Anda di halaman 1dari 19

CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. U
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian : 23 Maret 2013

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak,
mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital
ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7
°C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan
sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes
militus, hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium

31
C. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga.
Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke
Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
Input cairan
Makan+minum :1500 cc

metabolisme :275 cc (5cc/kg bb/hari) +


1775 cc
-output cairan :
Urine : 300 cc/ hari/24jam
Fases : 100 cc +
: 400 cc -IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam 24 jam
Balance cairan :
Input – output-IWL : 1775 cc – 400 cc  39,37
:+1335,63 cc
3. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan
Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12
jam.

32
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah / berjalan √
Ambulasi / ROM √
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00
kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
6. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien
mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur,
semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas,
lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah,
Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih
normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5
menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal
paha.
7. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan
sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah
sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan
pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
8. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.

33
9. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam
keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini
berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun
keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
10. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan
berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya
sekarang.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan
kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala,
penyebaran rambut merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata
anemis dan tidak ada udema palpebra.

34
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada
ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter Nilai normal
HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL
UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH
CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH
K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL
NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL
Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL
URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH

35
E. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI


DO : Pola nafas tidak Depresi pusat
- klien tampak bernafas efektif pernafasan
mengunakan
- Terpasang nasal kanul 3L/mnt
- Kesadarannya compos mentis,
GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
DS :
- Klien mengatakan nafas terasa
sesak.
- klien mengatakan sesak nafas jika
O2 dilepas.
- klien mengatakan batuk tetapi
tidak ada dahak
DS : Kelebihan Mekanisme
- Klien mengatakan BB terakhir volume cairan pengaturan melemah
adalah 63 kg
DO :
- Ke dua kaki terlihat edema
- BAK kurang lebih 300 cc
- Capillary raffyl kurang lebih 4
detik
- Balance cairan +1335,63 cc

36
DS : Gangguan pefusi penurunan suplai
- Klien mengatakan lemes jaringan renal oksigen di ginjal
DO :
- Kesadarannya compos mentis,
GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
- Urea 197 mg/dl
- Creatinin 8,46 mg/dl
- Kedua kaki edema
DO : Intoleransi Kelemahan
- klien hanya tiduran aktivitas menyeluruh
- klien tampak terbaring lemah
- Terpasang nasal kanul 3L/mnt
- konjungtiva anemis
- aktivitas dibantu keluarga
- Kesadarannya compos mentis,
GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
DS:
- klien mengatakan mengatakan
badannya lemas.

37
- klien mengatakan sesak nafas jika
O2 dilepas.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan
prioritas masalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme
pengaturan melemah
3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen di ginjal
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dari kebutuhan oksigen
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/ DX. NOC NIC
TANG KEPERAWATAN
GAL
1 Sabtu, Pola Nafas tidak Setelah dilakukan · Posisikan pasien
23 efektif berhubungan tindakan keperawatan untuk memaksimalkan
maret dengan depresi pusat selama 3x24 jam ventilasi
2013 pernafasan pasien menunjukkan · Pasang mayo bila
keefektifan pola nafas, perlu
dibuktikan dengan · Lakukan fisioterapi
kriteria hasil: dada jika perlu
vMendemonstrasikan · Keluarkan sekret
batuk efektif dan suara dengan batuk atau
nafas yang bersih, suction
tidak ada sianosis dan · Auskultasi suara
dyspneu (mampu nafas, catat adanya
mengeluarkan sputum, suara tambahan
mampu bernafas dg

38
mudah, tidakada · Berikan
pursed lips) bronkodilator
vMenunjukkan jalan · Berikan pelembab
nafas yang paten udara Kassa basah
(klien tidak merasa NaCl Lembab
tercekik, irama nafas, · Atur intake untuk
frekuensi pernafasan cairan
dalam rentang normal, mengoptimalkan
tidak ada suara nafas keseimbangan.
abnormal) · Monitor respirasi dan
vTanda Tanda vital status O2
dalam rentang normalv Bersihkan mulut,
(tekanan darah, nadi, hidung dan secret
pernafasan) trakea
v Pertahankan jalan nafas
yang paten
v Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
v Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
v Monitor vital sign
v Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola
nafas.
v Ajarkan bagaimana
batuk efektif
v Monitor pola nafas

