FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK 
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Presentasi Kasus
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER 

 Nama Mahasiswa:
Mahas iswa: Charles
Char les Ting Cheng
Chen g hi
h i Tan!a Tangan

 Nim : ""#$"
" "#$"6%&
6%&"" ........
.... ........
........
........
....

'r. (embimbing ) (enguji: !r. *en!ra +i,ian

IDENTITAS PASIEN

 Nama lengka- : Tn. A Jenis kelamin : aki laki

Umur : /& tahun 0uku bangsa : 0un!a

0tatus -erkawinan : Menikah Agama : 1slam

(ekerjaan : Kar2awan sekolah (en!i!ikan : 0M(

Alamat : Ci!eng Tanggal masuk 30 : $& A-ril #$"4

A ANAMNESIS
'iambil !ari : Autoanamnesis Tanggal: $& A-ril #$"4 Jam : "6.$$+1B.

Ke!u"an Uta#a$
(asien merasa -using5 !an ber-utar sejak !ua hari 0M30 .

"
Ri%a&at Pen&a'it Se'aran$
(asien !atang !ibawa oleh keluarga5 !engan keluhan merasa -using !ua hari 0M30.
ima hari 0M305 -asien mengaku -ernah terjatuh !ari tangga sewaktu se!ang menge,at
ge!ung.(asien mengeluh sewaktu aktiitas !ia sering merasa se-erti mau jatuh. Tiga hari
0M305-asien mulai -using !engan merasa !irin2a ber-utar5 !an bukan lingkungann2a 2ang
ter-utar. 3iwa2at mual a!a sewaktu -asien merasa -using5 teta-i ti!ak a!a riwa2at muntah.
(asien su!ah ,oba minum obat warung5 teta-i ti!ak ter!a-at sebarang -erbaikan.0atu hari
0M305 -asien mengatakan -using semakin sering5 waktu -asien habis berbaring !an ber!iri
langsung rasa se-erti ber-utar !an !isertai !engan mual muntah. (asien juga mengatakan
ter!a-at gangguan tinnitus . (asien men2angkal a!a n2eri !i bahagian ke-ala5 rasa kesemutan !i
e7tremitas !an juga gangguan -englihatan. (asien ti!ak a!a gangguan -enurunan kesa!aran .
(asien juga men2angkal riwa2at gangguan -en!engaran 5sekret atau ,airan 2ang keluar !ari
telinga.

Pen&a'it Da"u!u (Ta"un)

8 9  1n;luen<a 8 9  Malaria 8 9  Ca,ar  
8 9 Ca,ar air 8 9  'isentri 8 9  (en2akit(rostat
8 9  'i;teri 8 9  =e-atitis 8 9  +asir  
8 9  Batuk3ejan 8 9  Ti;usAb!ominalis 8 9 'iabetes
8 9  Cam-ak 8 9  0kiro;ula 89 Batu >injal ) 0aluran Kemih
8 9 Burut 8=ernia 8 9  0i;ilis 8 9  Tumor  
8 9  Tonsilitis 8 9  >onore 8 9  (en2akit (embuluh
8 9  Khorea 8 9  =i-ertensi 8 9  (er!arahan ?tak  
8 9  'emam 3ematik Akut 8 9  Ulkus @entrikuli 8 9  (sikosis
8 9  (neumonia 8 9  Ulkus 'uo!eni 8 9  Neurosis
8 9  (leuritis 8 9 >astritis 8 9  Tuberkulosis
8 9  Batu m-e!u ain9lain: 8 9 ?-erasi
8 9  Ke,elakaan

#
Ri%a&at Ke!uara

Huunan U#ur *enis Ke!a#in Kea+aan Pen&eaMenina!

(ta"un) Kese"atan
Kakek 9 aki9laki 0u!ah meninggal Ti!ak tahu
 Nenek 9 (erem-uan 0u!ah meninggal Ti!ak tahu
A2ah 9 aki9laki 0ehat Ti!aktahu
1bu 9 (erem-uan 0ehat Ti!ak tahu

A+a'a"Keraat Yan Men+erita$

Pen&a'it Ya Ti+a' Huunan

Alergi Ti!ak a!a
Asma Ti!ak a!a
Tuberkulosis Ti!ak a!a
Arthritis Ti!ak a!a
3ematisme Ti!ak a!a
=i-ertensi Ti!ak a!a
Jantung Ti!ak a!a
>injal Ti!ak a!a
ambung Ti!ak a!a
'M Ti!ak a!a

ANAMNESIS SISTEM

Ku!it
8 9 Bisul 8 9  3ambut 8 9 Keringat malam
8 9  Kuku 8 9  Kuning ) 1kterus 8 9  0ianosis
8 9  ain9lain 8 9  (ete,hiae

