NEFRITIS LUPUS PADA ANAK : 12 tahun pengalaman dari perspektif negara

berkembang

Objektif: Untuk menilai hasil (outcome) jangka panjang lupus nephritis pada anak-anak
dengan sistemik lupus eritematosus, difollow up selama lebih dari 12 tahun di sebuah rumah
sakit pendidikan perawatan tipe tersier di India Timur.

Bahan dan Metode: Ini adalah penelitian observasional retrospektif dari presentasi
clinicopathological, management dan outcome (keluaran, hasil) pada 46 anak dengan lupus
nephritis selama periode 12 tahun di sebuah rumah sakit pendidikan tipe tersier di India
Timur. Mortalitas dibandingkan antara kelas lupus yang berbeda dan kelompok terapi dengan
analisis Kaplan-Meier dan uji log-rank

Hasil: Insiden nefritis lupus adalah 58,97% [95% Confidence Interval (CI) 48,06% -59,89%]
dengan usia rata-rata saat ini adalah 10,2 ± 2,43 tahun (kisaran 5,5–14,5) tahun. Mayoritas
termasuk kelas IV (30,43%), diikuti oleh kelas II (26,91%), kelas III (23,91), dan kelas V
(8,70%). Analisis hasil dari anak-anak dengan lupus nephritis selama 12 tahun
mengungkapkan bahwa 24 (52,17%) mencapai remisi lengkap aktivitas penyakit, 5 mencapai
remisi parsial, 4 tetap aktif, 5 berkembang menjadi penyakit ginjal stadium akhir (ESRD =
End Stage Renal Dissease), dan 8 meninggal. Keseluruhan mortalitas yang diamati adalah
17,39% dengan septikemia di latar belakang ESRD yang merupakan penyebab tersering.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kematian yang diamati antara kelas lupus
nephritis yang berbeda atau kelompok kelompok terapi.

Kesimpulan: Penelitian ini menyoroti berbagai aspek lupus nephritis dan pola hasil jangka
panjang pada anak-anak dari negara berkembang seperti India

Kata kunci: nefritis lupus anak, negara berkembang, hasil akhir, penyakit ginjal stadium
akhir

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah gangguan autoimun yang bermanifestasi sebagai
gangguan inflamasi kronis dengan keterlibatan multisistem. Gambaran klinik sangat
bervariasi, penyakit ini mengikuti kursus relaps dan remisi, dan meskipun pengobatan standar
telah memperbaiki pandangan jangka pendek dan menengah, prognosis jangka panjang tetap
buruk pada anak-anak dengan lupus dengan keterlibatan organ utama (1). Lupus memiliki
insiden keterlibatan ginjal yang lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa
(2-4). Nefritis Lupus terlihat pada hampir 50% pasien dengan onset Pediatric-onset (pSLE),
yang dapat bermanifestasi sebagai temuan urin asimtomatik, cedera ginjal akut, dan bahkan
penyakit ginjal kronis (5). Keterlibatan ginjal tetap merupakan salah satu faktor penting yang
mempengaruhi manajemen dan prognosis jangka panjang dari pSLE (6-9). Ada beberapa
bukti bahwa prognosis nefritis lupus di negara berkembang lebih buruk daripada di negara
maju (10). Beberapa penelitian dari bagian lain India telah menyoroti hasil jangka panjang
pada anak-anak dengan lupus nephritis (11, 12), tetapi belum ada laporan rinci dari India
Timur.
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi hasil jangka panjang dari lupus nephritis di pSLE
diikuti lebih dari 12 tahun di rumah sakit pendidikan perawat tersier di India Timur. Hasil
setengah dari anak-anak ini dengan 8 tahun follow-up telah dilaporkan sebelumnya (13).

