OLEH :
(P07120213032)
2015
LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUSTIO)
c. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas, dan kontraktur.
Luas luka bakar pada dewasa dihitung menggunakan rumus sembilan (Rule of
nine) yang diprovokasi oleh Wallace, yaitu :
1. Kepala dan leher : 9%
2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai masing-masing 18% : 36%
5. Genitatalia/perineum : 1%
Total : 100%
Pada anak-anak menggunakan tabel dari lund atau Browder yang mengacu
pada ukuran bagian tubuh terbesar pada seorang bayi/anak (yaitu kepala)
(Moenadjat, 2009).
Usia (tahun) 0 1 5 10 15 Dws
A-kepala (muka – 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
belakang)
B-1 paha (muka belakang) 2¾ 3¼ 4 4¼ 4½ 4¾
9. Tindakan Bedah
Tindakan bedah selanjutnya pada penderita LB yang dapat melewati fase
aktif adalah eksisi dan penutupan luka. Hal ini sangat penting bila ingin
menghindarkan kematian oleh sepsis dan akibat-akibat hipermetabolisme
yang sulit diatasi. Eksisi eskar dilakukan secara tangensial. Seluruh
jaringan nekrotik dibuang, bila perlu sampai fascia atau lebih dalam.
Keuntungan eksisi eskar dan penutupan luka yang dini adalah :
Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
1) Vital Sign
a) Tekanan darah
b) Suhu
c) Nadi
d) Pernafasan
2) Kesadaran
a) GCS
b) Eye
c) Motorik
d) Verbal
3) Keadaan umum
a) Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
b) Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
c) Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan
nyeri
d) Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain
e) Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. Terganggu
4) Pemeriksaan fisik head to toe
a) Kepala : bentuk, lesi/luka
b) Rambut : warna, kelainan
c) Mata : penglihatan, sclera, konjungtiva, pupil, kelainan
d) Hidung : penciuman, secret/darah/polip, tarikan cuping
hidung
e) Telinga : pendengaran, secret/cairan/darah
f) Mulut dan gigi
(1) Bibir :
1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pecah
(2) Mulut dan tenggorokan :
1. normal 2. lesi 3. Stomatitis
(3) Gigi :
1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain
g) Leher : pembesaran tyroid, lesi, nadi karotis, pembesaran
limfoid
h) Thorax : Jantung, paru-paru, retraksi dada
i) Abdomen : peristaltic usus, kembung, nyeri tekan, ascites
j) Genetalia : pimosis, alat bantu, kelainan
k) Kulit : turgor, laserasi, warna kulit
l) Ekstermitas : kekuatan otot, ROM, hemiplegic, akral, CRT,
edema
b. Pemeriksaan diagnostik
1) Sinar X
Melihat gambaran terakhir atau mendekati struktur luka bakar
2) Venogram
Menggambarkan arus vaskularisasi
3) Konduksi saraf dan elektromiogram
Mendeteksi cidera saraf
4) Angiografi
Berhubungan dengan pembuluh darah
5) Antrotropi
Mendeteksi keterlibatan sendi
6) Radiografi
Menentukan integritas tulang
7) CT-Scan
Memperlihatkan luka bakar atau mendeteksi struktur luka bakar
8) Pemeriksaan urine
Berat jenis urine, warna urine, pH, kadar glukosa, aseton, protein
serta nilai haemoglobin
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan zat kimia, radiasi, dan luka
bakar terbuka.
d. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, pertahanan
primer tidak adekuat.
e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit.
f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan.
g. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan amputasi atau tindakan
bedah.
2. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kekurangan volume NOC : NIC:
Fluid Balance
cairan b.d kehilangan Fluid Management
Hydration
cairan aktif. Nutritional Status : a. Timbang
Food and Fluid popok/pembalut jika
Intake diperlukan
b. Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
intake dan output yang
a. Mempertahanka
akurat
n urine output
c. Monitor status hidrasi
sesuai dengan
(kelembaban
usia dan BB, BJ
membrane mukosa,
urine normal,
nadi adekuat, tekanan
HT normal
darah ortostatik), jika
b. Tekanan darah,
diperlukan
nadi, suhu tubuh
d. Monitor vital sign
dalam batas e. Monitor masukan
normal makanan/cairan dan
c. Tidak ada tanda-
hitung intake kalori
tanda dehidrasi,
harian
elastisitas turgor f. Kolaborasikan
kulit baik, pemberian cairan IV
g. Monitor status nutrisi
membrane h. Berikan cairan IV
mukosa lembab, pada suhu ruangan
i. Dorong masukan oral
tidak ada rasa
j. Berikan penggantian
haus yang
nesogatrik sesuai
berlebihan
output
k. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
l. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
m. Kolaborasi dengan
dokter
n. Atur kemungkinan
tranfusi
o. Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
a. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat Hb
dan Hematokrit
d. Monitor tanda vital
e. Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
f. Monitor berat badan
g. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
h. Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
i. Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2. Nyeri akut NOC : NIC:
Pain level Pain management
berhubungan dengan
Pain control a. Lakukan pengkajian
agen cidera. Comfort level
nyeri secara
Kriteria Hasil
a. Mampu komprehensif
mengontrol termasuk lokasi,
nyeri (tahu karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan
mampu faktor presipitasi
b. Observasi reaksi
menggunakan
nonverbal dari
tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi
c. Gunakan tehnik
untuk