Ke,a!a
89 Trauma 89  0akit ke-ala
8 9  0inko- 8 9  N2eri -a!a sinus

Mata
8 9  N2eri 89  3a!ang

%
8 9  0ekret 8 9  >angguan -englihatan
8 9  Kuning ) 1kterus 8 9 Ketajaman -englihatan

Te!ina
( - ) Tinitus se.a' satu "ari SMRS
( -) /anuan ,en+enaran seirinan +enan tinitus
8 9 N2eri 8 9  0ekret
8 9  Kehilangan -en!engaran

Hi+un
8 9  Trauma 8 9  >ejala -en2umbatan
8 9  N2eri 8 9  >angguan -en,iuman
8 9  0ekret 8 9  (ilek  
8 9  -istaksis

Mu!ut
8 9 Bibir kering 8 9  i!ah kotor  
8 9  >usi sariawan 8 9  >angguan -enge,a-
8 9  0ela-ut 8 9  0tomatitis

Ten0r0'an
8 9  N2eri tenggorokan 8 9  (erubahan suara

Le"er
8 9  Benjolan 8 9  N2eri leher 
Da+a (*antun1Paru)
8 9  N2eri !a!a 8 9 0esak na;as
8 9  Ber!ebar 8 9  Batuk !arah
89 ?rto-noe 89  Batuk  


A+0#en (La#un1Usus)
8 9 3asa kembung 8 9  +asir  
8  Mual 8 9  Men,ret
8 9  Muntah 8 9 Tinja !arah
8 9  Muntah !arah 8 9  Tinja berwarna !em-ul
8 9  0ukar menelan 8 9  Tinja berwarna hitam
8 9  N2eri -erut 8 9  Benjolan
8 9  (erut membesar 

Sa!uran Ke#i" 1 A!at 'e!a#in

8 9 'isuria 8 9  Ken,ing nanah
8 9 0tranguria 8 9  Kolik  
8 9 (oliuria 8 9  ?liguria
8 9  (olakisuria 8 9  Anuria
8 9  =ematuria 8 9  3etensi urin
8 9  Ken,ing batu 8 9  Ken,ing menetes
8 9  Ngom-ol 8ti!ak !isa!ari 8 9  (en2akit (rostat

Kata#enia
8 9 eukore 89 (en!arahan
8 9 lain – lain

Hai+ $ Ti!ak !itan2akan karena -asien laki9laki

Sara2 +an Ot0t

( - ) Pusin (3erti0) 8 9  0ukar mengingat
8 9  (arestesi 8 9  Ataksia
8 9  ?tot lemah 8 9  =i-o ) hi-eresthesi
8 9  Kejang 8 9  (ingsan
8 9  A;asia 8 9  Ke!utan 8DTi,kE
8 9 Amnesia 8 9  Anestesi

/
8 9 ain9lain 8 9  >angguan bi,ara 8'isartri

E'stre#itas
8 9  Bengkak 8 9 'e;ormitas 8 9  N2eri sen!i 8 9  0ianosis

4erat 4a+an
Berat ba!an rata9rata 8Kg :4% kg
Berat tertinggi 8Kg :4&kg
Berat ba!an sekarang 8Kg :4" kg

RIWAYAT HIDUP
Ri%a&at Ke!a"iran
Tem-at lahir : 8  'i rumah 8 3umah Bersalin 8  30 Bersalin
8  (uskesmas

'itolong oleh : 8  'okter 8  Bi!an 8 9  'ukun 8  ain9lain

Ri%a&at I#unisasi
8 9  =e-atitis 8 9  BC> 8 9  Cam-ak 8 9  '(T
8 9  (olio 8 9  Tetanus
(asien ti!ak mengetahui su!ah melakukan imunisasi a-a saja.

Ri%a&at Ma'anan
*rekuensi ) =ari :ti!ak menentu5 ka!ang makan # kali ka!ang sekali
Jumlah ) =ari :" -iring tia- kali makan
@ariasi ) =ari : Cuku- 8Nasi5 a2am5 ikan !an sa2ur9sa2uran
 Na;su makan :Menurun saat sakit

Pen+i+i'an
8 0' 8 0T( 8   0TA 8 0ekolah Kejuruan 8  Aka!emi

6
8  Uniersitas8  Kursus 8  Ti!ak sekolah

Kesu!itan
Keuangan : ti!ak a!a
(ekerjaan : ti!ak a!a
Keluarga : ti!ak a!a
ain9lain : ti!ak a!a

