
2
1
1
No.

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Detonator (biji)

Aksesoris Peledakan
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)

Bahan peledak Peka Primer (kg)

Bahan Peledak Peka Detonator (kg)


Jenis Bahan Peledak
Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

Rencana
3

Penggunaan Bahan
Peledak
Realisasi Pembelian
4

Bahan peledak

Biaya Pembelian
5

Bahan Peledak
- 458 -

Realisasi
Semester I Tahun N-1

Penggunaan Bahan
Peledak
Rencana
7

Penggunaan Bahan
Peledak

Realisasi Pembelian
8

Bahan peledak

Biaya Pembelian
9

Bahan Peledak
Semester II Tahun N-1

Realisasi
10

Penggunaan Bahan
Peledak

Sisa Persediaan Bahan


11

Peledak Tahun N-1

Rencana
12

Penggunaan Bahan
Peledak

Rencana Pembelian
13

Bahan Peledak
Rencana Tahun N

14

Biaya
- 459 -

F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak Tahun N


No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
- 460 -

Matrik 18a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Bahan Bakar Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bahan Bakar
Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember
Total
Penjelasan Matrik:

Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 461 -

2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)
Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur Fuel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 462 -

3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N


Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)

Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Bahan Bakar Solar/Fuel Bensin/ Biofuel Bahan Bakar
Minyak Pelumas
Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya Diesel Gasoline Cair lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Total

Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 463 -

Matrik 18b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N

Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki
b. Jenis Bahan Bakar Cair
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki (liter)
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
...

Matrik 18c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah


1 2 3 4
1.
...
- 464 -

Matrik 19. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/

Biaya (IDR)/
Orang

Realisasi

Realisasi
Rencana

Rencana

Program

Program

Program

Program

Program
(USD)

(USD)

(USD)

(USD)

(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
Pengadaan APD dan Alat
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan Penyelidikan
d.
Kecelakaan
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Diagnosis dan pemeriksaan
- 465 -

penyakit akibat kerja


d. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
e.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
Pengelolaan kebersihan
b.
lingkungan kerja
4. Audit Internal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
2. Kompetensi tenaga teknik
TOTAL

Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 466 -

Matrik 20. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan

Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional

Nama IUJP Investasi


No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa

Non Asing Surat Pengesahan


Realisasi
Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah
- 467 -

B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1

Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional

Nama IUJP Investasi


No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa Jasa
Realisasi Asing Surat Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah
- 468 -

C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N


Perizinan
Kegiat Investasi Penerimaan Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Nama an (Rp) (Rp) Operasional
IUJP
Perusah Jasa
No.
aan Realis Asing Surat Pengesahan
Tgl Bidan Masa
Jasa Non No. Tgl Nilai asi Negar Nasion Impo Loka Nasio
Terbi g Kontr Daerah Lokal Nama
Inti Izin Berakhir (Rp) a al r l nal Jabata
t Usaha ak Jumlah Nomor Tanggal
(Rp) n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.

2.

...

Jumlah
- 469 -

Matrik 21. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana
Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya
PPM PPM Tahun (N- Tahun (N- Tahun (N)
Tahunan Tahunan 1) 1) (Rp/USD)
(Rp/USD) (Rp/USD)

1 Pendidikan

2 Kesehatan

3 Kemandirian Ekonomi
- 470 -

Matrik 22a. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
- 471 -

Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 472 -

Matrik 22b. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN LABA RUGI BATUAN (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N) %
% RENCANA
PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA
TAHUN (N-
TAHUN (N-1)
1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Produksi Ton
Penjualan Ton
tonase
Harga US$
Jual/Ton
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban
Operasi:
Beban
Penjualan
Beban Umum
Beban lain-
lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(b
eban) lain-
lain:
Beban bunga
- 473 -

Laba Selisih
Kurs
Pendapatan
bunga
Beban lain-
lain
Rugi selisih
kurs, bersih
Jumlah
pendapatan/(b
eban) lain-lain
G Laba sebelum
Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih

Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 474 -

Matrik 22c. (Lanjutan Keuangan)

HARGA POKOK PENJUALAN BATUAN (Rp/US$)


NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA TERHADAP TERHADAP RENCANA
RENCANA TAHUN TAHUN (N-1)
(N-1)
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan
Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan
Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya
Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya
Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP

Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 475 -

Matrik 22d. (Lanjutan Keuangan)

LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)


TAHUN (N-1) TAHUN (N)
URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain

Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan


Operasi:

- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha


- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi
- 476 -

Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan


- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn
- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN

Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 477 -

Matrik 22e. (Lanjutan Keuangan)

PENERIMAAN NEGARA BATUAN (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA


(N) TERHADAP TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP
REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA
TAHUN (N-1)
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 478 -

Matrik 22f. (Lanjutan Keuangan)

SUMBER PEMBIAYAAN

Rencana tahun N-

KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N

Rp/USD Rp/USD Rp/USD

SUMBER
PEMBIAYAAN

1 Modal Sendiri

2 Pinjaman

Dalam Negeri

Luar Negeri
- 479 -

IID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI


PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA

Format Keterangan

RINGKASAN (Executive Summary)

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil


perusahaan, bagan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari pengurus perusahaan
(management) hingga tingkat
pelaksana

1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan


matrik 1 dan 2

BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI


RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB
TAHUN N

(berisikan tentang rencana dan


realisasi pemetaan tahun (N-1)
dan rencana tahun (N) beserta
penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana tahun
(N-1);
(berisikan tentang rencana dan
realisasi pemetaan tahun (N-1)
dan rencana tahun (N) beserta
- 480 -

Format Keterangan

penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana tahun
(N-1));

2.1. Kegiatan Eksplorasi Lanjutan berisi kegiatan eksplorasi dan


realisasi pada tahun sebelumnya
N-1 dan Rencana Tahun N

2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1. disusun sesuai


Eksplorasi sampai Tahun dengan matrik 3a
N-1

2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2. disusun sesuai


Kegiatan Eksplorasi dengan matrik 3b termasuk
Tahun N-1 dan Rencana pembiayaannya
Tahun N

2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan


matrik 3c

2.1.4. Neraca Sumberdaya dan format 2.1.4. disusun sesuai


Cadangan dengan matrik 4a

2.1.5. Pernyataan Competent format 2.1.5. disusun sesuai


Person dengan matrik 4b

2.2. Konstruksi dan Infrastruktur

2.2.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun


dengan matrik 5 dan diberikan
2.2.2. Biaya Konstruksi dan
narasi singkat terkait realisasi
Infrastruktur
dan kendala

2.3. Kegiatan Penambangan

2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode


penambangan yang digunakan;

2.3.2. Rencana Perubahan Studi berisikan tentang apakah akan


Kelayakan*) ada rencana perubahan studi
kelayakan dan penjelasan
- 481 -

Format Keterangan

mengapa melakukan perubahan


studi kelayakan;

2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun sesuai


Penimbunan dengan dengan matrik 6, 7, dan
Overburden/Batuan 8
Penutup *)

2.3.4. Produksi Batubara Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun


dengan matrik 9
2.3.5. Recovery Penambangan

2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan


(Penambangan, matrik 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Jam Kerja,
Pengelolaan Air Tambang
dan Pengelolaan Geoteknik
Tambang

2.3.7. Rencana dan Realisasi Biaya Format 2.3.7 disusun dengan


Kegiatan Penambangan matrik 11
Batubara tahun N-1 dan
Rencana tahun n

2.4. Pengangkutan dan Penimbunan berisikan tentang sistem dan tata


cara pengangkutan, jarak
angkut, kontrak pengangkutan,
lokasi, luas dan kapasitas
penimbunan dan lain-lain
dilengkapi dengan perlakuan
bahan galian yang belum
dipasarkan (karena kualitas
rendah dan sebagainya;

2.4.1. Pengangkutan dan


Penimbunan

2.4.2. Rencana dan Realisasi Biaya format 2.4.2 disusun dengan


- 482 -

Format Keterangan

Biaya Pengangkutan matrik 11a


Batubara tahun N-1 dan
Rencana tahun N

2.5. Pengolahan Batubara

2.5.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode


pengolahan dan/atau pemurnian
yang digunakan;

