CIRUGIAS OROGNATICA MAXILOFACIAL

BRAYAN ALEJANDRO GAMBIN FAJARDO

DAGOBERTO JIMENEZ PEREZ

MAURICIO ALEJANDRO FLOREZ OLIVARES

DOC.

MICHEL ZABALETA

DR.

JUAN JOSE CAMPANELLA

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

INSTRUMENTACION QUIRURUGICA

VALLEDUPAR-CESAR

2018
 INTRODUCCION

La cirugía ortognática es la corrección quirúrgica de las anomalías o

malformaciones esqueléticas que comprometen a la mandíbula o al maxilar. La
cirugía ortognática también es denominada ortodoncia quirúrgica porque, al igual
que un ortodoncista reposiciona los dientes, un cirujano maxilofacial utiliza la
cirugía ortognática para reposicionar una parte o la totalidad de uno o ambos
maxilares. Debido a que al mover la mandíbula también se mueven los dientes, la
cirugía ortognática se realiza conjuntamente con la ortodoncia, de modo que los
dientes se hallen en la posición apropiada después de la cirugía.
 OBJETIVOS

GENERAL

 Conocer las malformaciones dentofaciales del maxilar superior y la

mandíbula.

ESPECIFICOS

 Reconocer las diferentes anomalías dentofaciales.

 Reconocer la anatomía del maxilar superior e inferior.
 Identificar las maloclusiones que se presentan en el maxilar superior e
inferior.
 Estudiar las diferentes técnicas quirúrgica para los procedimientos
dentofaciales mandibulares.
 CIRUGÍA ORTOGNATICA

La cirugía ortognatica, del griego orthos, “recto” y gnathos, “mandíbula”, es una

intervención quirúrgica que se encarga de corregir las deformidades dento-cráneo-
maxilofaciales para lograr el equilibrio perfecto entre todos los rasgos faciales del
paciente. Este tipo de alteraciones faciales aparecen en la fase de crecimiento de
la persona y se estabilizan al finalizar la misma.

Las deformidades dentofaciales son muy frecuentes, entre un 8 y un 12 por ciento

de la población mundial presenta algún tipo de desequilibrio relacionado con los
dientes y el rostro, es decir, padecen de desarmonías dentofaciales (D.D.), estas
las podemos definir como las alteraciones que afectan tanto a los dientes (dentó)
como a la cara (facial).

HISTORIA

SIMON P. HULLIHEN nació en Milton, Point Township, en el oeste de

Pennsylvania, el 10 de diciembre de 1810 y falleció el 27 de marzo de 1857, se le
consideró el “padre de la cirugía oral” y también un pionero en la cirugía plástica,
Hullihen fue un tenaz promotor de la sólida educación en medicina en el currículo
de los estudios odontológicos como único camino para que la profesión dental
iniciara su ascenso definitivo hasta equiparase a la medicina. Una eficaz unión
entre conocimientos médicos y destreza manual era, según su cabal parecer, el
único camino de formación para lograr cirujanos dentales dotados de alta
competencia, formando el primer hospital Wheeling, que estableció la primera
clínica dental hospitalaria en los Estados Unidos.

MARTIN WASSMUND nación en 1896 y falleció en 1956 Uno de los propulsores y

fundadores de la escuela Alemana de cirugía bucal y maxilofacial y médico en jefe
del Hospital Rudolf Virchow en Berlín, lo fue Martin Wassmund. este cirujano es
conocido por la osteotomía Lefort I utilizada para corregir problemas de
maloclusión la cual fue utilizada por primera vez por Wassmund en 1927, en su
reporte no realizó la disyunción pterigomaxilar y fue el cirujano que aplicó por
primera vez la distracción gradual, mediante la utilización de ligas, para corregir la
posición maxilar luego de la osteotomía.

HUGO OBWEGESER (21 de octubre de 1920 - 2 de septiembre de 2017) fue un

cirujano plástico y cirujano plástico austríaco conocido como el padre de la cirugía
ortognática moderna. En su publicación de 1970, fue el primer cirujano en describir
el procedimiento simultáneo que involucró cirugías tanto de Maxilar como de
Mandíbula que incluían la técnica Le Fort I y la Osteotomía sagital bilateral
dividido.
 ANATOMIA

LA MANDIBULA: Esta unida al resto del cráneo únicamente por un par de

articulaciones sinoviales. ´ Se origina a partir de un esbozo de tejido conectivo y
en ella se distinguen un cuerpo y una rama ascendente a cada lado. En el cuerpo
de la mandíbula del adulto puede apreciarse el proceso alveolar, en el que las
raíces de los dientes dan lugar a las eminencias alveolares.

La rama de la mandíbula:

1. cuerpo 20. la línea milahioidea

2. rama ascendente 21. fosa submandibular

3. proceso alveolar 22. fosa sublingual

4. eminencia alveolar 23. tabiques interalveolares

5. protuberancia mentoniana 24. espina mentoniana

6. agujero mentoniano 25. fosas digastricas

7. linea oblicua

8. angulo de la mandíbula

9. la apofisis corónoides

10. la apofisis condilar

11. escotadura mandibular

12. se aprecia un cuello

13. superficie articular.

14. fosa pterigoidea

15. tuberosidad mesentérica

16. orificio mandibular

17. lıngula mandibular

18. El surco milohioideo

19. tuberosidad pterigoidea

MAXILAR SUPERIOR: Hueso bilateral de la cara, situado encima de la cavidad
bucal, debajo de la cavidad orbitaria y por fuera de las fosas nasales. Toma parte
en la formación de las paredes de estas tres cavidades.

Articulándose con el del lado opuesto forma la mayor parte de la mandíbula

superior. Su configuración exterior es muy irregular, es voluminoso, sin embargo,
es ligero, debido a la existencia en su interior de una cavidad, el seno maxilar, que
ocupa los dos tercios superiores del espesor del hueso. Otras de sus
características es su amplio borde alveolar donde se implantan las piezas
dentarias superiores. El cuerpo del maxilar tiene forma de pirámide truncada con
forma cuadrilátera distinguiéndose en él dos caras, una externa y otra interna y
cuatro bordes.

CARA EXTERNA 9- Canal del nervio maxilar

superior
1- Tuberosidad del maxilar
2- Borde alveolar
3- Espina nasal anterior CARA INTERNA
4- Escotadura nasal
5- Rama ascendente o rama 1- Apófisis ascendente o rama
montante montante
6- Agujero infraorbitario 2- Cresta turbinal superior
7- Fosa canina 3- Cresta turbinal inferior
8- Eminencia canina 4- Conducto palatino anterior
9- Fosa mirtiforme 5- Espina nasal anterior
10- Apófisis piramidal o malar 6- Canal lagrimal
11- Porción orbitaria 12- Canal 7- Seno maxilar
lagrimal. 8- Semiceldilla
9- Fisura palatina
CARA POSTERIOR 10- Apófisis palatina
11- Porción bucal
1- Tuberosidad del maxilar 12- Conducto palatino
2- Conducto dentario posterior posterior
3- Apófisis malar o piramidal
4- Apófisis ascendente o rama
montante
5- Conducto palatino posterior
6- Apófisis palatina
7- Espina malar
8- Trígono maxilar
MUSCULOS ELEVADORES DE LA MANDIBULA

Cuatro potentes músculos se consideran responsables de la masticación:

masetero, temporal, pterigoideo lateral y pterigoideo medial. Estos cuatro,
llamados músculos masticatorios, junto con otros músculos de la cara, con la
lengua, el paladar y el hueso hioides, funcionan de forma coordinada durante la
masticación. A continuación se realiza una breve descripción de los mismos,
indicando su función, zonas de inserción y orientación.

MASETERO: es el musculo más potente del cuerpo humano. Con forma de

lamina rectangular, se extiende desde el arco cigomático hasta la superficie
inferior del ángulo de la mandíbula. Esta dividido en dos partes: una porción
superficial y otra profunda de menor tamaño.

El masetero superficial nace en el borde inferior del hueso cigomático. Las fibras
anteriores ´ parten de la esquina exterior del arco cigomático y las posteriores de
la sutura cigomático temporal. En una vista lateral se observan sus fibras
orientadas hacia abajo y hacia atrás, insertándose a lo largo de todo el ángulo de
la mandíbula. El masetero profundo y el masetero superficial se unen
anteriormente si bien posteriormente se encuentran separados. Las fibras del
masetero profundo surgen a lo largo del arco cigomático, prácticamente en toda su
longitud; precisamente, hasta la pendiente anterior de la eminencia articular. La
zona de inserción se sitúa por encima de la inserción del masetero superficial; en
concreto, en la rama de la mandíbula y formando un triangulo, con la base en la
parte posterior y el vértice en la anterior.

