Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN PADA M-1 (MAN)

Punjuk pengisian: Berilah tanda ( ) pada jawaban yang anda pilih.

1. Sangat kurang atau tidak pernah.


2. Cukup atau kadang-kadang.
3. Baik atau sering.
4. Sangat baik atau selalu.

NO PERTANYAAN 1 2 3 4
1. Bagaimana struktur organisasi yang telah berjalan di
ruangan? Apakah Anda merasa puas dan sesuai dengan
kemampuan perawat di bidangnya?
2. Bagaimana pembagian tugas yang dilakukan di ruangan?
Apakah sudah sesuai dengan struktur organisasi yang telah
ada?
3. Bagaimanakah kinerja ketua tim/PP menurut Anda?
Apakah kompeten dengan tugas-tugasnya?
4. Apakah Anda merasa membutuhkan kesempatan untuk
meningkatkan kemampuan kerja melalui
pelatihan/pendidikan tambahan? Berikan alasannya.
5. Bagaimana kebijaksanaan rumah sakit mengenai
pemberian beasiswa atau pelatihan pendidikan
keperawatan? Apakah Anda merasa puas?
6. Bagaimana jumlah pendapatan yang diterima plus insentif
yang diterima saudara sudah sesuai dengan latar
pendidikan Anda? Apakah Anda merasa puas?
7. Apakah ada kesempatan untuk mengambil cuti dalam
waktu 1 minggu?
8. Dengan tingkat ketergantungan pasien yang ada di
ruangan, bagaimana tingkat beban kerja di ruangan
menurut Anda?
9. Apakah jumlah perawat dan pasien di ruangan sudah sesuai
menurut Anda?
FORMAT PENGKAJIAN PADA M-2 (MATERIAL)

Punjuk pengisian: Berilah tanda ( ) pada jawaban yang anda pilih.

NO PERTANYAAN IYA TIDAK


1 Apakah tata letak gedung ruangan sudah sesuai dengan
standar pelayanan?
2 Apakah faslitas di ruangan Anda sudah lengkap untuk
perawatan pasien sesuai dengan standar yang berlaku?
3 Apakah peralatan kesehatan di ruangan Anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien?
4 Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio pasien?
Apakah Anda berencana untuk menambah peralatan
perawatan.
5 Apakah semuaperawat mengerti cara menggunakan semua
alat-alat perawatan?
6 Apakah persediaan consumable (alat habis pakai) selalu
tersedia sesuai yang dibutuhkan pasien?
7 Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah
memadai?

FORMAT PENGKAJIAN PADA M3 (MAKP)

Isilah pada kolom jawaban:

Model asuhan keperawatan yang Di gunakan:


NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat di
ruangan saat ini?
2 Apakah Anda mengerti/memahami dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan saat Ini?
3 Menurut Anda, apakah model tersebut cocok digunakan diruangan
Anda?
4 Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan
misiruangan?

Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin
pendek lama rawat inap bagi pasien? Rerata hari rawat berapa?
2 Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
3 Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan
memberikan beban berat kerja bagi Anda?
4 Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
5 Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari
pasien pada ruangan?

Pelaksanaan model asuhan keperawatan.

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat
dan tim kesehatan lain?
Jelaskan!
2 Apakah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?
3 Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai tupoksi?
Tanggung jawab dan pembagian tugas.

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah job description untuk Anda selama ini sudah jelas?
2 Jelaskan tugas Anda sesuai dengan model asuhan keperawatan
yang saat ini digunakan ruangan?
3 Apakah Anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat
menilai tingkat kebutuhan?

FORMAT PENGKAJIAN PADA M3 (MAKP)

Isilah pada kolom jawaban:

TIMBANG TERIMA.

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan Anda?
a. 1 kali, pukul?
b. 2 kali, pukul?
2 Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?
Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang
berkepentingan?
3 Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?
4 Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang
terima?
5 Tahukah Anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan
timbang terima?
6 Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang
terima?
7 Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang
terima?
8 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima
berlangsung?
9 Tahukah Anda, bagaimana teknik pelaporan timbang terima ketika
berada di depan pasien?

10 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi


masing-masing pasien?
11 Tahukah Anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang
terima?
12 Apakah Anda (sif pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala
ruangan?

