Anda di halaman 1dari 3

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Kode Kode
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan
1=L 2=B, Pos (diisi petugas)
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 3=J,
4=D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Kode Desa Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No.
(diisi petugas) Nama Desa Faskes Tk.I Tk.I Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
(Kary. Aktif) (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Polis Nama NPWP
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
Pensiun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
No
Passport

34