El masetero es un potente elevador de la mandíbula. Su porción profunda ejerce

una fuerza vertical sobre ella; en cambio, la porción superficial ejerce una fuerza
vertical y ligeramente anterior, que es prácticamente perpendicular al plano oclusal
de los molares. La fuerza que ejerce el masetero sobre la mandíbula tiene también
una componente lateral de la que son responsables las dos porciones ´ del mismo
pero especialmente la profunda.

TEMPORAL: La función principal del musculo temporal es elevar la mandíbula. Su

forma de abanico hace que la dirección de tracción va dependiendo de las fibras
que se encuentren activas. El músculo temporal recibe su irrigación de varios
pedículos vasculares que entran por su cara profunda. El músculo puede ser
rotado preservando algunos de esos pedículos. Se utiliza como colgajo muscular,
ósteo muscular y fascial, con fines reconstructivos, para defectos y lesiones de la
región maxilofacial. Lo inervan los nervios temporales profundos anterior, medio y
posterior, y ramas de la mandíbula. Estos tres nervios penetran en el músculo por
su cara profunda.

Inserciones superiores:  En la parte media de la cara

interna del arco cigomático.
 En la línea temporal inferior. Inserciones inferiores: Se hallan en
 En toda la extensión de la fosa la apófisis coronoides de la
temporal, situada por debajo de la mandíbula en su cara medial y en el
línea temporal inferior. borde anterior.
 En la cara profunda de la
aponeurosis que lo cubre.
IRRIGACION ARTERIAL DEL MAXILAR SUPERIOR

A. Las piezas dentarias del maxilar están irrigadas por ramas de la arteria
alveolar y suborbitaria, ambas ramas de la maxilar interna.

Arteria alveolar: Nace en la parte anterior de la fosa infratemporal y se divide en

varias ramas. Algunas de estas ramas, las arterias dentarias posteriores: una
superior y otra inferior , entran en los orificios dentarios posteriores, ubicados en
la tuberosidad del maxilar y, discurren por los conductos dentarios posteriores
ubicados en el tejido óseo supraalveolar haciéndose así intraóseas y vascularizar
los dos tercios posteriores del maxilar. Las arterias dentarias posteriores
intercambian numerosas anastomosis y luego se fusionan en un solo tronco, el
cual se anastomosa a la altura de los premolar con una rama procedente de la
arteria dentaria anterior para formar un bucle; el plexo dentario superior

En su trayecto intraóseo, la rama inferior de las dentarias posteriores origina:

RAMOS ANTRALES: para un gran sector de la mucosa del seno maxilar.

RAMOS PULPARES: destinadas a las raíces de las molares y premolares

RAMOS ÓSEOS: para la apófisis alveolar del sector molar, premolar y el

periodonto

RAMOS GINGIVALES: para la encía de la apófisis alveolar del sector molar,

premolar. Arteria suborbitaria Nace de la arteria maxilar interna o nace de un
tronco común con la alveolar y entra a la órbita por la hendidura esfenomaxilar. La
arteria discurre por el surcoinfraorbitario y después por el conducto infraorbitario.

Estas dos estructuras están localizadas en el suelo de la órbita. El conducto

infraorbitario se abre en la cara anterior del maxilar como orificio infraorbitrario. En
el interior del conducto del mismo nombre dando las siguientes colaterales:
RAMOS ANTRALES: a la mucosa del seno maxilar.

RAMOS PULPARES: a las raíces de caninos e incisivos.

RAMOS ÓSEOS: para la apófisis alveolar del sector incisivo-canino.

RAMOS GINGIVALES: para la encía de la apófisis alveolar. Es raro encontrar una

arteria dentaria media como una rama separada.

B. La vascularización de la cara vestibular es a través de:

a. LA ARTERIA ALVEOLAR después de haber emitido las dentarias posteriores

termina en,ramos gingivales:irrigandola encía de la apófisis alveolar de una zona
que comprende a molares y premolares ramos musculares: se ramifican en la cara
superficial del buccinador.

LA ARTERIA SUBORBITARIA a nivel del orifico suborbitario se divide en forma

de penacho, y una de sus ramas labiales inferiores origina:

ramos gingivales: se distribuye en la encía de la apófisis alveolar del sector

incisivo-canino, donde se anastomosa con los emanados de la arteria alveolar y se
constituye el Arco Arterial Gingival de Broca a concavidad superior, situado
profundamente entre la encía y la tabla ósea alveolar. Va desde la fosa canina
hasta la tuberosidad del maxilar.

C. La vascularización del paladar es a través de:

a. La nasopalatina o esfenopalatina interna aparece por el orificio palatino anterior

e irriga el sector de la mucosa situado entre los incisivos

b. La palatina descendente o superior sale por el orificio palatino posterior. Se

distribuye por casi la totalidad de la fibra mucosa del paladar, inclusive la encía de
premolares y molares y se anastomosa con ramos terminales de la esfenopalatina
interna.

IRRIGACION ARTERIAL DE LA MANDIBULA

A. Las piezas dentarias de la mandíbula están irrigadas la arteria dentaria inferior

y sus ramas.

La arteria dentaria inferior, cursa por la fosa cigomática y entra en la parte medial
de la rama ascendente de la mandíbula dirigiéndose hacia abajo y hacia adelante
en el interior del conducto dentario inferior para entrar en el cuerpo de la
mandíbula. El conducto provee:

Ramos óseos: para la apófisis alveolar.

Ramos pulpares: para las raíces de premolares y molares

La arteria dentaria inferior proporciona dos ramas terminales a nivel del primer
premolar o espacio interpremolar, que son las arterias mentoniana e incisiva. La

arteria mentoniana se introduce en el conducto del mismo nombre y aflora por su

orificio externo irrigando las partes blandas del mentón y se anastomosa con las
arterias labial inferior y ramas labiales de la arteria submentoniana. Al lado del
origen de la arteria dentaria inferior emite una rama lingual que irriga el piso de la
boca.

LA ARTERIA INCISIVA sigue medialmente en el interior del cuerpo para

anastomosarse con la arteria del lado opuesto y con una rama terminal de la
arterarteria sublingual. Emite las siguientes ramas.

Ramos pulpares para los incisivos y caninos y

Ramos óseos para la apófisis alveolar. El cóndilo esta irrigada por la red vascular
de la capsula articular de la ATM y por el musculo pterigoideo lateral. Los vasos
del musculo temporal irrigan la apofisis coronoides y la arteria dentaria inferior
irriga el ángulo de la mandíbula, así como los músculos insertados en el. Los
vasos que irrigan los músculos pterigoideo medial y masetero irrigan también la
parte anterior de la rama ascendente.

B. La encía y la mucosa que reviste la apófisis alveolar recibe el aporte arterial de

tres vasos principales: maxilar interna, facial y lingual La encía y la mucosa de la
cara vestibular dela apófisis alveolar esta vascular izada por las arterias bucal y
mentoniana, ramas de la maxilar interna y dentaria inferior respectivamente.

La arteria bucal se orienta oblicuamente hacia abajo y adelante aplicada a la cara

externa del buccinador, donde forma un plexo en la desembocadura del conducto
de Stenon. Luego de suministrar ramos musculares y cutáneos, atraviesa
el nombrado músculo para termina irrigando la encía y la mucosa del surco
gingival yugal correspondiente a molares y premolares

La arteria mentoniana sigue el recorrido del conducto óseo en el cual se aloja, y a

nivel de su orificio mentoniano forma un ramillete cuyas ramas se distribuyen en
las partes blandas del mentón y en la encía y la mucosa del surco gingivo labial
correspondiente al sector incisivo-canino.
C. La encía de la cara lingual de la apófisis alveolar esta irrigada por las arterias
submentoniana, sublingual y milohioidea.

La arteria submentoniana nace del codo submaxilar de la facial y se dirige hacia

delante costeando el borde inferior de la mandíbula, hasta las inserciones óseas
del vientre anterior del digástrico. En este punto se hace superficial y termina en
anastomosis con la arteria mentoniana. Emite colaterales que atraviesan el
músculo milohioideo y finalizan en la. Encía y la mucosa que tapiza el surco
gingivolingual a nivel de los molares

La arteria sublingual se origina de la arteria lingual a nivel del borde anterior del
músculo hiogloso y su trayecto es paralelo al conducto de Wharton. Irriga la
glándula sublingual y suministra la arteria del frenillo para terminar en:

a) ramo mentoniano destinado al labio inferior y a la región mentoniana; b)ramo

intramandibular que penetra en el foramen mental mediano de Bertelli, orificio
individualizado por arriba de las apófisis genisuperiores y donde se
anastomosa con la arteria incisiva; c)ramos que se distribuyen en la encía y la
mucosa del surco gingivolingual correspondiente al sector de incisivos,
caninos y premolares, y d) ramos que perforan el milohioideo y se
anastomosan con los similares de la arteria submentoniana.

b) La arteria milohioidea se origina en la arteria dentaria inferior poco antes de su

entrada en el conducto dentario inferior e irriga la porción más posterior de la
encía que recubre la apófisis alveolar.