39
2 Sabtu Kelebihan Volume Setelah dilakukan · Pertahankan catatan
23 Cairan berhubungan tindakan keperawatan intake dan output
maret dengan Mekanisme selama …. Kelebihan yang akurat
2013 pengaturan melema volume cairan teratasi· Pasang urin kateter
h dengan kriteria: jika diperlukan
v Terbebas dari edema, · Monitor hasil lab
efusi, anaskara yang sesuai dengan
v Bunyi nafas bersih, retensi cairan (BUN ,
tidak ada Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu urin )
v Terbebas dari distensi · Monitor vital sign
vena jugularis, · Monitor indikasi
v Memelihara tekanan retensi / kelebihan
vena sentral, tekanan cairan (cracles, CVP ,
kapiler paru, output edema, distensi vena
jantung dan vital sign leher, asites)
DBN · Kaji lokasi dan luas
v Terbebas dari edema
kelelahan, kecemasan· Monitor masukan
atau bingung makanan / cairan
· Monitor status
nutrisi
· Berikan diuretik
sesuai interuksi
· Kolaborasi
pemberian obat
· Monitor berat
badan
· Monitor elektrolit
· Monitor tanda dan
gejala dari odema

40
Perfusi jaringan Setelah dilakukan v Observasi status
renal tidak efektif asuhan selama 3x24 hidrasi (kelembaban
berhubungan jam ketidakefektifan membran mukosa, TD
dengan gangguan perfusi jaringan renal ortostatik, dan
transport O2 teratasi dengan keadekuatan dinding
kriteria hasil: nadi)
v Tekanan systole dan v Monitor HMT, Ureum,
diastole dalam batas albumin, total protein,
normal serum osmolalitas dan
v Tidak ada gangguan urin
mental, orientasi v Observasi tanda-tanda
kognitif dan kekuatan cairan berlebih/
otot retensi (CVP
v Na, K, Cl, Ca, Mg, menigkat, oedem,
BUN, Creat dan distensi vena leher
Biknat dalam batas dan asites)
normal v Pertahankan intake dan
v Tidak ada distensi vena output secara akurat
leher v Monitor TTV
v Tidak ada bunyi paru Pasien Hemodialisis:
tambahan v Observasi terhadap
v Intake output seimbang dehidrasi, kram otot
v Tidak ada oedem dan aktivitas kejang
perifer dan asites v Observasi reaksi
v Tdak ada rasa haus tranfusi
yang abnormal v Monitor TD
v Membran mukosa v Monitor BUN, Creat,
lembab HMT dan elektrolit
v Hematokrit dbn v Timbang BB sebelum
v Warna dan bau urin dan sesudah prosedur
dalam batas normal. v Kaji status mental
v Monitor CT

41
Pasien Peritoneal
Dialisis:
v Kaji temperatur, TD,
denyut perifer, RR
dan BB
v Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit
selama prosedur
v Monitor adanya
respiratory distress
v Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
v Monitor tanda-tanda
infeksi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan v Observasi adanya
Berhubungan tindakan keperawatan pembatasan klien
dengan selama 3x24 jam dalam melakukan
ketidakseimbangan pasien bertoleransi aktivitas
antara suplai dari terhadap aktivitas v Kaji adanya faktor
kebutuhan oksigen dengan Kriteria Hasil yang menyebabkan
: kelelahan
v Berpartisipasi dalam v Monitor nutrisi dan
aktivitas fisik tanpa sumber energi yang
disertai peningkatan adekuat
tekanan darah, nadi v Monitor pasien akan
dan RR adanya kelelahan fisik
v Mampu melakukan dan emosi secara
aktivitas sehari hari berlebihan
(ADLs) secara v Monitor respon
mandiri kardivaskuler terhada
v Keseimbangan aktivitas p aktivitas (takikardi,
dan istirahat disritmia, sesak nafas,

42
diaporesis, pucat,
perubahan
hemodinamik)
v Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek

43
v Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
v Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

VII. IMPLEMENTASI
NO DX. TANGGAL J IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWA A
TAN M
1 Kelebihan 27 maret · Mempertahankan S:
Volume 2013 cintake dan output - Klien mengata
Cairan yang akurat kan BB terakhir
berhubungan - Input : 1775cc adalah 63 kg
dengan - Output : 400cc O:

