Anda di halaman 1dari 20

FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny. M Suku : Betawi


Tempat /TGL lahir : Ciputat/01-01-1960 Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan: Menikah
Pendidikan : SD Orang yang paling : Tn. H
Alamat / no.telepon : RT 04 Kel. dekat dihubungi
Mannongkoki Kec.
Polong Bangkeng Utara
Kab. Takalar

2. RiwayatHidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Tn. A Hidup :4
Status kesehatan : Sehat Nama & alamat: TN. R/
Umur : 56 thn Permata permai Takalar
Pekerjaan : Pensiunan TNI Kematian :-
Kematian :- Tahun meninggal :-
Tahun meninggal : - Penyebab kematian : -
Penyebab kematian : -

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga


Pekerjaan sebelumnya : Ibu rumah tangga
Sumber pendapatan saat ini : Suami
4. Riwayat Tempat Tinggal
(gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Permanen Jumlah tingkat :-


Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah orang yang : 2 orang Tetangga terdekat : Ipar
tinggal di rumah
Derajat privasi : semuanya sendiri

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat : Nonton TV


Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan / perjalanan : ke Sulawesi Barat

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat : Dokter /Perawat PKM


Rumah sakit / puskesmas : Rs. Pelamonia & Puskesmas Polut
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di : Pustu Mannongkoki
Rumah / wisma
Lain – lain :-

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam (urakan bersama jamnya)

04.30 Klien bangun untuk Sholat


05.30 Jalan pagi bersama suami
06.00 Membersihkan rumah
07.00 Sarapan
08.00 Memasak di dapur
09.00 Mencuci
10.00 Makan
11.00 Menonton TV
12.30 Sholat
13.00 Istirahat/ tidur siang
14.30 Makan siang
15.30 Sholat
16.00 Duduk santai /nonton TV
17.00 Mandi sore
17.30 Memasak
18.15 Sholat
19. 00 Makan Malam
20.00 Sholat
21.00 Istirahat/ Tidur

8. Riwayat Kesehatan

 Keluhan – keluhan utama : klien mengatakan mengalami


penurunan berat badan, klien mengeluh sering BAK dan
haus terus menerus.

Pengetahuan mengenai kondisi kesehatannya saat ini : klien mendapat


informasi dari dokter tentang penyakitnya

Pemahamannya terhadap proses penuaan : Penuaan adalah hal alami


yang terjadi pada lanjut usia, dan tak bisa di hindari.
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : -
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : DM
Penyakit masa kanak-kanak : Demam, flu
Penyakit serius kronik : -
Trauma : Tidak ada
Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi,
dokter) : -
Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

Riwayat obstetric : G0 P4 A0

Obat – Obatan

Nama obat : Glibenclamid


Metformin
Dosis obat : 1x 5 mg
2x 500 mg
Bagaimana / kapan menggunakannya : sejak klien di diagnosa oleh dokter
menderita penyakit DM pada tahun 2009
Dokter yang menginstruksikan : Dokter dari Rs.Pelamonia
Tanggal resep : -
Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat :-


Efek samping yang tidak menyenangkan : -
Persepsi keefektifan obat : -
Kesulitan memperoleh obat : tidak ada

Riwayat Alergi

Obat – obatan : tidak ada


Makanan : tidak ada
Alergen : ya
Faktor –faktor lingkungan : tidak ada

Nutrisi

uraikan jenis makanan untuk makan pagi, siang dan malam:


Pagi : Nasi+Sayur (Buah)
Siang : Nasi+ Sayur Malam : Roti+ Buah
BB saat ini: 47 kg
Riwayat peningkatan / penurunan berat badan : mengalami penurunan
dari 58 kg turun 47 kg

Frekuensi makan : 3x sehari

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis:


pendapatan tidak adekuat, daya serap lambat, masalah menelan /
mengunyah, stress emosional : -
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan : tidak ada

9. Riwayat Keluarga

Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi ,disertai


keterangan,)

1. Riwayat Keluarga

60 50 46 43
? ? ?
56
Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis Keturunan

: Klien X : Meninggal

Tidak ada riwayat DM dari keluarga


10. Tinjauan Sistem

Tanda-tanda vital :
 TD : 120/90 mmHg
 ND : 80 x/mnt
 SB : 36 0C
 P : 18 x/mnt

Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala,


disertai keterangan jika Ya

Hemoptik Ya
Pendarahan memar -
Pembengkakan kelenjar limfe -
Anemia -
Riwayat tranfusi darah -

Kepala Ya
Sakit kepala -
Mata Ya
Perubahan penglihatan 
Kaca mata/lensa kontak 
Nyeri -
Air mata berlebihan -
Pruritus -
Bengkak sekitar mata -
Diplopia -
Kabur 
Fotopubia -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan paling akhir -
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir -
Dampak pada aktivitas sehari-hari -
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir -
Dampak pada aktivitas sehari-hari
Telinga Ya
Perubahan pendengaran -
Rabas -
Tinitus -
Vertigo -
Alat bantu -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan paling akhir -
Frekuensi membersihkan telinga -
Dampak pada aktivitas sehari-hari -

Leher Ya
Kekakuan -
Nyeri/nyeri tekan -
Benjolan / massa -
Keterbatasan gerak -
Trauma berarti padamasa lalu -
Pusing -
Gatak kulit kepala -