Los ramos gingivales y mucosos procedentes de los distintos colectores arteriales

estudiados, tanto en el maxilar superior como en el inferior, terminan
anastomosándose con los ramos gingivales originados en las arterias dentarias,
siendo difícil precisar el límite de demarcación de los territorios respectivos.

IRRIGACION VENOSA DEL MAXILAR SUPERIOR

A. La circulación venosa de las piezas dentarias es de la siguiente manera:

a. De los incisivos y caninos es llevada por las venas pulpares, las cuales se
anastomosan con las venas óseas y antrales formando la vena dentaria anterior
afluente de la vena suborbitaria, la cual termina en el plexo venoso pterigomaxilar.
b. De los molares y premolares comienza en las venas pulpares que se fusionan
con las venas óseas y antrales formando las venas dentarias posteriores las
cuales después de recibir las venas gingivales y yugales, drenan en el plexo
venoso pterigomaxilar

B. la circulación venosa de la encía que recubre la cara vestibular de la apófisis

alveolar se realiza por las venas gingivo yugales en la zona de los molares
y premolares, mientras quela vena suborbitaria recoge la sangre venosa de la
encía que tapiza el sector incisivo-canino.

C. La circulación venosa de la bóveda palatina sigue el trayecto de las Venas

esfeno palatina interna y palatina posterior, que drenan en el plexo venoso
pterigomaxilar

IRRIGACIÓN VENOSA DE LA MANDÍBULA

La sangre venosa de los dientes mandibulares es llevada por la vena dentaria

inferior, formada por la unión de las venas incisiva y mentoniana

La vena incisiva se origina por la confluencia de las venas pulpares, que nacen en
los incisivos y caninos y las venas óseas de la apófisis alveolar. A nivel de los
premolares se anastomosa con la vena mentoniana que proviene de las partes
blandas del mentón, y así forman la vena dentaria inferior. Esta vena recorre el
conducto dentario recibiendo el aporte de las venas pulpares de los premolares y
molares y óseas del reborde alveolar y después de recibir la vena milohioidea
desemboca en el plexo venoso pterigomaxilar

La circulación venosa de los tejidos perimaxilares se realiza por las venas bucal,
mentoniana, sublingual y submentoniana, satélites de las arterias homónimas.
En la cara vestibular

La vena bucal drena la sangre del surco gingivoyugal de los molares y premolar,
mientras la
vena mentonianahace lo propio en el área de los incisivos y caninos.Siguiendo el
curso de la vena bucal, el drenaje venoso de su territorio confluye en el plexo
venoso pterigomaxilar, en tanto la vena mentoniana puede desaguar en la vena
facial, aprovechando su anastomosis con la submentoniana, o bien directamente
en la dentaria inferior.

En la cara lingual, tenemos las venas submentoniana y la sublingual

La vena submentoniana desagua el sector del surco gingivolingual perteneciente a

los molares, terminando en la vena facial La vena sublingual drena la zona
correspondiente a los incisivos, caninos y premolares, desembocando en la vena
lingual.

Del plexo venoso pterigomaxilar nace un corto tronco venoso, la vena maxilar
interna, que abandona la fosa cigomática y en unión con la vena temporal
superficial forma el tronco temporomaxilar. El tronco temporomaxilar penetra en
el espesor de la parótida y a la altura del ángulo de la mandíbula se fusiona con la
vena facial o desemboca directamente en la vena yugular interna. En su travesía
glandular origina la vena yugular externa.

Las venas de los maxilares y del sistema dentario se anastomosan con la vena
facial y el tronco temporomaxilar , de tal manera que la sangre venosa de la mitad
anterior de ambos maxilares desagua en la vena facial y, de la mitad posterior de
ambos maxilares terminan en el plexo venoso pterigomaxilar.

INERVACIÓN MANDIBULAR

Es el nervio más grande de las tres ramas del nervio trigémino.

Es un nervio de tipo mixto. Nace del ganglio Semilunar o Trigeminal (de Gasser)
en la fosa craneal media se dirige verticalmente hacia abajo hacia el agujero oval.
Aproximadamente un centímetro por debajo del agujero oval termina dividido en
sus dos ramas terminales. Durante su recorrido, se divide en ocho ramas: seis
colaterales y dos terminales.

RAMAS TERMINALES DE LA ESTACION CENTRAL

NERVIO ALVEOLAR INFERIOR: Se dirige a la cara interna de la rama

mandibular (espacio pterigomandibular) para atravesar el agujero dentario inferior;
antes de hacerlo, da origen al nervio milohioideo, destinado a los músculo
milohioideo y vientre anterior del digástrico; tras cruzar el agujero dentario inferior,
recorre el conducto dentario inferior para inervar a molares y premolares inferiores
y a su aparato de sostén, y a la altura del primer premolar inferior se divide en dos
ramas: una interna, la incisiva, destinada a incisivos y canino inferior y a su
aparato de sostén, y otra externa, la mentoniana, destinada a las partes blandas
del mentón, el labio inferior y la encía y surco vestibular de incisivos, canino y
primer premolar inferior.

NERVIO LINGUAL: Ingresa con el nervio dentario inferior al espacio

pterigomandibular, para luego hacerse bastante superficial a la altura del tercer
molar inferior, y después ingresar a la celdilla sublingual inervando a la mucosa
sublingual, las glándulas sublingual y submaxilar y toda la encía lingual de las
piezas dentarias inferiores; finalmente, ingresa a la lengua e inerva la mucosa de
sus dos tercios anteriores

¿QUÉ FINALIDAD TIENE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA?

Los dos objetivos de la cirugía ortognática son una perfecta función masticatoria
con los dientes bien alineados y nivelados, y una armonía facial con una cara bien
proporcionada desde el punto de vista estético. Masticar con una mal posición de
los maxilares facilita la aparición de problemas en la articulación
temporomandibular como artrosis o luxaciones de menisco. El tratamiento
ortognático frena el deterioro de la articulación y hace que trabaje en una mejor
situación, preservando la salud articular.

La mal posición de los dientes también contribuye a desarrollar problemas de las

encías como recesiones gingivales y enfermedad periodontal. El tratamiento
ortognático en este caso mejora la salud gingival. La mal posición dental provoca
que algunos dientes soporten más fuerza masticatoria que otros, una situación
biomecánicamente desfavorable que contribuye a una pérdida prematura de los
dientes más castigados. En este caso, el tratamiento ortognático preserva dientes.

A través de un minucioso análisis facial y oclusal se valorarán los movimientos

dentales y esqueléticos más convenientes en cada paciente. Realizamos una
simulación informática de cómo será el resultado tras el tratamiento. El paciente
dispone de toda la información.

INDICACIONES

Antes de iniciar el procedimiento para someterte a la cirugía ortognática, el

cirujano oral y maxilofacial de Propdental estudiará tu caso de forma detenida para
ver si tus problemas se pueden solucionar mediante esta técnica. Estos son
algunos de los principales aspectos que pueden solucionarse mediante este tipo
de intervención:

Corrección de la protrusión mandibular: en muchas ocasiones el problema tiene

que ver con la represión del maxilar superior, con lo que la cirugía se puede
centrar en modificar este último y no el maxilar inferior.

Corrección de la mandíbula abierta: para conseguir que los dientes se junten suele
ser necesario intervenir en el maxilar inferior para cambiar su forma.

Corrección de la retrusión de la barbilla: se trata la mandíbula para conseguir el

avance del mentón.
Asimetría mandibular: si esta no se puede corregir mediante ortodoncia, se deberá
realizar la modificación de alguno de los maxilares.

Deformidad en el paladar o los labios: suele realizarse en la infancia, ya que es un

problema que se les observa desde bien pequeños.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de pacientes que recibirán cirugía ortognática considera aspectos

médicos, psicológicos y sociales que son indispensables para una evaluación
completa en el preoperatorio, requisito fundamental para un diseño correcto del
plan terapéutico.

Desde el punto de vista médico, implica identificar y cuantificar de manera exacta

el grado de dismorfosis tanto en el aspecto dentario como esqueletal y de tejidos
blandos. Para ello se utiliza la ficha clínica, imágenes radiográficas, estudios
cefalométricos, modelos, registros en articulador y aspectos fotográficos.

La exploración física debe ser completa para poner en contexto a la dismorfosis

maxiloman-dibular con respecto a desarrollo ortopédico y postural general,
fisiología de la respiración, presencia de otras malformaciones asociadas,
disendocrinias y síndromes del desarrollo, otras condiciones médicas generales,
otros aspectos estomatológicos relevantes.

La exploración radiológica incluye proyecciones dentomaxilares, articulares y

craneofaciales, entre otras. Una serie retroalveolar completa con
ortopantomografía permite evaluar dientes y huesos maxilares. El paciente con
daño articular requerirá también planigrafías, tomografía axial computada y
resonancia nuclear magnética. Algunos casos especiales justifican cintigrafía
ósea. Los niños requieren radiografía de carpo para determinar edad ósea. En
unos pocos casos usamos una reconstrucción tridimensional mediante tomografía
computada para la planificación de las osteotomías. Desde el punto de vista del
desarrollo craneofacial, el análisis cefalométrico de Ricketts6 en proyección
anteroposterior y lateral fue lo más usado en nuestros pacientes.

