LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna
Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

B. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Fase Luka Bakar

1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening.
Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan
nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan
airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut
dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas
sirkulasi.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase
ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

D. Klasifikasi Luka Bakar
1. Kedalaman luka bakar
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan partial Jilatan api, sinar ultra Kering tidak ada gelembung. Bertambah merah. Nyeri
superfisial violet (terbakar oleh Oedem minimal atau tidak ada.
(tingkat I) matahari). Pucat bila ditekan dengan ujung jari,
berisi kembali bila tekanan dilepas.

Lebih dalam dari Kontak dengan bahan Blister besar dan lembab yang Berbintik-bintik yang kurang Sangat nyeri
ketebalan partial air atau bahan padat. ukurannya bertambah besar. jelas, putih, coklat, pink,
(tingkat II) Jilatan api kepada Pucat bial ditekan dengan ujung jari, daerah merah coklat.
- Superfisial pakaian. bila tekanan dilepas berisi kembali.
- Dalam Jilatan langsung
kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan sepenuhnya Kontak dengan bahan Kering disertai kulit mengelupas. Putih, kering, hitam, coklat Tidak sakit, sedikit
(tingkat III) cair atau padat. Pembuluh darah seperti arang terlihat tua. sakit.
Nyala api. dibawah kulit yang mengelupas. Hitam. Rambut mudah lepas
Kimia. Gelembung jarang, dindingnya sangat Merah. bila dicabut.
Kontak dengan arus tipis, tidak membesar.
listrik. Tidak pucat bila ditekan.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 2. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atau rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/ perineum : 1%
Total : 100%

Gambar: Luas Luka bakar

3. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain:
a. Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
American Burn Association membagi dalam:
a. Yang termasuk luka bakar ringan (minor):
1) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau
kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.
2) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai
komplikasi.

b. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate):

1) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau
kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 2) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai
komplikasi.
c. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
1) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau
lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.
2) Tingkat III 10% atau lebih.
3) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum.
4) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
5) Luka bakar sengatan listrik (elektrik)
6) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh
seperti luka jaringan linak, fraktur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.

American college of surgeon membagi dalam:

a. Parah-critical:
1) Tingkat II : 30% atau lebih.
2) Tingkat III : 10% atau lebih.
3) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
4) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
b. Sedang-moderate:
1) Tingkat II : 15 – 30%
2) Tingkat III : 1 – 10%
c. Ringan-minor:
1) Tingkat II : kurang 15%
2) Tingkat III : kurang 1%

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

E. Patofisiologi Luka Bakar
Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan
parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih
besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat
berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa
kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang
disertai dengan luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu:
1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.
Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya
variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan
menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila panas
diberikan pada kulit maka temperatur subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera
sumber panas dipindah (diangkat), tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika
sumber panas tidak segera dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang
melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit.
Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang
lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang lebih
dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan kerusakan sel
melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.
Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan
oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada
daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit
yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar
tangan bagian medial, batang hidung dan wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-
anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan
lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk
merespon terhadap trauma.
2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon
keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.
Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang
normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan
kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada
intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa
respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera
membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan
lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan
menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga
mempengaruhi pertahanan homeostasis.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer.
Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia tubuh
(histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi
pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan
bersifat luas, substansi ini disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan
menyebabkan perubahan vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini
bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan
komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga mempengaruhi darah dan
pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage
yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan
kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi
fungsi kekebalan tubuh.
3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.
Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem
syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada kondisi yang
mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala
adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight)
karena mereka mempersiapkan tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada
keadaan semula. Respon terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi
(adaptasi) yang merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari
(fight or flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman
pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan
aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan
pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak.
Perubahan fisiologis yang terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan
saluran pencernaan (traktus intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan
(Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek
dan membantu mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk waktu yang
lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan menyebabkan
kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

F. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.
cairan pada lokasi luka bakar.
ekstraseluler.
Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena Oliguri. Peningkatan aliran darah renal Diuresis.
desakan darah turun dan CO karena desakan darah meningkat.
berkurang.
Kadar sodium/ Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis Defisit sodium.
natrium. kehilangan Na+ melalui eksudat dan (normal kembali setelah 1
tertahan dalam cairan oedem. minggu).
Kadar K+ dilepas sebagai akibat cidera Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam Hipokalemi.
potassium. jarinagn sel-sel darah merah, K+ sel, K+ terbuang melalui diuresis
berkurang ekskresi karena fungsi renal (mulai 4-5 hari setelah luka
berkurang. bakar).
Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu Hipoproteinemia.
akibat kenaikan permeabilitas. berlangsung terus katabolisme.
Keseimbangan Katabolisme jaringan, kehilangan Keseimbangan nitrogen Katabolisme jaringan, kehilangan Keseimbangan nitrogen
nitrogen. protein dalam jaringan, lebih banyak negatif. protein, immobilitas. negatif.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 kehilangan dari masukan.
Keseimbnagan Metabolisme anaerob karena perfusi Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas Asidosis metabolik.
asam basa. jarinagn berkurang peningkatan asam melalui diuresis,
dari produk akhir, fungsi renal hipermetabolisme disertai
berkurang (menyebabkan retensi peningkatan produk akhir
produk akhir tertahan), kehilangan metabolisme.
bikarbonas serum.
Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan Aliran darah renal Terjadi karena sifat cidera Stres karena luka.
produksi cortison. berkurang. berlangsung lama dan terancam
psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari Hemokonsentrasi.
fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), Rangsangan central di Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah
perdarahan lambung, nyeri. hipotalamus dan cortison.
peingkatan jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard CO menurun.
glikoprotein yang toxic yang depresant factor) sampai 26 unit,
dihasilkan oleh kulit yang terbakar. bertanggung jawab terhadap syok
septic.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

G. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
1. Luka bakar grade II:
a. Dewasa > 20%
b. Anak/ orang tua > 15%
2. Luka bakar grade III.
3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

H. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
1) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi 
obstruksi  gagal nafas.
b. Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan  Baxter.
Dewasa: Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 4. Monitor urine dan CVP.
5. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon: NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor.
6. Obat-obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan
dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera
secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut
sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1.Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan
cidera contoh debridemen luka.
2.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

3.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurang terpajan/mengingat,salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
4.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.
5.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.
3. Rencana dan Intervensi Keperawatan Askep Combustio
Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi : Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah
dan postur tubuh rileks.
Intervensi :
1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara
terbuka. Rasional : Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.
Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic. Rasional : Peninggian mungkin diperlukan
pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian
menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.
 Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10). Rasional : nyeri
hampir selalu adapada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi biasanya
paling berat selama penggatian balutan dan debridement.
 Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberi obat dan/ pada
hidroterapi. Rasional : menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan
penggantian balutan dan debridement.
 Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contoh napas dalam. Rational : memfokuskan
kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa control, yang dapat
menurunkan ketergantungan farmakologis.
 Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30 menit sebelum
prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
Rasional : Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan
interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas kapiler.
 Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan. Rasional : Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
menyebabkan hipotermia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep
  Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. Rasional : Menururnkan nyeri dengan
mempertahankan berat badan jauh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan
pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Rasional : Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat,salah interpretasi informasi, tidak
mengenal sumber informasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.
Intervensi :
1. Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan dating. Rasional : memberikan dasar
pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.
 Diskusikan harapan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja, dan aktivitas normal. Rasional :
pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang.
Kaji ulang perawatan luka bakar, graft kulit dan luka. Identifikasi sumber yang tepat untuk
perawatan pasien rawat jalan dan bahanya. Rasional : meningkatkan kemampuan perawatan diri
setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.
Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode istirahat. Rasional :
mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi, dan mencegah kelelahan, membantu proses
penyembuhan.
 Identifikasi keterbatasan spesifik aktivitas sesuai individu. Rasional : kemungkinan
pembatasan tergantung pada berat/lokasi cedera dan tahap penyembuhan.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder
destruksi lapisan kulit.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Memumjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil: Mencapai
penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Intervensi :
 Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan
petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
 Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasional : Menyiapkan
jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
 Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Rasional : Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
 Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi
STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep
area bila diindikasikan. Rasional : Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan
graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.
 Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Rasional :
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
 Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Rasional : Kulit graft baru dan sisi donor yang
sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
 Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Rasional :
Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka
bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia
membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum
dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
Intervensi :
 Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
 Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai
indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-
50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena
adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
 Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional : Peningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi
mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
 Timbang berat badan setiap hari. Rasional : Penggantian cairan tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan selanjutnya.
 Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi. Rasional : Memperkirakan
luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran
urine.
 Selidiki perubahan mental. Rasional : Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral.
 Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Rasional : Stres (Curling) ulcus
terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu
pertama).
 Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Rasional : Observasi ketat fungsi ginjal dan

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

mencegah stasis atau refleks urine.
 Lakukan program kolaborasi meliputi :

o Pasang / pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan infus cairan cepat.

o Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi cairan menggantikan
kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
o Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Rasional :
Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan
dan elektrolit.
o Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Rasional :
Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah
nekrosis.
o Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium, Antasida.
Rasional : Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan
keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

 Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode
akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap
jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode
rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena
sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam. Rasional : Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat
(awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang
mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka
bakar.
 Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit
yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan
CVP. Rasional : Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan
cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
 Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap
atau encer gelap. Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya
peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan hipovolemi.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Rasional : Pasien rentan pada
kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
 Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
Rasional : Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI
menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
 Berikan antasida yang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin.
Rasional : Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam,
pembentukan jaringan granulasi baik.
Intervensi :
 Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi
tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali makan. Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
 Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan
dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
 Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril
dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari.
Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu
mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
 Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
Rasional : Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur
hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
 Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien
terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan
pasien pada kebosanan.
 Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai
pesanan. Rasional : Melindungi terhadap tetanus.
 Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Rasional : Ahli diet
adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat membantu
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep

 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Penerbit
Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Effendi, Christantie. 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar. Penerbit Buku Kedokteran
EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC: Jakarta.
Marylin E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku
Kedoketran EGC: Jakarta.
Sylvia A. Price. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku
2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

STIKES LAKIPADADA TANA TORAJA Nikolas Parerung, S.Kep