LAPORAN KASUS AKUT

MORBILI

Oleh :
Susi Susanti
111170066

Dokter Pembimbing :
dr. Kartika

KEPANITERAAN KLINIK
KEDOKTERAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI CIREBON
2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah yang Maha Esa, karena
atas berkat dan Rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan tugas laporan kasus
ini tepat pada waktunya, laporan kasus yang berjudul “Morbili” ini disusun dalam
rangka mengikuti kepanitraan Klinik Kedokteran keluarga dan Komunitas.
Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada
penulis:
1. dr. Nilawati selaku Kepala Puskesmas Watubelak Kabupaten Cirebon.
2. dr. Kartika selaku dokter fungsional di Puskesmas Watubelah yang selama
ini telah membimbing dan pembuatan laporan ini.
3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah
memberikan bantuan kepada penyusun.
Akhirnya penyusun menyadari bahwa dalam penulisan tugas ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat
dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penyusun dan kepada pembaca.

Terimakasih

Cirebon, Januari 2017

Penyusun

2
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
 Nama : An. A
 Usia : 10 tahun 2 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Nama Orang Tua : Ny. R / Tn. T
 Alamat : Desa Pasalakan
 Berobat : 30 Agustus
 No. Rekam Medis :-

2. ANAMNESIS
(Allo anamnesis – 3 Januari 2017)
 Keluhan Utama :
Demam sejak 1 minggu

 Keluhan Tambahan :
Batuk, pilek dan muntah

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas Watubelah dengan keluhan demam 1
minggu. Pasien mengaku demam mendadak tinggi dan juga dirasakan
terus menerus, tidak disertai menggigil dan kejang.
Pasien mengeluhkan demam disertai batuk dan pilek yang
dirasakan sejak 1 minggu terakhir ini, batuk berdahak. Pasien juga
mengaku keluar bercak - bercak merah seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum
berobat ke puskesmas. Gatal (-), memiliki alergi disangkal.
Buang air besar konsistensi lembek, warna kuning, ampas (+),
darah (-), lender (-), dan buang air kecil tidak ada keluhan.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Kejang demam (-)
 Campak (-)
 TB paru (-)
 Bronkopneumonia (-)
.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Campak (-)
 Kejang demam (-)
 TB paru (-)
 Bronkopneumonia (-)
 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Kehamilan Ibu

Kunjungan ANC teratur dengan bidan, ibu tidak mengkonsumsi obat-
obatan selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama masa
kehamilan, penyulit kehamilan tidak ada.

 Riwayat Kelahiran
Lahir secara normal, lahir tunggal, kurang bulan (<8 bulan), langsung
menangis, tidak ada cacat kongenital, BBL 2900 gram , PBL dan LK ?

 Riwayat Makanan
 ASI sejak usia 0 – 6 bulan
 Susu formula sejak usia 6 bulan
 Makanan tambahan diberikan sejak usia 6 bulan

 Riwayat Tumbuh Kembang

 Bisa mengangkat kepala 3 bulan
 Bisa telungkup usia 6 - 7 bulan
 bisa berdiri sendiri 1 tahun

4
  Riwayat Imunisasi
 BCG
 Hepatitis B
 DPT
 Polio
 Campak (-)

 Riwayat Alergi
Alergi obat (-), alergi makanan-susu sapi (-) alergi cuaca-debu (-)

 Riwayat Pengobatan
Pernah diberikan obat batuk, pilek, dan penurun panas

 Antropometri
BB : 28 kg
TB : 120 cm = 1,2
 BB/TB² = 28/ 1,44 = 19,44 (Normal)
 Kesan = gizi baik

 Riwayat Pribadi Sosial

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien di daerah padat
penduduk. Dilingkungan tempat tinggal tidak ada yang mengalami
keluhan seperti pasien.

3. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital
Tekanan Darah : tidak dilakukan
Suhu : 37,4C

5
 Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit

 Status Generalis
 Kepala : Normocephal simetris, ubun-ubun sudah
menutup, rambut bewarna hitam distribusi rata dan tidak
mudah dicabut, ruam makulopapular (+)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Konjungtiva hiperemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (+/+)
 Mulut : Bibir kering (+), stomatitis (-), gigi geligi lengkap, faring
hiperemis (+), T1/T1
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Pemeriksaan Thorax
 Paru 
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar
setinggi ICS 5
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung 
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis
sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, ruam makulopapular (+)

6
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-), pembesaran hati (-) dan
limpa (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas :
 Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik, ruam makulopapular (+)
 Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),
CRT < 2 detik, ruam makulopapular (+)

