Anda di halaman 1dari 7

PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : ...................................
NOMOR : ...................................

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
DENGAN
RUMAH SAKIT ..............................................................................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA)
KOTA YOGYAKARTA

Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu delapan belas (02-01-2018) bertempat
di Yogyakarta kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Fita Yulia Kisworini, M Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
Alamat : Jln. Kenari 56 Yogyakarta
Telpon 0274-515868 / 515869
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas, dari dan oleh karena itu sah mewakili
Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta, berdasarkan Surat Keputusan Walikota Yogyakarta Nomor :
207/Pem.D/BP/D.4 Tanggal 30 Desember 2016, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Alamat : ........................................................
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas oleh karena itu syah mewakili RS
................................................. untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu mengemukakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal
maka perlu meningkatkan mutu kualitas pelayanan kesehatan.
2. Bahwa untuk menjamin derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat, maka Pemerintah
Kota Yogyakarta menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda).
3. Bahwa untuk optimalisasi pelayanan kesehatan lanjutan perlu adanya pelayanan di Fasilitas
kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan/Rumah Sakit Umum/Khusus.
Dan berdasarkan pada :
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ;
3. Undang –Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;

Halaman 1 dari 7
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 59 tahun
2007;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 4 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (P3KD);
8. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 02 Tahun 2008 tentang Izin Penyelenggaraan
Sarana Kesehatan dan Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 23 Tahun 2009 tentang Penanggulangan
Kemiskinan;
10. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor : 27 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Nomor 78 Tahun
2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Daerah.

Dengan ini PARA PIHAK menyatakan telah saling setuju dan sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dalam hal pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Daerah Kota
Yogyakarta sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan :
1. Peserta Jaminan Kesehatan Daerah adalah :
a) Penduduk kota Yogyakarta yang memiliki KMS dan tidak masuk program JKN maupun
Jamkesta;
b) Bayi dan anak pemegang KMS yang belum masuk daftar penerima KMS;
c) Penduduk kota Yogyakarta yang tidak masuk program JKN maupun Jamkesta;
d) Pegawai Naban, pegawai tidak tetap/guru tidak tetap, pegawai non PNS BLUD dan tenaga
teknis OPD/Unit Kerja/Sekolah yang tidak masuk program JKN maupun Jamkesta;
e) PMKS yang tidak masuk program JKN maupun Jamkesta;
f) Penduduk Kota Yogyakarta dengan status kepesertaan JKN non aktif
g) Pasien PSC 119 YES; dan
h) Pasien Sego Segawe.
2. Kartu Menuju Sejahtera yang selanjutnya disingkat KMS adalah identitas bahwa keluarga dan
anggota keluarga yang tercantum didalamnya merupakan keluarga dan penduduk sasaran
jaminan perlindungan sosial.
3. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang memenuhi syarat administrasi dan teknis
yang telah memiliki Kerja Sama dengan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan kesehatan daerah Kota Yogyakarta
yang meliputi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi Puskesmas atau yang setara,
praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara, sedangkan Fasilitas
kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi klinik utama atau yang setara, rumah sakit
umum dan rumah sakit khusus atau yang setara.

