Hiponatremia e Hiposmolaridade

Célia Silva 2017/2018 Medicina A1 Hospital São João

Definição

A hiponatrémia, definida subjacente, e poderá ter

como uma concentração como principal
Causas
•••
sérica de sódio ([Na+]s) manifestação clínica
inferior a 135 mmol/L, é um sintomatologia neurológica Pode ter várias causas
distúrbio hidra eletrolítico grave consequente ao
que incluem: perda de
fluidos, estados
que exige uma orientação desenvolvimento de edema
edematosos,
diagnóstica e terapêutica cerebral.
nomeadamente
adaptada à doença causal
insuficiência cardíaca
congestiva, cirrose
Etiologia hepática e síndroma
nefrótica, síndroma de
De acordo com o nível de osmolaridade plasmática: secreção inapropriada de
hormona antidiurética
I. verdadeira hiponatrémia ou hiponatrémia (SIADH), polidipsia
hipoosmolar; primária e patologias do
foro endocrinológico.
II. pseudo-hiponatrémia ou hiponatrémia euosmolar;

III. hiponatrémia hiperosmolar (hiponatremia

Na maioria dos casos, a
conjugação de
hipovolémica, euvolémica e hipervolémica).
parâmetros clínicos e
analíticos incluindo
determinação das
osmolalidades,
O tratamento adequado
plasmática e urinária,
da hiponatremia é
concentração urinária de
frequentemente
sódio e avaliação clínica
desafiador devido aos do compartimento extra
numerosos mecanismos celular, permite chegar ao
fisiopatológicos e às diagnóstico causal.
múltiplas condições
patológicas subjacentes.
Controle do equilíbrio de sódio

Sódio é o cátion mais prevalente no fluido extracelular (FEC). O sódio corporal total é, portanto,

proporcional ao volume de FEC. Em circunstâncias normais, os níveis séricos de sódio são mantidos

dentro de uma estreita faixa fisiológica de 135-145 mmol/L. Apesar da grande variação na ingesta de

sódio e água, um controle preciso do sódio sérico é mantido por meio do controle da excreção de água e

sódio.7 Mais de 99% do sódio filtrado pelo rim é reabsorvido no túbulo proximal e alça de Henle. Esta

reabsorção ocorre a uma taxa relativamente fixa, independentemente do sódio corporal total. É a menor

proporção de sódio, reabsorvido no túbulo distal e ductos coletores, que exerce a maior influência sobre

o equilíbrio de sódio total, porém os níveis séricos de sódio refletem o equilíbrio de água sob a influência

do hormônio antidiurético (ADH).

O papel da hormona antidiurética (ADH)

A maioria dos estados hiponatrémicos envolve níveis inapropriadamente elevados de hormona

antidiurética. Isto ocasiona uma retenção desproporcional de água em relação ao sódio. A secreção de

ADH é influenciada por vários fatores como a osmolaridade plasmática e o volume circulante. A falha

em suprimir a produção de ADH em estados de osmolaridade reduzida é uma característica da SIADH.

Por outro lado, a produção continuada de ADH, apesar de uma osmolaridade sérica reduzida, é uma

característica de condições que cursam com edema, como insuficiência cardíaca e doença hepática.

Nestas últimas condições, a produção de ADH continua, uma vez que a perfusão renal diminuída

provoca um excesso de produção de aldosterona.

Hiponatrémia

A hiponatremia é uma situação habitual na prática clínica e vários estudos consideram-na a alteração

eletrolítica mais frequente em doentes hospitalizados, sendo na sua maioria adquirida no internamento.

A hiponatremia, apesar de representar uma concentração sérica de sódio inferior a 135 mmol/l,

geralmente traduz uma alteração do balanço de água com consequente diminuição da osmolaridade

plasmática, e não uma alteração primária do balanço de sódio. Em condições normais existe um

equilíbrio entre a administração de água (proveniente da ingestão, dos alimentos e do metabolismo) e a

sua excreção (na urina, fezes e perdas insensíveis pela pele e aparelho respiratório), o que mantém a

osmolaridade plasmática dentro de determinados limites. Esta regulação do balanço de água é mediada

por osmorrecetores localizados no hipotálamo, que na presença de alterações da osmolaridade

plasmática determinam modificações na ingestão e excreção de água, mediadas pelo mecanismo da sede

e por alterações na secreção de vasopressina ou hormona antidiurética (ADH). Facilmente se compreende

que este sistema de regulação do balanço de água e da osmolaridade plasmática, pode ficar

comprometido com doenças neurológicas que afetem o hipotálamo ou a hipófise posterior, ou com

patologias nefrológicas que perturbem a capacidade de concentração ou diluição urinárias. Em condições

normais a diminuição da osmolaridade sérica determina inibição da sede e da secreção de ADH,

resultando diminuição da reabsorção de água pelos tubos coletores, o que determina produção de urina

diluída com consequente rápida excreção do excesso de água (80% em cerca de 4 horas). Uma vez que a

capacidade de diluição e excreção de água livre pelo rim, em condições normais, é muito elevada (pode

atingir 36 litros por dia), a retenção de água, com consequente hiponatremia e hiposmolalidade, está

associada a defeitos na sua excreção ou à rara situação de polidipsia primária, em que a ingestão de água

ocorre em quantidade excedente em relação à normal capacidade excretória do rim.

