TINJAUAN PUSTAKA

Patofisiologi Sindrom Koroner Akut

Risalina Myrtha
RS Anak Astrini, Wonogiri, Jawa Tengah, Indonesia

PENDAHULUAN
Peningkatan
Sindrom koroner akut (SKA) masih tetap Penurunan kebutuhan
merupakan masalah kesehatan publik yang suplai oksigen oksigen
bermakna di negara industri, dan mulai
Berkurangnya
aliran darah kor
menjadi bermakna di negara-negara sedang • stenosis oner
• vasospasme Peningkatan den
berkembang.1 Di Amerika Serikat, 1,36 juta pe- • hipotensi • takiaritmia atri
um
yut jantung
• takikardi • takiaritmia ven
nyebab rawat inap adalah kasus SKA, 0,81 juta • bradikardi trikel
• hipovolemia
di antaranya adalah kasus infark miokardium, • trombosis kor
oner Peningkatan wa
ll stress
• hipertensi
sisanya angina tidak stabil.2,3 • LVH
• stenosis aorta
Berkurangnya
kandungan oks
dalam darah igen
Sebelum era fibrinolitik, infark miokardium • anemia Peningkatan kec
epatan metab
• hipoksia jaringan olisme
dibagi menjadi Q-wave dan non Q-wave. • demam
• hipertiroid
Pembagian ini berdasarkan evolusi gambaran
elektrokardiogram (EKG) yang terjadi pada
beberapa hari setelah serangan. Infark miokar-
dium tipe Q-wave menggambarkan adanya in-
fark transmural. Sedangkan infark non Q-wave Gambar 1 Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan oksigen miokardium6
menggambarkan infark yang terjadi hanya
pada lapisan subendokardium.7 Pada saat ini,
istilah yang dipakai adalah STEMI (ST elevation Untuk memahaminya secara komprehensif Jika terjadi penyempitan arteri koroner,
myocardial infarction), NSTEMI (non ST elevation diperlukan pengetahuan tentang patofisiolo- iskemia miokardium merupakan peristiwa
myocardial infarction), dan angina pektoris tidak gi iskemia miokardium. Iskemia miokardium yang awal terjadi. Daerah subendokardial
stabil; ketiganya merupakan suatu spektrum terjadi bila kebutuhan oksigen lebih besar merupakan daerah pertama yang terkena,
klinis yang disebut sindrom koroner akut.4,5 Ke- daripada suplai oksigen ke miokardium. Ok- karena berada paling jauh dari aliran darah.
tiganya mempunyai dasar patofisiologi yang lusi akut karena adanya trombus pada arteri Jika iskemia makin parah, akan terjadi kerusak-
sama, hanya berbeda derajat keparahannya. koroner menyebabkan berkurangnya suplai an sel miokardium. Infark miokardium adalah
oksigen ke miokardium (Gambar 1). Contoh nekrosis atau kematian sel miokardium. Infark
Adanya elevasi segmen ST pada EKG meng- lain, pada pasien dengan plak intrakoroner miokardium dapat terjadi nontransmural (ter-
gambarkan adanya oklusi total arteri koroner yang bersifat stabil, peningkatan frekuensi de- jadi pada sebagian lapisan) atau transmural
yang menyebabkan nekrosis pada seluruh nyut jantung dapat menyebabkan terjadinya (terjadi pada semua lapisan).7 Faktor-faktor
atau hampir seluruh lapisan dinding jantung. iskemi karena meningkatkan kebutuhan ok- yang berperan dalam progresi SKA dapat di-
Pada NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil sigen miokardium, tanpa diimbangi kemam- lihat pada gambar 2.
terjadi oklusi parsial arteri koroner. Keduanya puan untuk meningkatkan suplai oksigen ke
mempunyai gejala klinis dan patofisiologi se- miokardium.6
rupa, tetapi berbeda derajat keparahannya. Di-
agnosis NSTEMI ditegakkan jika iskemi cukup Aktivasi sekunder
parah sehingga menyebabkan nekrosis sel-sel sistem koagulasi
palsma
miokardium; hal ini menyebabkan pelepasan
biomarker dari sel-sel miokardium (Troponin Aktivasi, agresi, Vasokonstriksi
adhesi trombosit koroner
T atau I, atau CKMB) menuju ke sirkulasi. Se-
baliknya, pada pasien dengan angina pektoris
tidak stabil tidak didapatkan peningkatan bio-
marker tersebut di sirkulasi.2,4,6

