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SEGURIDAD DEL PACIENTE

MANEJO SEGURO DE DISNATREMIAS

Santiago de Cali, Junio de 2011

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1.0 OBJETIVO GENERAL

Ilustrar la forma correcta del tratamiento de las disnatremias y de ésta manera disminuir las
complicaciones asociadas tanto a éste desequilibrio hidroelectrolitico como a su tratamiento.

ALCANCE

El protocolo incluye las principales definiciones, la etiología, clasificación y forma segura de

manejo de las alteraciones del sodio. Es de aplicación para todos los servicios, incluyendo las
áreas críticas y cobija por lo tanto a todos los profesionales de salud.

2.0 INTRODUCCION

La concentración de sodio sérico está estrechamente controlada por la homeostasis del agua, la
cual está mediada por el mecanismo de la sed, la vasopresina y los riñones. Una alteración en el
balance del agua se manifiesta con una concentración anormal del sodio sérico.

Es muy importante conocer las condiciones que causan las alteraciones en el nivel de sodio, en
primer lugar porque algunas son prevenibles y en segundo lugar porque al establecer la etiología
se aumentará la efectividad terapéutica.

Para que se logre un manejo seguro de las disnatremias se debe tener en cuenta que tanto en
hiponatremia como en hipernatremia el organismo desarrolla mecanismos de adaptación,
inicialmente rápida y se realiza por medio de cambios en la concentración de electrolitos
intracelulares, posteriormente ocurre una adaptación lenta que se da gracias a la acumulación o
pérdida de osmolitos orgánicos. Estos mecanismos permiten mantener un equilibrio hídrico
entre las neuronas y el espacio extracelular; si se hace una corrección demasiado rápida de las
alteraciones del sodio sérico se altera de manera abrupta esa homeostasis y puede haber
consecuencias fatales.

En el siguiente protocolo se describe la forma en la que se deben manejar las alteraciones del
sodio sérico para evitar las complicaciones asociadas.
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3.0 DEFINICIONES

DISNATREMIA: Condición en que la concentración de sodio sérico no se encuentra en el rango

normal. Incluye tanto el exceso como el déficit de sodio.

HIPERNATREMIA: concentración de sodio sérico mayor de 145 mmol/l.

HIPONATREMIA: concentración de sodio sérico menor de 135 mmol/l.

OSMOLES: término que mide el número total de partículas de una solución.

OSMOLALIDAD: Concentración de solutos ó de partículas que contiene un líquido y se expresa

en miliosmoles por Kg de agua.

OSMOLARIDAD: Concentración de osmoles por litro de solución. Los osmoles que están
exclusivamente en el líquido extracelular ó en el intracelular determinan la osmolalidad eficaz
(tonicidad) de cada compartimiento.

PSEUDOHIPONATREMIA: Toda aquella hiponatremia que no sea hipoosmolar, en éste grupo se

incluyen la hiponatremia isoosmolar (secundaria a hiperlipidemia e hiperproteinemia) y la
hiperosmolar (secundaria a sustancias osmóticas e hiperglicemia).

SINDROME DE DESMILINIZACION OSMÓTICA: Es la deshidratación de las neuronas que se da

como resultado una corrección excesivamente rápida del valor de sodio sérico en pacientes con
hiponatremia crónica. La injuria cerebral altera la barrera hematoencefalica y causa apoptosis de
los oligodendrocitos que son las células que producen mielina en el SNC. Este síndrome puede
causar cuadriplejia, parálisis pseudobulbar, convulsiones, coma y muerte.

SOLUCION ISOTONICA: Es aquella solución que contiene una concentración similar de solutos
que otra. Se consideran soluciones isotónicas con respecto al plasma sanguíneo: Solución salina
0.9% y Lactato de Ringer. Estas soluciones están disponibles para su uso en la clínica.

SOLUCION HIPOTONICA: Es aquella que contiene concentración de solutos menor que otra
solución. Se consideran soluciones hipotónicas con respecto al plasma: Solución salina 0.45% (en
general la Solución salina menor a 0.9%) y DAD 5%. En la clínica aún no está disponible para
uso la preparación comercial de solución salina al 0.45%, pero ésta se puede preparar por el
servicio de enfermería una vez el médico escriba la orden de una forma clara, así: Mezclar 482 cc
de AD ó de D5%AD + 18 cc de cloruro de sodio (solución medio isotónica)
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SOLUCION HIPERTONICA: Es la que tiene mayor concentración de soluto que otra solución. En
general las más utilizadas son: Solución salina al 3% y Solución Salina al 5%. En la clínica aún no
están disponibles para uso estas soluciones, pero pueden ser preparadas por el servicio de
enfermería, una vez el médico escriba la orden de una forma clara así: Mezclar 410 cc de SSN
0.9% + 90 cc de cloruro de sodio (Solución salina al 3%).