La evaluación psicológica de los pacientes candidatos a cirugía ortognática es de

rutina y está destinada a identificar diagnósticos psiquiátricos mayores, analizar el
impacto emocional de la malformación en el paciente y su entorno familiar,
identificar las expectativas del paciente y familia y encuadrarlas dentro de la
realidad del tratamiento propuesto, indicación de tratamiento psiquiátrico y/o
psicoterapia en forma preoperatoria.

Los aspectos sociales de la evaluación son de tipo administrativo y legal e

incluyen análisis de las fuentes de financiamiento, informe médico a las
instituciones que financian planes de salud, elección de la infraestructura
hospitalaria, consentimiento informado.

ESTUDIO CEFALOMETRICO

La cefalometría es el nombre que se da a las medidas que se obtienen

del cráneo humano, por lo general realizadas por radiografías. Tiene aplicación
médica para la evaluación de las vías aéreas superiores, así como para hacer
seguimiento de la maduración fetal por obstetricia. La cefalometría también tiene
utilidad en la elaboración de diagnósticos y las evaluaciones de control y
postratamiento en odontología.

A través de los estudios cefalométricos, el ortodoncista logrará un conocimiento

más profundo de las estructuras involucradas, medirlas, describirlas y estudiar sus
interrelaciones. La cefalometría no es una ciencia exacta, por las dificultades de
localización de los puntos y la inexactitud de los exploradores a la hora de
encontrarlos; no obstante es, junto a los modelos dentales, una de las principales
herramientas diagnóstica en ortodoncia.

La cefalometría se realiza sobre un trazado obtenido del calco de líneas

fundamentales de una radiografía lateral de la cara, obtenida del paciente, según
unas normas determinadas que nos permiten estandarizar los resultados y
compararlos con patrones normales.

ESTUDIO ORTOPANTOMOGRAFIA

La ortopantomografía o radiografía panorámica es una técnica radiológica que

representa, en una única película, una imagen general de los maxilares,
la mandíbula y los dientes. Por tanto, es de primordial utilidad en el área
dentomaxilomandibular.

TAC 3D

El TAC permite conocer un diagnóstico más preciso de la estructura dental,

mejorando así el diseño del plan de tratamiento. Gracias al TAC los especialistas
conocen con gran detalle toda la información para poder llevar a cabo el
tratamiento con todas las garantías.

El TAC es un método de diagnóstico por imágenes, que utiliza un haz de rayos X,

de muy baja intensidad, que realiza cortes axiales, los cuales son reconstruidos
por un software informático y los transforma en imágenes muy precisas de las
diferentes estructuras anatómicas del paciente.

Permite al equipo médico realizar el diagnóstico más complejo en:

Cirugía bucal (extracción de cordales incluidos, quistes, tumores…).

Implantología (medición de altura, anchura y espacio para colocación de

implantes).

Periodoncia (valoración de la pérdida ósea y bolsas periodontales).

Ortodoncia (planificación de tratamientos con aparatología fija y removible).

Análisis de la ATM (articulación temporo-mandibular) (detección de artrosis/ artritis

en dicha articulación).

Endodoncias (análisis de correcta obturación de conductos)

MOLDES DE ESCAYOLA

FERULAS

En el campo de la DTM (disfunción Temporomandibular), los aparatos ortopédicos

más utilizados son las FERULAS oclusales, aparatos removibles elaborados
NORMALMENTE con resina de acrílico dura, (a comparación de las férulas que
usan los boxeadores, que son de un material suave y flexible) que se ajustan
sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayoría de las veces,
estableciendo un determinado esquema oclusal, su utilización histórica junto con
un efecto beneficioso, reparador y relajante sobre las estructuras del sistema
estomatognatico han valido eso entre la comunidad odontológica.

Aparato ortopédico intraoral que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar
superior estableciendo un determinado esquema oclusal, especifico según
el diseño y los objetivos que persiga dicha férula.

CLASIFICACIÓN DE LAS FÉRULAS

Férula Permisiva: Permite el libre movimiento de la mandíbula en relación al

contacto con los dientes antagonistas. Tienen diseños muy heterogéneos y tienen
como misión dirigir a los cóndilos a una posición músculo esquelética mas
estable(relación céntrica). Sus diferentes tipos son:

_ Férulas blandas

_ Férulas de dimensión vertical

_ Férula neuromiorelajante

_ Férula mío relajante o tipo Michigan

Férulas directrices: Se usa fundamentalmente para tratar trastornos de alteración
discal, fundamentalmente cuando el menisco se encuentra adelantado o luxado, lo
cual provoca clicks de apertura o inclusos bloqueos.

Su misión es posionar la mandíbula en una posición de Protusiva, para que el

cóndilo pueda relacionarse con el disco, en vez de quedarse situado en una
posición posterior a el. Este se fabrica en acrílica transparente claro, se puede
situar en la arcada maxilar o mandibular, pero su posicionamiento en la arcada
maxilar puede ser mas cómoda para el paciente y mas estética

Algunos tipos son:

Férula ` de mordida anterior

Plano de mordida posterior: (GELB o MORA )

Por su constitución físic

Férulas rígidas. Son confeccionadas de resinas auto y termopolimerizables, se

encuentran también como láminas de acetato de celulosa que pueden ser de
diferentes calibres.

Férulas blandas. Mencionadas anteriormente. Los materiales para su confección

son el acetato blanco y caucho

MALFORMACIONES DENTOFACIALES
Comprende las alteraciones de los dientes, y exceso o falta del desarrollo de los
huesos maxilares.

ETIOLOGIA
Congénita
Hereditaria
Malos hábitos como succiones de los dedos hasta edades tardías.
Traumatismos.

CLASIFICACION DE LAS MAL OCLUSIONES SEGÚN ANGLE

La primera clasificación ortodoncia de mal s oclusión fue presentada por Edward
Angle en 1899 y fue basada en la hipótesis de que el primer molar y canino son
los dientes más estables de la dentición y la referencia de la oclusión.

CLASE I; nomo-oclusión (engranaje correcto) En él observamos como el primer

molar inferior está adelantado en 1 cúspide al primer molar superior, es decir, que
el inferior adelanta al superior en la mitad de su diámetro. También podemos
observar que la punta del canino superior está ubicada en el primer premolar y el
canino inferior. Los incisivos superiores e inferiores estarían en contacto y en una
inclinación correcta.

CLASE II/1, Es aquella en que los dientes de la arcada superior y el maxilar se

sitúan más anteriores que los dientes de la arcada inferior, creándose un resalte
en los incisivos. Esto puede ser secundario a un maxilar muy grande o adelantado
y / o a una mandíbula muy pequeña y retruída. Se manifiesta clínicamente por un
perfil convexo.

CLASE II/2 oclusión donde encontramos la parte inferior retruída respecto a la

superior, pero sin resalte en incisivos por una inclinación del incisivo superior hacia
atrás. Es el mismo proceso que el anterior, pero con una inclinación del incisivo
para compensar el resalte.

CLASE III es aquella en que los dientes de la arcada inferior y la mandíbula, se

encuentran por delante de los dientes superiores y del maxilar, creándose
normalmente una mordida cruzada a nivel de incisivos. Puede ser de origen
inferior(adelantamiento de la mandíbula) superior (retrusión de maxilar superior) o
mixto. Esto ocasiona un perfil cóncavo, con protrusión exagerada de la mandíbula.
PROTRUSION DENTOALVEOLAR
La mordida abierta esquelética está relacionada con desarmonías craneofaciales.
Sus características son: inclinación anterior del plano palatino, aumento de la
altura facial antero-inferior, ángulo goníaco obtuso, ramo mandibular corto,
marcada forma goníaca e hiperplasia dentoalveolar en el maxilar superior y la
mandíbula Etiología Al igual que otros tipos de maloclusión, la mordida abierta
puede verse influida por la genética y otros factores externos. En muchos casos, la
mordida abierta anterior se debe a varios factores, por lo que es difícil determinar
la causa exacta del problema de la mordida. Mordida abierta dentoesquelética:
incluye aquellas que presentan un envolvimiento evidente del proceso alveolar.
Mordida abierta anterior dentaria: cuando resulta por una obstrucción de la
erupción normal de los dientes anteriores, sin el compromiso de la altura del
proceso alveolar. La mordida abierta anterior también puede ser clasificada en
dentaria, dento- esquelética y esquelética.

Prognatismo (clase lllAngle)

El prognatismo mandibular, del griego pro, “hacia adelante” y del griego, gnathos,
mandíbula, es una deformidad facial que se describe por la presencia de una
discrepancia anteroposterior entre la mandíbula y el maxilar. Esto es, ambos
maxilares se encuentran desalineados entre sí.