SKA
Ketidakseimbangan
Ruptur plak suplai dan
PATOFISIOLOGI SINDROM KORONER atherosklerotik kebutuhan oksigen
miokardium
AKUT (SKA)
Hampir semua kasus infark miokardium dise-
babkan oleh aterosklerosis arteri koroner.4 Gambar 2 Faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya SKA6

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 261

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 261 4/10/2012 2:56:05 PM

 TINJAUAN PUSTAKA

PEMBENTUKAN PLAK ATEROSKLEROTIK

Pada saat ini, proses terjadinya plak ateroskle-
rotik dipahami bukan proses sederhana ka-
rena penumpukan kolesterol, tetapi telah
diketahui bahwa disfungsi endotel dan proses
inflamasi juga berperan penting. Proses pem-
bentukan plak dimulai dengan adanya dis-
fungsi endotel karena faktor-faktor tertentu.
Pada tingkat seluler, plak terbentuk karena
adanya sinyal-sinyal yang menyebabkan sel
darah, seperti monosit, melekat ke lumen
pembuluh darah.3

1. Inisiasi proses aterosklerosis: peran

endotel
Aterosklerosis merupakan proses pemben-
tukan plak di tunika intima arteri besar dan
arteri sedang. Proses ini berlangsung terus
selama hidup sampai akhirnya bermanifestasi
sebagai SKA. Proses aterosklerosis ini terjadi
melalui 4 tahap, yaitu kerusakan endotel, mi-
grasi kolesterol LDL (low-density lipoprotein) ke
dalam tunika intima, respons inflamatorik, dan
pembentukan kapsul fibrosis.2,6,8
Beberapa faktor risiko koroner turut berperan
dalam proses aterosklerosis, antara lain hiper-
tensi, hiperkolesterolemia, diabetes, dan me-
rokok. Adanya infeksi dan stres oksidatif juga
menyebabkan kerusakan endotel.6,8 Faktor-
faktor risiko ini dapat menyebabkan kerusak-
an endotel dan selanjutnya menyebabkan
disfungsi endotel. Disfungsi endotel meme-
gang peranan penting dalam terjadinya pro-
ses aterosklerosis. Jejas endotel mengaktifkan
proses inflamasi, migrasi dan proliferasi sel,
kerusakan jaringan lalu terjadi perbaikan, dan
akhirnya menyebabkan pertumbuhan plak.2,6
Endotel yang mengalami disfungsi ditandai
hal-hal sebagai berikut2:
Gambar 3 Fase awal disfungsi endotel2
Tabel 1 Komponen primer pembentukan plak aterosklero-
sis karena disfungsi endotel6,8
• Peningkatan adhesivitas endotel
• Peningkatan permeabilitas endotel
(memudahkan migrasi LDL dan monosit ke tunika
intima pembuluh darah)
• Migrasi dan proliferasi sel otot polos dan
makrofag
• Pelepasan enzim hidrolitik, sitokin, dan faktor
pertumbuhan
• Nekrosis fokal dinding pembuluh darah
• Perbaikan jaringan dengan fibrosis
2. Perkembangan proses
aterosklerosis: peran proses inflamasi
Jika endotel rusak, sel-sel inflamatorik, teru-
tama monosit, bermigrasi menuju ke lapisan
subendotel dengan cara berikatan dengan
molekul adhesif endotel. Jika sudah berada
pada lapisan subendotel, sel-sel ini mengala-
mi differensiasi menjadi makrofag.2 Makrofag
akan mencerna LDL teroksidasi yang juga ber-
penetrasi ke dinding arteri, berubah menjadi
sel foam dan selanjutnya membentuk fatty
streaks. Makrofag yang teraktivasi ini melepas-
kan zat-zat kemoatraktan dan sitokin (misalnya
monocyte chemoattractant protein-1, tumor
necrosis factor α, IL-1, IL-6, CD40, dan c-reactive
protein) yang makin mengaktifkan proses ini
dengan merekrut lebih banyak makrofag, sel
T, dan sel otot polos pembuluh darah (yang
mensintesis komponen matriks ekstraseluler)
pada tempat terjadinya plak. Sel otot polos
pembuluh darah bermigrasi dari tunika me-
dia menuju tunika intima, lalu mensintesis ko-
lagen, membentuk kapsul fibrosis yang men-
stabilisasi plak dengan cara membungkus inti
lipid dari aliran pembuluh darah.8 Makrofag
juga menghasilkan matriks metaloproteinase
(MMPs), enzim yang mencerna matriks ek-
straseluler dan menyebabkan terjadinya dis-
rupsi plak (Gambar 4).2,8

