BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK M01

R01
NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
JANTINA : LELAKI KUMPULAN
KUMPULAN UMUR: UMUR:
18

Nama Pemain : Amirul Husaini B. Faridon

Alamat Pemain : Institut Tahfiz Al-Quran Negeri Sembilan

(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak/ : 981109-05-5189 No. Telefon (Rumah):

No. Kad. Pengenalan

Tingkatan / Tahun :5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 10.1.2011

No. Daftar Pelajar : 491/2011 Angka Giliran PMR/SPM/STPM:

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : AHMAD MUKHLIS B. ZAINOL No. KP : 850514-06-5305

No. Telefon (Pejabat) : 06-4319598 No. Telefon bimbit : 019-2145132

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai atlit bola sepak untuk pasukan TAMPIN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-
pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-
langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 6 MEI 2015

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : MOHD ROIKHAN BIN ZUBIR No. Telefon Sekolah : 06-4319598

Alamat Sekolah : INSTITUT TAHFIZ AL-QURAN NEGERI SEMBILAN, 73200 GEMENCHEH, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

21 / 1 / 2013
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :