Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN
WARINGINKURUNG
Jln. Serdang Sasahan Km.5 Waringinkurung- Serang (42161)
E-Mail : pkmwaringinkurung@gmail.com

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL


UPT PUSKESMAS KECAMATAN WARINGINKURUNG
No. Audit : Departemen : Apotek Tanggal : 12 – 05 -2018
Auditor : Ponirah Skope / Ruang Lingkup : Dokumen
Dini K

FAKTA LAPANGAN
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas menuliskan aturan minum √
obat dengan jelas dan lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2 Apakah petugas mengarsip resep dari poli √
sesuai dengan jenis resep ( umum dan BPJS )
setiap hari?
3 Apakah petugas merekap pemakaian obat √
pada register obat setiap hari?
4 Apakah petugas mengarsip dengan rapi √
lembar penerimaan obat dari GFK dengan rapi
dan lengkap?
5 Apakah petugas mengarsip lembar permintaan √
obat dengan rapi dan lengkap?
6 Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu √
stok barang setiap hari?
7 Apakah di ruang apotek terpampang SOP √
yang mudah dibaca?
8 Apakah ada catatan urutan obat sesuai √
tanggal kadaluarsa?
9 Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/ √
Polindes/Ponkesdes tersipan rapi dan lengkap.
10 Apakah diruang Apotek tertampang Struktur √
organisasi Apotek?
11 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di √
Apotek sesuai dengan yang di tetapkan?
12 Apakah peralatan yang tersedia di ruang √
Apotek sesuai dengan standar?
13 Apakah obat-obatan yang tersedia di ruang √
Apotek tersedia dengan standar
14 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan √
sesuai dengan standar kompetensi?
15 Apakah Petugas melakukan cuci tangan √
dengan langkahefektif sebleum melakukan
pelayanan?
16 Apakah Petugas Apotek memanggil nama √
pasien sesuai dengan nomor antrian?
17 Apakah Petugas Apotek memeriksa ulang √
identitas dan alamat pasien?
18 Apakah Petugas Apotek menyerahkan dan √
memberikan obat sesuai resep?
19 Apakah Petugas Apotek menjelaskan kepada √
pasien tentang cara penggunaan obat sesuai
dengan label yang telah di tulis?
20 Apakah Petugas menjawab semua pertanyaan √
pasien?
21 Apakah Petugas Apotek memastikan pasien √
mengerti dan memahami tentang informasi
yang telah di sampaikan?
22 Apakah Petugas Apotek mencatat resep di √
register kunjungan pasien?
23 Apakah Petugas membuat format laporan √
kesalahan pemberian obat dan kejadian nyaris
cidera?
24 Apakah obat psikotropika ditempatkan sesuai √
dengan standar yang berlaku?
Compliance Rate =20 : 20+ 4 x 100 % = 83 %

Auditor I Auditor II

( Ponirah ) ( Dini K)