Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K DENGAN POST OP
LAPARATOMI (PERITONITIS) DI RUANG ICU RSUD
CILACAP

A. Pengkajian
Tanggal : 29 Maret 2018
Waktu : 16.00 WIB
I. Identitas klien
Nama : Tn. K
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Dusun kelapa kerep 02/02 kampung laut
Rekam Medis : 077852
Tanggal MRS : 28 maret 2018
Diagnosa Medis : post op laparatomi (peritonitis)
Sumber Informasi : Keluarga
II. Penanggung Jawab
Umur : 70 th
Nama : Ny.A
Alamat : kleces 02/02 klapa kerep cilacap
Hubungan Dengan Keluarga : Istri
III. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Nyeri di perut
2. Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien masuk ke ICU tanggal
29/3/2018 jam 16.00. Sakit saat bergerak, saat diem nyeri berkurang,
nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri dirasa menetap.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan tidak
pernah punya penyakit berat kecuali pusing, batuk, pilek biasa.
4. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengatakan sakit
perut pada tanggal 17/3/2018 setelah makan, kemudien dibawa ke
puskesmas, rawat inap 1 malam tambah sakit perutnya, tidak ada
perubahan saat di rawat di puskesmas kemudian di rujuk ke RSUD
Cilacap diruang anggrek. Operasi laparatomi di lakukan tanggal
29/3/2018 dan masuk rungan ICU jam 16.00.

IV. Pengkajian Primer (ABCDE)


a. Airways
Jalan nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara nafas : Vesikuler
b. Breathing
Gerakkan dada : Simestris
Irama nafas : Normal
Pola nafas : Teratur 20 x/menit
Retraksi dinding dada : Tidak ada
RR : 20 x/menit
SPO 2 : 100 %
c. Circulation
Nadi : Teraba (62 x/menit)
Sianosis : Tidak ada
CRT : < 2 detik
Pendarahan : Drain jumlah ± 120 cc (keluar cairan merah)
d. Disability
Respon : Verbal
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 (E:4,V:5,M:6)
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
e. Exposure
Deformitas : Tidak ada
Contisio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ada luka opersi : 13 cm (tertutup kasa)

V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tanggal TD MAP HR Spo2 RR Suhu
29/3/2018 160/80 133 62 100 % 20 36,5
30/3/2018 140/80 120 67 100 % 20 36
31/3/2018 120/70 103 60 96 % 22 36,5

b. Kepala dan leher


1. Bentuk : Mesochephal
2. Rambut : Pendek berwarna putih, tidak ada ketombe, tidak
ada luka.
3. Mata : Bentuk simetris, reflek pupil +, isokor, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan dibelakang
telinga, tidak ada kotoran atau cerumen.
5. Hidung : Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada polip atau sinusitis, terpasang NGT.
6. Mulut : Mukosa bibir kering, pasien meringis kesakitan,
lidah tidak kotor
7. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan
pembesaran vena jugularis
c. Jantung
Tidak terdapat peningkatan JVP. Nadi 62 x/menit, td : 160/80
mm/tg, bunyi jantung 1 Si dan S2 tidak ada suara tambahan.
d. Paru Paru
Palpasi : Fokal Frimitus teraba sama kanan dengan kiri,
tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan,
Perkusi : Sonor
e. Abdomen
Terdapat luka operasi pada abdomen ± 13 cm. Bising usus pada
Auskultasi abdomen terdengar normal 6 x/menit pada palpasi ada
nyeri tekan pada daerah operasi, tidak ada pembesaran hepar, tidak
ada pembesaran limfu (spienomeganik).
f. Ekstremitas
Extremitas astas : lengan klien dapat melakukan fleksi, ekstrasi,
rotasi, abduksi, aduksi, reflek bisep ++, reflek trisep ++, kekuatan
otot 5/5 terpasang IV line di tangan kanan dan kiri.
Extremitas bawah : Tidak ada odema, bisa fleksi, rotasi, extensi,
reflek achiles ++, reflek patela (+), kekuatan otot 5/5.
g. Genetalia
Terpasang DC

VI. Pola Fungsi Gordon


a. Pola Persepsi Dalam Pemeliharaan
Pasien setelah menjalani operasi laparatomi untuk sementara
dipuasakan
b. Pola Nutrisi
Pasien puasa, nutrisi masuk lewat infus RL 20 tpm dua jaluar.
c. Pola Eliminasi
Urin
Tanggal Fre Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
BAK
29/3/2018 P.cateter Kekuningan Tidak Tidak 500 cc
30/3/2018 P.cateter kekuningan Tidak Tidak 1100 cc
31/3/2018 P.cateter Kekuningan Tidak Tidak 1300 cc
Feses
Tanggal Fre BAB Warna Konsistensi
29/3/2018 Tidak Tidak Tidak
30/3/2018 Tidak Tidak Tidak
31/3/2018 1x Kekuningan Lembek