2.5.2. Hasil Pengolahan Format 2.5..2 s.d 2.5.3 disusun


dengan matrik 12 Pengolahan
2.5.3. Recovery Pengolahan
Batubara

2.5.4. Sisa Hasil Pengolahan Format 2.5.4 disusun dengan


matrik 12 Fine Coal/Reject Coal

2.5.5. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.5.5 disusun dengan


matrik 10 Daftar Peralatan
Pengolahan

2.5.6. Rencana dan Realisasi Biaya Format 2.5.6 disusun dengan


Kegiatan Pengolahan matrik 11b
Batubara tahun N-1 dan
Rencana tahun N

2.5.7. Pencampuran Format 2.5.7 disusun dengan


Batubara/blending matrik 12b

2.6. Pemasaran dan Persediaan


(Inventory)

2.6.1. Rencana dan Realisasi Format 2.6.1 disusun dengan


Pemasaran tahun N-1 dan matrik 13 dan 14
Rencana tahun n dan
Realisasi Persediaan
(Inventory) Batubara tahun N-
1

2.6.2. Rencana dan Realisasi Biaya Format 2.6.2 disusun dengan


Pemasaran Batubara tahun matrik 11d
- 483 -

Format Keterangan

N-1 dan Rencana tahun N

2.6.3. Penjualan Afiliasi Format 2.6.3 disusun dengan


matrik 13 Penjualan Afiliasi

2.7. Perlindungan Lingkungan

2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan


Pemantauan Lingkungan matrik 15,16,17, dan 18

(Kegiatan Pengelolaan dan


Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan Reklamasi
Lahan)

2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan


matrik 19

2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan


Pemantauan Lingkungan matrik 20

2.8. Keselamatan Pertambangan

2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik


Pertambangan keselamatan pertambangan
berupa grafik Tahun N-2 dan
Tahun N-1 yang berisi jumlah
kecelakaan tambang (Ringan,
Berat, dan Mati), kejadian
berbahaya, FR, dan SR, jumlah
penyakit tenaga kerja, jumlah
kejadian akibat penyakit tenaga
kerja, dan jumlah penyakit
akibat kerja hasil diagnosis

2.7.2. Rencana dan Realisasi format 2.7.2 disusun dengan


Penggunaan Bahan Peledak matrik 21
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
- 484 -

Format Keterangan

2.7.3. Rencana dan Realisasi format 2.7.3 disusun dengan


Penggunaan Bahan Bakar matrik 22a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan


Tempat Penimbunan matrik 22b
Bahan Bakar Cair Tahun N

2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan


Kelayakan Peralatan matrik 22c
dan/atau Instalasi Tahun
N

2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun


Kapal Keruk/Isap Tahun N dengan matrik 22d

2.7.7. Rencana dan Realisasi format 2.7.7 disusun dengan


Penggunaan Bahan matrik 22e
Berbahaya dan Beracun
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

2.7.8. Rencana dan Realisasi format 2.7.8 disusun dengan


Program dan Biaya matrik 22f
Keselamatan
pertambangan Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

2.9. Standardisasi dan Usaha Jasa


Pertambangan

2.9.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan


matrik 23a

2.9.2. Usaha Jasa Pertambangan format 2.8.2 disusun dengan


matrik 23b
- 485 -

Format Keterangan

2.10. Tenaga Kerja dan Pengembangan format 2.10 disusun sesuai


Sumber Daya Manusia dengan matrik 24

2.10.1. Penggunaan Tenaga Format 2.10.1 disusun dengan


Kerja IUP/IUPK matrik 24a

2.10.2. Pelatihan Tenaga Format 2.10..2 disusun dengan


Kerja matrik 24b

2.11. Pengembangan dan Pemberdayaan Format 2.11 disusun dengan


Masyarakat matrik 25

2.12. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri


dan Belanja Barang

2.12.1. Pemanfaatan Produk Dalam Format 2.12.1 disusun dengan


Negeri matrik 26

2.12.2.. Belanja Barang format 2.12.2 disusun dengan


matrik 27

2.12.3. Reekspor, Impor Sementara Format 2.12.3 disusun dengan


dan Pemindahtanganan matriks 27a

2.12.4. Angka Pengenal Impor Format 2.12.4 disusun dengan


Produsen matriks 27b

2.13. Keuangan dan Penerimaan Negara

2.13.1 Keuangan Format 2.13.1 disusun dengan


matrik
28,29a,29b,29c,29d,29e,29g,29h,
29i,29j

2.13.2 Penerimaan Negara Format 2.13.2 disusun dengan


matrik 29f

BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun sesuai
TAHUN dengan matrik 30

