Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERDSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI

(INFORMED CONSENT ANASTHESI)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :


Nama : ………………………………………………………. (L/ P)*
Umur : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. Identitas/ KTP/ SIM : …………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………

Dengan ini mewakili diri sendiri/ istri/ suami/ orangtua/ anak/ wali/ selainnya *
Nama Pasien : ………………………………………………………. (L/ P)*
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. Identitas/ KTP/ SIM : …………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………
Diagnosis : …………………………………………………………………
Dokter yang Merawat : …………………………………………………………………

Telah dijadwalkan untuk menjalani oprasi/ tindakan medis …………………………………...


Saya memahami bahwa pelayanan anastesi dibutuhkan agar prosedur oprasi/ tindakan medis
dapat dilakukan dengan baik.Telah dijelaskan pada saya, bahwa semua jenis anastesi bisa
menyebabkan beberapa resiko dan tidak adajaminan atau janji yang diberikan sehubungan
dengan keberhasilan dari tindakan anastesi.
Walaupun jarang komplikasi – komplikasi berat yang tidak diharapkan bisa timbul
sesuai jenis anastesi, termasuk kemungkinan infeksi, perdarahan, reaksi obat, bekuan
darah, kehilangan rasa raba, hilangnya penglihatan, kehilangan fungsi tungkai,
kelumpuhan, stroke, kerusakan otak, serangan jantung atau kematian.

Jl. Soekarno – Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282


Telp : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 Email : infopku@ekahospital.com
www.ekohospital.com
Saya memahami bahwa resiko-resiko yang disebut di atas bisa ditimbulkan oleh semua
bentuk anastesi dan bahwa resiko-resiko tambahan yang spesifik esuai dengan jenis anestesi
akan dijelaskan di bawah ini.
Anastesi Umum Hasil yang Hilang kesadaran, kemungkinan
diharapkan memasukan pipa kesaluran nafas
(General Anesthesia)
Teknik Injeksi obat ke pembuluh darah di hisap ke
paru, atau rute lain
Resiko (termasuk rapi Nyeri mulut atau tenggorokan, suara serak,
tidak terbatas pada) cidera mulut atau gigi, tetap sadar selama
pembiusan, cedera pembuluh darah,
muntah, aspirasi, pneumonia
Analgesi/ Hasil yang Penurunan atau kehilangan rasa sementara
Anestesi diharapkan dan atau gerakan bagian bawah tubuh

Spinal atau Epidural


(Spinal oe Epidural Teknik Memberi injeksi obat melalui jarum atau
Analgesia/ Anestesia) kateter yang langsung dimasukan ke cairan
spinal atau langsung diluar kanal spina
Resiko (termasuk rapi Nyeri kepala, nyeri pnggang, telinga
tidak terbatas pada) mendengung, kejang, infeksi, kelemahan
yang menetap, kebas, nyeri sisa, cedera
pembuluh darah, “total spinal”
Blok Saraf Perifer Hasil yang Kehilangan rasa raba dan atau gerakan
diharapkan tungkai atau daerah tertentu
Teknik  Injeksi obat ke vena lengan atau tungkai
dengan melalui tourniquet (Bier’s
Block)
 Injeksi obat ke selubung saraf
Resiko (termasuk rapi Infeksi, kejang, kebas menetap, nyeri sisa,
tidak terbatas pada) cedera pembuluh darah
Anestesi - Sedasi Hasil yang Mengurangi kecemasan nyeri, sebagian
diharapkan atau amnesia total
Teknik Injeksi obat kedalam darah, dihisap ke
paru-paru, atau melalui jalur lain,
penyebabkan setengah sadar
Resiko (termasuk rapi Keadaan tidak sadar, depresi pernafasan,
tidak terbatas pada) cidera pembuluh darah
Pemantauan Hasil yang Mengukur tanda-tanda vital, tersedianya
diharapkan pelayanan anestesi untuk intervensi lebih
Anestesy lanjut
Teknik Tidak ada
Resiko (termasuk rapi Kesadaran meningkat, cemas, dan rasa
tidak terbatas pada) tidak nyaman

Jl. Soekarno – Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282


Telp : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 Email : infopku@ekahospital.com
www.ekohospital.com
Saya menyetujui sepenuhnya jenis anastesi yang ditandai di atas dan mengijinkan untuk
dilakukan oleh tim pelayanan anastesi Eka Hospital Pekanbaru. Saya juga menyetujui
alternative/ pilihan jenis anastesi yang lain, jika dinilai perlu dilakukan sebagaimana mestinya
oleh tim pelayanan anastesi.
Saya memahami pentingnya memberikan informasi medis yang lengkap kepada penyedia
pelayanan kesehatan, termasuk pentingnya menginformasikan obat-obatan yang saya
gunakan, baik yang menggunakan resep ataupun yang selainnya. Saya mengakui bahwa saya
telah membaca surat persetujuan ini atau telah dibacakan kepada saya, bahwa saya telah
memahami resiko dan hasil yang diharapkan dari pelayanan anastesi.
Saya juga mempunyai cukup waktu untuk bertanya dan mempertimbangkan keputusan saya

Pekabaru, tanggal……………jam……….

Mengetahui, Yang Menyatakan,.


Dokter Bedah Pasien/ Penanggung Jawab

(…………………………..) (……………………………………)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Saksi I, Saksi II
Keluarga Pasien Perawat/ Dokter Jaga

(…………………………..) (……………………………………)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Keterangan :
Mohon diisi dengan huruf cetak dan lengkap
* Coret yang tidak perlu

Jl. Soekarno – Hatta Km. 6,5 Pekanbaru 28282


Telp : (+62 761) 698 99 99 Fax : (+62 761) 698 99 Email : infopku@ekahospital.com
www.ekohospital.com