Definição de Hiponatrémia baseada na gravidade bioquímica

Definimos hiponatrémia “ligeira” como um achado bioquímico de uma concentração sérica de sódio
entre 130 e 135 mmol/L, medida por elétrodo específico de ião.
Definimos hiponatrémia “moderada” como um achado bioquímico de uma concentração sérica de sódio
entre 125 e 129 mmol/L, medida por elétrodo específico de ião.
Definimos hiponatrémia “grave” como um achado bioquímico de uma concentração sérica de sódio <
125 mmol/L, medida por elétrodo específico de ião.

Hiponatrémia baseada no tempo de desenvolvimento

Definimos hiponatrémia “aguda” como hiponatrémia que é documentada a existir < 48 horas. Definimos
hiponatrémia “crónica” como hiponatrémia que é documentada a existir durante pelo menos 48 horas.

Se a hiponatrémia não puder ser classificada, consideramos como sendo crónica, a menos que haja
evidência clínica ou anamnéstica do contrário.

Etiologia da hiponatremia

A hiponatrémia com hiposmolaridade pode resultar da depleção de solutos (nomeadamente sódio)

relativamente à água corporal ou da retenção primária de água no organismo, com consequente diluição

dos solutos. No entanto, como a perda de solutos ocorre em regra em fluidos isotónicos ou hipotónicos

em relação ao plasma, a hiponatremia só se estabelece quando há reposição dessas perdas por ingestão
de água ou administração de outros fluidos hipotónicos, com consequente retenção secundária de água.

Apesar da retenção de água estar implicada em todas as situações de hiponatremia com

hiposmolaridade, podemos dividir as causas de hiponatremia de acordo com o acontecimento primário

(depleção de solutos do organismo diluição), o que será útil do ponto de vista conceptual.

A perda de fluidos do compartimento extracelular por via renal, gastrintestinal ou cutânea, associa-se à

hiponatremia e hiposmolalidade, quando há substituição dessas perdas por soluções hipotónicas com

consequente diluição dos solutos corporais. Nesta situação a hiponatremia estabelece-se por dois

mecanismos:

1. aumento da secreção de ADH secundária à hipovolémia, com consequente aumento da reabsorção de

água nos tubos coletores (a diminuição do volume circulante efetivo é o único estímulo não-osmótico

que se sobrepõe à ação da hiposmolaridade plasmática sobre os osmorrecetores, determinando

estimulação da sede e libertação de ADH);

2. diminuição da excreção de água livre secundária à diminuição de fluido tubular nos segmentos de
diluição (por diminuição da taxa de filtração glomerular e reabsorção proximal de sódio e água).

A terapêutica com diuréticos pode-se complicar com uma hiponatremia discreta, nomeadamente com os

do grupo das tiazidas, e não com diuréticos de ansa, o que está relacionado com o respetivo local de ação

a nível do nefrónio e interferência com os mecanismos de concentração urinária. A capacidade de

concentração da urina resulta essencialmente do equilíbrio entre a hipertonicidade da medula

(secundária à reabsorção ativa de sódio na porção externa da medula) e a permeabilidade dos tubos

coletores à água (secundária à ADH). Os diuréticos de ansa interferem com este processo, ao inibir a

reabsorção de NaCl na porção espessa da ansa de Henle, o que origina diminuição da tonicidade

intersticial da medula. Assim, mesmo originando depleção de volume com consequente libertação de

ADH, o grau de retenção de água é limitado pela ausência de hipertonicidade intersticial. Por este motivo

os diuréticos de ansa, ao diminuírem a reabsorção de água secundária à ADH, são utilizados no

tratamento de algumas situações de hiponatremia em contexto de Síndroma de Secreção Inapropriada

de ADH (SIADH). As tiazidas, ao atuarem na porção inicial do tubo contornado distal, não interferem

com os mecanismos de concentração urinária, nem com a capacidade de retenção de água pela ADH. A

hiponatremia induzida pelos fármacos deste grupo é secundária a:

1. depleção de volume (com consequente aumento da secreção de ADH e reabsorção proximal de

sódio);

2. depleção de sódio (por inibição directa da reabsorção no tubo contornado distal);

 3. depleção de potássio (a saída deste ião das células para reposição do pool extracelular, é mantida

à custa da entrada de sódio para o meio intracelular, de forma a manter-se a electroneutralidade dos
diferentes compartimentos, o que agrava a hiponatremia).