3.1. Kegiatan Eksplorasi Format Bab III disusun dengan


matrik 30
3.2. Penambangan dan Produksi
- 486 -

Format Keterangan

Batubara

3.3. Pemasaran

3.4. Lingkungan

3.5. Keselamatan Pertambangan

3.6. Tenaga Kerja

3.7. Pengembangan dan Pemberdayaan


Masyarakat

3.8. Investasi dan Infrastruktur

3.9. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri

3.10.Keuangan dan Penerimaan Negara

Catatan:

apabila terdapat pembahasan lain sesuai


kebutuhan perusahaan agar disesuaikan

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Citra satelit high resolution (natural


colour) berupa raw data dan data
raster (sudah terkoreksi geometrik)
Peta-peta yang dibuat harus
2. Penambangan/Topografi Tahun (N-
representatif dan informatif
2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan
menggambarkan keadaan yang
Data Digital (Format .DXF)
sebenarnya dengan skala
3. Peta Geologi minimal 1 : 2.000 untuk peta 2

4. Peta Sebaran Bahan Galian s.d. 10 dan skala 1:10.000 untuk


(Modelling Coal Seam) dan Data peta 11 s.d. 13.
Digital (Format .DXF)

5. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)

6. Peta Rencana Eksplorasi


- 487 -

Format Keterangan

7. Peta Rencana Penambangan


Dilengkapi Dengan Cross Section dan
Data Digital (Format .DXF)

8. Peta Kemajuan Penambangan per


Triwulan dan Data Digital (Format
.DXF)

9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan


Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section dan Data Digital (Format
.DXF)

10. Peta Peranginan (Underground) *)

11. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun


N-1 dan Data Digital (Format .DXF);

12. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun


N dan Data Digital (Format .DXF);

13. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;

14. Peta Rencana Reklamasi Lahan


Tahun N;

15. Peta Penyaliran Tambang, Peta


Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1

16. Kontrak-kontrak penjualan batubara


- 488 -

Matrik 1. Legalitas

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

1. Nama Perusahaan

2. NPWP Perusahaan

3. Nomor SK IUP/IUPK

4. Status IUP/IUPK

5. Kode WIUP/WIUPK

6. Nomor SK Penetapan Tanda


Batas WIUP/WIUPK

7. Komoditas

8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)

9. Kepala Teknik Tambang

Persetujuan Dokumen berakhir


10 Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:

Persetujuan Studi Kelayakan/FS


(Nomor dan Tanggal)

-Kapasitas Produksi Pertahun

11 a.Tambang (Komoditas & Waste) Berakhir


b.Pengolahan tahun:

Rencana Produksi Tahun N ton

a. Tambang (Komoditas & Waste)

12 b. Pengolahan

Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan


Produksi Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
13
- 489 -

URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

Total Luas Wilayah ha

14 Luas Project Area ha

Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …


(IPPKH) untuk produksi
Tanggal …

15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan


(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …

Lanjutan Tanggal ...

Luas Wilayah Pinjam Pakai


Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha

16 Luas Wilayah Pinjam Pakai


Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha

17 Pemegang Saham 1. … : … %

2. … : … %

18 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:


Pengurus 1. …

2. …

Komisaris:

1. …

2. …

Penjelasan matrik:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka
Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan
kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
- 490 -

3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)


4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang
digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau
AMDAL pada periode tahun berjalan
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 491 -

Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas

Jumlah Titik Jumlah Tanda Biaya ***)


No. Kegiatan Status Keterangan
Batas **) Batas Rencana Realisasi
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan Sudah/ rencana waktu
1
Tanda Batas Belum *) pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
Penyampaian Laporan Pelaksaan Sudah/ rencana
2
Kegiatan Pemasangan Tanda Batas Belum *) penyampaian
-
Laporan )
Sudah/ (jika sudah, diisi No.
3 Penetapan Tanda Batas
Belum *) SK Penetapan)

Penjelasan matrik:

*) pilih salah satu

**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP

***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 492 -

Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas *)

Pelaksanaan Tahun Berjalan Rencana Tahun Depan

Semester I Semester II Semester I Semester II


No. Keterangan
Biaya Biaya
Jumlah Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Rencana Realisasi Rencana Realisasi