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencia científicamente probada, que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
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4.0 HIPONATREMIA.

4.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La hiponatremia generalmente se manifiesta con disfunción del SNC, secundaria a los
desplazamientos osmóticos del agua que producen aumento del volumen del líquido
extracelular, especialmente edema cerebral, su gravedad depende de la rapidez del descenso del
sodio sérico.
Puede ser asintomática ó presentar cefalea, nauseas, vómito, parestesias, inquietud,
desorientación e hiporreflexia.
Las manifestaciones severas incluyen: convulsión, coma, paro respiratorio, herniación cerebral y
muerte, que generalmente se presentan cuando el sodio sérico es menor de 120mmol/L y por
eso este valor es llamado el LIMITE DE SEGUIDAD.

4.2 ETIOLOGÍA.
A. HIPONATREMIA ISOOSMOTICA.
Es secundaria a hiperlipidemia o hiperproteinemia en los que se aumenta la fracción no acuosa
del plasma y como el sodio esta disuelto en el agua, hay disminución artificial de la
concentración del sodio, a pesar de que esta sea normal. Esta hiponatremia carece de
importancia clínica salvo para averiguar la causa de hiperlipidemia ó de la hiperproteinemia.
Existen nuevas técnicas de detección de sodio sérico que evitan este fenómeno.
B. HIPONATREMIA HIPEROSMOTICA.
Puede deberse a hiperglicemia, dado que la glucosa es un soluto eficaz que retira agua de las
células. Se espera que por cada 100 mg/ dl de aumento en la glucosa sérica disminuya el sodio
en 1.6 mmol/l. La exposición a solutos exógenos también puede causar hiponatremia
hipertónica. Un ejemplo es el caso de las infusiones con manitol.
C. HIPERNATREMIA HIPOOSMOTICA.
La mayoría de las hiponatremias pertenecen a este grupo. Son secundarias a un aumento
primario de agua ó a una pérdida primaria de sodio.
- Pérdidas primarias de sodio:
o Pérdidas cutáneas: sudoración y quemaduras.
o Pérdidas digestivas: Vómitos, tubos de drenaje, fistulas, obstrucción, diarreas.
o Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefropatía
por pérdida de sal, diuresis postobstructiva, NTA no oligúrica.
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- Aumento primario de agua:

o Polidipsia primaria.
o Menor ingestión de solutos.
o Liberación de AVP por dolor, fármacos, nauseas.
o Sindrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH).
o Déficit de glucocorticoides
o Hipotiroidismo
o Enfermedad renal crónica(ERC).
- Aumento primario de sodio (superado por el aumento de agua).
o Falla cardiaca
o Cirrosis hepática
o Síndrome nefrótico.

4.3 ENFOQUE DIAGNÓSTICO.

1. se debe establecer primero la osmolalidad del plasma para establecer las posibles causas de
la hiponatremia.
2. En el caso de hiponatremia sea hipoosmolar (verdadera hiponatremia) se debe evaluar el
estado del volumen extracelular y enfocar dependiendo del resultado. Ver ANEXO 1o.
Estudios a realizar:
- Osmolalidad plasmática
- Osmolalidad urinaria
- Concentración de sodio en la orina
- Concentración de potasio en la orina.

4.5. CLASIFICACIÓN:
Es importante definir el tipo de hiponatremia para guiar el tratamiento.
- Según el tiempo de evolución:
o Aguda: menor de 48 horas
o Crónica: más de 48 horas
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- según los síntomas:

o asintomática
o sintomática.
ANEXO 1
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4.4 TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA.

