PENGKAJIAN LANJUT USIA

KELOLAAN 1

Tanggal masuk : Juni 2017

Nama Panti Werdha : Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny. T
Agama : Islam
Pendidikan : SD Kelas 2
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat/asal : Perumnas Sako

2. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari : Panti Sosial Tresna Werdha Teratai
Lansia datang ke Panti Tresna Werdha Teratai diantar oleh kakak angkatnya kemudian
dipindahkan ke Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita

Alasan datang ke Panti Werdha:

Ny. T mengatakan dirinya diantar oleh kakak angkatnya ke panti Sosial Tresna
Werdha Teratai tanpa sepengetahuan Ny.T. Setelah 1 tahun tinggal di PSTW Teratai
Ny. T dipindahkan ke PSLU Harapan kita. Menurut petugas di PSLU Harapan Kitta
Ny. T dipindahkan karena Ny. T berperilaku genit.

Keluhan saat ini:

Ny. T merasa nyeri di bagian pinggang dan susah tidur

Riwayat medik yang lalu (penyakit):

Ny. T mengatakan ada penyakit hipertensi.

Riwayat kesehatan keluarga:

Ny. T mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit.

Obat-obatan Dosis Keterangan

CTM 1 Tablet Untuk mengatasi insomnia

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok :-
Minuman keras :-
Obat-obatan terlarang : -
Alergi (obat, makanan) : Ny. T mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan.

4. POLA AKTIVITAS/ LATIHAN

Kemampuan Melakukan Aktivitas
Aktivitas
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total Keterangan
Makan/minum √
Mandi √
 Berpakaian √
Ke WC √
Pindah tempat √
Ambulasi √
Alat bantu yang digunakan : Tn. S tidak menggunakan alat bantu
Keluhan lansia : Tn. S mengatakan ia kadang merasa sesak napas jika
melakukan ambulasi.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola napas

5. POLA NUTRISI
Diet tertentu : Ny.T tidak ada diet tertentu. Ny.T mengatakan makan 3 x sehari
selama di Panti.
Nafsu makan : Anoreksia Mual
Meningkat Muntah
Sensasi rasa menurun Stomatitis
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir :
Kesulitan menelan : Ny.T tidak kesulitan menelan
Gigi : Utuh Tidak utuh √
Jelaskan: Gigi Ny. T sudah tidak ada sama sekali.
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Normal √ Konstipasi
Frekuensi 1x/hari Diare
Warna feces: kuning Inkontinen
Konsistensi: padat
Ny.T mengatakan saat BAB tidak perlu dibantu alat
Kebiasaan BAK : Normal √ Disuria
Frekuensi 5-6 x/hari Nokturia
Warna urin: kuning Hematuri
Jumlah : cc/hari Inkontinen
Ny.T mengatakan saat BAK tidak perlu dibantu alat
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7. POLA ISTIRAHAT/TIDUR
Malam ± 8 jam (20.00 s.d 04.00)
Siang ± 0 jam
Kebiasaan tertentu tidur : Sebelum tidur malam, Ny.T harus meminum CTM agar bisa
tidur
Keluhan lansia : Susah tidur
Masalah keperawatan : Gangguan Pola tidur

8. PENGKAJIAN FISIK
Data klinik:
Umur : 65 tahun Tinggi Badan : 160 cm Berat badan : 56 kg
Suhu : 36,5°C Nadi : 95 x/menit (lemah √ teratur tidak teratur )
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Respirasi/sirkulasi:
 Kecepatan : 20x/menit (normal √ cepat dangkal )
Lain-lain : Tidak ada
Batuk : ada
Keluhan lansia : Lansia menyatakan dirinya menderita darah tinggi
Masalah keperawatan : Defisiensi pengetahuan

9. SISTEM INTEGUMEN
Kulit : normal √ pucat sianosis kuning
Temperatur : normal √ hangat dingin
Turgor : normal penurunan √
Benjolan : tidak √ ada , jelaskan
Kemerahan : tidak √ ada ,jelaskan
Gatal : tidak √ ada ,jelaskan
Keluhan lansia: tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

10. SISTEM NEUROSENSORI

Status mental : sadar √ disorientasi bingung
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa/Palembang
Tremor : tidak ada √ ,jelaskan
Nyeri : tidak √ ada ,jelaskan
Refleks fisiologis : patella √ tricep √ bicep √
Refleks patologis : babinsky kernig chaddock
Keluhan lansia : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Range of motion : penuh √ tidak penuh
Keseimbangan jalan : normal √ tidak
Menggenggam : normal kuat √ lemah
Otot ekstremitas : normal √ kuat lemah
Kekuatan otot ekstremitas : 5 5
55
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

