DOMÍNIO CONEXO

Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica

(parte III) – fissuras labiopalatinas
Etiology of malocclusions: clinical perspective (part III) – cleft lip and palate

Daniela G. Garib*
Omar Gabriel da Silva Filho**
Guilherme JanSon***
João Henrique Nogueira Pinto****

Resumo Abstract

A fissura labiopalatina, como o
nome sugere, aloja-se na face mé-
dia, rompendo lábio, palato ou as
duas estruturas. Portanto, está na
área de alcance do dentista e causa
problemas estruturais no osso alve-
olar e na maxila como um todo, na
dependência da extensão da fissura.
A relação óbvia e urgente com a má
oclusão é compreendida de três ma-
neiras: 1) pela ruptura anatômica
que compromete a integridade do
rebordo alveolar, 2) pelos problemas
dentários, agenesias e más posições
envolvendo os dentes adjacentes à
fissura, e 3) pela deficiência maxilar,
sagital e transversal induzida pelas
cirurgias plásticas reconstrutivas. O
presente artigo se dedica a um re-
passe panorâmico sobre a etiologia
dessa anomalia que acomete 1 em
cada 650 brasileiros.
The lip and palate clefts, as the name
suggests, are located in the midface
and split the lip, the palate or both the
structures. Therefore, cleft lip and pal-
ate is pertaining to the Dentistry field
and causes morphological problems in
the maxillary alveolar region and in the
maxilla, depending on the cleft exten-
sion. The obvious and urgent relation
of the cleft lip and palate to the mal-
occlusion occurs by three manners: 1)
the anatomical rupture which compro-
mises the integrity of the alveolar ridge;
2) due to the dental problems, the
agenesis and malpositions involving the
teeth adjacent to the cleft; and 3) due
to the sagittal and transversal maxillary
deficiency induced by the reconstruc-
tive plastic surgeries. This article is
dedicated to a panoramic overview of
the etiology of this malformation which
affects one in every 650 Brazilians.

Palavras-chave: Keywords:
Etiologia. Fissuras labiopalatinas. Má oclusão. Etiology. Cleft lip and palate. Malocclusion.

* Professora Doutora de Ortodontia, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais e Faculdade de

Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
** Ortodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo. Coorde-
nador do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Sociedade de Promoção Social do Fissurado
Labiopalatal (PROFIS).
*** Professor Titular e chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.
**** Superintendente adjunto do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.

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AS FISSURAS LABIOPALATINAS: DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
As fissuras de lábio e/ou palato, nomeadas generica-
mente como fissuras labiopalatinas, figuram entre as mal-
formações mais frequentes que acometem a espécie hu-
mana e são facilmente diagnosticadas até mesmo na vida
pré-natal, motivos pelos quais são tão estudadas (Fig. 1).
São reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) como um relevante problema de saúde pública. No
mundo, nasce uma criança com fissura a cada dois minutos
e meio15. No Brasil, admite-se uma ocorrência em torno
de 1:6508, concordando com as estatísticas mundiais que
acusam uma prevalência média entre 1 e 2 indivíduos com
fissura de lábio e/ou palato para cada 1.000 nascimentos.
Manifestam-se precocemente na vida intrauterina, mais
precisamente no período embrionário para as fissuras de
face e de palato primário, e no início do período fetal para
as fissuras envolvendo o palato secundário.
Uma maneira prática de conhecer a anatomia da fissura é
enquadrá-la dentro de um sistema de classificação de base
morfológica. O sistema de classificação de Spina, adotado no
A B
Figura 1 Fissuras labiopalatinas: A) fissura labial; B) fissura completa de lábio e palato unilateral; C) fissura palatina.
Figura 2 Representação esquemática das fissuras que envolvem o palato
primário e/ou o palato secundário.
HRAC-USP-Bauru12, encerra em fundamento dois princípios:
a morfologia e a origem embriológica da fissura. Usa como
referência anatômica o forame incisivo, vestígio do limite em-
brionário entre palato primário e palato secundário na vida
pré-natal, para classificar as fissuras em três grupos principais:
fissuras pré-forame incisivo (fissuras de palato primário), fissu-
ras transforame incisivo (fissuras de palato primário e secun-
dário, simultaneamente) e fissuras pós-forame incisivo (fissuras
de palato secundário) (Fig. 2).
Em alguns pacientes, as fissuras labiopalatinas associam-
se a outras anomalias, constituindo, nesses casos, as fissuras
sindrômicas. Como exemplo, a síndrome de Van der Woude, a
síndrome velocardiofacial (Fig. 3), a trissomia do cromossomo
18, a síndrome Opitz-G (ectrodactilia, displasia ectodérmica e
fissura labiopalatina), etc. Mais de 200 síndromes envolvem as
fissuras labiopalatinas e a frequência de anomalias associadas
é mais alta entre os pacientes com fissura isolada de palato,
entre 13 e 50%, do que entre pacientes com fissura de lábio
associada ou não à fissura de palato, o que corresponde de
2 a 13%. As fissuras sindrômicas, mais raras do que as não
sindrômicas, costumam ter etiologia genética, cromossômica
C
Fissuras do palato primário
Fissuras dos palatos primário e secundário
Fissuras do palato secundário
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A B
C D
ou exposição teratogênica particular já bem definidas ou em
definição. Um exemplo, a síndrome velocardiofacial (Fig. 3)
apresenta um grande número de alterações fenotípicas que
incluem insuficiência velofaringeana atribuída a fissuras evi-
dentes ou submucosas de palato, hipernasalidade, defeitos
cardíacos e problemas desenvolvimentais como dificuldade
de aprendizagem, comandada por uma deleção no cromos-
somo 22q11.2, ocorrendo em 1 para cada 4.000 nascimentos3.
Por outro lado, a etiologia das fissuras labiopalatinas iso-
ladas é mais complexa, apresentando causalidade multifato-
rial, onde tanto os fatores genéticos (sistema poligênico de
herança), como os fatores ambientais, desempenham um pa-
pel de relevância na determinação da malformação7. Esses
fatores são discutidos a seguir.
Fatores genéticos
As fissuras labiopalatinas apresentam um padrão de he-
rança poligênica interagindo com o meio ambiente, o que
qualifica uma etiologia multifatorial7. Essa irregularidade
é determinada pela interação de genes em diferentes ló-
cus, cada um com um pequeno efeito aditivo, somada aos
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Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica (parte III) – fissuras labiopalatinas
Figura 3 Paciente com síndrome velocardiofa-
cial: A, B) base alar alargada e predominância
vertical na face (dolicofacial), e cabelos abun-
dantes; C, D) disfunção velofaringeana relacio-
nada com a fissura de palato mole, e E) dedos
das mãos finos.
E
fatores ambientais. As fissuras labiopalatinas são determi-
nadas dependendo do número ou procedência dos genes
e/ou fatores ambientais em ação. A malformação apresen-
ta-se apenas quando a suscetibilidade excede um limiar
crítico7. E quanto maior a suscetibilidade, mais extensa é a
fissura. Por isso, pais de uma criança com fissura labiopala-
tina podem não apresentar a fissura e tampouco um histó-
rico familiar para esse tipo de malformação; mas, ao gerar
uma criança com fissura de lábio e palato, conclui-se que
os mesmos possuem genes para a formação dessa fissura.
No entanto, os pais tiveram genes ativos em quantidade
suficiente para que seus lábios e palatos fossem normais.
Apenas quando o desequilíbrio entre os genes exceder
um limiar crítico ocorrerá a malformação genética, e quan-
to mais esse limiar for superado, mais graves ou extensas
serão as malformações. Além disso, alguns genes confe-