Nos estados edematosos por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença hepática crónica por cirrose

hepática, ou síndroma nefrótica com marcada hipoalbuminémia, a diminuição do volume circulante

efetivo, com diminuição da perfusão periférica, vai ser responsável pela ativação dos mecanismos de

conservação de água e sódio, nomeadamente aumento da secreção de ADH e aumento da reabsorção

proximal de fluido. A consequente expansão do volume extracelular vai ser responsável pela

hipoponatremia.

Na insuficiência renal verifica-se uma diminuição progressiva da capacidade de diluição da urina, o que

está associado à presença de uma diurese osmótica secundária ao aumento da taxa de excreção de solutos

pelos nefrónios funcionantes. Nos doentes oligúricos com insuficiência renal crónica terminal, quando a

ingestão de água excede a capacidade excretória do rim, com consequente sobrecarga de volume, a

hiponatremia torna-se comum.

O SIADH é uma situação caracterizada pela diminuição gradual da natremia, com valores extremamente

reduzidos, por vezes de 100 a 110 mmol/l. Com origem no hipotálamo, ou ectopicamente em neoplasias,

a secreção de ADH ocorre de forma inapropriada para os estímulos osmóticos e não-osmóticos,

resultando retenção de água, diluição de solutos, e aparecimento de hiponatremia e hiposmolalidade.

Os doentes habitualmente encontram-se assintomáticos e não evidenciam sinais clínicos aparentes de

depleção ou sobrecarga de volume. O grau de hiponatremia no SIADH é proporcional à ingestão de água

e consequente retenção: se esta for restringida, a concentração de sódio plasmática não é afetada pela

ADH em excesso. O SIADH associa-se frequentemente a situações de stress, nomeadamente pós-

operatórios, e a doenças neurológicas particularmente hemorragia subaracnoídea, acidentes vasculares

cerebrais, infeções (meningite, encefalite, abcessos) e neoplasias.

Nas patologias pulmonares é mais frequente a associação com pneumonia e também com tuberculose,

insuficiência respiratória aguda, asma e pneumotórax. As neoplasias frequentemente associadas à

produção ectópica de ADH incluem o carcinoma de pequenas células do pulmão e o adenocarcinoma do

pâncreas. Nos fármacos que podem originar SIADH, salienta-se a a carbamazepina, que pode potenciar

a resposta renal à ADH, e a ciclofosfamida quando administrada por via intravenosa e com infusão

concomitante fluidos hipotónicos. Igualmente, há casos descritos de provável SIADH secundário a

inibidores selectivos da recaptação da serotonina, nomeadamente fluoxetina. O SIADH está descrito com
elevada prevalência em indivíduos com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), sendo

neste caso uma situação multifactorial.

Na insuficiência supra-renal secundária a lesão autoimune ou infeciosa, nomeadamente por infeção pelo

VIH, a hiponatremia associada a contração de volume extracelular é uma complicação frequente. Na sua

patogénese contribuem o défice de cortisol, com consequente libertação de ADH por redução do débito

cardíaco e diminuição do volume circulante efetivo, e o défice de mineralocorticóides com consequente

perda renal de sódio e contração de volume.

Os doentes com hipotiroidismo podem desenvolver hiponatremia com hiposmolalidade mas geralmente

sem sinais clínicos de contração ou expansão de volume extracelular. A diminuição do débito cardíaco,

e da taxa de filtração glomerular, com consequente aumento da secreção de ADH e diminuição da

excreção de água livre, associado ao sequestro de sódio intracelular, estarão certamente na génese da

hiponatremia nesta situação.

Os doentes com polidipsia primária caracterizam-se por aumento primário da ingestão de água, o que é

particularmente prevalente em patologias psiquiátricas.

Habitualmente a hiponatremia é discreta, exceto se existirem outros fatores que contribuam para a

retenção de água, nomeadamente uso de diuréticos ou secreção inapropriada de ADH (secundária a

patologias neurológicas ou a fármacos).

Outra situação de polidipsia é a potomania da cerveja, caracterizada por ingestão de cerveja em excesso em

doentes com dieta pobre do ponto de vista nutricional (particularmente em sódio, potássio e proteínas).

Secundariamente à baixa excreção de solutos na urina, nomeadamente sódio e ureia, ocorre diminuição

da excreção de água com consequente hiponatremia. Existem relatos de situações semelhantes em

doentes não consumidores de cerveja, mas com ingestão de dieta pobre em solutos, o que foi descrito por

alguns autores como a “hiponatremia do chá e torrada”.

Condições de polidipsia secundária podem ocorrer com patologias hipotalâmicas que interferiram com os

mecanismos da sede, como por exemplo na sarcoidose.

