PENGKAJIAN

A. Pengkajian primer
a. Airway: Bersihan jalan napas klien bisa terganggu karena produksi sputum
pada gagal jantung kiri
b. Breathing:
Kongesti vaskuler pulmonal
Gejala – gejala kongesti vaskuler pulmonal adalah dispnea,ortopnea,dispnea
noktural paroksismal,batuk,dan edema pulmonal akut
a) Dispnea ,di karakteristikan dengan pernapasan cepat,dangkal dan keadaan
yang menunjukkan bahwa klien sulit mendapatkan udara yang
cukup,yang menekan klien.terkadang klien mengeluh adanya
insomnia,gelisah,atau kelemahan yang di sebabkanoleh dispnea.
b) Ortopnea ,ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea,adalah
keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang berhubungan dengan
kongesti vaskuler pulmonal.perawat harus menentukan apakah ortopnea
benar – benar berhubungan dengan penyakit jantung atau apakah
peninggian kepala saat tidur adalah kebiasaan klien belaka.sebagai
contoh,bila klien menyatakan bahw ia terbiasa menggunakan tiga bantal
saat tidur.tetapi,perawat harus menanyakan alasan klien tidur dengan
menggunakan tiga bantal. Bila klien mengatakan bahwa ia melakukan ini
karena menyukai tidur dengan ketinggian ini dan telah di lakukan sejak
sebelum mempunyai gejala gangguan jantung,kondisi ini tidak tepat di
anggap sebagai ortopnea.
c) Dispnea nokturnal paroksismal ( DNP ) adalah keluhan yang di kenal
baik oleh klien yaitu klien biasanya terbangun di tengah malam karena
mengalami napas pendek yang hebat. Dispnea nokturnal paroksismal di
perkirakan di sebabkan oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam
kompartemen intravaskuler sebagai akibat dari posisi telentang. Pada
siang hari,saat klien melakukan aktivitas,tekanan hidrostatisk vena
meningkat,khususnya pada bagian bawah tubuh karena adanya
gravitasi,peningkatan volume cairan,dan peningkatan tonus sismpatetik.
Dengan peningkatan tekanan hidrostatik ini,sejumlah cairan keluar masuk
ke area jaringan secara normal. Namun,dengan posisi telentang. Tekanan
pada kapiler – kapiler dependen menurun dan cairan di serap kembali ke
dalam sirkulasi. Peningkatan volume cairan dalam sirkulasi akan
 memberikan sejulmlah tambahan drah yang di alirkan ke jantung untuk di
pompa tiap menit ( peningkatan beban awal ) dan memberikan beban
tambahan pada dasar vaskuler pulmonal yang telah mengalami kongesti.
Mengingat bahwa DNP terjadi bukan hanya pada malam hari tetapi dapat
terjadi kapan saja,klien harus di berikan tirah baring selama perawatan
akut di rumah sakit
d) Batuk iritatif adalah salah satu gejala dari kongesti vaskuler pulmonal
yang sering tidak menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala
dominan.batuk ini dapat produktif tetapi biasanya kering dan batuk
pendek.gejala ini di hubungkan dengan kongesti mukosa bronchial dan
berhubungan dengan peningkatan produksi mucus.
e) Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi di
hubungkan dengan kongesti vaskuler pulmonal.edema pulmonal akut ini
terjadi bila tekanan kapiler pulmonal melebihi tekanan yang cenderung
mempertahankan cairan di dalam saluran vaskuler ( kurang lebih 30
mmHg). Pada tekanan ini,akan terjadi transduksi ciran ke dalam
alveoli,namun sebaliknya tekanan ini akan menurunkan tersedianya area
untuk transport normal oksigen dan karbon dioksida dari darah dalam
kapiler pulmonal.
f) Edema pulmonal akut di cirikan oleh dispnea
hebat,batuk,ortopnea,ansietas,sianosis,berkeringat,kelainan bunyi
pernapasan,dan sangat sering nyeri dada dan sputum berwarna merah
muda,berbusa yang keluar Dari mulut.ini memerlukan kedaruratan medis
dan harus di tangani dengan cepat dan tepat.
c. Circulation:
 B2 ( Blood )
a) Inspeksi: Inspeksi tentang adanya parut pada dada,keluhan
kelemahan fisik,dan adanya edema ekstremitas
b) Palpasi :Denyut nadi periver melemah. Thrill biasanya di temukan.
c) Auskultasi : Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume sekuncup.bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup
biasanya di temukan apabila penyebab gagal jantung adalah kelainan
katup.
d) Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan
adanya hipertrofi ( kardiomegali )
 Penuranan curah jantung
Selain gejala – gejala yang di akibatkan gagal ventrikel kiri dan kongesti
vaskuler pulmonal,kegagalan ventrikel kiri juga di hubungkan dengan
gejala tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah
jantung.klien dapat mengeluh lemah,mudah lelah,apatis,letargi,kesulitan
berkonsentrasi,deficit memori,atau penurunan toleransi latihan. Gejala ini
mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan
keluhan utama klien. Namun,gejala ini tidak spesifik dan sering di anggap
sebagai depresi,neurosis,atau keluhan fungsional. Oleh karena itu,kondisi
ini secara potensial merupakan indicator penting penyimpangan fungsi
pompa yang sering tidak di perhatikan dank lien juga di beri keyakinan
yang tidak tepat atau di beri tranquilizer atau sediaan yang dapat
meningkatkan suasana hati ( mood ). Sebaiknya di ingat,adanya gejala
tidak spesifik dari curah jantung yang rendah memerlukan pengkajian
yang lebih lanjut dan tepat terhadap jantung dan pemeiksaan psikologis
klien yang akan memberikan informasi untuk menentukan
penatalaksanaan yang tepat
 Bunyi jantung dan crackle
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri yang dapat di
kenali dengan mudah adalah adanya bunyi jantung ke tiga dankeempat
( S3,S4 ) dan crackles pada paru – paru . s4 atau gallop atrium,di
hubungkan dengan dan mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling
baik dengan bell stetoskop yang di tempelkan dengan tepat pada apeks
jantung. Klien di minta untuk berbaring pada posisi miring kiri untuk
mendapatkan bunyi. Bunyi S4 ini terdengar sebelum bunyi jantung
pertama ( S1 ) dan tidak selalu merupakan tanda pasti kegagalan
kongesti,tetapi dapat menunjukan adanya penurunan komplians
( peningkatan kekakuan ) miokardium. Hal ini mungkin merupakan
indikasi awal ( premonitori) menuju kegagalan.bunyi S4 umumnya di
temukan pada klien dengan infark miokardium akut dan mumgkin tidak
mempunyai proknosis bermakna,tetapi mungkin menunjukkan kegagalan
yang baru terjadi S3 atau gallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal
ventrikel kiri dan pada orang dewasa hamper tidak pernah di
temukankecuali jika ada penyakit jantung signifikan. Kebanyakan dokter
 akan setuju bahwa tindakan intervensi terhadap gagal kongestif di
indikasikan dengan adanya tanda ini. S3 terdengar pada awal diastolik
setelah bunyi jantung ke dua ( S2 ) dan berkaitan dengan periode
pengisian ventrikel pasif yang cepat. Suara ini juga terkenal paling baik
dengan bell stetoskop yang di letakkan tepat di apeks,akan lebih baik
dengan posisi klien berbaring miring kiri, dan pada akhir ekspirasi
 Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada dasar
posterior paru dan sering di kenali sebagai bukti gagal ventrikel kiri,dan
memang demikian sesungguhnya. Sebelum crackles di tetakan sebagai
kegagalan pompa jantung,klien harus di instruksikan untuk batuk dalam
yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin mengalami
kompresi karena berada di bawah diafragma. Crackles yang tidak
menghilang setelah batuk ( pasca – batuk rejan ) perlu di evaluasi
sedangkan yang hilang setelah batuk mungkin secara klinis tidak penting.
Perawat harus segera memberikan perhatian pada klien yang mungkin
mempunyai bukti bahwa gagal ventrikel kiri terjadi atau adanya S3 pada
apeks dan belum mempunyai area paru yang cukup bersih. Jangan
menunggu memberikan terapi bila tidak di temukan bunyi crackles pada
paru – paru.
 Disritmia
Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respon awal jantung
terhadap stress, sinus takikardia mungkin di curigai dan sering di temukan
pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain
yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi kontraksi atrium
prematur,takikardia atrium paroksismal,dan denyut ventrikel prematu.
Kapanpun abnormalitas irama terdeteksi,seseorang harus berupaya untuk
menemukan mekanisme dasar patofisiologisnya,kemudian terapi dapat di
rencanakan dan di berikan dengan tepat
 Ditensi vena jugularis
Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi terhadap kegagalan
ventrikel kiri, akan terjadi di latasi dari ruang ventrikel,peningkatan
volume ,dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan,tahanan untuk
mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan.
Peningkatan tekanan ini akan di teruskan ke hulu vena kava dan dapat di
ketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis. Seseorang dapat
 mengevaluasi peningkatan vena jugularis dengan melihat pada vena –
vena di leher dan memerhatikan ketinggian kolom darah. Klien di
instruksikan untuk berbaring di tempat tidur dan kepala tempat tidur dan
kepala di tempat tidur di tinggikan antara 30-60 derajat,kolom darah di
vena – vena jugularis eksternal akan meningkat. Pada orang normal,
hanya beberapa millimeter di atas batas klavikula. Namun, pada klien
dengan gagal ventrikel kanan akan tampak sangat jelas dan berkisar
antara 1-2 cm.
 Kulit dingin
Kegagalan arus darah ke depan ( forward failure ) pada ventrikel kiri
menimbulkan tanda – tanda yang menunjukkan berkurangnya perfusi ke
organ – organ. Karena darah di alihkan dari organ – organ nonvital ke
organ – organ vital seperti jantung dan otak untuk mempertahankan
perfusinya,maka manifestasi paling awal dari gagal ke depan yang lebih
lanjut adalah berkurangnya perfusi organ – organ seperti kulit dan otot –
otot rangka. Kulit tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh darah
perifer mengalami vasokontriksi dan kadar hemoglobin yang tereduksi
meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis.
