LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AF
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 tahun 8 bulan
Alamat : Karangsari 3/2 Sulang Rembang
Agama : Islam
No CM : 387778
Bangsal : Flamboyan
Masuk rumah sakit : 17 Juni 2017
Keluar rumah sakit :-

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. Y
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta

2.2 DATA DASAR

2.2.1 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 17 Juni 2017 di bangsal anak
Flamboyan pukul 11.30 WIB dan dari catatan medis pasien.
a. Keluhan Utama
BAB cair

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari sebelum masuk rumah sakit (Jumat pagi tanggal 16 Juni 2017)
orang tua pasien mengeluh pasien BAB cair, ampas (+) sedikit, lendir (-),
darah (-), bau asam (-), berwarna coklat kekuningan, BAB sebanyak 10x.
Orang tua pasien juga mengeluh pasien rewel sepanjang hari, pasien masih
mau makan dan minum (+), tampak haus (+). Demam (+) tidak diukur
oleh ibu pasien, pasien belum mendapat obat penurun panas. Lemas (-),
mual (-), muntah (-), kejang (-), BAK lancar.
± 1 jam sebelum masuk rumah sakit, BAB cair belum berhenti dan
demam belum turun, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soetrasno
(Sabtu pukul 10.00 17 Juni 2017) untuk dilakukan penanganan lebih
lanjut. Di RSUD pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan
hasil leukosit dalam batas normal 8.000/mm3, serta elektrolit (Na, K, dan
Cl) dalam batas normal. Di IGD pasien dipasang infus RL 126 cc/ jam
selama 5 jam dan dimonitor di dalam bangsal. Kemudian pasien masuk ke
dalam bangsal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Belum pernah sakit diare sebelumnya. .
- Riwayat alergi susu/obat (-)
- Riwayat demam lama (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga sakit diare disangkal.
- Riwayat keluarga demam disangkal.
- Riwayat alergi disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak tunggal. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai
swasta, ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Menanggung seorang anak
yang belum mandiri. Pendapatan rata-rata Rp 2.500.000,-/bulan. Biaya
pengobatan menggunakan tanggungan pribadi.

Kesan: Sosial ekonomi cukup

2.3 DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Pemeriksaan prenatal di bidan lebih dari 4x, teratur, mendapat imunisasi
TT 2x. Selama hamil ibu penderita tidak pernah minum jamu, tidak ada
trauma, tidak ada perdarahan, minum vitamin dan tablet Fe yang
diberikan bidan.

b. Riwayat Kelahiran
Tabel 1. Riwayat Kelahiran
No. Kehamilan dan Persalinan Umur
1. Lahir anak laki-laki dari ibu G1P0A0, 29 tahun, umur 1 tahun 8
kehamilan 38 minggu, ditolong bidan, lahir spontan, bulan
langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang
badan lahir ibu lupa.

c. Riwayat Postnatal
IMD (+), anak rutin periksa ke bidan dan dikatakan sehat, bila sakit anak
dibawa ke puskesmas.

d. Riwayat Kontrasepsi
Ibu penderita tidak menggunakan KB.

e. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (1 bulan), scar (+) di lengan kanan
DPT : 3x (2, 3, 4 bulan)
Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
Hepatitis B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)
HiB : 3x (2, 3, 4 bulan)
Campak : 1x (9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia dilakukan di
posyandu.
Imunisasi booster belum dilakukan.
 f. Riwayat Makan dan Minum Anak
0 – 6 bulan : ASI saja
6 bulan – 1 tahun : ASI + bubur sumsum dengan lauk sayur bening
(2x sehari pagi dan sore)
1 tahun – 1 tahun 8 bulan : ASI + nasi tim dengan lauk tahu
(2x sehari pagi dan sore)
Kesan: ASI eksklusif