En los casos de prognatismo mandibular, la mandíbula está desarrollada por

exceso en relación con el maxilar. En terminología dental, el prognatismo
mandibular también se denomina clase III.

Los rasgos faciales con este tipo de problema transmiten cierta dureza y
agresividad. El prognatismo mandibular se detecta:

Cuando el hueso de la mandíbula presenta un crecimiento anormal por

exceso respecto del maxilar, lo que se conoce como problema esquelético.

Cuando el paciente presenta un exceso de mentón.

Cuando la mandíbula prominente se debe a un problema dental, esto es, cuando

los dientes se encuentran desalineados entre sí.

Tratamiento

Una cirugía ortognática bimaxilar, cuando el cirujano maxilofacial necesita

intervenir quirúrgicamente sobre el hueso mandibular y maxilar, o una cirugía
ortognática monomaxilar, cuando el cirujano maxilofacial sólo actúa sobre una de
las dos estructuras esqueléticas. Según el caso, la cirugía ortognática deberá ir
acompañada de un tratamiento de ortodoncia.

Una mentoplastia o cirugía del mentón de reducción

Retrognatismo (clase ll Angle)

En esta malformación se aprecia un retroceso de la mandíbula, se observa el

mentón como hundido en relación con la cara. Afecta a la harmonía de la cara y a
su estética de forma muy importante, y así mismo, puede derivar en incapacidad
para morder, masticar y deglutir correctamente. Debido a esta malformación
observaremos desgastes anómalos en las piezas dentales y problemas en la
articulación temporo-mandibular

Causas de retrognatismo

Las principales causas de retrognatismo la genética familiar, por lo general,

cuando un paciente presenta retrognatismo en un 80% de los casos encontramos
familiares que presentan el mismo tipo de patología (Padres, abuelos, tíos…). Otra
de las causas que están relacionadas con este tipo de patología son los hábitos
tales como “chupar dedo” o utilizar chupos de entretención, cuando el labio inferior
presenta una interposición con el chupo hace que el crecimiento de la mandíbula
se frene y estimule el crecimiento del maxilar superior, también se puede
presentar esta patología cuando los pacientes presentan respiración oral.

Tratamiento

Se realiza el procedimiento quirúrgico en el cual se realizarán los cortes a nivel del

hueso de la mandíbula para de esta manera y utilizando la férula previamente
realizada llevar la mandíbula y los dientes a su posición normal obteniendo así una
mejoría en el perfil facial y una corrección de la posición dental. Después de la
cirugía, el paciente estará aproximadamente 2 semanas incapacitado, debe ingerir
alimentos líquidos y blandos y asistir a controles con cirujano maxilofacial para
controlar la oclusión, si es necesario se colocarán unos elásticos para ayudar a
guiar la oclusión.

Alteraciones de los huesos maxilares

Las alteraciones de los huesos maxilares (inferior y superior) pueden producirse a

cualquier edad. En algunos casos se trata de malformaciones congénitas, es decir,
ya están presentes en el momento del nacimiento. En otros se producen durante
el desarrollo del niño y los más surgen en la edad adulta de diferentes formas:
quistes, traumatismos, problemas metabólicos, tumores.

Quistes

En la mayoría de los casos son benignos, aun cuando en algunos casos pueden
evolucionar y convertirse en cancerosos. En el 90% de los casos se forman sobre
los incisivos superiores. Se forman por la transformación de células epiteliales,
que se acumulan y necrosan configurando unas cavidades que luego se llenan de
material líquido.

La causa puede ser una caries o una reacción defensiva frente a un proceso
inflamatorio persistente. En el segundo caso, recibe el nombre de granuloma.
También pueden estas asociados a un retraso del proceso de erupción de las
piezas dentales, especialmente de las muelas del juicio inferiores y los colmillos
superiores.
Traumatismos

Un golpe directo puede causar la fractura del maxilar superior y/o la mandíbula.
Puede afectar también a otros huesos de la cara o el cráneo.

Trastornos metabólicos

Las alteraciones del metabolismo óseo, como la osteoporosis o el

hiperparatiroidismo, entre otras patologías, pueden causar el desequilibrio entre la
reabsorción y la formación del hueso, afectando a la calidad ósea y ocasionando
la fragilidad de los maxilares.

Tumores

En la mayoría de los casos se trata de metástasis secundarios a un cáncer que se

ha producido en otros órganos, aunque también puede tratarse de tumores
primarios.

Hipoplasia maxilar

La hipoplasia maxilar es una falta de desarrollo de los huesos de la mandíbula

superior. Esta condición puede dar a la mitad de la cara una apariencia hundida, y
hace que el maxilar inferior sobresalga incluso si es anatómicamente normal. La
cirugía correctiva se dispone a cambiar la posición de la mandíbula superior con el
fin de abordar las preocupaciones estéticas y médicas asociadas con la hipoplasia
maxilar. Se puede realizar en la primera infancia para que la mandíbula tenga
tiempo suficiente para recuperarse y desarrollarse como en un niño normal.

Causas

Algunas personas tienen esta condición a causa de una enfermedad genética o

anomalía del desarrollo, por ejemplo, puede estar asociada con el labio leporino y
el paladar.
Tipos de maloclusiones verticales esqueléticas

Son ocasionadas por alteraciones en el crecimiento máxilo-mandibular y

presentan un patrón esquelético anormal. Como mecanismo de compensación de
ésta displasia esquelética pueden aparecer distintas modificaciones
dentoalveolares.

Comúnmente existe una gran complejidad multifactorial, donde tantos factores

dentoalveolares como esqueléticos contribuyen al desarrollo de estas alteraciones,
siendo en la mayoría de los casos muy difícil determinar el porcentaje que
representa la parte dentoalveolar y el que constituye la parte esquelética.

Se ha visto que un parámetro único no es suficiente para identificar un tipo facial.

Por eso, se utiliza el término de síndrome para designar un tipo facial de acuerdo
con sus características faciales, dentales, oclusales, esqueléticas, cefalométricas y
sus diferentes variaciones.

De esta manera aparecieron las denominaciones de síndrome de cara corta y

síndrome de cara larga para hacer referencia a un conjunto de alteraciones entre
las cuales se encontraba disminución y aumento de altura facial inferior,
respectivamente.

 Síndrome de cara corta o mordida profunda esquelética: Presenta múltiples

peculiaridades en relación a la forma esquelética, las características
dentoalveolares u oclusales intraarco y a las características articulares. A
grandes rasgos, está relacionada con la cara cuadrada de frente amplia,
con distancia interalar ancha y competencia labial. Se observa una
disminución de la altura facial anterior localizada primordialmente en el
tercio inferior con deficiencia vertical tanto maxilar como mandibular.
 Sonrisa gingival: La sonrisa gingival es una alteración facial, centrada
especialmente en la sonrisa, que se define por la exposición excesiva de
las encías al sonreír. Además, este tipo de malformación facial presenta
también un exceso vertical del maxilar superior que confiere al paciente una
cara demasiado larga y poco armónica. El paciente con este tipo de
problema no se encuentra nada satisfecho con su estética facial.
Existen dos soluciones clásicas para tratar la sonrisa gingival:
Una cirugía ortognática bimaxilar para impactar el maxilar, esto es, para
recolocarlo hacia arriba y eliminar el exceso de encías. Normalmente este
tipo de pacientes también recibirán un tratamiento de ortodoncia.
Un tratamiento de ortodoncia combinado con un tratamiento periodontal.
La ortodoncia se encargaría de corregir los dientes desalineados y
la periodoncia, de reducir el exceso de encías que cubre los dientes en los
pacientes con sonrisa gingival
OSTEOTOMIA LEFORT l

1921 Wassmund

Indicaciones:

Mordidas abiertas

Hipertrofia vertical o sagital del maxilar

Hipoplasia vertical o sagital del maxilar

Técnica quirúrgica

Infiltración de mucosa oral a nivel del primer molar, algunas veces hasta el
segundo molar.

Abordaje vestibular maxilar.

Se continua con disección y tunelizacion hasta la apófisis pterigoides, separando

la mucosa con disector de free del periostio.

En el hueso se hace la osteotomía.

La primera osteotomía se hace en la cara externa del maxilar superior.

Se segunda osteotomía se hace al pie del tabique nasal y se separa de la unión

con los huesos maxilares y palatinos, separando el tabique se libera del resto del
cráneo.

La tercera osteotomía consiste en la disyunción pterigomaxilar.

Una vez practicada las tres osteotomías se moviliza el fragmento libre y si hay
interferencia ya sea del maxilar o mucosa se separa para dejarlo pediculado de la
arteria palatina.