As manifestações clínicas da hiponatremia são de natureza neurológica e refletem alterações decorrentes

da entrada de água para as células cerebrais, resultantes do gradiente osmótico secundário à

hiposmolaridade plasmática e estabelecido a nível da barreira hematoencefálica. Como a capacidade de

expansão celular é limitada, existem mecanismos de autorregulação que vão contrariar o aumento

progressivo do edema cerebral, prevenindo assim a disfunção e morte celulares. Esta adaptação à
hiponatremia é conseguida através da diminuição de solutos a nível intracelular, consequente

diminuição da osmolaridade celular e perda de água secundária. A adaptação celular inicial à

hiposmolaridade consiste na perda rápida de eletrólitos, principalmente potássio e em menor grau sódio,

mediante canais da membrana celular. Segue-se a perda de substâncias orgânicas de baixo peso

molecular osmoticamente ativas (denominadas osmolitos), durante um período mais lento (24 a 48

horas), visto haver necessidade de síntese de novos transportadores de membrana. Trabalhos

experimentais demonstraram que os osmolitos correspondem principalmente a aminoácidos (por

exemplo glutamato, taurina e glutamina).

No entanto estudos em humanos sugerem um padrão diferente, sendo os principais compostos orgânicos

envolvidos na regulação cerebral à hiponatremia, o mioinositol e os compostos com colina. Está

igualmente estabelecido que ocorrem alterações inversas de adaptação ao aumento da osmolaridade

sérica, nomeadamente na correção da hiponatremia. Como consequência da adaptação osmótica das

células cerebrais à hiponatremia, surgem as manifestações neurológicas, cuja gravidade parece

relacionar-se com o seu grau e rapidez de estabelecimento.

Nas situações de hiponatremia aguda (estabelecida em menos de 48 horas), por exemplo no pós-

operatório de doentes em que foram administrados soros hipotónicos, pode ocorrer lesão neurológica

permanente. Por outro lado, na hiponatremia de estabelecimento insidioso pode até não existir

sintomatologia atribuível à diminuição da concentração sérica de sódio, desde que esta não seja grave.

As manifestações clínicas da hiponatremia não são patognomónicas e são comuns às de outras

encefalopatias metabólicas. De uma forma simplificada, pode-se afirmar que uma diminuição aguda da

natremia para valores inferiores a 125 mmol/l determina o aparecimento de náuseas e mal-estar geral.

Quando essa diminuição é mais acentuada, para valores entre 115 e 120 mmol/l, surgem manifestações

moderadas como cefaleias, letargia e obnubilação. O risco de manifestações graves com convulsões,

coma, hérnia subtentorial ou até morte, é maior quando a natrémia diminui para valores inferiores a 110-

115 mmol/l. Outras manifestações clínicas decorrentes da patologia etiológica da hiponatremia poderão

estar presentes. Por razões ainda não esclarecidas, as mulheres antes da menopausa parecem ter um risco

aumentado de desenvolver manifestações neurológicas graves, e subsequentes lesões sequelares, em

consequência da hiponatremia.

Diagnóstico etiológico diferencial

A avaliação de uma situação de hiponatremia, sugerida clinicamente ou correspondendo a um achado

laboratorial, inicia-se pela anamnese e exame objetivo, tal como em todas as alterações electrolíticas e
perturbações do equilíbrio ácido-base. Uma história de diarreia, vómitos ou terapêutica com diuréticos,

ou, pelo contrário, de exagerada ingestão de água, ou de fatores potencialmente causadores de SIADH,

podem inicialmente orientar para um determinado diagnóstico etiológico. Igualmente importante vai ser

a avaliação clínica do compartimento extracelular, particularmente de sinais de contração ou de

sobrecarga de volume. Do ponto de vista analítico, depois da confirmação analítica da hiponatremia, a

avaliação inicial deve compreender hemograma e determinações séricas de potássio, cloretos, glicose,

ureia, creatinina, e gasimetria arterial com determinação de bicarbornato e pH. Caso exista suspeição

clínica, deverá ser efetuada avaliação da função tiroidea ou da supra-renal, e efetuada determinação de

proteínas e lípidos séricos. Para além destas análises, três parâmetros deverão ser determinados: a

osmolalidade plasmática, a osmolalidade urinária e a concentração de sódio urinária. A conjugação

destes três parâmetros com os sinais de avaliação clínica do compartimento extracelular, e dados

adicionais obtidos a partir da anamnese e exame objetivo, vão permitir a determinação de um diagnóstico

etiológico na maioria das situações de hiponatremia, o que orientará a decisão terapêutica.