Angket Ronde Keperawatan.

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde
keperawatan?

2 Apakah sebagian besar perawat di ruang Saudara mengerti


adanya ronde keperawatan?

3 Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah


optimal?

4 Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan?

5 Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde


keperawatan?

6 Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan telah


dibentuk?

7 Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan


ronde dengan optimal?

Angket Sentralisasi Obat

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah yang Anda ketahui tentang sentralisasi obat?

2 Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?

3 Jika ya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah dilaksanakan


secara optimal?

4 Jika Tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini perlu diadakan


sentralisasi obat? (Untuk yang menjawab, ini pertanyaan terakhir).

5 Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam urusan


sentralisasi obat?

6 Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat


(oralinjeksi-supositosia-infus-insulin-obat gawat darurat)?

Efektivitas dan efisiensi model asuhan keperawatan


1 Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan semakin
pendek lama rawat inap bagi pasien? Rerata hari rawat berapa?

2 Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap


ruangan?

3 Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan


memberikan beban berat kerja bagi Anda?

4 Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?

5 Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari


pasien pada ruangan?

Alur Penerimaan Obat


1 Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat dari
pasien/keluarga pasien?

2 Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga


pasien?

Cara penyimpanan obat.


1 Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus untuk
sentralisasi obat?

2 Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung


sentralisasi obat?

3 Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan antarobat-obat


pasien?

4 Apakah selama ini anda memberi etiket dan alamat pada obat-obat
pasien?

Cara penyiapan obat.


1 Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien anda
selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat yang telah
digunakan?

2 Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda memberikan obat
ke pasien?

Angket Supervisi

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah Anda mengerti tentang supervisi?


Jelaskan!

2 Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?

3 Berapa kali supervisi dilakukan?

4 Siapakah yang melakukan supervisi? Jelaskan!

5 Bagaimana alur supervisi yang ada di ruangan? Jelaskan!

6 Adakah format baku untuk supervisi setiap tindakan? Sebutkan


format yang ada!

7 Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan standar


keperawatan? Jelaskan!

8 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara lengkap?


Jelaskan jika tidak!

9 Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat?

10 Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap


tindakan? Jelaskan!

11 Apakah Anda puas dengan hasil dari feedback tersebut?

12 Apakah ada follow upuntuk setiap hasil dari supervisi? Jelaskan!

13 Apakah Anda menginginkan perubahan untuk setiap tindakan


sesuai dengan hasil perbaikan dari supervisor?

14 Apakah Anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisasi


tentang supervisi?

Penerimaan Pasien Baru (PPB)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Apakah yang Anda berikan saat melakukan penerimaan pasien


baru? Jelaskan:

2 Apakah Anda bersedia melakukan PPB?

3 Apakah sudah ada pembagian tugas tentang PPB?

4 Apakah sudah ada pemberian brosur/leafletsaat melakukan PPB?

5 Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian PPB pada


pasien?
a. Lisan.
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
6 Apakah setiap selesai melakukan PPB, Anda melakukan
pendokumentasian?

Discharge Planning

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah Anda mengerti tentang discharge planning? Jelaskan!


2.

3. Apakah yang Anda berikan saat melakukan discharge


planning? Jelaskan!
4.

5. Apakah Anda bersedia melakukan discharge planning?


6.

7. Kapan Anda melakukan discharge planning?


a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS.
b. Saat pasien masuk RS.
c. Saat pasien akan keluar RS.
8.

9. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang discharge


planning?
10.

11. Bagaimana operasional pemberian tugas discharge planning


oleh kepala ruangan? Jelaskan!
12.

13. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan


discharge planning?
14.

15. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian discharge


planning pada pasien?
a. Lisan.
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
16.

Bahasa apa yang digunakan saat melakukan discharge planning?


a. Bahasa Indonesia.
b. Bahasa Jawa.
c. Bahasa lain, sebutkan.

Apakah bahasa yang Anda gunakan dalam melakukan discharge


planning, mengalami kesulitan untuk dipahami pasien?

Apakah setiap selesai melakukan discharge planning, Anda


melakukan pendokumentasian dari discharge planning yang telah
Anda lakukan?

Anda mungkin juga menyukai