Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari :

Nama :

NIS :

Kelas :

Tempat, Tanggal lahir :

Penyakit yang diderita :

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua/wali (mengizinkan/tidak mengizinkan) , putera
puteri kami untuk mengikuti PELANTIKAN BANTARA GELOMBANG KE-2 yang akan dilaksanakan
pada tanggal 10-11 Oktober 2015 (1 malam) dan menyetujui ketentuan yang dibuat panitia, diantaranya
:

a) Peserta tidak diijinkan membawa hand phone dan alat elektronik lainnya(laptop,HP,DLL)
b) Peserta tidak diijinkan membawa alat transportasi
c) Tidak memakai perhiasan yang berlebihan

Keterangan jika tidak mengizinkan :.............................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Demikian surat izin ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

……………………………. 2015

Orang tua/wali

(.........................................)

*Contact Person :

- Fitri Rahayu 0857-9866-1744


- Abdul Wahid Ramdhani 0857-5961-0649