Sintomas e sinais de hiponatremia

Os sinais e sintomas associados com hiponatremia relacionam-se tanto com o grau do desequilíbrio

quanto com o tempo em que o desequilíbrio foi instaurado. Os sintomas neurológicos podem ocorrer

como resultado de um gradiente osmótico entre o intra e extra-celular. Este gradiente faz a água mover-

se para dentro das células, resultando em edema tissular. Este processo é clinicamente mais importante

no cérebro pois devido ao esgotamento dos mecanismos adaptativos e ao confinamento do crânio, um

edema celular aqui pode levar a aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos. Esta situação

ocorre mais frequentemente quando a hiponatremia desenvolve em um curto período de tempo.

Se a hiponatremia grave se desenvolver ao longo de horas ou poucos dias em vez de muitos dias ou

semanas, a capacidade do cérebro para se adaptar a alterações osmóticos e edema celular é excedida mais

rapidamente. Isto leva ao desenvolvimento de edema cerebral. Os pacientes em que a hiponatremia

aguda grave se desenvolveu em menos de 48 horas podem apresentar achados neurológicos alarmantes,

como coma e convulsões. Além disso, eles correm o risco de morte devido a herniação cerebral.

Hiponatremia grave desenvolvida rapidamente é uma doença diferente de hiponatremia com evolução

lenta. As adaptações cerebrais presentes na hiponatremia de evolução lenta previnem o edema cerebral.

Isto ocorre por meio do transporte de sódio, cloreto, e potássio para o FEC. Este mecanismo

compensatório mantém a osmolaridade do FIC igual a osmolaridade do FEC e, assim, evita grande

deslocação de água para dentro das células. Durante um período de tempo, solutos orgânicos tais como
glutamina, glutamato taurina seguem para o FEC para manter a estabilidade osmótica. Estas moléculas

são conhecidas como "osmolitos orgânicos". O resultado clínico desta compensação é que esses pacientes

sentem menos sintomas graves e, geralmente, não morrem devido a herniação cerebral.

Hiponatremia de evolução lenta é frequentemente assintomática, mas há limites para o quão baixo o

nível pode estar antes de afetar os processos fisiológicos, independente da cronicidade dos sintomas.

Sintomas não específicos geralmente se desenvolvem quando os níveis séricos de sódio cair abaixo de

120 mmol / l. Estes sintomas incluem fadiga, letargia, fraqueza e confusão. Convulsões e coma são

incomuns. Bem como o intervalo de tempo, os sintomas também são dependentes do estado pré-mórbido

do paciente.

Certos grupos, como crianças, pacientes hipóxicos e mulheres na pré-menopausa, estão em maior risco

de edema cerebral.

Terapêutica da hiponatremia

O tratamento da hiponatrémia deve ter em consideração fatores como o tempo de instalação da mesma

(aguda < 48 horas versus crónica > 48 horas), severidade, sintomatologia e etiologia. Estes parâmetros

devem ser analisados, de forma a evitar complicações neurológicas que podem surgir em relação com a

velocidade de correção da mesma (por excesso ou por defeito).

As complicações neurológicas surgem porque a descida na [Na+]s cria um gradiente osmótico entre os

fluidos extracelulares e intracelulares, provocando assim o movimento de água para o interior das

células. No cérebro, devido ao limite expansivo exercido pelo calote craniano, a translocação de água

origina edema cerebral e consequentemente alterações neurológicas. Com a progressiva descida da

concentração de sódio, aumenta o risco de desenvolvimento de convulsões. hiponatrémia de evolução

gradual, o cérebro desenvolve alterações adaptativas.

Nas primeiras 24 a 48 horas as células cerebrais transferem para o espaço extracelular, sódio, cloro, e

potássio. Posteriormente, solutos orgânicos como o glutamato, a taurina, o mio-inositol, a glutamina e a

fosfocreatina são também deslocados do compartimento intracelular para o extracelular. Isto resulta na

diminuição da osmolaridade intracelular e consequentemente do edema cerebral. Por esta adaptação, a

sintomatologia é menos acentuada nos pacientes com hiponatrémia crónica. Alguns grupos

populacionais são mais suscetíveis ao desenvolvimento de edema cerebral induzido pela hiponatrémia,
nomeadamente mulheres pré-menopausa em pósoperatório, mulheres idosas sob terapêutica com

tiazidas, crianças, doentes psiquiátricos e doentes hipóxicos.

A correção da hiponatrémia acompanha-se de transferência de água do compartimento intracelular para

o extracelular. Nesta circunstância, o cérebro defende-se da desidratação promovendo uma recaptação

de solutos. Esta recaptação, pode no entanto, ser mais demorada do que a perda de água acima descrita,

se a velocidade de correção da hiponatrémia for excessiva (>10-12 mmol/dia). Como consequência, o

cérebro diminui de volume devido à perda global de água intracelular. O risco desta desidratação é o

desenvolvimento de desmielinização osmótica em diferentes zonas do cérebro, sendo a zona

predominantemente afetada a ponte. Esta alteração ocorre após uma melhoria inicial do estado mental

(nos primeiros dois dias), devido ao reestabelecimento dos níveis de concentração de sódio.