Material dan Metode

Seleksi pasien
Sebuah penelitian observasional retrospektif dilakukan dengan data tindak lanjut pada pSLE
dari klinik rheumatologi pediatrik yang dikumpulkan selama 12 tahun terakhir dari di institut
yang bersangkutan. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan pedoman dari Komite Etika
Kelembagaan untuk penelitian manusia. Karena penelitian retrospektif, persyaratan untuk
informed consent diabaikan. Anak-anak dengan SLE, didefinisikan sesuai dengan American
College of Rheumatology (ACR) 1997 yang direvisi kriteria, yang mengembangkan lupus
nephritis pada waktunya atau disajikan dengan lupus nephritis dalam usia 12 tahun
dimasukkan (14-16). Data onset penyakit, temuan biopsi (dinyatakan dalam klasifikasi World
Health Organization), terapi diterima dan hasil dikumpulkan. Untuk analisis hasil jangka
pendek, anak-anak dikelompokkan ke dalam orang-orang dengan remisi lengkap (remisi),
remisi parsial (PR), penyakit aktif atau tidak ada respon, dan pengembangan ke ESRD = End
Stage Renal Dissease (yang membutuhkan terapi penggantian ginjal). Untuk analisis
kelangsungan hidup, waktu sampai mati (kelangsungan hidup aktuaria) dan waktu hingga
ESRD (kelangsungan hidup ginjal) dinilai. Dalam kasus kematian, penyebab kematian
tercatat

Terapi
Tergantung pada temuan biopsi ginjal, terapi diputuskan sesuai dengan pedoman ACR =
American Collage of Rheumatology (14). Berbagai aktivitas dan indeks kronisitas
dipertimbangkan saat memilih opsi terapi yang tersedia. Oral hydroxychloroquine (5- 10 mg /
kg / hari) diberikan kepada semua pasien pSLE, kecuali kontraindikasi, sejak 2008 sesuai
rekomendasi (17). Inhibitor enzim penghambat angiotensin adalah antihipertensi baris
pertama yang lebih disukai, di mana fungsi ginjal dipertahankan. Untuk analisis komparatif,
modalitas pengobatan dikategorikan ke dalam empat kelompok, lengan 1 menjadi
prednisolon saja, lengan 2 merupakan prednisolon dan siklofosfamid, lengan 3 adalah
prednisolon dan azatiiroid, dan lengan 4 adalah prednisolon dan mofetil mypolhenolate.
Respon terhadap terapi, sebagaimana dipandu oleh kriteria ACR = American Collage of
Rheumatology, didefinisikan sebagai CR, PR, nonresponse atau progresi penyakit aktif (NR /
P), dan ESRD = End Stage of Renal Dissease. Indikasi biopsi ginjal juga sesuai dengan
pedoman ACR = American Collage of Rheumatology.

Analysis
Statistica versi 6 (StatSoft Inc .; Tulsa, OK, USA) dan MedCalc versi 11.6 (MedCalc
Software; Mariakerke, Belgia) digunakan untuk analisis statistik. Variabel numerik yang
terdistribusi normal dinyatakan sebagai mean dan standar deviasi (SD), sedangkan variabel
numerik ketika miring dinyatakan sebagai median dan kisaran interkuartil (IQR). Variabel
numerik diuji untuk distribusi normal dengan uji Kolm- ogorov-Smirnov Goodness-of-Fit.
Mortalitas dibandingkan antara kelas lupus yang berbeda dan kelompok terapi dengan
analisis Kaplan-Meier dan uji log-rank. P<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

RESULT
Lebih dari 12 tahun, total 78 anak didiagnosis dengan pSLE, 46 diantaranya mengembangkan
lupus nephritis, memberikan insidensi 58,97% (95% CI 48,06% -59,89%). Usia saat onset
lupus nephritis adalah 10,2 ± 2,43 tahun (mean ± SD) dengan kisaran 5,5-14,5 tahun. Durasi
median dari tindak lanjut (n = 46) adalah 90 bulan (IQR 70,5-108 bulan). Profil demografis
dan klinis dasar dari subjek ditunjukkan pada Tabel 1