Halaman 2 dari 7
4. Pelayanan satu hari (One Day Care) adalah pelayanan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan / Rumah Sakit Umum atau Rumah Sakit Khusus untuk keperluan perawatan dan
akomodasi selama lebih 6 jam (tidak menginap), observasi, konsultasi dan pengobatan.
5. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorangan dan dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan / rumah sakit untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan,akomodasi dan atau pelayanan medis lainnya paling sedikit 1 (satu) hari.
6. Hari Rawat adalah lamanya pasien dirawat yang jumlah hari rawat dihitung berdasarkan
selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar/meninggal yang apabila tanggal
masuk dihitung maka tanggal keluar /meninggal tidak dihitung atau sebaliknya, apabila
tanggal masuk dan tanggal keluar/ meninggal sama maka dihitung 1(satu) hari rawat.
7. Tarip Rawat Inap adalah biaya per hari rawat inap yang meliputi biaya akomodasi, biaya
pemeriksaan dokter, biaya perawatan, biaya bahan dan alat habis pakai, biaya obat dan biaya
pemeriksaan penunjang.
8. Pelayanan obat adalah pemberian obat-obatan yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
9. Pelayanan Kesehatan Penunjang adalah pelayanan yang diberikan untuk menunjang pelayanan
kesehatan, yang meliputi pelayanan obat, pemeriksaan penunjang diagnostik dan pelayanan
penunjang lainnya.
10. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan
diagnostik.
11. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
12. Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan untuk pemeliharaan kesehatan peserta
dalam bentuk fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dan bimbingan sosial medik.
13. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya
untuk menanggulangi kesakitan, resiko kematian atau kecacatan.
14. Verifikasi Klaim adalah penghitungan pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Dinas Kesehatan
Kota Yogyakarta berdasarkan Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 78 Tahun 2017.
15. Badan Arbitrase adalah lembaga yang ditunjuk untuk menyelesaikan masalah perselisihan
perjanjian Kerja Sama.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 2

(1) Maksud dan tujuan dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan Kerja Sama dalam
memberikan Pelayanan Kesehatan kepada peserta program Jamkesda di Kota Yogyakarta
antara PARA PIHAK.

(2) PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA
menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk bertindak sebagai Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan bagi masyarakat Kota Yogyakarta, sesuai dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

Halaman 3 dari 7
BAB III
RUANG LINGKUP
PASAL 3

(1) Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA meliputi prosedur dan tata laksana
pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta program Jamkesda di Kota Yogyakarta.
(2) Jenis pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah
a. Pelayanan rawat jalan lanjutan di Pelayanan kesehatan Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan dengan mekanisme sebagai berikut :
1) Ada rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama /Puskesmas dan jaringannya
atau rumah sakit yang type dibawahnya terkecuali melalui UGD.
2) Biaya rawat jalan lanjutan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan /Rumah
Sakit dan dilayani oleh Dokter Spesialis paling tinggi Rp. 150.000,- (seratus lima
puluh ribu rupiah) per kali rawat jalan (sudah termasuk obat-obatan) tidak termasuk
tindakan penunjang, kekurangan dari biaya dimaksud menjadi tanggung jawab
pasien/keluarga pasien.
3) Bila berdasarkan pertimbangan medis pasien memerlukan penunjang medis seperti
laboratorium, CT scan, EKG, Rontgen dll perlu dimintakan persetujuan Seksi
Penjaminan dan Peningkatan Mutu Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
tentang besar jaminan kesehatan daerah.
4) Tagihan klaim pembayaran dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta paling
lambat minggu kedua setiap bulan.
b. Pelayanan rawat inap di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berikut :
1) Ada rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama /Puskesmas dan jaringannya
(sesuai ketentuan) terkecuali melalui UGD.
2) Pengantar dari Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta paling lambat 3 hari
kerja sejak masuk rumah sakit.
3) Hak perawatan wajib di kelas III.
4) Jika klas III penuh pasien dapat dititipkan di klas diatasnya dengan hak pelayanan
klas III dan rincian biaya Rumah Sakit di Klas III (dibuktikan surat keterangan dari
Rumah Sakit).
5) Besar bantuan berdasarkan hasil verifikasi.
6) Tagihan klaim pembayaran dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta paling
lambat minggu kedua setiap bulan.
c. Pelayanan gawat darurat
1) Pasien yang dirawat di UGD dan tidak perlu rawat inap, bantuan maksimal sebesar
Rp. 150.000,-(seratus lima puluh ribu rupiah) termasuk harga obat-obatan dan bahan
pakai habis, tidak termasuk tindakan penunjang.
2) Bila pasien masuk UGD melalui mekanisme PSC 119 YES dan Sego Segawe
pembiayaan berdasarkan indikasi medis dengan pembiayaan masuk dalam klaim 24
jam pertama, apabila diperlukan pelayanan lanjutan maka pembiayaan sesuai dengan
jaminan kesehatan yang dimiliki.