12. POLA PERSEPSI-KOGNITIF

Pendengaran : normal √ tuli tinnitus presbikusis
Penglihatan : normal katarak kacamata
kontak lensa glaucoma
Vertigo : tidak √ ada , jelaskan
Nyeri : ada √ tidak ada
Lokasi nyeri : daerah sekitar punggung
Ambang/nilai nyeri : skala 3
Durasi nyeri : ± 10 menit
Frekuensi nyeri : saat kelelahan
Penglolaan nyeri : mengoleskan balsem pada daerah nyeri
Keluhan lansia : Ny.T mengatakan merasa nyeri saat merasa kelelahan. Nyeri
terasa pada daerah punggung.
Masalah keperawatan : Nyeri akut
13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)
Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal di panti werdha?
Ny.T mengatakan senang tinggal di panti. Ny.S karena banyak teman sesame lansia,
dapat makan 3 x sehari, dan kadang-kadang dapat rezeki dari orang-orang yang
berkunjung ke panti.

Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir?

Ny.T mengatakan dalam satu tahun terakhir tidak mengalami perubahan apapun.

Keluhan lansia : Tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada msalah

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang?
Ny.T adalah orang yang penuh kasih sayang dengan memberikan perhatian pada
sesama lansia di panti sosial lanjut usia Harapan Kita dan orang-orang yang berada di
lingkungan panti.

Apakah kulit lansia masih sensitif terhadap rabaan?

Ny. T mengatakan kulitnya masih sensitif saat di raba, masih dapat merasakan panas
atau dingin.

Keluhan lansia : Tidak ada kaluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

15. POLA HUBUNGAN-PERAN

Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal di sini?
Ny. T mengatakan keluarga angkatnya merasa tidak terbebani karena lansia tinggal di
panti karena Ny. T dimasukkan ke panti oleh keluarga angkatnya.

Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal di sini?

Ny.T mengatakan teman-temannya merasa senang karena ia tinggal di panti.
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

16. POLA KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Kegiatan rutin keagaman : Ny. T mengatakan ia rutin melaksanakan sholat.
Terkadang Ny. T juga berzikir
Keyakinan tentang kesehatan : Ny. T mengatakan ia merasa sehat jika makan teratur,
dan minum obat saat sakit.
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

17. KEDAAN LINGKUNGAN

Lantai wisma : Keramik 30x30 cm, sebagian besar berwarna putih.
Lantai kamar mandi : keramik dengan ukuran 20x20 cm
Pegangan di kamar mandi : ada pegangan di kamar mandi
 Penerangan : lampu saat malam hari. Terdapat jendela di dalam kamar
yang sering dibuka.

18. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa medis : tidak dapat dikaji
Laboratorium : tidak dapat dikaji
Terapi medis : tidak dapat dikaji

19. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (KATZ INDEKS)

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi di atas
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi di atas
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi di atas
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi di
atas
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain

Interpretasi:
Ny.T dapat melakukan makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah mandi secara mandiri (A).

20. PENGKAJIAN FUNGSIONAL MODIFIKASI DARI BERTHEL

No Kriteria
1 Makan
2 Minum
3 Berpindah dari kursi roda 5-10
ke tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5
mencuci pakaian, menyeka
tubuh, meyiram)
6 Mandi
7 Jalan di permukaan datar
8 Naik turun tangga
9 Mengenakan pakaian
10 Control bowl (BAB)
11 Control bladder (BAK)
12 Olahraga/latihan
Dengan bantuan Mandiri keterangan
5 10 √ Frekuensi: 3x/hari
Jumlah:
Jenis:
5 10 √ Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
15 √
5√ Frekuensi: 1x/hari
10 √
5 15 √ Frekuensi: 2 x/hari
0 5 √
5 10 √
5 10 √
5 10 √ Frekuensi: 1x/3 hari
Konsistesi: padat
5 10 √ Frekuensi: 3-4 x/hari
Warna: kuning
5 10 √ Frekuensi:
 Jenis:
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 √ Frekuensi:
waktu luang Jenis:

Interpretasi:
Total skor: 130, sehingga Ny.T termasuk dalam kategori mandiri.

21. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

A. Identifikasi tingkat intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Questioner)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?
Tidak Tahu
√ 02 Hari apa hari ini?
Tidak Tahu
√ 03 Apa nama tempat ini?
Panti Jompo
√ 04 Di mana alamat anda?
Perumnas Sako
√ 05 Berapa umur anda?
65 tahun
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
Tahun 1952
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ini?
Jokowi
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
SBY
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Sarni
√ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari setiap angka
baru, semua secara menurun
20-3=17
17-3=14
14-3=12

Interpretasi:
Ny.T memiliki 3 kesalahan, sehingga termasuk ke dalam kategori fungsi intelektual
utuh

B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar:
Tahun: -
Musim: Hujan
 Tanggal: -
Hari: -
Bulan: -
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada:
Negara: Indonesia
Provinsi: Sumatera Selatan
Kabupaten: Palembang
Panti: Jompo
Wisma: -
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk di
sebut klien)
Pena
Buku
Kursi
3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian di kurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat
100-7=93
93-7=86
86-7=76
76-7=71
71-7=52
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
poin untk masing-masing obyek
Pena
Buku
Kursi
5 Bahasa 9 2 Tanyakan kepada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
Pena
Kertas

2 Minta klien untuk mengulang kata berikut

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”
Bila nilai 1 poin pertanyaan benar 2 buah:
tak ada, tetapi
Tak ada jika, dan, atau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

3 berikut yang terdiri dari 3 langkah:
Ambil kertas, lipat dua, lipat empat

Perintahkan pada klien untuk hal berikut:

0

0 Perintahkan pada klien untuk menulis satu

 kalimat dan menyalin gambar

Total nilai

Interpretasi:
Ny. T tidak ada gangguan kognitif

22. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

A. Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, diberi nilai 0 klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut
Skor: 0

b. Duduk ke kursi
Menjatuhkan dari kursi, tidak duduk di tengah kursi.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

c. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

d. Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan)
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, keadaan tidak stabil, beri
nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

f. Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.
Skor: 0
B. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
 a. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

b. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (≥ 2 inci).
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langka awal tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

d. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih Panjang, msalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki,
atau otot-otot di sekitarnya).
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

e. Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi dari belakang
pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan di atas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Skor: 0

Interpretasi hasil pengkajian keseimbangan: total skor 0, sehingga resiko jatuh

redah.

23. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Defisiensi pengetahuan
b. Nyeri Akut
c. Gangguan pola tidur
II. ANALISA DATA
Nama lansia : Ny.T
Umur : 65 tahun

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1 Data Subjektif: Kurang pajanan Defisiensi pengetahuan b.d kurang
a. Ny.T mengatakan dirinya informasi pajanan informasi
menderita darah tinggi
 b. Ny. T mengatakan dirinya
biasa saja ketika
menderita hipertensi,
tidak merasakan gejala
apapun.
c. Ny.T mengatakan dirinya
tidak tahu tentang
hipertensi

Data objektif:
a. Ny.T tampak bingung
ketika ditanya tentang
hipertensi
2 Data Subjektif: Cidera biologis Nyeri Akut b.d cidera biologis
a. Ny.T mengatakan merasa
nyeri saat merasa
kelelahan. Nyeri terasa
pada daerah punggung.
b. Ny.T mengatakan ia
mengoleskan balsam saat
nyeri terasa

Data objektif:
a. Lokasi nyeri : daerah
sekitar punggung
b. Ambang/nilai nyeri: skala
3
c. Durasi nyeri : ± 10 menit
d. Frekuensi nyeri: saat Ny.T
merasa kelelahan
3 Data subjektif: Suhu lingkungan Gangguan pola tidur
a. Ny. T mengatakan dirinya sekitar
tidak bisa tidur jika tidak
meminum obat CTM
b. Ny.T mengatakan dirinya
merasa tidak nyaman
tidur dikamarnya

Data objektif:
a. Kamar Ny.T terlihat
sempit tidak memiliki
jendela, hanya memiliki
sedikit ventilasi

III. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

A. Nyeri Akut
B. Gangguan pola tidur
C. Defisiensi pengetahuan
D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
A. Nyeri Akut b.d cidera biologis
B. Gangguan pola tidur b.d Suhu lingkungan sekitar
C. Defisiensi pengetahuan b.d Kurang pajanan informasi
A. NURSING CARE PLAN
Nama lansia : Tn. S
Usia : 78 tahun
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
1 Ketidakefektifan pola napas b.d NOC
keletihan otot pernapasan a. Respiratory status: ventilation
b. Respiratory status: airway patency
c. Vital sign status
Kriteria hasil
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada pused lips)
b. Menunukkan jalan napas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara
napas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan)
Intervensi Keperawatan (NIC)
Airway management
a. Buka jalan naaps, gunakan Teknik chin
lift atau jawa trust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dad ajika perlu
f. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
g. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bila perlu
j. Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
k. Atur intake untuk cairan megoptimalkan
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Theraphy
a. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
b. Pertahankan jalan naaps yang paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Ertahankan posisi pasien

2 Nyeri Akut b.d cidera fisik
f. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
g. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama
dan setelah aktivitas
f. Monitor kualitas nadi
g. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningktan sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC : a. Lakukan pengkajian nyeri secara
a. Pain Level, komprehensif termasuk lokasi,
b. Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
c. Comfort level dan faktor presipitasi
Kriteria hasil: b. Observasi reaksi nonverbal dari
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
 mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3 Distress spiritual b.d keterasingan NOC
sosial a. Ansietas kematian
b. Konflik pembuatan keputusan
c. Koping, ketidakefektifan
d. Distress spiritual, resiko
Kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol kecemasan
b. Mampu mengontrol tingkat depresi dan level
stress
c. Mampu memproses informasi
d. Penerimaan atau kesiapan menghadapi kematian d. Perlakukan individu dengan bermartabat
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
g. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
h. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
i. Tingkatkan istirahat
j. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
k. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Spiritual Support
a. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
membangun kepercayaan dan kepedulian
empatik
b. Memanfaatkan alat untuk memonitor dan
mengevaluasi kesejahteraan rohani
c. Mendorong individu untuk meninjau
kehidupan masa lalu dan focus pada
peristiwa dan hubungan yang
memberikan kekuatan spiritual dan
dukungan
e. Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan dan hormat
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. e. Mendorong pratinjau hidup melalui
f. Penerimaan terhadap status kesehatan kenangan
g. Mampu beradaptasi terhadap ketidakmampuan f. Mendorong partisipasi dalam interaksi
fisik/cacat fisik dengan anggota keluarga, teman, dll
h. Adaptasi anak terhadap hospitalisasi g. Menyediakan privasi dan cukup waktu
i. Psikososial penyesuaian: perubahan hidup untuk kegiatan spiritual
j. Kesehatan spiritual h. Mendorong partisipasi dalam kelompok
k. Menunjukkan harapan arti hidup pendukung
l. Terlibat dalam lingkungan sosial i. Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan
citra dipandu
j. Bagi keyakinan sendiri tentang arti dan
tujuan, sesuai
k. Berbagai perspektif spiritual sendiri,
sesuai
l. Memberikan kesempatan untuk diskusi
tentang berbagai system kepercayaan dan
pandangan dunia
m. Jadilah terbuka untuk ekspresi individu
yang menjadi perhatian
n. Mengatur kunjungan oleh penasihat
spiritual individu
o. Bermain dengan individu
p. Menyediakan music spiritual, sastra, atau
program radio atau TV ke individu
q. Jadilah terbuka untuk ekspresi individu
kesepian dan ketidakberdayaan
r. Mendorong kehadiran kapel layanan, jika
diinginkan
s. Menyediakan artikel spiritual yang
diinginkan, sesuai dengan preferensi
individu
 t. Mengacu pada penasihat spiritual pilihan
individu
u. Gunakan klarifikasi nilai Teknik untuk
membantu individu memperjelas
keyakinan dan nilai-nilai, yang sesuai
v. Selalu siap untuk mendengarkan
perasaan individu
w. Mengungkapkan empati dengan perasaan
individu
x. Memfasilitasi penggunaan individu
meditasi, doa, dan tradisi keagamaan
lainnya dan ritual
y. Mendengarkan dengan seksama
komunikasi individu, dan
mengembangkan rasa waktu untuk
berdoa atau ritual spiritual
z. Yakinkan individu yang perawat akan
tersedia untuk mendukung individu
dalam saat-saat penderitaan
aa. Jadilah terbuka untuk perasaan individu
tentang penyakit dan kematian
bb. Membantu individu untuk
mengekpresikan dengan benar dan
mengurangi kemarahan dengan cara yang
tepat

B. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama lansia : Tn. S
 Umur : 78 tahun

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan pola napas Sabtu, 4 Pukul 11.00 WIB Pukul 09.45 WIB
b.d keletihan otot November 2017 1. Menjelaskan klien proses terjadinya S:
pernapasan sesak napas. - Tn. S mengatakan paham dengan
2. Mengajarkan terapi non farmakologi: penjelasan mahasiswa coners.
tarik napas dalam dengan bahasa yang - Tn. S mengatakan dapat mempraktikkan
mudah dimengerti. Tarik napas dalam.
3. Menjelaskan manfaat tarik napas - Tn. S mengatakan tarik napas dalam
dalam sudah sering dilakukan saat terasa sesak.
4. Meminta klien mengulangi apa yang - Tn. S mengatakan napasnya tidak lagi
telah diajarkan. terasa sesak.

O:
- Klien mampu menjelaskan cara Tarik
napas dalam.
- Klien mampu mempraktekkan Tarik
napas dalam.
- Klien terlihat antusias saat diajarkan cara
Tarik napas dalam.
- Klien mampu menjelaskan yang telah
diajarkan namun dengan bantuan.

A:
Masalah teratasi: ketidakefektifan pola
napas b.d keletihan otot pernapasan

O:
- Evaluasi hal yang telah diajarkan.

2 Nyeri Akut b.d cidera fisik
Kamis, 9 Pukul 09.00 WIB
November 2017 1. Menjelaskan dan mempraktikkan
posisi semi folwer/fowler.
2. Menjelaskan manfaat dan cara
memakai masker.
Senin, 6 Pukul 09.00 WIB
November 2017 3. Menjelaskan klien proses terjadinya
nyeri dalam bahasa yang mudah
dimengerti.
4. Mengajarkan klien terapi non
frmakologis: kompres hangat.
5. Menjelaskan manfaat kompres hangat
Pukul 09.40 WIB
S:
- Tn. S mengatakan paham dengan
penjelasan mahasiswa coners.
- Tn. S menjelaskan kembali manfaat
posisi semi folwer dan menggunakan
masker.
- Tn. S mengatakan sesaknya agak
berkurang saat posisi semi fowler/fowler.
O:
- Klien mampu menjelaskan manfaat
posisi semi fowler/fowler dan memakai
masker.
- Klien mampu mempraktikkan posisi
semi fowler/fowler dan memakai masker.
- Klien kooperatif.
A:
Masalah teratasi: ketidakefektifan pola
napas b.d keletihan otot pernapasan
O:
- Evaluasi hal yang telah diajarkan.
Pukul 09.30 WIB
S:
- Tn. S mengatakan paham dengan
penjelasan mahasiswa coners.
- Tn. S mengatakan kompres hangat dapat
mengurangi nyeri.
 dalam mengatasi nyeri. O:
6. Meminta klien mengulangi apa yang - Klien mampu menjelaskan cara kompres
telah dijelaskan. hangat dengan bantuan.
- Klien mampu mempraktikkan kompres
hangat.
- Klien terlihat sangat senang saat
diberikan kompres hangat.

A:
Masalah teratasi: nyeri akut b.d cidera fisik

P:
- Evaluasi hal yang telah diajarkan.

3 Distress spiritual b.d Selasa, 7 Pukul 09.00 WIB Pukul 09.30 WIB
keterasingan sosial November 2017 1. Membantu klien mengenal dan S:
mengekspresikan perasaannya - Tn. S mengatakan ia mengerti dan ingin
mengenai ibadah dan kepercayaan sholat tetapi masih khawatir dengan
klien. pendapat lansia yang lain di ruang G.
2. Menawarkan klien untuk turut serta - Tn. S mengatakan merasa tidak nyaman
dalam kegiatan aktivitas kelompok. karena tidak sholat.
- Tn. S ingin mencoba ikut dalam kegiatan
aktivitas kelompok.
O:
- Klien tampak sedih saat menceritakan
tentang ibadahnya.
- Klien kooperatif.

A:
Masalah teratasi sebagian: distress spiritual
b.d keterasingan sosial
 P:
- Ulangi dan evaluasi hal yang telah
diajarkan.
 DOKUMENTASI

Mengajarkan cara memakai masker dan manfaat menjelaskan manfaat memakai masker

Memotong kuku lansia

Mengajarkan cara mencuci tangan