Mayoritas anak-anak disajikan dengan lupus nefritis onset (82,61%), sedangkan sisanya
berkembang di kemudian hari. Dari anak-anak yang menjalani biopsi ginjal, mayoritas
termasuk kelas IV (30,43%) diikuti oleh kelas II dan kemudian kelas III. Mayoritas anak-
anak disajikan dengan lupus nefritis onset (82,61%), sedangkan sisanya berkembang di
kemudian hari. Dari anak-anak yang menjalani biopsi ginjal, mayoritas termasuk kelas IV
(30,43%) diikuti oleh kelas II dan kemudian kelas III

Fitur yang paling umum dari lupus nephritis adalah oliguria dengan anasarca (13/46;
28,26%), dan abnormalitas laboratorium yang paling umum adalah proteinuria dengan
hematuria (14/46; 30,43%) seperti yang digambarkan pada Tabel 2.

Di antara manifestasi ekstrarenal, kelainan hematologi adalah yang paling umum, diikuti oleh
manifestasi serosa dan neurologis. Dari manifestasi hematologi, anemia hemolitik autoimun
adalah yang paling umum diikuti oleh trombosit imun purpura penis dan antibodi
antiphospholipid (APLA). Yang terakhir disajikan sebagai trombosis berulang, trauma
serebrovaskular, dan gagal ginjal akut, yang fatal. Insiden neuropsychiatry SLE (NPSLE)
pada anak laki-laki secara signifikan lebih tinggi daripada pada anak perempuan (p = 0,005).
Sakit kepala adalah manifestasi paling umum dari NPSLE, diikuti oleh kejang dan kelainan
perilaku. Mengenai keterlibatan serosa, sendi diikuti oleh pleura dan peritoneum terpengaruh.
Di antara keterlibatan kardiovaskular, tiga bayi baru lahir memiliki blok jantung derajat
kedua, yang satu memiliki efusi perikardial sebagai bagian dari aktivitas penyakit, dan satu
gagal jantung kongestif yang berkembang sekunder akibat SLE miokarditis.

Dari empat pilihan pengobatan, 11 anak-anak menerima terapi lengan 1, 21 lengan 2, 8