44
mekanisme · Memonitor vital - Kedua kaki
pengaturan m sign dan keadaan terlihat edema
elemah umum - BAK kurang
- Kesadarannya lebih 300 cc
compos mentis, GCS - Capillary raffyl
14. Klien merasakan kurang lebih 4
badannya lemes detik
- TD pre HD : 159/ - Balance cairan
83mmHg +1335,63 cc
- TD post HD: A:
150/79mmHg - Masalah teratasi
- RR: 26x/menit sebagian
- HR: 78x/menit P:
- S:36°C - Lanjutkan
- BB pre HD : 63 kg intervensi
· Memonitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan yang ditandai
dengan adanya edema
pada ekstremitas
· Mengkaji lokasi
dan luas edema
· Monitor masukan
makanan / cairan
- Makan+minum :1500
cc
- Air metabolisme :
275 cc (5cc/kg
bb/hari)
· Memonitor berat
badan : BB pre HD :
63 kg

45
· Memberikan posisi
kaki agak tinggi
Pola Nafas 23 maret · Memposisikan pasien S :
tidak efektif 2013 untuk memaksimalkan
- Klien
berhubungan ventilasi yaitu posisi mengatakan
dengan semifowler dan lemes
depresi pusat memberikan O² O
3 lpm
:
pernafasan · Auskultasi suara - Kesadarannya
nafas, catat adanya compos mentis,
suara tambahan GCS 14.
· Mengatur intake Klien
cairan merasakan badan
mengoptimalkan nya lemes
keseimbangan. TD pre HD : 159/
- Makan+minum :1500 83mmHg
cc TD post HD:
- Air metabolisme : 150/79mmHg
275 cc (5cc/kg RR: 26x/menit
bb/hari) HR:
78x/menit
S:36°C
- Urea 197 mg/dl
- Creatinin 8,46
mg/dl
- Kedua kaki
edema
A
- Masalah teratasi
sebagian
P
- Lanjutkan
intervensi

46
Perfusi 23 maret v Memonitor HMT, S:
jaringan renal 2013 Ureum, albumin, total- klien
tidak efektif protein, serum mengatakan
berhubungan osmolalitas dan urin. mengatakan
dengan gang Hasil laboraturium badannya lemas.
guan transport tanggal 22 maret 2013- klien
O2 : mengatakan sesak
- Urea 197 mg/dl nafas jika O2
- Creatinin 8,46 dilepas.
mg/dl O:
v Pertahankan intake dan- klien hanya
output secara akurat tiduran
- Intake = 1775 cc - klien tampak
- Output= 400 cc terbaring lemah
v Memonitor TTV - Terpasang nasal
- TD pre HD : 159/ kanul 3L/mnt
83mmHg - konjungtiva
TD post HD: anemis
150/79mmHg - aktivitas
- RR: 26x/menit dibantu keluarga
- HR: 78x/menit - Kesadarannya
- S:36°C compos mentis,
Pasien Hemodialisis: GCS 14.
v Mengobservasi Klien
terhadap dehidrasi, merasakan badan
kram otot dan nya lemes
aktivitas kejang TD pre HD : 159/
v Memonitor TD 83mmHg
- TD pre HD : 159/ TD post HD:
83mmHg 150/79mmHg
TD post HD: RR: 26x/menit
150/79mmHg

47
v Timbang BB sebelum HR:
dan sesudah prosedur 78x/menit
- BB pre HD : 63 kg S:36°C
Pasien Peritoneal A:
Dialisis: - Masalah teratasi
v Mengkaji temperatur, sebagian
TD, denyut perifer, P:
RR dan BB - Lanjutkan
- TD pre HD : 159/ intervensi
83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
- RR: 26x/menit
- HR: 78x/menit
- S:36°C
Intoleransi 23 maret v Mengobservasi adanya DS :
aktivitas 2013 pembatasan klien - Klien
Berhubungan dalam melakukan mengatakan
dengan aktivitas lemes
ketidakseimba - Klien mengatakan
DO :
ngan antara klien merasa sesak - Kesadarannya
suplai dari pada saat beristirahat compos mentis,
kebutuhan v Memantau respon GCS 14.
oksigen oksigen pasien Klien
terhadap aktifitas dan merasakan badan
perawatan diri nya lemes
- Pada saat berbaring TD pre HD : 159/
RR: 26x/menit 83mmHg
HR: 78x/menit TD post HD:
v Membantu klien untuk 150/79mmHg
mengidentifikasi RR: 26x/menit

48
aktivitas yang mampu HR:
dilakukan 78x/menit
- Klien mengatakan S:36°C
klien tidak mampu - Urea 197 mg/dl
beraktifitas klien - Creatinin 8,46
mengatakan jika mg/dl
beraktivitas nafas - Kedua kaki
klien terasa sesak

49

Anda mungkin juga menyukai