a. Berkurangnya bioavailabilitas nitrit ok-

sida dan produksi endothelin-1 yang
berlebihan, yang mengganggu fungsi
hemostasis vaskuler
b. Peningkatan ekspresi molekul adhesif
(misalnya P-selektin, molekul adhesif
antarsel, dan molekul adhesif sel pembu-
luh darah, seperti Vascular Cell Adhesion
Molecules-1 [VCAM-1])2,8
c. Peningkatan trombogenisitas darah
melalui sekresi beberapa substansi aktif
lokal.

Gambar 4 Pembentukan fatty streaks6

262 CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 262 4/10/2012 2:56:06 PM

 TINJAUAN PUSTAKA

3. Stabilitas plak dan kecenderungan
mengalami ruptur
Stabilitas plak aterosklerosis bervariasi. Per-
bandingan antara sel otot polos dan makrofag
memegang peranan penting dalam stabilitas
plak dan kecenderungan untuk mengalami
ruptur.2
LDL yang termodifikasi meningkatkan respons
inflamasi oleh makrofag. Respons inflamasi
ini memberikan umpan balik, menyebabkan
lebih banyak migrasi LDL menuju tunika in-
tima, yang selanjutnya mengalami modifikasi
lagi, dan seterusnya. Makrofag yang terstimu-
lasi akan memproduksi matriks metaloprotei-
nase yang mendegradasi kolagen. Di sisi lain,
sel otot pembuluh darah pada tunika intima,
yang membentuk kapsul fibrosis, merupakan
subjek apoptosis. Jika kapsul fibrosis meni-
pis, ruptur plak mudah terjadi, menyebabkan
paparan aliran darah terhadap zat-zat trom-
bogenik pada plak. Hal ini menyebabkan ter-
bentuknya bekuan. Proses proinflamatorik ini
menyebabkan pembentukan plak dan insta-
bilitas. Sebaliknya ada proses antiinflamatorik
yang membatasi pertumbuhan plak dan men-
dukung stabilitas plak. Sitokin seperti IL-4 dan
TGF-β bekerja mengurangi proses inflamasi
yang terjadi pada plak. Hal ini terjadi secara
seimbang seperti pada proses penyembuhan
luka. Keseimbangan ini bisa bergeser ke salah
satu arah. Jika bergeser ke arah pertumbuhan
plak, maka plak semakin besar menutupi lu-
men pembuluh darah dan menjadi rentan
mengalami ruptur8 (Gambar 5).
4. Disrupsi plak, trombosis, dan SKA
Kebanyakan plak aterosklerotik akan berkem-
bang perlahan-lahan seiring berjalannya wak-
tu. Kebanyakan akan tetap stabil. Gejala mun-
cul bila stenosis lumen mencapai 70-80%.
Mayoritas kasus SKA terjadi karena ruptur plak
aterosklerotik. Plak yang ruptur ini kebanyakan
hanya menyumbat kurang dari 50% diameter
lumen. Mengapa ada plak yang ruptur dan
ada plak yang tetap stabil belum diketahui
secara pasti. Beberapa penelitian menunjuk-
kan bahwa inti lipid yang besar, kapsul fibrosa
yang tipis, dan inflamasi dalam plak merupa-
kan predisposisi untuk terjadinya ruptur.2,6
Setelah terjadi ruptur plak maupun erosi en-
dotel, matriks subendotelial akan terpapar
darah yang ada di sirkulasi. Hal ini menyebab-
kan adhesi trombosit yang diikuti aktivasi
dan agregasi trombosit, selanjutnya terben-
tuk trombus.2,3,6,8 Trombosit berperan dalam
proses hemostasis primer. Selain trombosit,
pembentukan trombus juga melibatkan
sistem koagulasi plasma. Sistem koagulasi
plasma merupakan jalur hemostasis sekunder.
Kaskade koagulasi ini diaktifkan bersamaan
dengan sistem hemostasis primer yang di-
mediasi trombosit.6 Proses hemostasis primer
maupun sekunder bisa dilihat pada gambar
6.