komunikasi terapeutik
mengurangi
untuk mengetahui
nyeri, mencari
pengalaman nyeri
bantuan)
pasien
b. Melaporkan
d. Kaji kultur yang
bahwa nyeri
mempengaruhi respon
berkurang
nyeri
dengan e. Evaluasi pengalaman
menggunakan nyeri masa lampau
f. Evaluasi bersama
managemen
pasien dan tim
nyeri
c. Mampu kesehatan lain tentang
mengenali nyeri ketidakefektifan
(skala, control nyeri masa
intensitas, lampau
g. Bantu pasien dan
frekuensi dan
keluarga untuk
tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa mencari dan
nyaman setelah menemukan dukungan
h. Control lingkungan
nyeri berkurang
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
i. Kurangi factor
presipitasi nyeri
j. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal)
k. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
l. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
m. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
n. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
o. Tingkatkan istrihat
p. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
q. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration
a. Tentukan lokasi,
karakter, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosi, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu
e. Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
g. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik
pertama kali
i. Berikan analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j. Evalusi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala
3. Kerusakan integritas NOC NIC
Tissue integrity : Pressure management
kulit b.d zat kimia,
a. Anjurkan pasien untuk
skin and mucous
radiasi
menggunakan pakaian
membranes
Hemodyalisis akses yang longgar
Kriteria hasil b. Hindari kerutan pada
a. Integritas kulit
tempat tidur
yang baik bias c. Jaga kebersihan kulit
dipertahankan agar tetap bersih dan
(sensai, kering
d. Mobilisasi pasien
elastisitas,
(ubah posisi pasien)
temperature,
setiap dua jam sekali
hidrasi,
e. Monitor kulit akan
pigmentasi)
adanya kemerahan
b. Tidak ada
f. Oleskan lotion atau
luka/lesi pada
minyak/baby oil pada
kulit
daerah yang tertekan
c. Perfusi jaringan
g. Monitor aktivitas dan
baik
mobilisasi pasien
d. Menunjukkan
h. Monitor status nutrisi
pemahaman
pasien
dalam proses i. Memandikan pasien
perbaikan kulit dengan sabun dan air
dan mencegah hangat
Insision site care
terjadinya cedera
a. Membersihkan,
berulang
memantau dan
e. Mampu
meningkatkanproses
melindungi kulit
penyembuhan pada
dan
luka yang ditutup
mempertahankan
dengan jahitan, klip
kelembaban kulit
atau straples
perawatan alami
b. Monitor proses
kesembuhan area
insisi
c. Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi
d. Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
emnggunakan lidi
kapas steril
e. Gunakan preparat
antiseptic sesuai
program
f. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai
program
Dialysis acces
maintenance
4. Risiko infeksi. NOC NIC
Immune status Infection Control
Knowledge : a. Bersihkan lingkungan
infection control setelah dipakai pasien
Risk control
lain
Kriteria hasil
b. Pertahankan teknik
a. Klien bebas dari
isolasi
tanda dan gejala
c. Batasi pengunjung bila
infeksi
perlu
b. Mendeskripsikan
d. Instruksikan pada
proses
pengunjung untuk
penularann
mencuci tangan saat
penyakit, factor
berkunjung
yang
meninggalkan pasien
mempengaruhi e. Gunakan sabun
penularan serta antimikroba untuk
penatalaksanaan cuci tangan
f. Cuci tangan setiap
nya
c. Menunjukkan sebelum dan sesudah
kemampuan tindakan keperawatan
g. Gunakan baju, sarung
untuk mencegah
tangan sebagai alat
timbulnya
penlindung
infeksi
h. Pertahankan lingkunan
d. Jumlah leukosit
aseptic selama
dalam batas
pemasangan alat
normal
i. Ganti letak IV perifer
e. Menunjukkan
dan line central dan
perilaku hidup dressing sesuai dengan
sehat petunjuk umum
j. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
k. Tingkatkan intake
nutrisi
l. Berikan terapi
antibiotic bila perlu
Infection protection
a. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local
b. Monitor hitung
granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
f. Pertahankan teknik
isolasi k/p
g. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
h. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
i. Terhadap kemerahan,
panas, dan drainase
j. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan
cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur
positif
5. Gangguan rasa NOC NIC
Ansiety Anxiety reduction
nyaman b.d gejala
Fear level a. gunakan pendekatan
terkait penyakit. Sleep deprivation
yang menenangkan
Comfort,readiness
b. jelaskan semua
for enchanced
prosedur dan apa yang
Kriteria hasil
a. mampu dirasakan selama
mengontrol prosedur
c. pahami perspektif
kecemasan
b. status pasien terhadap situasi
lingkungan yang stres
d. instruksikan pasien
nyaman
c. mengontrol nyeri menggunakan teknik
d. kualitas tidur
relaksasi
dann istirahat e. identifikasi tingkat
adekuat kecemasan
e. agresi
pengendalian diri
f. respon terhadap
pengobatan
g. kontrol gejala
h. status
kenyamanan
meningkat
i. dapat
mengontrol
ketakutan
j. support social
Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed
5. Jakarta : EGC
Pembimbing/CI Mahasiswa
............................................ .............................................
NIP. NIM.
Pembimbing/CT
................................................
NIP.