El fragmento óseo se lleva a su posición deseada y se fija en el maxilar con

alambres o con miniplacas en el sistema 2.0 placas en L al pilar maxilo-malar y se
cierra el colgajo con vicryl 3/0, 4/0 RB1
OSTEOTOMIA SAGITAL DESLIZANTE DE OBWEGESER

TÉCNICA QUIRÚRGICA En todos los pacientes se colocan campos quirúrgicos

tipo Minnesota, incisión con electrobisturí, pinza con cadena para retraer tejidos en
la rama ascendente, abrebocas de goma y abatelenguas unidos con alambre dos
ceros, retractor de rama ascendente (Picot), Sierra Sagital separador metálico de
carrillos.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Se inicia con la osteotomía en la zona superior de la rama ascendente. Por

encima de la espina de Spix con un fresón de bola, núm. 8, la longitud del corte no
rebasa los 12 mm y sólo corta la pared interna. La muesca que deja el corte sirve
como receptáculo a la punta de la sierra.

2. Se realiza la osteotomía con el fresón en forma de pera, la angulación del

fresón nos da el ancho del corte El fresón tiene que entrar sobre la zona vestibular
del cuerpo mandibular y es más profundo el corte en la línea distal que en la línea
mesial, esto es por la forma de pera del fresón; el corte tiene que llegar hasta el
borde inferior dejándolo en forma de media caña.

3. Posteriormente se inicia la osteotomía de arriba hacia abajo, de superior a

inferior, de manera sagital y oblicua; la sierra corta en profundidad sólo 8 mm. Al
marcar la línea, cambiamos la dirección de la sierra para cortar sólo unos 5 mm
del borde inferior; este corte permite que se continúe la osteotomía al usar los
cinceles. Se debe usar la sierra sagital.

4. Se inicia la separación de los segmentos óseos con la utilización de los

osteótomos de manera manual, realizando empuje de superior a inferior, así como
realizando ligeros movimientos de lateralidad.

5. Se verifica la separación total de las corticales óseas, así como el paquete

vasculonervioso en la pared interna del cuerpo mandibular.

6. Previa fijación interdental, se verifica la coaptación de los segmentos óseos, que

son fijados con miniplacas de titanium y la utilización de 4 tornillos monocorticales.
Con la placa ortognática MODUS OSS 2.0 se utilizan 6 tornillos
MICROGENIA

La microgenia se traduce en un mentón de tamaño insuficiente con respecto al

resto de la cara. Al tratarse únicamente del mentón, no afecta a los dientes y, por
tanto, a la oclusión dental. Sí que afecta a las proporciones estéticas de la cara.

MACROGENIA

Medida exagerada del mentón que no afecta, pero a la oclusión dental

La macrogenia es una malformación que se traduce en un tamaño exagerado del

mentón. Al no afectar a la corona dental, no tiene por qué tener consecuencias
sobre la maloclusión dental, aunque puede estar relacionado. La macrogenia
afecta a las proporciones estéticas de la cara.

GENIOPLASTIA O MENTOPLASTIA

La mentoplastia es un procedimiento que permite la corrección del mentón

pequeño, la microgenia, avanzándolo y proyectándolo hacia adelante. También
puede reducir de manera anteroposterior, subir mentones largos o bajar mentones
cortos verticalmente.

Esta intervención se basa en la realización de un corte horizontal entre la corona

dental y el mentón. Una vez hecho el corte, se adelanta el mentón y se sujeta con
tornillos de titanio para su cicatrización

Esta técnica también llamada osteotomía horizontal anterior de la mandíbula

(osseousgenioplasty) es la más utilizada en las cirugías del mentón. Fue descrita
por Hoffer en 1942. El mentón óseo es aproximado a través de una incisión
intraoral y una osteotomía horizontal. Puede utilizarse para avance o retracción.
Acortará, alargará o mantendrá la altura del tercio inferior facial dependiendo de la
angulación que llegue a tener la línea de osteotomía respecto al plano oclusal. La
genioplastia ósea además del control directo sobre la dimensión sagital y la
vertical, actúa indirectamente sobre el pliegue labio-mentoniano, que con un
avance aislado vertical del mismo se profundiza, pero conforme aumenta la
dimensión vertical del mentón el pliegue tiende a mostrar una transición más
suave a medida que se va del mentón hacia el labio inferior.

TÉCNICA: Puede utilizarse anestesia general o intravenosa y sedación con

bloqueo del nervio mentalis. Intubación nasotraqueal si no se realiza rinoplastia
simultánea y oral si es con rinoplastia. Se comienza realizando una incisión
mucosa en el vestíbulo bucal de canino a canino aproximadamente, alejada del
surco vestibular en 5 a 6 mm. (Al menos 10 mm por delante del surco labial)
Gracias a lo que existirá menor riesgo de infección y mantener la posición del
músculo mentalis fijada al hueso. Autores como Zide y Mac Carthy le dan especial
importancia al dejar fibras musculares del músculo mental (adherido a la sínfisis).
Las fibras más superiores de este nacen del hueso bajo el ápice de los incisivos y
no del pogonio por lo que si no se lograra mantener este músculo en su lugar se
formaría una redundancia de los tejidos blandos “mentón de bruja” (González
Ulloa 1972) con exposición de arca dentaria inferior.

Para evitar este problema al final de la cirugía se recomienda suturar a través de

orificios hechos en el hueso alveolar con material no re absorbible (monofilamento
o alambre). Otra incisión (Mommaers y cols) es la llamada “incisión real” (royal) en
la unión del labio mucoso con el epitelial y su variante a la “incisión real invertida”
que ofrecen un mayor campo de visión que la clásica, pero con el inconveniente
de alargar el tiempo quirúrgico en el cierre. Cuando se llega hasta la parte ósea se
realiza una disección subperióstica de la porción mínima posible del hueso que se
vaya a utilizar en la osteotomía y asegurar las osteosíntesis. Se localizan los
nervios mentonianos, se marca la línea media de la sínfisis mandibular con una
fresa de Lindemann, posteriormente se marca la línea de osteotomía horizontal
con microsierra para que exista simetría antes de realizar la osteotomía definitiva.
Esta línea debe estar al menos 4-5mm bajo el foramen mentoniano, porque el
nervio tiene una curva ascendente antes de emerger por este orificio a nivel del
primer premolar. La osteotomía se hace con la sierra oscilante (reciprocante), para
extender la osteotomía sobre el reborde mandibular inferior hasta la altura del
primer molar con disección tisular mínima, lo más atrás de los nervios
mentonianos, permitiendo localizar el escalón óseo más posteriormente, donde los
tejidos son más gruesos y una deformidad residual es menos evidente, así se
evita la formación de nuevos escalones, además permite un gran desplazamiento
de hueso y obtener un resultado más natural. Se despega el fragmento óseo con
ligeros golpes de osteotomo hasta quedar liberado.

Los materiales utilizados en la osteosíntesis son Alambres, tornillos, bicorticales o

miniplacas de tornillos que vienen a veces con una distancia prefijada. Estas
últimas de elección cuando se interpone un injerto óseo. Se utiliza hilo de acero
colocado monocorticalmente a la altura de los incisivos laterales. Cuando el hueso
está ya fijado se cierran los tejidos blandos en dos planos, con un primer punto de
fijación al periostio con fin de recolocar el músculo mentalis y evitar la ptosis de los
tejidos blandos. Se coloca el vendaje compresivo postoperatorio, que mejora el
resultado estético y se tiene que mantener de 4 a 5 días.
HIPERPLASIA CODILAR

CLASIFICACIÓN

Obwegeser y Makek clasificaron la asimetría asociada a HC en tres categorías:

Hiperplasia Hemimandibular (HH), asimetría por crecimiento en sentido vertical,
Elongación Hemimandibular (EH), asimetría por un crecimiento en sentido
horizontal y una combinación de estos dos tipos.

La HH se caracteriza por una ampliación tridimensional de un lado de la

mandíbula, con un crecimiento excesivo en el cóndilo, donde el cuello condilar se
observa delgado y la altura de la rama es mayor. Se puede encontrar una mordida
abierta ipsilateral o sobre erupción de los dientes maxilares buscando lograr la
oclusión, hay muy poca desviación del mentón y se presenta asimetría con
descenso de la comisura del lado afectado. Existe una compensación en el tercio
medio por alargamiento del proceso alveolar, así como una inclinación hacia abajo
del plano oclusal en el lado afectado e incluso desnivel en el plano orbitario, pero
las líneas medias dentarias generalmente coinciden.

La HE es el tipo más común de HC, se caracteriza por una cabeza condilar en

forma y tamaño normal, pero acompañada de un cuello elongado. Existe una
desviación del mentón hacia el lado contralateral, pero no hay aumento vertical de
la rama. El ángulo mandibular presenta menos alteración que cuando hay
crecimiento vertical. Intraoralmente, la línea media se desvía hacia el lado no
afectado y en la oclusión se observa, generalmente, mordida cruzada
contralateral, mientras el lado afectado genera desplazamiento en sentido mesial
hacia una clase III de Angle.