Ada 2 macam trombus yang dapat terben-

tuk2:
a. Trombus putih: merupakan bekuan yang
kaya trombosit. Hanya menyebabkan
Gambar 5 Pembentukan lesi aterosklerotik yang semakin kompleks6 oklusi sebagian.
b. Trombus merah: merupakan bekuan
Coagulation cascade Platelets yang kaya fibrin. Terbentuk karena akti-
Collagen Leukocytes vasi kaskade koagulasi dan penurunan
Tissue factor Platelets LMWH perfusi pada arteri. Bekuan ini bersuper-
LMWH TFPI imposisi dengan trombus putih, me-
UFH
Thromboxane A2 vWF ADP
nyebabkan terjadinya oklusi total.
Factor Xa
Clopidogrel
Fondaparinux Asprin
bin GAMBARAN KLINIS ISKEMIA
throm Activated platelets
SKA merupakan suatu kontinuum. Gejala
ti GP IIb/IIa
An Prothrombin
LMWH inhibitors muncul apabila terjadi ketidakseimbangan
UFH Fibrinogen crosslinking antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen
An
tit
hro jantung. Angina stabil ditandai dengan adanya
mb Thrombin
Direct in
Platelet aggregation plak ateroskerosis dengan stenosis permanen.
thrombin
inhibitors Gejala klinis muncul apabila kebutuhan oksi-
Fibrin
gen melebihi suplai oksigen ke jantung (lati-
Fibrinogen Fibrin Thrombus han, stres). Jika terjadi dalam jangka waktu
Plasmin degradation
lama, biasanya didapatkan aliran darah kola-
teral yang signifikan. Angina tak-stabil terjadi
Thrombolytics
karena menurunnya perfusi ke jantung (dis-
Gambar 6 Skema pembentukan trombus dan target farmakologis obat-obat penghambat pembentukan trombus6 rupsi plak menyebabkan terbentuknya trom-

CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012 263

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 263 4/10/2012 2:56:07 PM

 TINJAUAN PUSTAKA

lama 6 bulan, didapatkan penurunan sitokin

aterogenik (IL-1, TNF) sebanyak 58% dan
kenaikan sitokin ateroprotektif (IL-4, TGF-β)
sebanyak 35%. Obesitas juga dianggap ber-
sifat proinflamatorik. Penurunan berat badan
rata-rata 14 kg dalam 14 bulan menurunkan
kadar CRP sebanyak 32%. Diet rendah lemak
nampaknya meningkatkan fungsi endotel
dan mengurangi molekul adhesif, seperti P-
selektin.8