lengan 3, dan 6 lengan 4. Anak-anak dari jenis kelamin sama-sama terdistribusi di antara
kelompok-kelompok perlakuan ini (p = 0,436). Cyclophosphamide dan mycophe-nolate
mofetil digunakan secara bergantian dalam hal respon terapeutik yang buruk terhadap salah
satu dari agen ini pada empat anak. Dari 46 anak dengan nephritis, biopsi ginjal tidak dapat
dilakukan pada lima anak karena kendala logistik atau keuangan. Indikasi untuk mengulang
biopsi adalah manifestasi ginjal berulang setelah periode remisi atau berkembang menjadi
penyakit ginjal kronis. Meskipun biopsi ulangan yang diindikasikan dapat dilakukan hanya
pada dua anak karena kendala keuangan dan orang tua menolak terkontaminasi orang lain.
Gangguan penyakit pada kelima anak ini dikelola oleh terapi denyut nadi metil prednis; tiga
anak menanggapi dan dua yang diperlukan tambahan imunoglobulin intravena. Dari jumlah
ini, satu merespon dan satu diperlukan rituximab tambahan. Di antara dua
anak-anak yang menjalani biopsi ulang, satu meninggal pada 11,5 tahun pasca-diagnosis
karena septemia dengan ESRD
Hasil analisis anak-anak dengan lupus nephrisis lebih dari 12 tahun menunjukkan CR
aktivitas penyakit di 24 (52,17%), PR dalam 5, kelanjutan penyakit aktif di 4, ESRD di 5, dan
kematian pada 8 anak. Mortalitas yang diamati adalah 17,39% (95% CI 6,44% –28,34%)
(Tabel 3), dengan 37,5% terjadi dalam tahun pertama diagnosis. Penyebab kematian tersering
adalah septikemia (3/8; 37,5%), diikuti oleh ESRD dengan septikemia (juga 3/8; 37,5%) dan
APLA (2/8; 25%) yang menyebabkan kecelakaan serebrovaskular dan akut. gagal ginjal. Di
antara anak-anak yang meninggal, dua tidak menjalani biopsi ginjal untuk stadium penyakit,
dua milik tahap II, dua sampai tahap III, dan satu hingga stadium IV dan V masing-masing.
Dengan analisis Kaplan-Meier, probabilitas kelangsungan hidup 5 tahun dan 5 tahun bebas
ESRD
kelangsungan hidup adalah 91,3% dan 97,5%, masing-masing. Probabilitas kelangsungan
hidup 10 tahun adalah 76,2%.
Di antara anak-anak yang meninggal, 11,4 ± 3,01 tahun (kisaran 6,5-14,5 tahun) adalah usia
rata-rata onset nefritis, dan durasi penyakit sampai kematian adalah 57,9 ± 54,57 bulan
(kisaran 5-138 bulan). Dalam kasus ESRD, usia onset nefritis adalah 10,5 ± 2,26 tahun
(kisaran 9,0-14,5 tahun), dan durasi rata-rata penyakit sampai perkembangan ESRD adalah
94,8 ± 24,88 bulan (kisaran 60-120 bulan). Jumlah anak laki-laki yang meninggal secara
statistik signifikan dibandingkan dengan perempuan [p 0,038; RR 5,12 (95% CI 1,16 hingga
22,58)]. Semua lima anak dengan ESRD adalah anak laki-laki
Perbedaan mortalitas tidak signifikan di antara kelas lupus yang berbeda (Gambar 1) dan
kelompok terapi (Gambar 2) menggunakan teknik analisis surviv al (p = 0,860 dan 0,630,
masing-masing). Karena jumlah terbatas, kelangsungan hidup rata-rata dapat diperkirakan
hanya untuk lupus kelas II dan terapi lengan 2 (138 bulan). Perbandingan ESRD antara kelas
lupus dan kelompok terapi menunjukkan pola yang sama (Tabel 3). Sekali lagi, karena
jumlah terbatas, waktu median hingga perkembangan ESRD tidak dapat diperkirakan dalam
subkelompok individu

DISKUSI

Insiden nefritis lupus ditemukan menjadi 58,8% dalam penelitian kami sebanding dengan
penelitian India dan Barat lainnya (8-10, 12, 19). Peningkatan kecil insidensi nephrisis
tercatat dari 54,7% sebagaimana dilaporkan dari institusi kami pada tahun 2012 hingga saat
ini 58,8%. Ada juga peningkatan proporsi anak-anak dengan lupus nephritis yang menjalani
biopsi (13/23 dalam laporan 2012 melawan 41/46 dalam laporan saat ini) (13). Ini mungkin
dikaitkan dengan meningkatnya kesadaran lupus nephritis di antara dokter yang secara
agresif mencari bukti nefritis dengan evaluasi klinis dan laboratorium. Meskipun proporsi
yang lebih besar dari anak perempuan dipengaruhi oleh lupus nephritis, anak laki-laki
ditemukan memiliki prognosis yang lebih buruk. Pengamatan serupa dilakukan oleh Hari et
al. (19) bahwa lebih banyak anak laki-laki ditemukan terkena nefritis stadium IV

Figur 1.
Gambar 1. Plot Kaplan-Meier menunjukkan mortalitas dari waktu ke waktu pada 41 anak
(tidak termasuk lima yang tidak menjalani biopsi ginjal) oleh kelas lupus. Perbedaan tidak
signifikan secara statistik (p = 0,860 oleh uji peringkat log)

Figur 2
Gambar 2. Plot Kaplan-Meier menunjukkan mortalitas dari waktu ke waktu pada 46 anak
oleh kelas perawatan. Perbedaan tidak signifikan secara statistik (p = 0,184 dengan uji log-
rank)