El borde inferior se mantiene sensiblemente igual y los cambios compensatorios

del tercio medio son ligeros, aunque puede haber un leve desnivel que se
manifieste hasta el piso de la órbita, además, es posible que el filtrum del labio
superior así como la punta nasal se inclinen hacia el lado no afectado.

Por otro lado, cuando la elongación es bilateral se presenta un severo prognatismo

mandibular con o sin asimetría.

La tipo III es la forma híbrida. En esta se desarrollan la elongación y la hiperplasia

en el mismo lado. El lado afectado es más voluminoso, con su borde inferior
situado más abajo que el del lado contrario. Hay prominencia del mentón con
desplazamiento hacia el lado no afectado y una marcada inclinación del plano
oclusal.

CONDILECTOMIA.

El tratamiento quirúrgico varía de acuerdo a la actividad de la enfermedad. La

cirugía debe estar basada en los hallazgos de la captación de tecnecio 99MDP,
que se usa para monitorear la actividad del crecimiento del cóndilo, ya que la
radiolucidez está concentrada en áreas de aumento de actividad osteoblástica

Generalmente se lleva a cabo por un abordaje pre auricular o retrotragal, se

aborda la cavidad articular y con la ayuda del bisturí piezoeléctrico se reseca la
parte más superior del cóndilo.

El tratamiento de la deformidad mandibular es principalmente quirúrgico, consta de

la intervención en función de la actividad del cóndilo: La condilectomía alta o
afeitado del cóndilo del lado afectado, está indicada para limitar la progresión de la
asimetría durante la fase activa del crecimiento excesivo condilar. Esta consiste en
extraer la parte superior del cóndilo con una disección de 3-5 mm de la cabeza
condilar, incluyendo los polos medial y lateral. Previamente, debe realizarse una
disección profunda de la capa de la fascia y debe dividirse el cóndilo suavemente
desde el disco articular. La línea de osteotomía generalmente es caudal al borde
de la cabeza del cóndilo, y se realiza con una fresa de fisura de 2mm de
profundidad. Al finalizar el corte, debe realizarse la reinserción del músculo
pterigoideo externo suturando el tendón a la nueva cabeza condilar. Cuando la
condilectomía se realiza junto a una cirugía ortognática bi o mono maxilar, se
debería realizar en el siguiente orden: osteotomía maxilar, condilectomía y
osteotomía mandibular. Por último, se debe garantizar que el cóndilo llegue a la
fosa y se suturan la cápsula, la fascia y los ligamentos.

La condilectomía debe hacerse una vez sea diagnosticada la HC, seguida de un

tratamiento ortodóncico, ya sea de descompensación dentoalveolar, con el fin de
preparar al paciente para una cirugía ortognática que corrija las secuelas de la
enfermedad (asimetría), o de un tratamiento ortodóntico compensador, en casos
en donde la enfermedad se haya detectado a tiempo y sea más un compromiso
oclusal el que se deba corregir y no uno estético por alteración esquelética. Las
consideraciones básicas en el manejo de la asimetría facial secundaria a HC,
deben incluir el control del proceso de crecimiento para permitir un desarrollo facial
equilibrado, así como el control del plano oclusal y la corrección de las
compensaciones dentoalveolares que se producen durante la fase activa de la
enfermedad.14, 16 En los casos donde en el diagnóstico se sospeche la presencia
de un tumor, este procedimiento es obligatorio.13, 14, 39, 44

El tratamiento ortodóncico pre-quirúrgico de la hiperplasia en estado inactivo, es

usado para alinear y nivelar los arcos dentales, para eliminar las compensaciones
dentales producidas en los tres planos del espacio y para corregir las
inclinaciones, el torque y el eje axial de toda la dentición. Mientras que la
ortodoncia post quirúrgica le entrega a los pacientes una oclusión ideal, funcional y
estéticamente armónica con la nueva condición post quirúrgica del paciente.

Wolford y colaboradores, en 2002, compararon los resultados del tratamiento de

HC en un seguimiento a largo plazo de la estabilidad post-quirúrgica en pacientes
diagnosticados con esta patología. Un grupo fue tratado solo con cirugía
ortognática para corregir la asimetría, y el otro grupo fue tratado con condilectomía
alta, reposicionamiento articular del disco y cirugía ortognática simultánea,
demostrando que esta última es más estable y segura en el tiempo, con una
diferencia estadísticamente significativa.

La condilectomía alta detiene el crecimiento excesivo y desproporcionado

mandibular, mediante la extirpación quirúrgica de los principales sitios de
crecimiento mandibular.

MICROSOMIA HEMIFACIAL

La microsomía hemifacial (MHF) corresponde a un espectro de malformaciones

congénitas craneofaciales caracterizadas por la hipoplasia de los tejidos derivados
embriológicamente del primer y el segundo arcos branquiales. Su manifestación
es altamente variable, presentando defectos incluso a nivel cardiaco, vertebral y
del sistema nervioso central. Es la segunda malformación craneofacial más común
después de la fisura de labio y paladar, con una incidencia estimada de 1/5.600
nacidos vivos.1 Se presenta unilateral en un 70% de los casos, y cuando aparece
en forma bilateral, se presenta en forma asimétrica, afectando más a un lado que
otro

Clasificaciones

Las clasificaciones utilizadas en pacientes con MHF han evolucionado con el

tiempo, abarcando cada vez más los aspectos propios de la patología.

A. Clasificación de Pruzansky21
Grado I Hipoplasia mínima mandibular con todas las estructuras presentes.

Grado II Cóndilo, rama y escotadura sigmoidea presentes, pero con grosera

alteración en forma y tamaño.

Grado III Rama mandibular puede estar reducida a una pequeña y delgada lámina
de hueso, o no existir.

B. Clasificación de Pruzansky modificada por Kaban22

I Mandíbula de morfología normal pero pequeña.

IIA Rama mandibular corta de tamaño anormal, cavidad glenoídea en adecuada

posición y funcional.

IIB Cavidad glenoídea en posición alterada, en posición inferior, medial y anterior.

III Ausencia de articulación temporomandibular (ATM)

C. OMENS23

O: Asimetría de la órbita (Orbit)

O0 Órbita con tamaño y posición normales.

O1 Tamaño orbitario anormal.

O2 Posición orbitaria anormal (colocar una flecha de la posición, ej.: O2 ↑ si es

superior, O2 ↓ si es inferior).

O3 Posición y tamaño orbitario anormales.

M: Hipoplasia mandibular (Mandible)

M0 Mandíbula normal.

M1 La mandíbula y la fosa glenoidea son pequeñas, con una rama corta.

M2A La fosa glenoidea tiene una posición anatómicamente aceptable con

referencia a la ATM opuesta.

M2B La ATM está desplazada inferior, medial y anteriormente, con un cóndilo

severamente hipoplásico.

M3 Existe ausencia completa de rama, fosa glenoidea y ATM.

E: Deformidad en el oído externo (Ear)

E0 Oreja normal.

E1 Hipoplasia leve, pero todas las estructuras están presentes.

E2 Ausencia del canal auditivo externo con hipoplasia variable de la concha.

E3 Lóbulo mal posicionado, con ausencia de oreja. El remanente lobular

generalmente está desplazado inferior y anteriormente.

N: Compromiso de los nervios (Nerve)

N0 No existe compromiso del nervio facial.

N1 Compromiso superior del nervio facial (ramas temporal y cigomática).

N2 Compromiso inferior del nervio facial (ramas bucal, mandíbula y cervical).

N3 Todas las ramas del nervio facial están afectadas. Se pueden analizar otros
nervios comprometidos, como el trigémino N V

(sensorial), el hipogloso N XII, y al resto de los nervios craneales se los anota con
su propio número.

S: Deficiencia en tejido blando (Softtissue)

S0 No existe deficiencia de tejidos blandos ni deficiencia muscular.

S1 Deficiencia mínima de tejidos blandos y deficiencia muscular mínima.

S2 Moderada – entre los dos extremos, S1 y S3.

S3 Severa deficiencia de tejidos blandos debida a hipoplasia del tejido celular

subcutáneo y del músculo.