g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir lupa, berat badan bulan
lalu 8 kg, berat badan sekarang 9 kg
- Perkembangan
- Miring : 2 bulan
- Tengkurap : 4 bulan
- Duduk : 6 bulan
- merangkak : 8 bulan
- Jalan rambatan : 12 bulan
- Jalan tegak : 18 bulan
Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan usia.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 17 Juni 2017 pukul 12.00 WIB di bangsal anak Flamboyan
KU : Sadar, tampak rewel, perawakan tampak normal, tampak ruam coklat
pada seluruh tubuh, terpasang infus di tangan kanan.
HR : 130 x / menit, isi dan tegangan cukup
RR : 28 x / menit
Suhu : 38,6 °C
Tekanan darah : tidak diukur
Kepaka : mesosefal, ubun - ubun cekung (-)
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), palpebra udem (-/-),
mata sedikit cowong (+/+), sclera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-), kering (-)
Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial
linea medioclavikula sinistra, tidak
kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas
normal.
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama
reguler, bising (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : simetris kanan dan kiri saat statis dan
dinamis, tak ada bagian yang
tertinggal waktu bernafas, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus sinistra = dextra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar: Vesikuler +/+
Suara Tambahan : Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Hantaran -/-
Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-), asites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, turgor kembali lambat, nyeri
tekan hipocondriaca dextra (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-)
Ekstremitas superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

Genital : Laki-laki, OUE kemerahan (-)

Muscle wasting :-
Baggy pants :-

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Nilai normal 17/6/2017

Hb (g/dl) 10.8 – 12.8 11.2

Ht (%) 40 – 52 34.8
Er (106/uL) 4-6 5.3
Leu(103/uL) 6 - 17.5 8.0
Tr(103/uL) 217 – 497 210 (L)
MCH (pg) 23 – 31 21.1 (L)
MCV (fL) 73 – 101 66 (L)
MCHC (g/dl) 26 – 34 32.2

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Nilai normal 17/6/2017

Natrium 133.5
132 – 145
(mmol/L)
Kalium 3.64
3.5 – 5
(mmol/L)
 Chlorida 101.6
98 – 108
(mmol/L)

Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Faeces Rutin

Pemeriksaan Nilai normal 17/6/2017

Makroskopis
Konsistensi Lembek
Lendir Negative
Darah Negative
Mikroskopis
+ (25 – 30)
Leukosit
cell/LPB
Eritrosit + (5-6) cell/LPB
Bakteri Positive
Telur Cacing Negative
Jamur Negative Negative
Fat Negative
Sisa makanan Positive
Lain-lain

2.7 DAFTAR MASALAH

Tabel 4. Daftar Masalah

NO Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. BAB cair  5 17-06-2017

2. Demam 1 hari 5 17-06-2017
3. Mata cowong  5 17-06-2017
4. Turgor kembali lambat 17-06-2017
5
5. Diare akut dengan 17-06-2017
dehidrasi tidak berat

2.8 DIAGNOSIS KERJA

1. Diare akut dengan dehidrasi tidak berat

2.9 PENATALAKSANAAN
1. Assesment : Diare akut dengan dehidrasi tidak berat
Initial Dx :S:-
` O: -
Tx : Oralit 600 -700 ml/ mencret
Zinc 20 mg / hari selama 10 hari
Mx : Keadaan Umum, Tanda Vital, tanda dehidrasi
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua tentang cara pemberian oralit
yang benar yaitu dengan melarutkan oralit sachet dalam 200
ml air, kemudian diberikan ¼ gelas tiap kali anak mencret
- Menjelaskan cara pemberian zinc pada anak yaitu dengan
melarutkan tablet zinc 20 mg pada air yang diletakkan pada
1 sendok makan
- Menjelaskan kepada orang tua untuk tetap memberi
anaknya ASI dan makanan tambahan sesuai usia anak untuk
memenuhi kecukupun nutrisi anak
- Menjelaskan kepada orang tua untuk melaporkan kepada
tenaga kesehatan apabila terdapat tanda dehidrasi berat
seperti mulut kering, air mata tidak keluar saat menangis,
lemas, tidak mau minum, ujung-ujung jari dingin serta
apabila terdapat darah pada beraknya.
CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Keadaan Klinis Program