Objetivos:
1. Elevación de la concentración plasmática de sodio
2. Corrección de la enfermedad de base.
Se debe tener en cuenta que la corrección del déficit de sodio no deber sobrepasar los 10 mmol
por día puesto que se corre el riesgo de producir una mielinolisis pontina que aumenta la morbi
mortalidad en estos pacientes. Sólo existen dos excepciones a esto y es: aquellos pacientes que
presentan una hiponatremia aguda (menor de 48 horas) con sodio por debajo de 120mmol/l y
aquellos pacientes que tienen hiponatremia sintomática severa (convulsiones, coma) en quienes
se debe llevar el sodio sérico al límite de seguridad (recordar que es 120mmol/L) en las primeras
6 horas y posteriormente cuando se alcance esta meta implementar la corrección como se
describe a continuación:
Fórmula:
Sodio que corrige 1 litro de la solución a infundir:
Sodio que tiene la solución que voy a utilizar - sodio del paciente/agua corporal total+1.
Recordar el cálculo del agua corporal total dependiendo el peso y edad del paciente así:
0.6 pacientes <60 años x peso
0.5 pacientes entre 60 – 80 años x peso
0.4 pacientes >80 años x peso.
Luego se realiza una regla de 3 así: Si un litro de la solución me corrige tantos mmol de sodio,
entonces cuanta cantidad de la solución necesito para corregir 10 mmol. El resultado de divide
en 24 horas y corresponde a ml/hora que deben ser pasados por bomba de infusión x 24 horas.
Cada 6 a 12 horas se debe medir el sodio sérico para evitar correcciones muy rápidas y ajustar la
infusión de los líquidos al nuevo valor de sodio sérico.

4.5 CASO CLÍNICO:

Paciente masculino de 50 años, con cuadro de 2 días de evolución de vómito y diarrea,
posteriormente presenta cefalea, con disminución progresiva del estado neurológico,
clínicamente euvolémico, peso 70kg. Se toman electrolitos que muestra sodio en 115 mmol/l y
potasio 3.9 mmol7/l. Signos vitales normales.
Teniendo en cuenta que se trata de un paciente con hiponatremia sintomática aguda, se decide
corrección así:
Calculo de la infusión de SSH 3%: Agua corporal total (ACT): 70x0.6= 43
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Fórmula: cambio de Na sérico= Na de la solución – Na sérico del paciente / ACT + 1

= 513mmol/L – 115 mmol/ l / 43 + 1= 9.25 mmol/l.
De esto se concluye que un litro de SSH 3% AUMENTA el sodio sérico en 9.25 mmol/l.
Se debe llegar al límite de seguridad (120mmol/L) porque el paciente está sintomático, es decir,
corregir 5mmol/l en 6 horas: 120 mmol/L – 115mmol/L: 5mmol/L
Si 1000 cc de SSH 3% disminuye Na sérico en 9.2 mmol/l, se necesitan 540cc: 1000ccx5/9.25
(regla de 3), a una infusión de: 90 cc/h: 543cc/6h: 90 cc/h x 6 horas. Tomar nuevo control de
sodio y si ya está por encima de 120mmol/L, ahora sí calcular la corrección a 10 mmol/l en 24
horas.

PRECAUCIONES
No en todos los pacientes con hiponatremia está indicada la restricción de líquidos ó las
soluciones hipertónicas; en pacientes con severa depleción de volumen y aquellos con
hipotensión se debe restaurar el volumen hídrico con LEV isotónicos y después sí se inicia la
corrección de la hiponatremia.
La SIADH, no se debe manejar con solución salina normal puesto que puede causar más
retención hídrica empeorando la hiponatremia. Su tratamiento se basa en la restricción de agua
de la dieta asociado a diurético de ASA.

5.0 HIPERNATREMIA
5.1. MANIFESTACIONES CLINICAS.
Los signos y síntomas se reflejan principalmente en el SNC y son severos cuando el incremento
de la concentración de sodio sérico ocurre muy rápido. Inicialmente el paciente puede presentar
intensa sed, debilidad muscular, confusión y coma. La contracción cerebral inducida por
hipernatremia puede causar ruptura vascular con sangrado cerebral, hemorragia
subaracnoidea, daño neurológico permanente y muerte.

5.2. ETIOLOGIA.
La Hipernatremia representa un déficit de agua en relación con el nivel de sodio, el cual puede
resultar por una pérdida exclusiva de agua libre, pérdida de agua y sodio pero más de agua o
por una ganancia de sodio, dependiendo de la alteración inicial así estará el volumen del líquido
extracelular (LEC).
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5.3 MANEJO DE HIPERNATREMIA.