 Perubahan nadi
Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung akan menunjukkan
denyut yang cepat dan lemah
Denyut jantung yang cepat atau takikardia,mencerminkan respons
terhadap perangsangan saraf simpatik
Penurunan yang bermakna dari volume sekuncup dan adanya
vasokontriksi perifer akan mengurangi tekanan nadi ( perbedaan antara
tekanan sistolik dan diasolik ) dan menghasilkan denyut yang lemah atau
thread pulse.
 Hipotensi sistolik di temukan pada gagal jantung yang lebih berat.
Selain itu,pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus altenans
atau gangguan pulsasi,suatu perubahan dari kekuatan denyt arteri. Pulsus
alternans menunjukkan gangguan fungus mekanis yang berat dengan
berulangnya variasi denyut ke denyut pada volume sekuncup.
B. Pengkajian SekunderPengumpulan dataIdentitas
a. Identitas klien
Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit gagal jantung adalah :
a) Umur : Gagal jantung adalah penyakit sistem kardiovaskuler yang
banyak terjadi pada orang dewasa.
b) Pendidikan : Pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi terhadap
pengetahuan klien tentang penyakit gagal jantung.
c) Pekerjaan : Ekonomi yang rendah akan berpengaruh karena dapat
menyebabkan gizi yang kurang sehingga daya tahan tubuh klien rendah
dan mudah jatuh sakit.
b. Identitas penanggung jawab meliputi :
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.
c. Riwayat Penyakit
d. Keluhan utama
Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah saat beraktivitas dan sesak
nafas.
e. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara
PQRST,yaitu :
a) Provoking incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas
ringan sampai berat,sesua derajat gangguan pada jantung(lihat klasifikasi
gagal jantung
b) Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan
aktifitas yang di rasakan atau di gambarkan klien biasanya tetap
beraktivitas klien merasakan sesak nafas(dengan menggunakan alat atau
otot bantu pernafasan).
c) Region : radiation,relif : apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau
memengaruhi keseluruhan system otot rangka dan apakah di sertai
ketidakmampuan dalam melakukan pergerakan.
d) Severity (scale) of pain : kaji rentang kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas sehari - hari. Biasanya kemampuan klien dalam beraktivitas
menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang di alami organ.
e) Time : sifat mula timbulnya (onset) keluhan kelemahan beraktivitas
biasanya yimbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
 beraktivitas biasanya setiap saat,baik saat istirahat maupun saat
beraktifitas.
f. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan menanyakan apakah
sebelumya klien pernah menderita nyeri dada,hipertensi,iskemia
miokardium.infark miokardium,diabetes mellitus dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh klien pada masa
yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini.obat-obatan ini meliputi
obat diuretik,nitrat,penghambat beta,serta antihipertensi.catat adanya efek
samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.
Sering kali klien menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
g. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami oleh
keluarga,anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif,dan
penyebab kematianya.penyakit jantung iskemik pada orang tua yang
timbulnya pada usia muda merupakan factor risiko utama terjadinya penyakit
jantung iskemik pada keturunanya.
h. Riwayat pekerjaan dan pola hidup
Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan lingkunganya.kebiasaan
sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola hidup misalya minum alcohol
atau obat tertentu.kebiasaan merokok dengan menanyakan tentang kebiasaan
merokok,sudah berapa lama,berapa batang perhari dan jenis rokok.
Di samping pertanyaan – pertanyaan tersebut,data biografi juga merupakan
data yang perlu di ketahui,yaitu dengan menanyakan nama,umur,jenis
kelamin,tempat tinggal,suku ,dan agama yang di anut oleh klien.
Saat mengajukan pertanyaan kepada klien,hendaknya di perhatikan kondisi
klien.bila klien dalam keadaan kritis,maka pertanyaan yang di ajukanbukan
pertanyaan terbuka tetapi pertanyaan tertutup yaitu pertanyaan yang
jawabanya adalah “ ya “ dan “ tidak “ atau pertanyaan yang dapat di jawab
dengan gerakan tubuh,yaitu menganggnk atau menggelengkan kepala
sehingga tidak memerlukan energy yang besar.
i. Pengkajian psikososial
Perubahan integritas ego yang di temukan pada klien adalah klien
menyangkal,takut mati,perasaan ajal sudah dekat,marah pada
penyakit/perrawatan yag tak perlu,kuatir tentang keluarga,pekerjaan,dan
keuangan.kondisi ini di tandai dengan sikap
 menolak,menyangkal,cemas,kurang kontak mata,gelisah,marah,perilaku
menyerang,dan focus pada diri sendiri.
Interaksi social di kaji terhadap adanya stress karena
keluarga,pekerjaan,kesulitan biaya ekonomi dan kesulitan koping dengan
sresor yang ad.kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan,stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung
tidak berfungsi dengan baik.penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat
terjadi ditandai dengan adanya keluhan insomnia atau tampak kebingunan.
j. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan keadaan umum,kesadaran klien gagal jantung biasanya baik
atau kompos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi sistme
saraf pusat.