FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Perkenalkan nama saya...............dari........ saya sedang melakukan studi tentang pemenuhan hak pelayanan
kesehatan bapak-bapak di kecamatan Pasar minggu.

Tujuan dari studi ini adalah adalah

1. Mengetahui sejauhmana kebutuhan pelayanan kesehatan khusus pria diperlukan bagi pria usia
pertengahan di daerah kecamatan Pasar Minggu.
2. Mengetahui bentuk-bentuk pelayanan kesehatan khusus pria yang diharapkan oleh pria usia
pertengahan di daerah kecamatan Pasar Minggu.
Kami meminta kesediaan bapak secara sukarela untuk menjadi informan dalam studi ini. Hasil studi ini
sangat tergantung pada informasi yang didapat dari bapak sebagai informan. Diharapkan bapak dapat berpartisipasi
dengan mengemukakan pendapat, pikiran dan perasaannya dengan sejujurnya dan apa adanya. Jawaban yang bapak
berikan sangat penting untuk penelitian ini. Tidak ada penilaian benar atau salah terhadap jawaban yang diberikan.
Jawaban yang bapak berikan juga tidak akan mempengaruhi penilaian dalam kehidupan bapak sehari-hari. Bapak
berhak untuk menolak menjawab pertanyaan atau tidak bersedia sebagai informan, apabila tidak menginginkannya.
Wawancara akan berlangsung kurang lebih 30 menit. Wawancara akan direkam sebagai backup data agar tidak ada
informasi yang terlewatkan. Informasi bapak hanya akan digunakan dalam penelitian ini saja. Bapak tidak akan
mendapatkan keuntungan langsung dari penelitian ini, namun informasi bapak akan sangat berguna untuk perbaikan
program kesehatan terkait dalam pelayanan kesehatan pada laki-laki usia pertengahan. Kami akan memberikan
sedikit kompensasi untuk waktu yang sudah bapak berikan serta sebagai bentuk ucapan terimakasih atas partisipasi
dalam penelitian ini.
Mohon bapak menandatangani form di bagian bawah ini bila bapak setuju sebagai informan atau sumber
informasi. Jakarta, Juli 2013

Peneliti Informan

(Tanda tangan & Inisial)

I. Karakteristik informan
No Nama (inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan & Suku/agama
Penghasilan

II. Wanwancara
A. Pengalaman mencari pelayanan kesehatan saat sakit
1. Kapan Bapak terakhir kali menderita suatu penyakit?(Probe: sakit apa? seberapa
parah? Sudah berapa lama?)
2. Kemana Bapak biasanya berobat bila sakit?(Probe: puskesmas, klinik 24 jam,
pengobatan alternative, bidan/mantra, membeli obat sendiri, atau di tempat lain?
Mengapa memilih itu? Apakah karena alasan jarak, terjangkau, atau alasan
lainnnya?)
3. Apakah Bapak pernah menderita penyakit menahun yang perlu kontrol
rutin?(Probe: penyakit apa? control kemana? Setiap berapa lama kontrol ulang?)

B. Pengetahuan tentang pelayanan kesehatan di Puskesmas

1. Bisa ceritakan hal-hal yang Bapak ketahui mengenai pelayanan kesehatan di
Puskesmas? (Probe: mencakup apa saja? darimana mendapatkan informasi
tersebut? siapa yang memberi?)
2. Bisa Bapak ceritakan hal-hal yang Bapak ketahui mengenai jenis pelayanan
kesehatan di Puskesmas? (Probe: bisa Bapak sebutkan jenisnya apa saja itu?
darimana mendapatkan informasi tersebut? siapa yang memberi?)

C. Penggunaan pelayanan kesehatan di Puskesmas

1. Kapan pertama kali dan terakhir kali Bapak menggunakan pelayanan kesehatan
yang ada di Puskesmas?
2. Apa alasan Bapak memilih menggunakan pelayanan kesehatan yang ada di
Puskesmas? (Probe: apakah karena kemudahan akses, biaya, kecocokan atau ada
hal lain?
3. Apakah Bapak menggunakan pelayan kesehatan di tempat lain selain Puskesmas?
(Probe: apakah klinik 24 jam,bidan/mantri, pengobatan alternative, membeli obat
sendiri atau yang lain?
4. Bisa ceritakan pengalaman apa saja yang Bapak dapatkan setelah menggunakan
pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas? (Probe: pelayanan kesehatan apa
saja yang digunakan? hambatannya yang Bapak alami?)
D. Pengalaman dalam menggunakan pelayanan kesehatan di Puskesmas
1. Bisa Bapak ceritakan bagaimana terakhir kali dalam menggunakan pelayanan
kesehatan di Puskesmas? (Probe: siapa yang menyarankan? kalau disarankan oleh
orang lain, apa sebab bisa seperti itu? bagaimana bentuk pelayan kesehatannya?
siapa yang melayani Bapak dalam pelayanan keshatan tersebut?)
2. Apa keluhan yang Bapak alami sehingga menggunakan pelayanan kesehatan yang
ada di Puskesmas? (Probe: keluhan pusing, sakit kepala, nyeri lutut/sendi, batuk
lama, demam atau keluhan lain?
3. Apa yang Bapak rasakan setelah mendapat pengobatan dari Puskesmas? (Probe:
apakah sembuh, sedikit sembuh, tidak ada perubahan, semakin sakit?)
4. Apakah pelayan kesehatan yang Bapak terima di Puskesmas memuaskan?
5. Sebagai pria, apakah Bapak merasa membutuhkan pelayan khusus pria? (Probe:
berebentuk apa? apakah klinik khusus pria, atau bentuk lainnya?)

E. Pengetahuan tentang penyakit yang sering dialami pada pria

1. Bisa ceritakan hal-hal yang Bapak ketahui mengenai penyakit yang sering dialami
pada pria? (Probe: apa saja? Tahu darimana? Gejalanya seperti apa?
2. Apakah perlu diadakan penyuluhan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang
sering dialami pada pria? (Probe: kapan saja? Dimana tempatnya?
3. Apakah perlu medical check up khusus pria? (Probe: bila perlu medical check up
apa saja yang dibutuhkan?)

F. Penggunaan jaminan kesehatan

1. Apakah Bapak menggunakan jaminan kesehatan? (Probe: seperti KJS, Askes,
Jamkesmas, atau Asuransi lainnnya? Sudah berapa lama?)
2. Apakah jaminan kesehatan yang Bapak gunakan tersebut membantu dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan?(Probe: berobat ke poli, emergency, apotek,
atau lainnya?)

G. Keikutsertaan dalam kegiatan di masyarakat

1. Apakah Bapak mengikuti suatu kegiatan yang ada di masyarakat? (Probe: apa
saja? Siapa saja yang ikut? Usia berapa?
2. Kegiatan apa saja yang biasa diselenggarakan dalam kegiatan tersebut?(Probe:
apakah tenntang kesehatan pria? Seberapa sering?)