El tratamiento de la hipernatremia va dirigido a controlar la causa subyacente y la
hipertonicidad.
En pacientes con hipernatremia que se desarrolla en un periodo de horas (por ejemplo con
infusión accidental de altas cargas de sodio), la rápida corrección mejora el pronóstico sin
incrementar el riesgo de edema cerebral, porque los electrolitos acumulados en las neuronas
son rápidamente expulsados. En estos pacientes la taza de reducción de sodio de 1 mmol por
litro por hora es apropiada.
En pacientes con hipernatremia de larga o desconocida progresión se debe disminuir a una
velocidad más lenta, puesto que la acumulación completa de osmolitos ocurre en un periodo de
varios días. En estos pacientes la taza de corrección recomendada es 10 mmol/l por día o 0,5
mmol/l por hora para evitar el edema cerebral y convulsiones. Se tiene como meta de
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tratamiento concentración de sodio sérico de 145 mmol/l. Se prefiere la administración de

líquido por SNG pero si esta vía no es posible se hará endovenosa.
Para calcular la taza de infusión del líquido hipotónico se utiliza la misma fórmula que se emplea
para el manejo de hiponatremia. Se utilizan soluciones hipotónicas. Se recomienda adicionar las
pérdidas insensibles.
Fórmula:
Sodio que corrige 1 litro de la solución a infundir:
Sodio que tiene la solución que voy a utilizar - sodio del paciente/agua corporal total+1.

5.4 CASO CLÍNICO:

Hombre de 76 años con obnubilación, fiebre alteración de la turgencia de la piel, taquipnea. No
hipotensión ni ortostatismo. Na sérico 168 mmol, peso 68 kg.
Dx: Hipernatremia por déficit de agua libre debido a aumento de pérdidas insensibles.
Se decide reponer con dextrosa al 5%.
ACT (68 x 0.5) = 34. Superficie corporal (pesox4+9)/ (peso+90)= 1.77
Perdidas insensibles: 400 a 600cc x superficie corporal= 1067cc en 24 horas = 1,067 Litros
Fórmula:
Cambio de Na por 1 Litro de la solución = Na de la solución – Na sérico del paciente / ACT + 1
= 0 mmol/L – 168 mmol/ l / 35 = 4.8 mmol/l.
Esto quiere decir que un litro de DAD 5% disminuye el Na sérico en 4.8 mmol/l, la meta ya
descrita es disminuir el Na sérico 10mmol por litro en 24 horas.
1L de DAD 5% --------- 4.8
X -------- 10 mmol 10mmol x1/ 4.8= 2.1
X: 2.1 L de DAD 5% son requeridos.
A esto se le suman las pérdidas insensibles.
Total a reponer 2.1+ 1.0 = 3.1 L en 24 horas. 3100cc/24 horas: 129cc/h por bomba de infusión.
Orden médica: Pasar DAD 5% a 129 cc/h x 24 horas x bomba de infusión.
Se debe tomar control de sodio en 12 horas y reajustar la infusión de acuerdo al resultado.
Si éste paciente estuviera hipotenso se debe iniciar primero reanimación con líquidos isotónicos
antes que iniciar corrección del sodio y cuando esté normotenso se inicia la corrección del
déficit de agua.
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5.5 PRECAUCIONES
La solución salina normal es inadecuada para corregir hipernatremia, puesto que la
concentración de sodio no es lo suficientemente baja para corregir la hipernatremia, además
podría agravarla. Solo se indica en paciente con hipernatremia cuando la depleción de volumen
es tal que causa compromiso hemodinámico.
Seleccionar el tipo adecuado de solución hipotónica según la causa de la Hipernatremia para
requerir una menor cantidad de líquido.
Ej: si la pérdida es sólo de agua, lo más fisiológico es corregir el déficit sólo con agua y si la
pérdida es de agua y sodio se prefieren soluciones al medio isotónicas.
Si el paciente tiene una comorbilidad que lo predisponga a edema pulmonar, tal como falla
cardiaca ó falla renal avanzada, a éste paciente se le debe realizar la corrección con líquidos que
no tengan sodio para que necesite menor volumen.
La formulación de líquidos se debe evaluar a intervalos regulares de tiempo según la clínica del
paciente y los resultados de los exámenes de laboratorio control.

6.0 BIBLIOGRAFIA
Sterns R, Emmet M. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disturbances. Nephrology Self
-Assessment Program. Volume 10, Number 2, March 2011.

Adrogue H, Madias N, Hyponatremia. The New England Journal of Medicine Volume 342
Number 21 (2000).

Adrogue H, Madias N, Hypernatremia. The New England Journal of Medicine Volume 342
Number 20 (2000).