terapi/tindakan
17/06/17 S: demam (+), BAB cair 5x, darah (-), Tx:
lendir (-), ampas (+) sedikit - Infus RL
HP 1 O: 4cc/KgBB/jam
KU : compos mentis, sakit sedang, rewel - Inj Paracetamol
HR : 130x/menit 100mg/ 6 jam
RR : 28x/menit Program:
t : 38,6oC - Monitor KU, TV,
Nadi: reguler, isi dan tegangan cukup balance cairan
Mata : cowong sedikit +/+, konjungtiva
anemis -/-, air mata (+)
Hidung : discharge (-),nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-)
Thorax : simetris, retraksi (-), cor dalam
batas normal
Pulmo: SD vesikuler +/+
Hantaran -/-
Ronkhi -/-
Abd : cembung, supel, BU (+) Normal,
turgor kembali lambat, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Supor Infor

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2’’/ <2’’ <2’’/ <2’’

 Assesment :

Diare akut dengan dehidrasi tidak berat

18/06/17 S: demam (-), BAB (+) sedikit - sedikit, Tx:

ampas (+), lendir (-), darah (-) -Infus D5 ¼ NS 40
HP 2 O: ml/jam  10 tpm
KU : compos mentis, sakit sedang, rewel makro
HR : 120x/menit - Zinc 20 mg/ 24 jam
RR : 24x/menit - Oralit 100 ml
t : 36,9oC /mencret, 50 ml /
Nadi: reguler, isi dan tegangan cukup muntah
Mata : cowong sedikit +/+, konjungtiva - nifudiar 3 x ¾ cth
anemis -/-, air mata (+) (P.o)
Hidung : discharge (-),nafas cuping (-) - Lacto B 2 x 1 sachet
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-) (P.o)
Thorax : simetris, retraksi (-), cor dalam Program:
batas normal - Evaluasi KU, TV,
Pulmo: SD vesikuler +/+ balance cairan
Hantaran -/-
Ronkhi -/-
Abd : cembung, supel, BU (+) Normal,
turgor kembali lambat, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Supor Infor

Sianosis -/- -/-

 Akral dingin -/- -/-

CRT <2’’/ <2’’ <2’’/ <2’’

Assesment :

Diare akut dengan dehidrasi tidak berat

(terehidrasi)

19/06/17 S: BAB encer 9x, lendir (-), darah (-), Tx:

ampas (+) sedikit-sedikit, demam (-), -Infus D5 ¼ NS 40
HP 3 muntah (-), BAK banyakn warna kuning, ml/jam  10 tpm
jernih, minum ASI (+) makro
- Zinc 20 mg/ 24 jam
O - Oralit 100 ml
KU : compos mentis, kurang aktif /mencret, 50 ml /
HR : 100x/menit muntah
RR : 24x/menit - nifudiar 3 x ¾ cth
t : 37,2oC (P.o)
Nadi: reguler, isi dan tegangan cukup - Lacto B 2 x 1 sachet
Mata : cowong -/-, konjungtiva anemis - (P.o)
/-, air mata (+)
Hidung : discharge (-),nafas cuping (-) Program:
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-) - Evaluasi KU, TV,
Thorax : simetris, retraksi (-), cor dalam balance cairan
batas normal - Cek feses rutin
Pulmo: SD vesikuler +/+
Hantaran -/-
Ronkhi -/-
Abd : cembung, supel, BU (+) Normal,
turgor kembali cepat, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Supor Infor
Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2’’/ <2’’ <2’’/ <2’’

Assesment :

Diare akut dengan dehidrasi tidak berat

(terehidrasi)