LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN

DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : FARIDA
NIP : 196210181984012002
Nomor Seri Karpeg : E.576955
Tempat dan Tanggal : Makassar, 18 Oktober 1962
Pangkat dan Golongan Ruang : Penata TK 1. III/d
Unit Organisasi : Dinas pendidikan Kec. Wawotobi Kab. Konawe
Alamat Rumah Sekarang : Kel. Nohu-Nohu
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kel. Nohu-Nohu.

SUSUNAN KELUARGA

No Hubungan Pekerjaan/ Tanggal

Nama Tanggal Lahir Keterangan
Keluarga Sekolah Perkawinan
1. Alamsyah Suami 25-06-1980 PHL 16-05-1999
2. Daniel AK 20-05-2000 Mahasiswa
3. Anjelina AK 11-01-2005 Pelaajar

Disahkan Oleh .........................................................

Lurah Nohu-Nohu Penerima Pensiun

MOSE DAYAN, S.Si FARIDA

NIP. 19731011200901 1002 NIP. 196210181984012002

Catatan
 Pada kolom nama agar diisi sesuai dengan jumlah istri/ sesuai anak-anak yang ada
 Setiap kolom agar diisi data dengan lengkap dan jelas sesuai dengan status isti/suami dan anak
 Anak Lampiran 1-9 Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : JUMRIN PAGALA, S.Sos., MM
Nip : 196506251985101005
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas TK. I. IV/b
Dengan ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : FARIDA
Nip : 196210181984012002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK 1. III/d
Jabatan : Guru SD
Instansi : Dinas Pendidikan Kecamatan Wawotobi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan,dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
bersangkutan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Wawotobi, 21 Mei 2018

Kepala Dinas Pendidikan TK I. IV/b
Kab. Konawe

JUMRIN PAGALA, S.Sos., MM

NIP. 196506251985101005