Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD PESAWARAN
No. SEP : 0471R00107170000005
Tgl. SEP : 05/07/2017
No.Kartu : 0000354696658 No.MR : 002730 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : ROUP
Tgl.Lahir : 01/07/1959 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Instalasi Gawat Darurat Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : Klinik Azzahra
Diagnosa Awal : Cluster headache syndrome Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 7/5/2017 12:10:44 PM