1. Tanda Batas Sudut

2. Tanda Batas Referensi

3. Tanda Batas Perapatan

4. Penyampaian Laporan **) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)

Keterangan:
*) Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas

**) Diisi rencana waktu penyampaian Laporan


- 493 -

Matrik 3a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1

Blok/ Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi

Prospek Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto

Juml Kedala Juml Kedala Kedala Juml Kedala Jeni


Jenis
Na Luas Jen Luas Jen ah man ah man man Luas Spasi ah man s Juml
Anali
ma (Ha) is (Ha) is (Ha) (m) Con ah
(titik) (m) (titik) (m) (m) (titik) (m) sis
to

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Penjelasan Matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
2. Luas masing-masing prospek;
3. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya
4. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
5. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
- 494 -

6. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;


7. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
8. Jumlah sumur uji;
9. Total Kedalaman sumur uji;
10. Total kedalaman parit uji;
11. Total luas bukaan parit uji;
12. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
13. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
14. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
15. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya;
16. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
17. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.

Keterangan:
 Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
 Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1.
- 495 -

Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

BIAYA/SATU RENCANA TAHUN REALISASI RENCANA TAHUN


LOKASI SATUAN
KEGIATAN AN (Rp/$ per N-1 TAHUN N-1 N
KEGIATAN
Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Blok/Pros Pemetaan
pek
- Topografi ha

- Geologi Lokal ha

Pengeboran Open Hole

- Jumlah titik

- Kedalaman m

- Spasi Pengeboran m

Pengeboran Coring

- Jumlah titik
- Kedalaman
m
- 496 -

- Spasi Pengeboran m
Geofisika Logging (sewa) bulan

Analisis Conto *) sampel

Analisis Geoteknik sampel

Kegiatan teknis dan non teknis


**)
terkait eksplorasi

Penjelasan matrik:

1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;


2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9.
- 497 -

Keterangan:

*) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar
negeri secara khusus

**) kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 498 -

Matrik 3c. Biaya Eksplorasi


Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N
Pengembangan Pengembangan Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
TOTAL TOTAL TOTAL
Keterangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
1. Pemetaan
regional
2. Pemetaan
detil
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
- 499 -

3. dst

Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kualitas dari cadangan yang akan diproduksi
- 500 -

Matrik 4a. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Batubara

A. Sumber Daya

Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas


Nama
Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam Keterangan
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) adb (%) (%) (%)

adb adb ar adb adb adb

Total

Sumberdaya Tahun N *) Kualitas


Nama
Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam Keterangan
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha)(Kcal/Kg)
(%) adb (%) (%) adb (%) (%) (%)

adb ar adb adb adb


- 501 -

Total

Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan

B. Cadangan

Cadangan Tahun N-1 Kualitas


Batuan
Nama
Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) ar (%) (%) adb (%) (%)

adb adb adb adb adb

Total
- 502 -

Cadangan Tahun N *) Kualitas


Batuan
Nama
Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) ar (%) (%) adb(%) adb (%)

adb adb adb adb

Total

Keterangan:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.

*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:


a. adanya pengurangan dari produksi
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
- 503 -

Matrik 4b. Pernyataan Competent Person

PERNYATAAN COMPETENT PERSON

Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:

1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini
memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan;

2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan
standar yang digunakan); dan

3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber


daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.

Kategori
No. Nama Competent Komoditas Tanda tangan
Person *)

1 2 3 4

1.

2.

Penjelasan Matrik:

1. Nama competent person


2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person

Keterangan:

*) Sesuai dengan tahap kegiatan


- 504 -

Matrik 5. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1

Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE


NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)

1. Jalan (KM)

a.

b.

2. Bangunan (M2)

a.

b.