Mulut dan Tenggorokan Ya


Sakit tenggorokan -
Lesi/ulkus -
Perubahan suara -
Kesulitan menelan -
Pendarahan gusi -
Jumlah gigi Karies/sudah tanggal 3
Gigi palsu 
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir -
Frekuensi menggosok gigi 2x
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu -

Hidung dan Sinus Ya


Rinorea -
Rabas -
Epistaksis -
Obstruksi -
Mendengkur -
Nyeri pada sinus -
Alergi -
Riwayat infeksi -
Penilaian dari kemampuan olfaktori -
-

Payudara Ya
Benjolan / massa -
Nyeri/nyeri tekan -
Bengkak -
Keluar cairan dari puting susu -
Perubahan pada puting susu -
frekuensi pemeriksaan payudara sendiri -
Tanggal dan hasil mammograf paling akhir -
-
Kardiovaskuler Ya
Nyeri/ketidaknyamanan dada -
Palpitasi -
Sesak nafas -
Dispnea pada aktifitas -
Dispnea noktural proksimal -
Murmur -
Edema -
Varises -
Kaki timpang -
Parestesia -
Perubahan warna kaki -

Pernafasan Ya
Batuk -
Sesak nafas -
Hemoptisis -
Sputum -
Mengi -
Asma / alergi pernafasan -
Tanggal dan hasil pemeriksaan sianar X dada terakhir -

Gastrointestinal Ya
Disfagia -
Tidak dapat mencerna -
Nyeri ulu hati -
Mual muntah -
Hematemesis -
Perubahan nafsu makan 
Intoleran makanan -
Ulkus -
Nyeri -
Ikterik -
Benjolan / massa -
Perubahan kebiasaan defekasi -
Diare -
Konstipasi -
Melena -
Hemoroid -
Pendarahan rectum -
Pola defikasi biasanya 1x2 hr

Perkemihan Ya
Disuria -
Menetes -
Ragu-ragu -
Dorongan -
Hematuria -
Poliuria 
Oliguria -
Nokturia -
Inkontinensia -
Nyeri saat berkemih -
Batu -
Infeksi -
Genitoreproduksi wanita Ya
Lesi -
Rabas -
Disparenuria -
Pendarahan pasca sanggama -
Nyeri pelvic -
Sistole/rektokel/prolaps -
Penyakit kelamin -
Infeksi -
Masalah aktifitas seksual -
Riwayat menopause (usia,gejala,masala-masalah pasca -
menopause)
Tanggal dan hasil pap paling akhir -

Muskuluskeletal Ya
Nyeri persendian 

Kekakuan 
Pembengkakan sendi -
Deformitas -
Spasme -
Kram 
Kelemahan otot 
Masalah cara berjalan -
Nyeri punggung 
Protesa -
Pola latihan olahraga -
Dampak pada aktifitas sehari-hari 
Sistem endokrin Ya
Intoleran terhadap panas -
Intoleran terhadap dingin 
Goiter -
Pigmentasi kulit/tekstur -
Perubahan rambut 
Polifagia -
Polidipsia -
Poliuria 

Sistem saraf pusat Ya


Sakit kepala -
Kejang -
Sinkope/serangan jantung -
Paralisis -
Paresis -
Masalah koordinasi -
Tie/tremor/spasme -
Paratesia -
Cedera kepala -
Masalah memori -

Psikososial Ya
Cemas -
Depresi -
Insomnia -
Menangis -
Gugup -
Takut -
Index ADL Katz

Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, kontinensia,
dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E,
atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif, kecuali seperti secara
spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)


Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas
yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau
tidak dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian, mengancing
pakaian,mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.
Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri ( menggunakan/ tidak
menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.

Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau parsial dengan
enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-motong
daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

KESIMPULAN
Kemandirian klien Ny. M Dg. L dalam aktifitas sehari-hari indeksnya A yaitu : kemandirian dalam hal
makanan, berpakaian, kontinensia, kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? Ya


2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? Ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
5. Apakah anda selalu bersemangat ? Ya
6. Apakah anda takut sesuatau yang buruk akan terjadi pada anda ? Tidak
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? Ya
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari dari pada keluar dan melakukan
sesuatu yang baru ? Ya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding dengan orang
lain ? Tidak
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? Ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? Tidak
13. Apakah anda merasa berenergi ? Tidak
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? Tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada anda ? Ya

 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

Kesimpulan : Ny. M Dg. L. Tidak menunjukkan adanya depresi


ISAACS – WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini ? B


2. Ini hari apa ? B
3. Ini bulan apa ? B
4. Tahun berapa sekarang ? B
5. Berapa umur klien ? B
6. Tahun berapa klien lahir ? B
7. Bulan berapa klien lahir ? B
8. Tanggal berapa klien lahir ? B

Keterangan :
Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : Klien Ny. M. Dg. L. : Fungsi intelektual utuh.


Analisa Data
DATA MASALAH
Faktor Resiko Resiko Cedera
- Klien mengeluh kakinya sering kesemutan
- Klien mengeluh jari-jari kakinya sering kram

Data Subjektif Kesiapan meningkatkan


- Klien mengatakan melakukan senam kaki diabetik 2 pengetahuan tentang senam
kali sebulan di puskesmas kaki diabetik
- Klien mengatakan ingin melakukan senam kaki
diabetik di rumah
Data Objektif
- Klien belum menghafal gerakan senam kaki diabetik
- Klien menunjukkan gerakan senam kaki diabetik yang
diajarkan di puskesmas

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi taktil
2. Kesiapan meningkatkan pengetahuan tentang senam kaki diabetik