PENGATURAN PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT

PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Disahkan oleh Kepala Puskesmas
Paguyangan

PUSKESMAS drg. ROZIKIN, SH

PAGUYANGAN Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP. 19641106 199312 1 003

1. Pengertian Pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM adalah tata cara yang dilakukan
apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan
sesuai dengan waktu tempat/jadwal yang sudah ditetapkan
atau disepakati. Perubahan jadwal dibuat berdasarkan
kesepakatan antara pelasana program dan sasaran program
UKM.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas Paguyangan No. 019 D Tahun 2015
Tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM
4. Referensi -
5. Langkah – langkah 1. Penanggung jawab UKM dan atau pelaksana program
menerima informasi tentang perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Penanggung jawab UKM dan atau pelaksana program
membahas tentang perubahan jadwal waktu dan tempat
pelasanaan kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM dan atau pelaksana program
menyepakati perubahan jadwal waktu dan tempat
pelasanaan kegiatan.
4. Pelaksana program yang ditunjuk menginformasikan
kepada sasaran dengan membuat surat pemberitahuan
tentang perubahan jadwal waktu dan tempat pelasanaan
kegiatan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
5. Pelaksana program menyampaikan surat kepada sasaran
Program UKM.
6. Unit terkait  Penanggung Jawab UKM
 Pelaksana Program
7. Dokumen terkait -
8. Rekaman histori No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diubah diberlakukan
 PENGATURAN PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
:
No. Kode

Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tgl Mulai Berlaku
PUSKESMAS :
PAGUYANGAN Halaman
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan YA TIDAK TDK

BERLAKU
(TB)
1. Apakah petugas mengumpulkan usulan perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dari
masyarakat/sasaran/lintas sektor bila ada?
2. Apakah petugas membuat daftar perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan?
3. Apakah petugas mengatur jadwal perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan yang baru dengan
berkoordinasi dan berkomunikasi dengan pihak
terkait?
4. Apakah petugas membuat jadwal kegiatan yang baru?
5. Apakah petugas menyampaikan jadwal kegiatan yang
baru untuk disahkan Kepala Puskesmas?
6. Apakah petugas mendokumentasikan jadwal kegiatan
yang baru?
7. Apakah petugas menginformasikan / memberikan
jadwal perubahan waktu dan tempat kegiatan yang
baru pada masyarakat / pihak yang terkait secara lisan
maupun tertulis?

Pelaksana / auditor

Muhammad Lukman
NIP. 19780419 201101 1 001