Hari / Tanggal :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kamar/Bed :
Tanggal Masuk :
Hari Rawat ke :

S :

O : KU : RR : x/menit SpO2 : %
o
KS : S : C BB : kg
HR : x/menit TD : TB : cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal / Hidrocephalus
Mata : CA -/- SI -/-
Telinga : Normotia , sekret -/-
Hidung : PCH -/- sekret -/- epitaksis -/-
Mulut : sianosis -/- lidah kotor -/- gusi berdarah -/-
Leher : KGB
Paru-paru : VBS Ka=Ki ronkhi -/- wheezing -/- slamp -/-
Jantung : BJ S1S2 Reguler murmur -/- gallop -/-
Abdomen : datar, BU Distensi NT
Ekstremitas : akral hangat edema CRT <2 detik
>2 detik

Status Neurologis
 Tanda Rangsang Meningeal
 Kaku Kuduk :
 Brudzinski I :
 Brudzinski II :
 Kernique :
 Laseque :
 Motorik :
 Sensorik :
 Refleks Patologis
 Babinski :
 Openheim :
 Chaddock :
 Gordon :
 Gonda :
  Schaeffer :
 Refleks Fisiologis
 Biceps :
 Triceps :
 Patella :
 Achilles :

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal : - - 2018
Hb : Leukosit : Natrium :
Ht : Trombosit : Kalium :
GDS :

WIDAL
Salmonella Typhi O :
Salmonella Typhi H :
Salmonella Paratyphi AO :
Salmonella Paratyphi AH :

 Rontgen Thorax

A :

P :
Hari/Tanggal :
HARI RAWAT KE :
Nama :

S :

O : KU : N : x/menit SpO2 : %
KS : R : x/menit
o
TD : S : C

Pemeriksaan Fisik (yg positif aja)

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal : - - 2018
Hb : Leukosit : Natrium :
Ht : Trombosit : Kalium :
GDS :

WIDAL
Salmonella Typhi O :
Salmonella Typhi H :
Salmonella Paratyphi AO :
Salmonella Paratyphi AH :

 Rontgen

A :

P :