4 PEMERIKSAAN *ASMANI
Pe#eri'saan U#u#
Kea!aan umum : tam-ak sakit se!ang
Kesa!aran : kom-os mentis
Tinggi Ba!an : "4$ ,m
Berat Ba!an : 4" kg
Tekanan 'arah : "%F)F6 mm=g
 Na!i : F$ 7)menit
0uhu : %65/ o,
(erna;asaan : #% kali)menit 8Ab!omino9thora,al
Kea!aan gi<i : baik  
1MT : #5/4 kg)m#
0ianosis : ti!ak !itemukan
U!ema umum : ti!ak !itemukan
Cara berjalan : Normal

As,e' Ke.i%aan
Tingkah aku : wajar  
Alam (erasaan : wajar 
(roses (ikir : wajar  

Ku!it
+arna : 0awo matang ;loresensi : Ti!ak a!a

4
Jaringan (arut : Ti!ak a!a (igmentasi : Ti!ak a!a
(ertumbuhan rambut : Merata (embuluh !arah :0e!ikit terlihat
0uhu 3aba : A;ebris embab)Kering : embab
Keringat : Ti!ak a!a Turgor :Ti!ak menurun
1kterus : Ti!ak a!a a-isan emak : 0e!ang
?e!em : Ti!ak a!a ain9lain : Ti!ak a!a

Ke!en.ar /eta" 4enin

0ubman!ibula : ti!ak teraba membesar  
0u-raklaikula : ti!ak teraba membesar  
i-at -aha : ti!ak teraba membesar  
eher : ti!ak teraba membesar  
Ketiak : ti!ak teraba membesar 

Ke,a!a
ks-resi wajah : baik 
3ambut : hitam !an -utih5 merata
Bentuk : normo,he-al

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : OD 6/6; OS 6/6
Sklera : tidak ikterik erakan !ata :normal di semua arah
Lapangan penglihatan : "ormal #ekanan $ola mata : normal dengan
 "istagmus : tidak ada
Te!ina
#uli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh
Lu$ang : lapang %en&um$atan : tidak ada

&
 Serumen : tidak ada %endarahan : tidak ada
'airan : tidak ada
Mu!ut
Bibir : normal Tonsil : T" –T" tenang
angit9langit : normal Bau -erna-asan : ti!ak a!a
>igi geligi : lengka- !an baik Trismus : ti!ak a!a
*aring : ti!ak hi-eremis 0ela-ut len!ir : ti!ak a!a
i!ah : ti!ak kotor5 ti!ak hi-eremis

Le"er
#ekanan Vena (ugularis )(V%* : + , - .m -O0
Kelenjar #iroid : tidak tampak mem$esar0
Kelenjar Lim1e kanan : tidak tempak mem$esar  

Da+a
Bentuk : simetris5!atar5 ti!ak ,ekung
(embuluh !arah : normal
Buah !a!a : normal

Paru 5 Paru
De,an 4e!a'an
Ins,e'si Kiri 0imetris saat statis !an !inamis 0imetris saat statis !an !inamis
Kanan 0imetris saat statis !an !inamis 0imetris saat statis !an !inamis
Pa!,asi Kiri 9 Ti!ak a!a benjolan 9 Ti!ak a!a benjolan
9 @okal ;remitus menurun 9 @okal ;remitus menurun
Kanan 9 Ti!ak a!a benjolan 9 Ti!ak a!a benjolan
9 @okal ;remitus ti!ak berubah 9 @okal ;remitus ti!ak berubah
Per'usi Kiri 0onor !i seluruh la-ang -aru 0onor !i seluruh la-ang -aru
Kanan 0onor !i seluruh la-ang -aru 0onor !i seluruh la-ang -aru

F
Aus'u!tasi Kiri 9 0uaraesikuler   9 0uaraesikuler 
9 +hee<ing 89 9 +hee<ing 89
9 3onki 89 9 3onki 89
Kanan 9 0uaraesikuler  9 0uaraesikuler 
9 +hee<ing 89 9 +hee<ing 89
9 3onki 89 9 3onki 89

*antun
2nspeksi : #ampak pulsasi iktus .ordis - jari medial midklavikula kiri pada sela iga V0
%alpasi : #era$a pulsasi iktus .ordis - jari medial midklavikula kiri pada sela iga V0
%erkusi :
3atas kanan : sela iga 2V linea parasternalis kanan0
3atas kiri : sela iga V4 dua jari se$elah medial linea midklavikula kiri0
3atas atas : sela iga 22 linea sternalalis kiri0
5uskultasi : 3un&i jantung 2,22 murni reguler4 allop tidak ada 4!urmur tidak ada0

Pe#u!u" Dara"
Arteri Tem-oralis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri 3a!ialis
Arteri *emoralis
Arteri (o-litea
Arteri Tibialis (osterior
Arteri 'orsalis (e!is
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi
: teraba -ulsasi