TOTAL
- 505 -

Penjelasan matrik:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi

Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N

VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA


NO. KEGIATAN LOKASI
KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Penjelasan matrik:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 506 -

Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN (N- Angkut
1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
REALISASI BLOK PIT BCM
Jumlah
TAHUN (N- A/B/… I/II/… Ton
1) Berat
Ton/m3
jenis
- 507 -

Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m

RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 508 -

BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut

Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
- 509 -

Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun (N)

RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret …………….. Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
- 510 -

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
REALISASI Charge
TAHUN (N-1) Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
RENCANA BLOK A/B/… Jumlah BCM
- 511 -

TAHUN (N) OB/Komoditas


PIT I/II/…
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m

Subdrill m

Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
- 512 -

Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


BULAN
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November
- 513 -

Desember

TOTAL

B. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


REALISASI
INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
LUAS VOID
LOKASI KET
JUML TAHUN (N-
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
LOKASI LOKASI AH LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI 1) (ha)
(BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM)
(BCM)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PIT A

PIT B

TOTAL

Keterangan:

Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 514 -

Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka

Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Tambang Aktif Tambang Selesai
Realisasi
(Ha) (Ha)

Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-
Blok B Pit Ii
1)
Total Total

Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-
Blok B Pit Ii
1)
Total Total

Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit Ii
(N-1)
Total Total

Blok A Pit I

Rencana Tahun (N) Blok B Pit Ii

Total Total

Penjelasan matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 515 -

Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang
Realisasi
(m) Sesuai FS(m)

BLOK PIT I

A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II

Rata-rata

BLOK PIT I

A PIT II
REALISASI TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II

Rata-rata

BLOK PIT I

A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N)
B PIT II

Rata-rata

Penjelasan matrik:

Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 516 -

Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump

Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL

Penjelasan matrik:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing
Perusahaan
- 517 -

Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah

Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift
Realisasi Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D N-1
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N
TOTAL
- 518 -

Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang

Rencana & Deskripsi


Lokasi/Blok
Realisasi Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 519 -

Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste

Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah


Rencana & Lokasi Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Maksimal Selesai Timbunan Alat
Realisasi Timbunan Aktif (ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(bcm) (ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL

WDA 1
REALISASI
WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL

WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL

WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL

Penjelasan matrik:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 520 -

Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana dan Cut off BULAN TOTAL


Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Thickness Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
RENCANA LOKASI/PIT
TAHUN (N-1) I
BLOK B
LOKASI/PIT
II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
REALISASI LOKASI/PIT
TAHUN (N-1) I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
LOKASI/PIT
I
BLOK B
LOKASI/PIT
II
- 521 -

TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBANGA FACTOR
N SURVEY
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
RENCANA
II
TAHUN (N)
LOKASI/PIT
BLOK B I
LOKASI/PIT
II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
- 522 -

Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

FUEL RATE
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau Ltr/Ton
(%)
Ton/Jam
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Alat Gali - Muat Batuan


Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N-1) sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
REALISASI
Penutup/Waste
TAHUN (N-1) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
- 523 -

Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….
Alat Gali - Muat Batuan
RENCANA Penutup/Waste
TAHUN (N) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Alat Pembongkaran Batuan
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan…..) Komoditas
- 524 -

Alat Bor untuk Peledakan


Batuan Penutup/Waste
Alat Bor untuk Peledakan
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…………….

Keterangan kolom:
1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
- 525 -

Matrik 10b Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT


NO.
1 2 3 4

1.

Penjelasan matrik:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
3. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
- 526 -

Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana dan Total


Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Hari Kalender Hari
Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
RENCANA Pengisian Bahan Bakar
TAHUN (N-1) (Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
- 527 -

Hari Kalender Hari


Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
REALISASI Pengisian Bahan Bakar
TAHUN (N-1) (Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
RENCANA Hari Kalender Hari
TAHUN (N) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
- 528 -

Pergantian Gilir Kerja (Change


Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
- 529 -

Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Curah Hujan/Mata Air/ mm atau


Sebutkan… liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
RENCANA Debit Air m3
TAHUN (N- Dimensi Sump/ Fasilitas
1) Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3

Produksitivitas Pompa m3/Jam


Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan… liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
REALISASI Debit Air m3
TAHUN (N- Dimensi Sump/ Fasilitas
1) Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3

Produksitivitas Pompa m3/Jam


RENCANA Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
- 530 -

TAHUN (N) Sebutkan… liter/detik


Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
- 531 -

Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Jumlah Tenaga Kerja di


Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tenaga Kerja di
Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tenaga Kerja di
Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 532 -

Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO. Deskripsi LAND OVERBURDEN COAL GETTING RECONTURING
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) (Ton) (Ha)
LOKASI/PIT Kuantitas
I SATUAN BIAYA
RENCANA
1 LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N-1
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
2 REALISASI LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N-1 I SATUAN BIAYA
LOKASI/PIT Kuantitas
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
LOKASI/PIT Kuantitas
I SATUAN BIAYA
RENCANA
3 LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
- 533 -