Posteriormente, ocorre um declínio da função neurológica, devido à agressão desmielinizante que a

desidratação provoca nas células cerebrais, surgindo um quadro de disartria, disfagia, afasia,

oftalmoplegia, ataxia, paraplegia ou tetraplegia flácida, paralisia pseudobulbar e coma. Estas alterações

são na maioria dos casos irreversíveis. A ressonância magnética permite a localização e determinação da

extensão da desmielinização, mas os sinais radiológicos poderão demorar até quatro semanas a surgir.

Existem grupos mais suscetíveis de sofrer desmielinizaçao osmótica, nomeadamente os alcoólicos,

malnutridos, hipocalémicos, queimados, insuficientes hepáticos e mulheres idosas sob terapêutica

diurética.

Na prática clínica, poderá ser difícil inferir a duração da hiponatrémia, e, desta forma, a decisão da

velocidade de correção apoia-se muitas vezes na gravidade do distúrbio e da sintomatologia.

É aceite de forma consensual que a hiponatrémia aguda deva ser corrigida imediatamente de forma a

reverter o edema cerebral. Numa hiponatrémia de início recente as alterações adaptativas cerebrais ainda

não ocorreram, logo, o risco de edema cerebral é mais relevante do que o risco de desmielinização

osmótica. Assim, a presença de sintomatologia severa, independentemente do estado de volume

corporal, etiologia ou tempo de evolução, sinaliza a presença de um estado de edema cerebral, e o

tratamento agressivo com solução salina hipertónica 1,8-3% está indicado. O objetivo é a elevação de 1 a

2 mmol/L/hora, nas primeiras 2-3 horas ou até que os sintomas desapareçam, tendo como limite para as

primeiras 24 horas uma elevação de 8-12 mmol/l, e de 18 mmol/L nas primeiras 48 horas. Se o paciente

apresentar sintomas neurológicos graves, a taxa inicial poderá ser de 4 a 5 mmol/L/hora durante as

primeiras 1 a 2 horas. O objetivo será aumentar a [Na+]s para um nível seguro (>120 mmol/L) após o qual

a solução salina poderá ser descontinuada e medidas conservadoras de tratamento adaptadas à causa

deverão ser empregues. Os doentes hipervolémicos devem também receber um diurético de ansa para
promover a excreção de água livre e prevenir a sobrecarga de volume causada pela infusão da solução

salina.

No SCPS, uma vez instalada a hiponatrémia, a solução salina hipertónica poderá tornar-se necessária.

Neste cenário, a administração de fludro/hidrocortisona poderá ser útil uma vez que a suplementação

com sódio de forma isolada poderá ser ineficaz devido ao estado natriurético.

No paciente com alterações neurológicas, cuja hiponatrémia se instalou há mais de 48 horas, uma taxa

de correção mais baixa do que aquela usada para a hiponatrémia aguda é estipulada: solução salina

hipertónica 1,8-3% para aumentar a [Na+]s em 0.5 mmol/hora nas primeiras 2 a 3 horas, mantendo-se o

limite de 8-12mmol/L para as primeiras 24 e de 18mmol/L para as 48 horas. Devido ao risco de

desenvolvimento de desmielinização osmótica, se o tempo de instalação da hiponatrémia não for

conhecido e não existir sintomatologia grave, deverá assumir-se que este é crónico e evitar assim uma

correção rápida. Aqui, o risco de desmielinização osmótica é elevado porque o cérebro já sofreu um

processo de adaptação. A desmielinização pode ocorrer de maneira independente da causa da

hiponatrémia ou do método de tratamento. O seu desenvolvimento poderá ser evitado com uma

cautelosa correção dos níveis de sódio sérico.

Na hiponatrémia crónica assintomática o tratamento depende da etiologia da hiponatrémia, e tem por

objetivo o tratamento da causa e a correção da [Na+]s .

Na hiponatrémia hipovolémica, a correção da depleção de volume com solução salina isotónica é o pilar

central da terapêutica. Pela restauração do volume, ocorre supressão da secreção de AVP, o que resulta

na excreção de água livre e aumento da [Na+]s. Este aumento da [Na+]s poderá atingir por vezes uma

velocidade excessiva, e, nestes casos, a administração de desmopressina (análogo da AVP) ou soluções

hipotónicas poderão ser úteis para lentificar a correção. Estes são também eficazes na reversão da

correção excessiva da hiponatrémia com outras terapêuticas.