Perut
1ns-eksi : ti!ak a!a lesi5 ti!ak a!a bekas o-erasi5 !atar5 simetris5 smiling
umbili,us ti!ak a!a5 !ilatasi ena ti!ak a!a
(al-asi
'in!ing -erut : 0u-el5 !atar5 ti!ak teraba a!an2a !e;ens mus,ular5ti!ak teraba

"$
 a!an2a massa)benjolan5n2eri tekan 89.
=ati : Ti!ak teraba
 Mur-h2 sign negati; 
im-a : Ti!ak teraba membesar  
>injal : Balotement 9)9
 N2eri tekan negati; 
 N2eri le-as negati; 
 N2eri ketok C@A negati; 
(erkusi :  kua!ran ab!omen !i!a-atkan suara tim-ani
0hi;ting !ullness 89
Auskultasi : bising usus 8 normal5 ;rekuensi %7)menit

An0ta /era' 

LEN/AN Kanan Kiri

Tonus Normotonus Normotonus

Massa utro;i utro;i

?tot 0en!i Normal Normal

>erakan Baik Baik  

Kekuatan Kuat 8/ Kuat 8/

?e!em Ti!ak a!a Ti!ak a!a

(ete,hie Ti!ak a!a Ti!ak a!a

3um-le ee!e Test 89 89

Tun'ai +an Ka'i

TUN/KAI +an KAKI Kanan Kiri

uka Ti!ak a!a Ti!ak a!a

@arises Ti!ak a!a Ti!ak a!a

""
 Tonus Normotonus Normotonus

Massa utro;i utro;i

0en!i Normal Normal

?tot
>erakan Akti; Akti;  

Kekuatan Kuat 8/ Kuat 8/

?e!em Ti!ak a!a Ti!ak a!a

(ete,hie Ti!ak a!a Ti!ak a!a

ain9lain Akral hangat Akral hangat

Re2!e's
Kanan Kiri
3e;leks Ten!on  
Bise-  
Trise-  
(atela  
A,hiles  
3e;leks(atologis Tia!a Tia!a
LA4ORATORIUM RUTIN
Belum !ilakukan -a!a saat itu.

RIN/KASAN
0eorang laki9laki berusai /& tahun !atang !ibawa oleh keluarga ke 30 *MC !engan
keluhan -using. (asien merasakan -using terutama waktu beraktiitas5 !an menghilang sewaktu
!u!uk istirahat. (asien mengeluh merasa se-erti mau terjatuh sewaktu beraktiitas. (asien
mengaku sering merasa mual sewaktu !ia mula -using .(asien men2angkal muntah5 gangguan
 -en!engaran !an keluarn2a sekret atau ,airan !ari telinga. 0eminggu 0M305 -asien terjatuh
sewaktu menge,at ge!ung !i sekolah.

DIA/NOSA KER*A
Benign (aro72smal (ositional @ertigo5 B((@
DASAR DIA/NOSA

"#
 (erubahan -osisi ke-ala se,ara men!a!ak mengakibatkan -asien berasa -using5
!isertai !engan gejala mual muntah. (a!a -asien !ilakukan -emeriksaan 'i79=all-ike Manueer 
!engan hasil -ositi;.

DIA/NOSA 4ANDIN/
 Neuritis @estibularis
DASAR DIA/NOSA
(asien !engan neuritis estibularis biasan2a !isertai !engan gejala ertigo5 mual
!an muntah5 !an juga !emam tinggi !an gangguan -en!engaran. (a!a -emeriksaan ;isik telinga
menggunakan otosko-5 membran tim-ani akan terlihat in;lamasi.

0troke =aemoragik 
DASAR DIA/NOSA
(asien !engan stroke harmoragik akan !isertai !engan gejala mual muntah 5
gangguan -englihatan5 kejang5 -enurunan kesa!aran !an juga kelemahan e7tremitas.

PENATALAKSANAAN
 Canalith 3e-ositioning Treatment
 (erasat iberator2
 atihan Bran!th9'aro;; 

KESIMPULAN
'iagnosis -asien 2ang !itegakkan ber!asarkan anamnesis !an -emeriksaan ;isik a!alah
Benign (aro72smal (ositional @ertigo5 B((@. 3asa -using -asien berkurang a-ablia !ilakukan
Canalith 3e-ositioining Treatment. (enanganan -a!a kasus ini oleh !okter !a-at mengurangkan
kom-likasi 2ang mungkin berlaku.

PRO/NOSIS
A! itam : !ubia a! bonam
A! ;ungtionam : !ubia a! malam

"%
A!sanationam : !ubia a! malam

"