Tratamiento

En general, se acepta que la mejor forma de tratar a pacientes con MHF es a

través de equipos interdisciplinarios,46 cuya diversidad de especialidades permita,
a través de un trabajo conjunto, el tratamiento apropiado para cada paciente
acorde a sus necesidades. La planificación del tratamiento se hará dependiendo
del tipo de malformación y la severidad en la expresión de ésta, siempre tomando
en cuenta las expectativas del paciente y la familia en cuanto a los resultados. Con
el tratamiento, principalmente de cirugía ortognática/plástica y ortodoncia, se debe
buscar mejorar la funcionalidad, junto con una simetría facial óptima, con el fin de:
47, 48 1. Aumentar el tamaño del lado mandibular afectado y su tejido blando
asociado. 2. Crear una articulación que simule la ATM en los casos en los que
ésta esté ausente. 3. Corregir deformidades secundarias en el maxilar. 4.
Establecer una oclusión funcional, así como una apariencia estética facial y
dentaria. 5. Mejorar y horizontalizar el plano de oclusión. 6. Obtener apertura bucal
cuando ésta se presenta limitada. El tratamiento ortodóntico convencional puede
comprender inicialmente aparatología funcional con el uso de activadores rígidos
de acrílico, individualizados según el caso. Estos aparatos permiten la expansión
del tejido afectado, aprovechando el crecimiento fisiológico del paciente. En
ocasiones pueden tener planos de altura en el lado sano, permitiendo la
compensación vertical de la zona afectada, siempre teniendo presente mantener
centrada la línea media facial con la dentaria. Posteriormente se puede
complementar con ortodoncia fija convencional.

Tratamiento quirúrgico mandibular

Si bien la literatura es amplia en cuanto a técnicas y tiempos quirúrgicos, el

tratamiento de los pacientes con MHF se puede dividir en dos grupos, según la
clasificación de Kaban-Prusansky: los pacientes Grado I y Grado IIA se tratan de
la misma forma, mientras que los pacientes Grado IIB y Grado III se tratan de
manera similar entre ellos, pero distinta al primer grupo

Grado de MHF

(Kaban) Procedimiento quirúrgico

Grado I y IIA

Alargamiento vertical mandibular (osteotomía e injerto) (SSMO)

Distracción ósea mandibular (vector vertical). Rama corta verticalmente.

Grado IIB

Injerto óseo de la rama y el cóndilo, con reconstrucción de cavidad glenoídea.

Distracción ósea mandibular (DMO) (vector oblicuo).

Rama corta vertical y horizontalmente.

Grado III

Injerto óseo de la rama y el cóndilo, con reconstrucción de cavidad glenoídea para

crear ATM funcional Distracción ósea mandibular (vector oblicuo) e injerto Óseo.

El manejo quirúrgico mandibular es esencial, y la distracción ósea mandibular

tiene diversas ventajas sobre el injerto costocondral. Entre ellas está aumentar el
largo vertical de la mandíbula, mejorar la asimetría del tejido blando, producir
menor pérdida de sangre, tener un mejor control del vector de avance y obtener
una mejora sustancial en la biomecánica de la mandíbula

La distracción ósea se basa en el principio de tensión-estrés para permitir el

alargamiento óseo y de tejidos blandos a partir de la separación controlada de
segmentos óseos. Para ello existen diversos tipos de distractores, los cuales se
pueden categorizar en dos áreas. De acuerdo a su ubicación, los distractores
pueden ser extraorales e intraorales; mientras que, según la cantidad de vectores
con los cuales trabajan, éstos pueden ser univectorial o unidireccional, o
bidireccional (plano horizontal y vertical) o multidireccional (plano horizontal,
vertical y transversal)

La elección del aparto de distracción dependerá de diversos factores, entre ellos la

edad del paciente, el grado de severidad de la malformación y la necesidad de
movilidad de los segmentos. En general, los aparatos extraorales requieren una
cirugía menos compleja, pueden lograr distancias de distracción más largas y
permiten manejar la distracción en los tres sentidos del espacio, pero dejan
cicatrices en la piel, son más visibles y pueden llegar a ser más pesados,
presentando molestias para el paciente. Los aparatos intraorales son menos
visibles y no dejan cicatriz facial, pero tienen un limitado rango de movilidad en el
espacio, y su cirugía es más compleja tanto para su inserción como para su
remoción. Recientemente se han desarrollado dispositivos reabsorbibles que
permiten la distracción mandibular en una etapa, logrando avances de entre 15 y
30 mm. De todas formas, la simulación quirúrgica en un modelo sólido puede
ayudar a lograr mejor simetría mandibular, especialmente en distracción ósea con
multivector. Es importante recalcar la necesidad de tomar en cuenta, más allá del
estadio del crecimiento del paciente, las necesidades de tratamiento que éste
tiene, ya que varían entre los pacientes, y por tanto cada caso debe ser analizado
como único

OSTEOTOMIA SEGMENTARIA.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El protocolo utilizado para la técnica de osteotomía maxilar segmentaria sagital

unilateral establece la preparación y planificación quirúrgica en los casos de
cirugía ortognática con tratamiento de ortodoncia prequirúrgica. Para los casos
seleccionados para distracción (elongación) ósea se debe utilizar el tratamiento de
ortopedia maxilar complementario, así como trazado de cefalometrías laterales y
frontales de acuerdo al caso, por lo que deben registrarse sus valores obtenidos
en el paciente, correlacionando sus variaciones de acuerdo a la comparación con
los parámetros establecidos por el análisis seleccionado de Epker. Con éste,
elaboramos un diagnóstico y observamos las necesidades de corrección de cada
paciente mediante el análisis estético facial apoyado con fotografías, también
observamos desarmonía entre sus tercios medio e inferior facial, seguido de una
simulación quirúrgica en papel y en modelos de trabajo en yeso montados en un
articulador semiajustable con arco facial. Se desarrolla aquí la predicción
quirúrgica requerida y la confección de las guías quirúrgicas, se elabora un
prototipo estereolitográfico y se efectúa la osteotomía maxilar segmentaria sagital
unilateral contorneando el material de osteosíntesis o la adaptación de los tornillos
de distracción ósea. El procedimiento quirúrgico se realiza intraoralmente bajo
anestesia general balanceada e intubación nasotraqueal en la narina del lado del
maxilar que no será intervenido; se coloca al paciente en posición supina con la
cabeza ligeramente elevada y se efectúa una infiltración de lidocaína al 2% con
epinefrina 1:100,000 en las regiones de abordaje quirúrgico con fines
hemostáticos. Se utiliza un abordaje circunvestibular horizontal desde primer
premolar de la zona a realizar la osteotomía hasta el canino contralateral; tres
milímetros por encima del límite mucogingival, se diseca el periostio en sentido
caudal y cefálico y se descubren las aberturas piriformes; se inicia con la elevación
de la mucosa de fosa nasal mediante el disector de Cottle (piso y pared lateral
aproximadamente de 10-15 mm en relación a dichas estructuras), creando así el
espacio suficiente que permitirá aislar la mucosa y el tabique nasal y se respeta de
esta manera la inserción en su base ósea (cresta nasal maxilar), el agujero
infraorbitario, la pared del seno maxilar, la inserción del hueso cigomático y la fosa
pterigopalatina. Finalmente, se diseca el septum, el mucoperiostio del piso y la
pared lateral de la fosa nasal, así como el mucoperiostio de la zona a realizar la
osteotomía unilateral. Una vez expuesta la pared lateral del maxilar se diseñó el
abordaje horizontal o cuadrangular descrito por el Dr. Miranda Villasana, iniciando
a nivel de la unión maxilomalar, una osteotomía horizontal con sierra reciprocante
de 0.4 a 5 mm de espesor, en dirección de las aperturas piriformes, 5 mm por
debajo del agujero infraorbitario hasta llegar a las dimensiones de longitud
requeridas. Se efectuó una osteotomía horizontal; en el caso del abordaje
cuadrangular, se debe realizar una osteotomía inferior a 5 mm paralela a la
descrita anteriormente, obteniendo una ventana ósea con instrumento agudo.
Finalmente, se procede a levantar cuidadosamente el segmento óseo seccionado
y fracturando la pared posterior, lo que permite acceder al seno maxilar. En la
región del piso nasal se coloca un instrumento maleable de 5 mm, protegiendo así
tanto la mucosa nasal previamente disecada como el tabique; se efectúa, con una
sierra reciprocante, una osteotomía parasagital a 3 mm de la cresta nasal en
relación con el piso de la fosa nasal hasta la región dentoalveolar medial de los
incisivos centrales; previamente hecha una tunelización de mucosa bucal, se
concluye en esta zona la osteotomía mediante el uso de cincel de 5 mm, evitando
lesionar la mucosa palatina en el trayecto de la osteotomía sistema, a 2.0 mm al
tercio medio facial y al nivel de los contrafuertes nasomaxilar y maxilomalar. Se
concluye con reposición y ajuste mandibular mediante osteotomías sagitales
bilaterales y mediante la técnica de Obwegeser modificación Hunsuck, 7 así como
con genioplastia compensatoria para mejorar el perfil facial, obteniendo, en suma,
una adecuada relación interdentomaxilar. Para los procedimientos de distracción
ósea se coloca los tornillos precontorneados en el maxilar y en la mandíbula
continuando con el protocolo de elongación ósea.
 CONCLUSION

Podemos concluir que los resultados has sido satisfactorios en tratamientos

combinados de ortodoncia y cirugía ortognática dependiendo de un buen
diagnóstico, plan de tratamiento de la deformidad dentofacial y de una buena
integración de los conocimientos entre los profesionales implicado en el
tratamiento.