rem maior suscetibilidade aos fatores ambientais, deno-
tando a importância da interação entre genes e ambiente
na etiologia das fissuras labiopalatinas7,14.
Estudos mostram uma maior prevalência da fissura em
famílias de pacientes afetados se comparada à da popula-
ção em geral. Aproximadamente 26% dos pacientes com fis-
suras labiopalatinas apresentam história familiar. O grau de
Garib DG, Silva OG Filho, Janson G, Pinto JHN
concordância para gêmeos homozigóticos varia de 26 a 35%,
de acordo com o tipo de fissura. Para gêmeos heterozigóti-
cos, essa proporção é de apenas 5 a 6%7.
Considerando-se a prevalência da fissura de lábio e
palato na população em geral, de 1 em 1.000, as chances
de desenvolvimento da fissura em parentes de primeiro
grau seria de 35 em 1.000; nos parentes de segundo grau,
as chances seriam de 7 em 1.000; e dentre os parentes de
terceiro grau, 3 em 1.000 7. Além disso, quanto mais grave
é a malformação da criança afetada, maior a chance de
haver outros casos na família 7. Dessa forma, 5% dos pa-
rentes próximos são afetados quando a fissura é bilateral
e completa, enquanto apenas 2% são afetados quando a
mesma é unilateral e incompleta7.
Os genes envolvidos na etiologia das fissuras labiopa-
latinas decodificam fatores de transcrição (TBX22, MSX1),
fatores de crescimento (TGFα, TGFß3) e moléculas de
adesão celular (PVRL1). Os genes homeobox podem ser
considerados os genes mais importantes do crânio e da
face, pois controlam vários eventos como a indução, a
morte programada de células e a interação do mesên-
quima com o epitélio durante o desenvolvimento cranio-
facial 7. As proteínas codificadas pelos genes homeobox
reprimem ou ativam a expressão de outros genes que
regulam processos embriológicos. Em nível celular, esse
controle é expresso por meio de dois principais grupos
de proteínas reguladoras: a família dos fatores de cres-
cimento e a superfamília do esteroide/tireoide/ácido re-
tinoico 7. Essas moléculas reguladoras incluem o fator de
crescimento fibroblástico (FGF), fator de crescimento epi-
dermal (EGF), fator alfa de transformação de crescimen-
to (TGFα), fator beta de transformação de crescimento
(TGFß) e proteínas osteomorfogênicas (BMPs) que consti-
tuem a mensagem bioquímica dos genes homeobox para
coordenação da migração celular e posterior interação
celular que regulam o crescimento 7. Esses mecanismos
carregarão a chave para a compreensão de doenças e
anomalias, e estão sendo alvo de intensas pesquisas so-
bre biologia craniofacial.
Recentemente, Carinci et al.1 revisaram os fatores ge-
néticos envolvidos na etiologia das fissuras e concluíram
que as fissuras de lábio (com ou sem envolvimento do pa-
lato) e as fissuras palatinas apresentam origens genéticas
distintas. Para as fissuras de lábio, foram mapeados 10 loci
genéticos (OFC 1 a 10) em diferentes cromossomos. Uma
das mutações foi encontrada no gene MSX1, o mesmo
gene envolvido na etiologia das agenesias dentárias. Para
a fissura de palato, por enquanto somente um gene foi
identificado (TBX22).
Fatores ambientais
Durante a vida intrauterina, a fase mais crítica para a atua-
ção dos teratógenos concentra-se no intervalo entre a quarta
e a oitava semana de gestação. Dificilmente os fatores te-
ratogênicos provocam alterações do desenvolvimento antes
da fase embrionária (período pré-embionário). Antes da fase
embrionária, os teratógenos ocasionam frequentemente
morte do embrião e subsequente aborto15. Os métodos de
estudo da influência de fatores ambientais na etiologia das
fissuras labiopalatinas incluem estudos em animais, estudos
retrospectivos de caso controle e, com menos frequência, os
estudos prospectivos.
Dentre os principais fatores etiológicos ambientais das fis-
suras, incluem-se o tabagismo, a ingestão de bebidas alcoó-
licas, deficiências vitamínicas e drogas anticonvulsivantes (fe-
nitoínas)5,15,16. Além disso, especula-se que o estresse, devido
à liberação de corticosterona, os benzodiazepínicos, doenças
virais agudas (vírus Influenza da gripe e vírus do sarampo) ou a
febre relacionada a elas, radiação ionizante e certos químicos
(pesticidas) também possam elevar o risco de fissura15,16. Dife-
rentemente da Síndrome de Down, a idade dos pais parece
não se associar com a incidência de fissuras. Uma droga po-
tencialmente teratogênica, utilizada para tratamento derma-
tológico, a tretinoína, não se relaciona à fissura.
A etiologia das fissuras labiopalatinas representa um
importante campo de estudo visando estratégias de pre-
venção para o futuro da humanidade. Essas perfazem as
perspectivas evolutivas da ciência nessa área. Como o
homem ainda não pode alterar o genótipo de risco para
fissura, atualmente os esforços preventivos concentram-
se nos fatores etiológicos ambientais. O planejamento da
gravidez, assim como o acompanhamento médico pré-
natal com suplementação vitamínica e administração de
ácido fólico, consistem na conduta preventiva ideal para
as fissuras labiopalatinas.
Fatores nutricionais e vitamínicos
Há evidências que sugerem que a complementação vita-
mínica durante a gestação constitui um fator protetor contra
a formação de fissuras labiopalatinas15. O ácido fólico, espe-
cialmente, desempenha esse papel importante. Os folatos