Ao contrário da hiponatrémia hipovolémica, na hiponatrémia euvolémica e hipervolémica o principal

objetivo da terapêutica consiste na remoção primária de água livre de solutos. Esta pode conseguir-se de

diferentes maneiras consoante a sua etiologia. Assim vejamos:

a) No tratamento do SAI devem ser considerados dois objetivos: tratamento dirigido à causa da

síndrome quando possível, e tratamento dirigido à hiponatrémia. Este último ponto tem como

primeira abordagem a restrição de fluidos. Para muitos pacientes, no entanto, a restrição de fluidos a

longo prazo pode ser difícil de manter pelo desconforto e relativa ineficácia. A demeclociclina e o lítio,

inibidores da ação da AVP no ducto coletor, e a ureia, que causa diurese osmótica, são terapêuticas

adjuvantes no tratamento do SAI se a restrição de fluidos por si só não conseguir restaurar os níveis

de sódio. Estes fármacos possuem, no entanto, um perfil de efeitos adversos que limita a sua utilização.

Os diuréticos de ansa como a furosemida, em combinação com consumo de sódio, permitem o

 tratamento crónico do SAI. Os diuréticos de ansa reduzem a tonicidade do interstício e diminuem a

capacidade de concentração da urina, o que limita a retenção de água pela AVP. O aumento da

ingestão de sal substitui o que é perdido pela natriurese induzida pelo diurético, permitindo excreção

de água livre no balanço final.

b) O tratamento da Insuficiência Adrenal e do Hipotiroidismo visa a substituição das hormonas

respetivas.

c) Na IRC terminal, a [Na+] no dialisante necessita de ser ajustada de forma a evitar rápidas variações

na [Na+]s. Normalmente é realizada uma correção por etapas, usando concentrações de sódio no

dialisante mais baixas que o habitual, adaptadas à [Na+]s do doente, por forma a corrigir lentamente

o distúrbio, de acordo com a taxa desejada.

d) Na IC o tratamento passa pela melhoria da função cardíaca, e pela restrição de fluidos. A restrição

de água por si só é no entanto mal tolerada. A utilização de lítio e demeclociclina nestes pacientes é

limitada pelos seus efeitos adversos. A utilização de diuréticos representa a terapêutica mais utilizada,
nomeadamente os de ansa. Neste tratamento, no entanto, remove-se conjuntamente com a água também sódio,
sendo apropriado do ponto de vista de redução do edema contudo teoricamente inapropriado para corrigir a
hiponatrémia na medida em que o volume que é retirado ao doente não é hipotónico o suficiente para permitir
a subida franca dos níveis de [Na+]s.
e) A restrição de fluidos na cirrose pode não ser eficaz para aumentar a [Na+]s, apenas evitando que os níveis de
sódio diminuam ainda mais.

Os antagonistas da AVP (Vaptans) atuam pelo bloqueio dos recetores desta hormona e são fármacos promissores
no tratamento da hiponatrémia euvolémica e hipervolémica. Podem ser específicos dos canais em que a AVP atua
a nível do tubo coletor (V2) ou bloquear também outro tipo de recetores (V1) que existem predominantemente a
nível do músculo liso e através dos quais a AVP exerce efeitos vasoconstritores. Como a maior fração de água
corporal se encontra no espaço intracelular, os Vaptans promovem uma excreção livre de solutos que provém em
cerca de 2/3 deste compartimento, evitando desta forma a ativação de estímulos neurohormonais, que poderiam ter
como consequência hipotensão e taquicardia, como poderá ocorrer com a utilização de diuréticos.

O Tolvaptan (antagonista V2) demonstrou ser mais eficaz que a restrição de fluidos na correção da hiponatrémia
euvolémica e hipervolémica. Este provoca uma redução no tempo de internamento dos IC hiponatrémicos, assim
como dos sinais e sintomas da IC (dispneia, ortopneia, edema, distensão venosa jugular). Ainda não foi possível,
no entanto, demonstrar se a melhoria dos valores séricos de sódio reduz as taxas de mortalidade na IC e Cirrose,
questão que ainda necessitará de resposta em posteriores estudos.

O Conivaptan, antagonista misto V1 e V2, demonstrou ser eficaz no tratamento da hiponatrémia hipervolémica e
euvolémica. Por ser antagonista dos recetores V2, a hipotensão é um potencial efeito adverso, embora, nos estudos
realizados tal não se tenha verificado. Este fármaco poderá ter vantagem relativamente ao Tolvaptan nos doentes
com IC. Esta vantagem decorre do antagonismo V1 poder teoricamente reduzir a pós carga, reduzir a vasoconstrição
coronária e melhorar desta forma o débito cardíaco Ainda não existem, no entanto, dados suficientes para suportar
estes benefícios do Conivaptan na IC. Não existe consenso na utilização do Conivaptan na cirrose. Isto ocorre pela
base teórica de que o antagonismo V1 poderá aumentar o fluxo esplâncnico e a pressão porta, assim como interferir
com a agregação plaquetária, promovendo hemorragia das varizes. No entanto, um recente estudo retrospetivo
mostrou resultados favoráveis com a utilização de Conivaptan, com aumento da [Na+]s e diminuição da progressão
para transplante em doentes cirróticos.

