Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari :

Nama :

NIS :

Kelas :

Tempat, Tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua/wali (mengizinkan/tidak mengizinkan), putera
puteri kami untuk menjadi panitia PELANTIKAN BANTARA GELOMBANG KE-2 yang akan
dilaksanakan pada tanggal 10-11 Oktober 2015 (1 malam)

Keterangan jika tidak mengizinkan :.............................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Demikian surat izin ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

…………………………… 2015

Orang tua/wali

(.........................................)