Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar,
sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas informasi
dimaksud, maka [nama perusahaan] bersedia menerima sanksi administratif sesuai
ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA (PERSERO), termasuk pencabutan /
pembatalan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).

[Tempat], [hari-bulan-tahun]

- TTD diatas Materai Rp. 6000,-


- Cap perusahaan

[_______Nama ______]
Jabatan : ___________
KOP SURAT PERUSAHAAN

[Tempat], [hari-bulan-tahun]

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan menjadi Penyedia Barang/Jasa
PT PERTAMINA (PERSERO)

Kepada Yth :
Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa
....... (isi nama Unit Bisnis Pertamina terdekat)
PT PERTAMINA (PERSERO)

Dengan hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa


PT PERTAMINA (PERSERO) untuk sub bidang pekerjaan sebagai berikut :

NO. SUB BIDANG KODE

1.

Bersama ini kami lampirkan data-data perusahaan dan persyaratan lain yang diperlukan.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

PT/CV ..............................................,
Pimpinan Perusahaan,

- TTD
- Cap perusahaan

( ___________Nama ___________ )
Jabatan : ___________________