pertencem ao grupo da vitamina B e são encontrados em
vegetais de folhas verdes, feijão, vagem, fava, brócolis, espi-
nafre, gema de ovo, germe de trigo, carnes magras, fígado,
peixe e no suco de frutas cítricas, como a laranja e o limão.
Alguns cereais também são fortificados com o ácido fólico.
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Complexos vitamínicos costumam incluir 0,4mg de ácido
fólico. Os folatos reconhecidamente previnem defeitos no
tubo neural durante a embriogênese, os quais podem levar a
abortos espontâneos, anencefalia e espinha bífida. Em 1991,
os suplementos de ácido fólico foram recomendados para
prevenção de defeitos do tubo neural (MRC vitamin study)6.
Nessa ocasião, aconselhou-se 4mg/dia em mulheres com
histórico e 0,4mg/dia em mulheres sem histórico familiar.
Como o mesênquima facial deriva de células da cris-
ta neural, postulou-se que o ácido fólico poderia também
apresentar um efeito preventivo nas fissuras. Desde então,
o tema tem sido extensivamente estudado. Pesquisas em
animais com dieta deficiente em ácido fólico, ou com ad-
ministração de drogas antifolato, apontaram um aumento
na formação de fissuras4. Evidências adicionais do papel
protetor do ácido fólico na determinação das fissuras in-
dicam que os folatos mostram-se deficientes em mulheres
que usam medicamentos anticonvulsivantes, bebem ou
fumam. Muitos estudos em humanos de casos controles
mostraram-se controversos e muitas vezes inconclusivos.
Por outro lado, a unanimidade de pesquisas prospectivas
com suplementação vitamínica evidenciou um efeito pro-
tetor do ácido fólico na incidência de fissuras4. Além disso,
estudos associando o ácido fólico a um fator de risco ge-
nético (gene MSX1 ou TGFα) comprovaram seu efeito po-
sitivo na prevenção de fissuras11,15. Os folatos mostram-se
essenciais na síntese de componentes do DNA e RNA (ex.
purinas e pirimidinas) que regulam a expressão dos genes
e a diferenciação celular. Adicionalmente, participam do
metabolismo dos aminoácidos15.
As vitaminas B6 e B2 também mostram um resultado
promissor na prevenção das fissuras. Tanto a baixa quanto a
excessiva dose de vitamina A têm sido relacionadas com as
fissuras15. A OMS recomenda mais estudos sobre a influên-
cia das vitaminas na etiologia das fissuras15. No entanto, esse
tipo de estudo impõe dificuldades metodológicas, uma vez
que as pesquisas mensuram a alimentação materna, e não a
quantidade de nutrientes ingeridos.
Na Finlândia, um acompanhamento gestacional de 600
mães de bebês com fissuras encontrou maior prevalência
das fissuras nas classes sociais mais baixas9. Na Escócia, um
estudo apontou que o risco de fissura de lábio (com ou sem
envolvimento do palato) é maior em pacientes menos privi-
legiados2. Esses dados inferem que a deficiência nutricional
apresenta um papel importante na etiologia das fissuras. No
Brasil, a maioria dos pacientes com fissuras enquadra-se em
classes socioeconômicas menos privilegiadas, apesar de que
esses dados podem constituir o reflexo da estratificação so-
cial de nossa população.
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Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica (parte III) – fissuras labiopalatinas
Tabagismo
A OMS atribui 20% dos casos de fissuras labiopalati-
nas ao tabagismo 15. Até mesmo o fumo passivo parece
elevar o risco para essa malformação15. Uma mãe fuman-
te apresenta maiores chances de gerar um filho com fis-
suras, com um risco elevado em 1,3 a 2,3 vezes 15,16. Por
outro lado, quando o tabagismo é considerado conjun-
tamente com o histórico genético, o risco eleva-se para
5 a 7 vezes 14.
Bebidas alcoólicas
Um consumo excessivo de álcool pode aumentar o risco
de fissuras. Shaw e Lammer10 encontraram um risco elevado
em 3,4 vezes diante do consumo de mais de cinco drinques
por ocasião. Evidência adicional da influência do álcool na
etiologia das fissuras é que 10% dos bebês com Síndrome Al-
coólica Fetal apresentam fissura palatina15.
Drogas anticonvulsivantes
A fenitoína é considerada um antifolato5. Mulheres que
utilizam drogas anticonvulsivantes apresentam um risco de
1% de gerar filhos com fissuras, o que equivale a um risco
aproximadamente 10 vezes aumentado em relação à popu-
lação em geral.
AS FISSURAS LABIOPALATINAS: ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O processo de reabilitação das fissuras inicia-se com as
cirurgias plásticas primárias, queiloplastia e palatoplastia,
realizadas nos primeiros meses e nos primeiros anos de
vida, respectivamente13. Mas o processo reabilitador não
se restringe ao reparo anatômico da fissura. Dependendo
do tipo e extensão da fissura, vários outros comprometi-
mentos funcionais e morfológicos — como a fala, audição,
desenvolvimento da oclusão e crescimento craniofacial —
acompanham o indivíduo com fissuras, exigindo a inter-
venção da equipe interdisciplinar em épocas oportunas,
no afã de alcançar a reabilitação integral do paciente com
essa malformação13. Geralmente, a reabilitação estende-
se até a maturidade esquelética e a Ortodontia constitui
parte essencial da reabilitação estética e funcional.
Pacientes com fissuras de lábio e palato (fissuras dos
palatos primário e secundário simultaneamente) mostram
Garib DG, Silva OG Filho, Janson G, Pinto JHN