Gambaran klinis dan laboratorium nefritis lupus yang ditemukan dalam penelitian kami
secara luas sesuai dengan laporan lain (20-23). Sudah menjadi buku klasik yang mengajarkan
bahwa SLE menghasilkan artritis non-erosif; Namun, kami menemukan dua anak dengan
deforming arthritis yang memenuhi penunjukan sindrom rhupus dan satu dengan sindrom
SLE dan skleroderma kulit tumpang tindih (24, 25). Keterlibatan neuropsikiatrik pada SLE
dapat menjadi berat dan mengganggu, sangat mempengaruhi kualitas hidup dan hasil
penyakit. Ekspresi dapat kompleks dengan pusat, perifer, dan sistem saraf otonom
terpengaruh (26). Gejala sistem saraf pusat dijumpai pada 28,26% kasus dalam seri kami.
Imunogenis yang relevan penanda logis ditemui di sebagian besar kasus, dengan hampir 98%
positif untuk antibodi anuklear. Penelitian sebelumnya mengungkapkan bahwa mereka yang
hadir pada usia yang lebih muda dengan nefritis berat dan sistem saraf afeksi memiliki
prognosis yang lebih buruk (2, 27).

Pada 17,39%, kematian dalam penelitian kami adalah antara apa yang telah diamati dalam
berbagai penelitian lain dan lebih tinggi dari 8,2% yang diamati dalam seri India besar
dengan tindak lanjut selama 25 tahun (4, 11, 28-31). Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kematian yang diamati pada kelas lupus nephritis yang berbeda atau
kelompok kelompok terapi. Sepicicemia terjadi pada latar belakang ESRD atau sebaliknya
adalah penyebab kematian yang paling umum
(75%). Penelitian dan studi India sebelumnya yang lain dari negara berkembang lainnya
(Tabel 4) juga melaporkan kecenderungan serupa di mana kebanyakan anak-anak dengan
lupus nephritis menyerah pada infeksi serius (11, 18, 31-34).

Dari lima anak yang mengembangkan ESRD, tiga pasien meninggal karena sepsis berat, dan
di antara mereka, satu pasien menjalani dialisis perputaran rawat jalan terus menerus dan
telah mengalami perubahan dalam kelompok terapi untuk penyakit berat. Namun, dua anak
lainnya tidak mampu membayar terapi penggantian ginjal dan hilang untuk mengikuti. Hasil
buruk ini pada anak-anak dengan ESRD menyoroti kendala yang dihadapi oleh perawat dan
manfaat pembentukan kelompok dukungan untuk anak-anak dengan lupus di negara
berkembang seperti kita.
Lembaga tempat penelitian ini berfungsi sebagai pusat rujukan apeks di sektor pemerintah,
dan pasien dari seluruh negara bagian dan negara bagian tetangga dirujuk ke klinik
rheumatologi pediatrik kami dengan diagnosis sementara atau kecurigaan SLE untuk
pemeriksaan lebih lanjut. , manajemen, dan tindak lanjut. Karena itu kami memiliki
keuntungan dari daerah tangkapan air yang besar. Namun, penelitian ini juga memiliki
keterbatasannya. Pemeliharaan catatan pasien dan data tindak lanjut adalah prosedur yang
membosankan dalam ketiadaan catatan medis yang sepenuhnya terkomputerisasi, tetapi ini
sebagian besar bisa diatasi dengan ketekunan dan kerja sama di antara dokter yang merawat.
Biopsi ginjal tidak dapat dilakukan pada semua pasien nefritis karena keterbatasan finansial
pada beberapa dan kurangnya persetujuan pada orang lain. Penggunaan biologis, meskipun
terindikasi, jarang ditemukan dalam seri kami karena kurangnya keterjangkauan

Sebagai kesimpulan, penelitian ini memberi kita wawasan tentang berbagai aspek lupus
nephritis dan pola hasil mereka pada anak-anak dari negara-negara berkembang seperti India.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai efektivitas pilihan pengobatan yang ada dan
yang baru dan dampaknya terhadap hasil penyakit jangka panjang dalam pengaturan sumber
daya yang buruk ini.