A. Rencana dan Realisasi Biaya Pengangkutan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


NO KEGIATAN SATUAN* Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Jarak hauling km
Hauling dan
2
stocking Ton

B. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pengolahan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


Batuba Hasil Yield/ Batuba Hasil Yield/ Batuba Hasil Yield/
NO KEGIATAN SATUAN Biaya Total Biaya Total Biaya Total
ra pengola Recovery ra pengola Recovery ra pengol Recovery
Satuan Biaya Satuan Biaya Satuan Biaya
Diolah han (%) Diolah han (%) Diolah ahan (%)
PROCESSI
1
NG
- Crushing Ton
- Washing Ton

JUMLAH
- 534 -

C. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)

RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)


NO KEGIATAN SATUAN*) Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase
satuan BIAYA satuan BIAYA satuan BIAYA
JARAK
1
BARGING NM
2 BARGING Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
… …
JUMLAH
- 535 -

Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Peremukan dan/atau Pencucian Batubara


RENCANA (N-1) REALISASI (N-1) RENCANA (N)
Fine
BATUBARA BATUBARA BATUBARA BATUBARA BATUBARA BATUBARA
BULAN RECOVERY RECOVERY coal/ RECOVERY
DIOLAH PRODUK DIOLAH PRODUK DIOLAH PRODUK
(%) (%) reject (%)
NO (TON) (TON) (TON) (TON) (TON) (TON)
coal*
12
4 8
1 2 3 6 7 9 10 11 ((11/10)*100
((3/2)*100%) ((7/6)*100%)
%)
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
- 536 -

11 November
12 Desember
TOTAL

B. Pencampuran Batubara (Blending) Untuk Peningkatan Kualitas Batubara


Rencana Tahun N-1
Type Batubara
Deskripsi TM Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
(ar)
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ....)
Batubara Pencampur 2 (PT ....)
Batubara Pencampur ... dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
- 537 -

Realisasi Tahun N-1

Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons

Batubara Induk

Batubara Pencampur 1 (PT ...)

Batubara Pencampur 2 (PT ...)


Batubara Pencampur ... dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending

Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri

Catatan
- 538 -

Rencana Tahun N
Type Batubara
Deskripsi CV CV Harga (USD/Ton)
TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
(adb) (ar)
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ...)
Batubara Pencampur 2 (PT ...)
Batubara Pencampur ... dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan

Penjelasan matrik:
1. Menyampaikan kajian pencampuran batubara (persentase batubara indek dengan pencampur)
2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk pencampuran/blending;
3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang telah ditandatangani.
- 539 -

Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

A. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
REALISASI TAHUN
RENCANA TAHUN (N-1) PENCAPAIAN (%)
(N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)
NO Bulan
BUYER/
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/ KUALITAS
PEMBELI *)
1 Januari TM = … (%)
2 Perbuari IM = … (%)
3 Maret VM = … (%)
4 April FC = … (%)
5 Mei TS = … (%)
6 Juni CV = … (%)
7 Juli HGI = …
8 Agustus … (%)
9 September … (%)
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL

Penjelasan matrik :
1. Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
2. Satuan dalam Metrik ton (MT)
- 540 -

B. Rencana dan Realisasi Ekspor Batubara Berdasarkan Negara Tujuan Tahun N-1 dan Tahun N
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
NO
Negara Tujuan VOLUME (MT) Negara Tujuan VOLUME (MT) Negara Tujuan VOLUME (MT)

1 …
2 …
3

TOTAL TOTAL TOTAL

C. Rencana Penjualan Afiliasi


Periode
No Pembeli/Buyer Tonase Harga Jual Jenis Kontrak (Spot/Term)
Pengiriman
1
2
...