Halaman 4 dari 7
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
PASAL 4

(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk :


a. Melakukan monitoring dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA dengan cara mendapatkan data dan informasi antara lain tentang perijinan dan
fasilitas PIHAK KEDUA;
b. Melakukan verifikasi terhadap perincian atau biaya pelayanan kesehatan;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan secara lisan dan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini;

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :


a. Memberikan Surat Jaminan Rawat Inap dan rawat jalan lanjutan yang memerlukan
penunjang medis setelah verifikasi dilakukan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan berdasarkan hasil verifikasi;
c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan.

PASAL 5

(1) PIHAK KEDUA berhak untuk :


a.Memperoleh pembayaran biaya pelayanan yang telah diverifikasi;
b. Memperoleh informasi atas verifikasi yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA paling
lambat 3 hari kerja sejak konfirmasi pertama dari PIHAK KEDUA;
c.Memperoleh bimbingan teknis dari PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a.Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku;
b. Menyediakan dan melaporkan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA,
kunjungan dan rujukan peserta, jumlah hari rawat inap, pasien rawat jalan lanjutan,
termasuk bukti pelayanan peserta;
c.Mengajukan klaim pelayanan kesehatan yang dilaksanakan;
d. Bertanggungjawab terhadap kebenaran pelayanan dan pembiayaan yang diberikan kepada
peserta.

BAB V
PEMBIAYAAN
PASAL 6

(1) PIHAK PERTAMA memberikan biaya pelayanan yang diberikan kepada peserta Program
Jamkesda di Kota Yogyakarta melalui Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta kepada PIHAK
KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan PIHAK KEDUA.
(2) Klaim biaya pelayanan kesehatan diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilampiri dengan bukti asli rincian biaya.
(3) Setiap pembayaran harus mempergunakan kuitansi bermaterai cukup sesuai dengan aturan dan
biaya materai dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

Halaman 5 dari 7
BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
PASAL 7

(1) PIHAK KEDUA membuat laporan hasil pelayanan Program Jamkesda.


(2) Laporan seperti dalam ayat (1) dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat minggu
ketiga setiap bulan .

BAB VII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
PASAL 8

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2018 dan berakhir tanggal 31 Desember 2018,
sepanjang tidak terdapat perubahan kebijakan Pemerintah Kota Yogyakarta dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Daerah .
(2) Berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk
menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.

BAB VIII
SANKSI
PASAL 9

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata tidak melakukan kewajiban sebagaimana
tersebut pada pasal 6 ayat (2) maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan teguran secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah pemberian teguran tertulis PIHAK
KEDUA masih belum melaksanakan kewajiban maka PIHAK PERTAMA dapat
menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh
PIHAK KEDUA , sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh PARA PIHAK.
(3) Apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak dilakukannya penangguhan
pembayaran PIHAK KEDUA masih belum melaksanakan kewajibannya maka PIHAK
PERTAMA dapat meninjau kembali Perjanjian Kerja Sama yang telah disepakati PARA
PIHAK.

BAB IX
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
PASAL 10

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ‘Force Majeure’) adalah suatu
keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain
secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force

Halaman 6 dari 7
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak
yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

BAB X
PERSELISIHAN
PASAL 11

(1) Perselisihan yang mungkin timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian Kerja Sama ini,
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menyelesaikannya dengan jalan musyawarah untuk
mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini tidak tercapai,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui Badan Arbitrase

BAB XI
PENUTUP
PASAL 12

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur
kemudian dengan Perjanjian Tambahan (Addendum) dan atau Perubahan (Amandemen) yang telah
disepakati oleh PARA PIHAK serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerja Sama ini.

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............................................................ dr. Fita Yulia Kisworini, M Kes

Halaman 7 dari 7