A utilização de antagonistas da vasopressina na hiponatrémia hipovolémica poderá agravar a deplecção de volume

e as suas complicações, devido a um aumento de excreção de água livre, e é por estas razões contraindicado.

Embora na maioria dos pacientes com hiponatrémia crónica a doença pareça assintomática do ponto de vista
neurológico, poderá existir sintomatologia subtil, como alterações cognitivas, da atenção e da marcha, que poderão
predispor a um maior risco de quedas. Acrescenta-se ainda o facto de que a hiponatrémia crónica reduz a massa
óssea, pois induz ativação osteoclástica.

Esta ativação parece dever-se ao desenvolvimento de stress oxidativo intraosteoclástico, e poderá resultar numa
mobilização de reservas de sódio e aumento da [Na+]s à custa da integridade estrutural óssea. Por esta razão, a
instituição de tratamento osteoporótico antirreabsortivo na hiponatrémia crónica será uma medida a considerar em
posteriores estudos.

Um tratamento adequado envolve a utilização das fórmulas como instrumentos auxiliares para facilitar a
implementação da fluidoterapia. Estas fórmulas são, no entanto, limitadas uma vez que fazem uma aproximação ao
paciente como um sistema fechado, não tendo em conta as perdas e ganhos de água e solutos por outras vias, e as
alterações da fisiologia do distúrbio que, entretanto, se processam. Por esta razão, o mais importante no tratamento
é a frequente monitorização da [Na+]s, dos sintomas do paciente, e do volume extracelular, de forma a atingir e
controlar a taxa de correção desejada.
Material extra:

Hiponatrémia Hiperosmolar

•A hiponatrémia hiperosmolar ou “hiponatrémia de translocação” existe num contexto de osmolalidade

plasmática aumentada. Nesta situação, ocorre uma translocação da água do compartimento intracelular
para o extracelular, devido à presença neste último de soluto osmoticamente ativo (ex: glicose no estado
insulinopénico), causando uma diminuição da concentração de sódio.

Hiponatrémia Euosmolar

•A pseudo-hiponatrémia surge quando uma baixa [Na+]s coexiste com uma osmolalidade plasmática
normal e tem como principal causa o aumento da fase não aquosa do plasma (proteínas e lípidos). O
aparelho de medição calcula a concentração de sódio no plasma tendo em conta uma estimativa pré-
definida da fração fase aquosa/não aquosa do plasma. Como a fração aquosa plasmática se encontra
reduzida, os aparelhos vão calcular a concentração de sódio num volume superior ao real, o que provoca
uma diminuição artificial da medição da [Na+]s .

Hiponatrémia Hipoosmolar

•A hiponatrémia hipoosmolar, apresenta-se como a forma mais frequente de hiponatrémia encontrada na

prática clínica. Tem como critério de diagnóstico uma osmolalidade plasmática efetiva inferior a 275
mOsm/Kg de água. classificada em três categorias, de acordo com o conteúdo total de sódio corporal em:
hipovolémica, euvolémica e hipervolémica.
•A hiponatrémia euvolémica caracteriza-se por uma quantidade de sódio corporal total normal existindo,
no entanto, um ganho relativo de água (14). É o tipo mais frequente no paciente hospitalizado. Apresenta
como principal causa o Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SAI), que se caracteriza pela excreção de
urina excessivamente concentrada (> 100 mOsm/Kg H₂O) para o valor da osmolalidade plasmática, o que
resulta da ação da AVP (libertada de forma inapropriada por diversas causas) ou da ativação
independente dos recetores V2.
•Hiponatrémia hipovolémica: quando surge uma redução primária de volume extracelular e a
consequente libertação de AVP (desencadeada por estímulo não osmótico - redução do volume) poderá
surgir hiponatrémia se ocorrer uma ingestão ou infusão de fluidos hipotónicos. A redução de volume
referida, pode ter origem extra-renal (mais frequentemente a nível gastrointestinal) ou renal (ex.
utilização de diuréticos, diurese osmótica, deficiência de mineralocorticoides e nefropatia perdedora de
sal).
•Hiponatrémia hipervolémica: As principais causas de hiponatrémia hipervolémica são: Insuficiência
Cardíaca (IC), Cirrose, Síndrome Nefrótico e Insuficiência Renal (IR). Nestas patologias, num contexto de
hiponatrémia, para além do sódio corporal total aumentado, a água corporal total encontra-se
desproporcionalmente expandida. Isto resulta em edema e hiponatrémia. A ativação de respostas
compensatórias nestas patologias, nomeadamente, a libertação não osmótica de AVP, têm como intuito
restaurar a integridade circulatória arterial, o que tem como consequência deletéria a indução da
hiponatrémia.