Penjelasan matrik :
1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB
2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak
3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II
- 541 -

D. Rencana dan Realisasi DMO Batubara Tahun N-1 dan Tahun N

NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Total

E. Rencana Penjualan Batubara Berdasarkan Kontrak Tahun N


Contracted Uncontracted
RENCANA PENJUALAN (MT)
Tonase % Tonase %
Domestik
Ekspor
Total
- 542 -

Matrik 14. Realisasi Inventory Batubara Tahun N-1


BULAN
Stock Akhir
Kapasitas Tahun
No Deskripsi Maksimum Sebelumnya
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
(ton) (31
Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv
Desember)
ton (kkal/k ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal
g) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg)

1 ROM STOCKPILE

2 CPP STOCKPILE

3 PORT STOCKPILE

ON
4 BARGE/TRANSIT

TOTAL

Penjelasan matrik:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing- masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 543 -

Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan
volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per
triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per
triwulan)
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
- 544 -

c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah


B3 yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
7. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
8. Flora dan fauna, biota perairan

Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 545 -

Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif
Kumulatif
Bukaan Lahan Rencana Realisasi
DESKRIPSI Bukaan Lahan
s.d. Tahun N- Tahun N-1 Tahun N-1
s.d. Tahun N-1
2
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas
tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar
tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
- 546 -

6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)


7. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya

Penjelasan Matrik:
1. Aktif: tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 547 -

Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Rencana
Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan
Bukaan Bukaan
Tahun N-1 (ha) Total Tahun N (ha)
Lahan Lahan
Pembukaa
Dalam Dalam
Uraian Pembukaan Lahan n Lahan Total (ha)
Dokumen Dokumen
Tahun N-1 Tri.
Rencana Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Tri. I Tri. II Tri. IV
(ha) III
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
7= 13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
(3+4+5+6)
1. Lahan untuk
Tambang (ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
penutup di luar
tambang (ha)
3. Timbunan Tanah
Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam
Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan
dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan
Sisa Hasil
- 548 -

Pengolahan
dan/atau
Pemurnian
c. Perumahan
Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL

Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 549 -

Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N

Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana Reali Rencana Reklamasi RKAB
Dalam Realisasi Dalam Total Rencana
Reklamasi sasi Tahun (N)
Uraian Reklamasi Dokumen Reklamasi Dokumen Reklamasi
RKAB Tahun
Rencana s.d. Tahun Rencana Tahun N (ha)
Tahun N-1 N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tri.
Tahun N-1 Tahun N Tri. II Tri. III Tri. IV
I
11=(7+8+9+10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
)
Pengisian kembali lahan bekas tambang
1
(backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
- 550 -

3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)


a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
Reklamasi bentuk lain (waduk,
4
permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup
(outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)

Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
- 551 -

Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)

Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)


Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 dst.

Pemantauan Kualitas Udara


Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 dst.
- 552 -

Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Kebisingan

Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 553 -

Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N

Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri Tri Tri. Tri. TO
Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali
.I . II III IV TAL
cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan,
pengapuran tanah, penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
- 554 -

d. Pencegahan dan penanggulangan air asam


tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam
pengendap dan perawatan kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan
pengelolaan lingkungan yang ada)
2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
a. Pengadaan peralatan pantau
b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan
bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN

Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
- 555 -

Matrik 21. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak


Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Penambangan UG/OP

Penambangan UG/OP

Penambangan UG/OP
penutup/overburden

penutup/overburden

penutup/overburden
country rock UG/OP

country rock UG/OP

country rock UG/OP


Pengupasan tanah

Pengupasan tanah

Pengupasan tanah
No. Keterangan Satuan

/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 556 -

B. Data Alat Bor


Diameter
No. Merek Alat Jumlah
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...

C. Data Alat Pemuat/Loading


Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...

D. Data Unit Mixer


Kapasitas
No. Merek Alat Jumlah
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1.
...
3
2
1
1
No.

-
-
-
-
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak

Bahan peledak Peka Primer (kg)


Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak

Bahan Peledak Peka Detonator (kg)


Jumlah
Jumlah Rencana Penggunaan
3

Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4

Bahan peledak
Biaya Pembelian Bahan
5
- 557 -

Peledak
Realisasi Penggunaan
6
Semester I Tahun N-1

Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
7

Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
8

Bahan peledak

Biaya Pembelian Bahan


9

Peledak
Realisasi Penggunaan
Semester II Tahun N-1

10

Bahan Peledak
Sisa Persediaan Bahan Peledak
11

Tahun N-1
Rencana Penggunaan
12

Bahan Peledak
Rencana Pembelian
N

13

Bahan Peledak
Rencana Tahun

Biaya
14
- 558 -

-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
- 559 -

E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)
2.

Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur


a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
- 560 -

(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur

Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau
Rencana Peledakan Tidur.

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 561 -

Matrik 22a. Rencana dan