4. RESUME
An. perempuan berumur 10 tahun 2 bulan dengan BB Kg berobat ke
Puskesmas Watubelah dengan keluhan demam tinggi timbul mendadak dan
terus menerus sejak 1minggu sebelum berobat ke Puskesma. Demam tinggi
tidak disertai kejang, demam disertai batuk dan pilek sejak 1 minggu, kedua
timbul ruam makulopapular di wajah, dada, perut, punggung, tangan dan kaki
sejak 3 hari sebelum berobat ke Puskesmas, lemas (+), nafsu makan menurun
(+), imunisasi campak (-).
Pada pemeriksaan Fisik :
• Keadaan umum pasien tampak sakit sedang
• Kesadaran composmentis
• Suhu 37,4 oCelcius
• Konjungtiva hiperemis (-/-), ruam makulopapular di kulit (+), bibir
kering (+), lidah kotor (+) dengan pinggiran lidah hiperemis, faring
hiperemis (+) Auskultasi paru vesikuler (+/+), turgor kulit baik.

5. DIAGNOSIS
 Susp. morbili

6. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
 • Pemeriksaan Darah Tepi → Leukopenia
• Uji HI (Hemaglutinasi-Inhibisi) → Peningkatan kadar/titer antibodi 4x
• Pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik

7. RENCANA TERAPI
1. Farmakologi
a. Parasetamol 3 x 500 mg
b. Vitamin A dosis 1 x 200.000 IU, selama 3 hari berturut- turut
c. Herbakof 3 x 1 cth
2. Non Farmakologi
a. Bed rest, pasien campak harus diisolasi karena penyakit ini sangat
infeksius.
b. Pemberian nutrisi dan cairan yang cukup.
c. Jika demam tinggi kompres dengan air

8. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad Fungtionam : ad bonam

8
 Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Puskesmas Watubelah
Dokter : Susi Susanti
Tanggal : 3 Januari 2017

R/ Paracetamol tab 500 mg No. IX

ᶴ 3 dd tab 1 pc ᶋ
R/ Vit A 200.000 IU No. III
ᶴ1 dd tab 1 pc ᶋ
R/ Herbakoft syr No. I
ᶴ 3 dd 1 cth pc ᶋ

Pro : An. A
Umur : 10 tahun / Pasalakan

9
 PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host
Environment
Usia rentan terhadap
Usia penyakit

Kebiasaan Belum pernah

Morbilli
terkena campak

Imunisasi yang Agent

tidak lengkap disebabkan oleh virus campak
dari famili Paramyxovirus
genus Morbilivirus. Virus ini
merupakan virus RNA serat
Pengetahuan ibu yang negatif yang berenvelop. Virus
kurang tentang pentingnya campak dapat bertahan selama
imunisasi beberapa hari pada temperatur
0oC dan selama 15 minggu
pada sediaan beku. Di luar
tubuh manusia virus ini mudah
mati. Pada suhu kamar
sekalipun, virus ini akan
kehilangan infektivitasnya
sekitar 60% selama 3-5 hari.
Virus ini mudah hancur oleh
sinar ultraviolet.

10
 DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal :
- Pasien datang ke Puskesmas dengan tujuan agar penyakit pasien sembuh

Aspek Klinik :
- Morbilli

Aspek Risiko Internal :

- Usia rentan terhaap penyakit
- Imunisasi yang belum lengkap

Aspek Psikososial Keluarga :

- Pengetahuan ibu yang kurang memahami peningnya imunisasi

11
 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (PLANNING)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil Yang Keterangan

Diharapkan
1 Aspek
Personal
Morbilli Pasien 3 hari  Kesembuhan pada Pemberian
dan pasien obat:
keluarga  Pasien kembali ke  Parasetamol
puskesmas atau ke 3 x 500 mg
Rumah sakit jika  Vitamin A
belum sembuh dosis 1 x
 Mengerti mengenai 200.000 IU,
tanda- tanda selama 3
komplikasi pada hari
morbilli berturut-
 Mengerti mengenai turut
penanganan di  Herbakof 3
rumah x 1 cth

Evaluasi
mengenai
pemberian
Vitamin A
selama 3 hari
berturut- turut.

2 Aspek Pasien 3 hari Keluhan menghilang

Klinis dan ada perbaikan
klinis
3 Aspek
resiko
internal
Usia Pasien 3 hari Gizi pasien tetap Evaluasi : Pola
rentan dan ibu terpelihara makan pasien
terhadap pasien
penyakit

Belum Pasien 3 hari Mengerti akan

12
 pernah dan ibu penularan penyakit
terkena pasien campak
campak
Imunisasi Pasien 3 hari Ibu pasien mengerti Edukasi
yang tidak dan ibu akan pentingnya mengenai
lengkap pasien imunisasi imunisasi
4 Aspek
Psikososia
l keluarga
dan
Lingkung
an
Pengetahu Ibu dan 3 hari Meningkatkan Edukasi
an ibu dan ayah pengetahuan ibu mengenai
keluarga pasien mengenai imunisasi imunisasi
yang tidak
tahu
pentingny
a
imunisasi

13
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

14