A B

C D E

Figura 4 Paciente com fissura completa de

lábio e palato unilateral do lado esquerdo.
A, B) Fotos faciais: observar o padrão facial
Classe III devido à retrusão maxilar típica do
paciente com fissuras operado na infância.
C a G) Fotos intrabucais. F G

Figura 5 Imagem radiográfica periapical do rebordo fissurado. A ausência de osso alveolar na

região limita a movimentação ortodôntica.

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más oclusões complexas (Fig. 4) resultantes da presença
da fissura em si, das anomalias dentárias associadas prin-
cipalmente aos dentes adjacentes à fissura e, finalmente,
da atresia ocasionada pelas cirurgias plásticas primárias.
A arcada dentária mostra-se segmentada nos pacientes
com fissuras que atravessam o rebordo alveolar. A ausên-
cia de tecido ósseo alveolar na região da fissura (Fig. 5)
impõe modificações nas angulações dentárias naturais
dos dentes que irrompem vizinhos à fissura. Geralmen-
te, os caninos apresentam angulações mais acentuadas,
enquanto os incisivos que ladeiam a fissura mostram-se
contra-angulados, definindo desvios da linha média su-
perior nos casos de fissuras unilaterais. O procedimento
de enxerto ósseo alveolar secundário, realizado no final
da dentadura mista, imediatamente antes da erupção do
canino permanente adjacente, soluciona essa limitação
alveolar na reabilitação bucal13.
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CONCLUSÕES FINAIS
A presente coletânea de artigos, em três partes, expõe a
diversificada etiologia das más oclusões, dividindo-a em fa-
tores genéticos e fatores ambientais. O que chama a atenção
é a simplicidade do sistema adotado: ou tem predominância
genética ou é essencialmente ambiental, muito embora es-
ses fatores possam se mesclar em muitas más oclusões. É
justamente essa simplicidade que celebra sua aplicabilidade
clínica. A distinção dos fatores etiológicos, que podem ou
não ser alterados pelo homem, aponta os limites de nossa
especialidade na prevenção, tratamento e estabilização de
irregularidades dentofaciais. Além disso, ao entender o peso
da genética na causalidade das más oclusões, o profissional
pode prever as chances de parentes e filhos de pacientes
ortodônticos desenvolverem irregularidades semelhantes,
aumentando seu poder de realizar um diagnóstico precoce.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Daniela G. Garib
Al. Octávio Pinheiro Brisola 9-75 – 17.012-901 - Bauru / SP
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