Inflamasi memegang peranan sentral dalam

Gambar 7 Ruptur plak6
bus dan penurunan perfusi) atau peningkatan
kebutuhan oksigen (oxygen mismatch). Trom-
bus biasanya bersifat labil dengan oklusi tidak
menetap. Pada angina tak stabil, miokardium
mengalami stres tetapi bisa membaik kem-
bali. NSTEMI terjadi bila perfusi miokardium
mengalami disrupsi karena oklusi trombus
persisten atau vasospasme. Adanya tromboli-
sis spontan, berhentinya vasokonstriksi, atau
adanya sirkulasi kolateral membatasi keru-
sakan miokardium yang terjadi. Sedangkan
STEMI terjadi bila disrupsi plak dan trombosis
menyebabkan oklusi total sehingga terjadi
iskemia transmural dan nekrosis.8
IMPLIKASI PADA TERAPI SKA
Patogenesis SKA melibatkan peranan endotel,
sel inflamatorik, dan trombogenisitas darah.2
Dengan memahami patofisiologinya, terapi
SKA mudah dipahami. Pada angina tidak stabil
dan NSTEMI, hanya didapatkan trombus putih.
Sedangkan pada STEMI, selain trombus putih,
juga didapatkan trombus merah. Pada angina
tak-stabil maupun NSTEMI, tujuan terapi anti-
trombotik adalah untuk mencegah terjadinya
trombosis lebih lanjut. Revaskularisasi sering
digunakan untuk meningkatkan perfusi dan
mencegah reoklusi atau iskemia rekuren.
Pada STEMI diperlukan reperfusi farmakologi
atau dengan kateter secepatnya, supaya da-
pat mempertahankan perfusi koroner.2 Terapi
fibrinolisis hanya dilakukan pada STEMI dan
merupakan kontraindikasi pada angina tidak
stabil maupun NSTEMI.6
Terapi aterosklerosis juga berkembang ber-
dasarkan korelasi epidemiologi, meliputi
statin untuk hiperlipidemia, kontrol gula
darah pada pasien diabetes melitus, kontrol
berat badan, diet, dan olahraga. Penelitian
membuktikan bahwa terapi tersebut dapat
memodifikasi proses aterotrombotik dengan
mengurangi proses inflamasi. Pada subjek
sehat yang menjalani progam latihan se-
patofisiologi SKA. Setelah mengetahui pe-
ranan proses inflamasi dalam patofisiologi SKA,
terbuka peluang strategi diagnostik maupun
terapi baru. Dengan begitu, semakin terbuka
peluang untuk menjadikan penanda inflamasi
dalam praktik diagnostik SKA. Pasien dengan
kadar CRP tinggi mempunyai risiko tinggi
mengalami SKA dan memerlukan terapi an-
tiinflamasi. Makin terbuka peluang pendeka-
tan diagnostik inflamasi dan iskemia seluler,
bukan hanya nekrosis seperti sekarang, makin
dini intervensi dapat diberikan. Suatu saat,
modalitas terapi mungkin akan ditargetkan
pada proses inflamasi yang terjadi, dengan
mengintervensi molekul adhesif, sitokin, sel
T, makrofag, dan mediator inflamasi lain yang
turut berperan.8
Selain itu, dengan memahami peran proses
hemostasis dalam patofisiologi SKA, kita bisa
memahami dengan baik pula obat-obatan
yang dapat menghambat proses tersebut
pada tingkat yang berbeda. Aspirin masih
merupakan terapi paling efektif sebagai upa-
ya pencegahan primer maupun sekunder
penyakit jantung koroner. Aspirin mempunyai
daya antiplatelet sedang, dan yang juga pen-
ting, mempunyai efek antiinflamasi.8

DAFTAR PUSTAKA
1. ACC/AHA. 2004. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/110/9/e82.pdf
2. Kumar A, Cannon CP. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management Part I. Mayo Clin Proc. 2009;84(10):917-938. http://www.mayoclinicproceedings.com/content/84/10/917.
full.pdf
3. Kleinschmidt KC. Epidemiology and Patophysiology of Acute Coronary Syndrome. Adv Stud Med. 2006;6(6B):S477-S482. http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/ASIM_6_6Bp477_482_
R1.pdf
4. Antman EM, Braunwald E. ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. Dalam: Braunwald E. ed. Braunwald’s Heart Disease. 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier. 2008. Pp: 1207-31.
5. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI. Pedoman Praktis Tatalaksana Sindroma Koroner Akut. 2008. Jakarta: FKUI.
6. Rosen AB., Gelfand EV. Patophysiology of Acute Coronary Syndromes. Dalam: Gelfand Eli V., Cannon Cristopher P. Management of Acute Coronary Syndromes. West Sussex: Wiley Blackwell.
2009. Pp: 1-11; http://media.wiley.com/product_data/excerpt/75/04707255/0470725575-1.pdf
7. Canadian Institute For Health Information. 2007. Acute Coronary Syndromes: Understanding the Spectrum. http://www.smgh.ca/_uploads/PageContent/documents/ACS-spectrum.
pdf
8. Char DM. The Patophysiology of Acute Coronary Syndromes. http://www.emcreg.org/publications/monographs/acep/2004/char.pdf

264 CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012

CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 264 4/10/2012 2:56:08 PM