d. Pola aktifitas dan latian


Tingkat Ketergantuangan Indeks KATZ

Aktifitas
Tanggal
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
29/3/2018 Tergantung Tertgantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung 6
30/3/2018 Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung 6
31/3/2018 Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung Tergantung 6
e. Pola Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam, tidak pernah
tidur siang, pasien mudah terbangun apabila berisik dan paling
nyaman untuk tidur ketika suasana tenang
Selama sakit : pasien hanya bisa terbaring di rumah sakit dan
terkadang bisa tidur dengan lelap ketika nyeri hilang .
f. Pola Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit menjalankan solat
lima waktu di masjid
Selama sakit : Pasien tidak bisa sholat di masjid dan hanya
terbaring di kamar.
g. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan ingin cepet sembuh dan ingin segera berkumpul
dengan keluarga
h. Pola Seksual Dan Reproduksi
Pasien seorang laki-laki, pasien mempunyai 6 orang anak, 2 laki-laki
dan 4 perempuan.
i. Pola Peran Hubungan
Dirumah klien berperan sebagai suami dan bapak dari anak-anaknya
dan kakek bagi cucunya.
j. Pola Managemen Koping Stres
Pasien mengatakan tidak tahu penyakit yang di derita, pasien
mengatakan tidak ada sakit yang tidak bisa di sembuh kan
k. Pola Keyakinan
Pasien beragama islam dan selalu berusaha menjalankan ibadahnya

VII.Kesadaran
GCS
Tanggal Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
29/3/2018 4 6 5 15
30/3/2018 4 6 5 15
31/3/2018 4 6 5 15
Kesadaran
Tanggal Composmetis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
29/3/2018 Ya
30/3/2018 Ya
31/3/2018 Ya

VIII. Status Cairan


Tanggal Intake Output Balane Cairan
29/3/2018 Parenteral : 1700 Urine : 500 + 850
Enteral : - IWL : 225
Total : 1700 Fases :
Muntah :
Drainase : 125
Total : 850
30/3/2018 Parenteral : 2350 Urine : 1100 +790
Enteral : - IWL : 360
Total : 2350 Muntah :
Fases :
Drainase : 100
Total : 1560
31/3/2018 Parenteral : 2450 Urine : 1300 +1010
Enteral : 300 IWL : 360
Total : 2750 Muntah : -
Fases : 30 cc
Drainase : 50
Total : 1740

IX. Pemeriksaan Penunjang


1. Radiologi
EKG ~1 sinus tachycardia Right bundle blach block, inferior infack, age
indetelmined abnormal EKG.
2. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
 Darah lengkap 13,4 g/dL L : 13,5-17,5
Hemoglobin 6.600 /uL 4400-11300
Leuklosit 39,7 % L : 40-52
Eritrosit 4,43 Juta/ul L : 4.5-6.5
Trombosit 266.000 /uL 150000-450000
 Indeks eritrosit
89,6 fL
MCV 80-100
30,2 pg
MCH 26-34
33,8 %
MCHC 32-36
 Hitung jenis leuklosit
1 %
Basofil 0-1
1 %
Lasinofil 1-6
0 %
Batang 3-5
89 %
Segmen 40-70
6 %
Linfosil 30-45
3 %
Monosil 2-10
 Hemostatis
3 Menit
Masa pendarahan/BT 1-7
10 Menit
Masa pembekuan/CT 9-17
 Kine klinik
22 U/L37ºC
SGOT 17-59
21 U/L37ºC
SCPT 21-73
 Fungsi ginjal
mg/dL
Ureum 90 15-50
mg/dL
Kreatining 0,90 0,8-1,5
 Elektrolit
Natrium (Na) 135 mEq/L 135-145
Kalium (K) 4,5 mEq/L 3,6-5,5
Klorida (CL) 105 mEq/L 98-107

X. Program Terapi
Terapi 29/3/2018 30/3/2018 31/3/2018
Infus futrolit : lifomed : RL : 30 tpm 24 jam 24 jam 24 jam
Injeksi ceftrixon : 1 gr (12 jam) J.16 & J.4 J.16 & J.4 J.16 & J.4
Injeksi metronidazol : 500 mg (8 jam) J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8
Injeksi ranitidine : 1 A (12 jam) J.16 & J.4 J.16 & J.4 J.16 & J.4
Injeksi ketorolak : 30 mg ( 8 jam ) J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8 J.16, J.24 & J.8
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - Gangguan Kelemahan otot
ventilasi spontan pernafasan
DO :
- Riwayat anestesi
- Terpasang ventilator
- Riwayat op laparatomi
dengan luka yang tinggi.
2 DS : klien mengeluh nyeri pada Nyeri akut Terputusnya
perut di daerah operasi/luka kontnitas jaringan
oeperasi. (post op
laparatomi)
P : nyeri dirasa lebih berat saat
bergerak.
Nyeri berkurang saat
diam/istirahat.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di perut di daerah luka
operasi
S : skala nyeri : 5
T : nyeri menetap.
DO : - Ekspresi wajah klien
meringis kesakitan, terdapat luka
oeperasi di perut ± 13 cm ketutup
kassa.
3 DS : pasien mengatakan baru Resiko infeksi Prosedur invasi (
operasi ± 2 jam gll post op
laparatomi)
DO :
- tampak luka di daerah
abdomen ± 13 cm dan
tertutup kassa
- terpasang drain keluar
cairan ± 100 cc
- terpasang DC
- terpasang infus
PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot


pernafasan
2. Nyeri akut berhubungan dengan Terputusnya kontnitas jaringan (post op
laparatomi)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Intoleransi aktifitas.