LAPORAN KASUS KRONIK

SKIZOFRENIA

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Kanthy Dian Damayanti
dr. Yuni Syahfitri

Oleh :
Teguh Yudha Adiguna 112170069

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2018
 1

1.1 Data Pribadi Pasien

Nama : Tn. N
Usia : 42 Tahun
Alamat : RT 04 RW 02 Kesunean
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku bangsa : jawa
Tinggal dengan : Adik, Suami adiknya, dan anak-anak adiknya
Tanggal pemeriksaan : 31 Maret 2018

1.2 Anamnesis
1. Anamnesis (Dilakukan alloanamnesis dengan kakak pasien)
Keluhan uatama

Riwayat penyakit sekarang:

Menurut kakak pasien -/+ 25 tahun yang lalu saat pasien
masih sekolah SMA kelas 1, pasien menderita penyakit Flu
Tulang sampai tidak bisa jalan, dan akhirnya pasien berhenti
sekolah. Pasien diobati menggunakan ramuan tradisional.
Menurut kakak pasien saat itu pasien sudah menunjukkan ada
gejala gangguan jiwa.
Setelah 1 tahun berobat pasien sembuh dan ikut keluarga
bekerja di jakarta, keluarga menganggap pasien normal. Sehari-
hari pasien berjualan di kampus, namun keluarga curiga pasien
minum obat-obatan terlarang, karena pasien sering berbicara
tentang obat-obatan tersebut.
3 tahun yang lalu keluhan kejiwaan nya muncul kembali,
pasien sering berbicara sendiri tidak mau mandi dan makan,
pasien merasa dirinya tidak sakit. Pasien sering membicarakan
masa lalunya, karena sering ditipu orang saat berjualan di jakarta.
Akhirnya pasien sering merasa curiga, berbicara sendiri, kadang
tidur kadang tidak tidur sama sekali.
 2

Menurut kakak pasien, pasien sering mengumpulkan uang

tapi tidak menggunakannya, pasien merasa orang lain ingin
mengambil barang miliknya termasuk uangnya. Pasien terobsesi
menjadi orang kaya.
Akhirnya pihak keluarga melaporkan pasien ke puskesmas
untuk meminta solusinya. Akhirnya pihak puskesmas datang ke
rumah pasien beserta dokter spesialis jiwa. Ketika didatangi
pasien hanya diam saja ditangga rumahnya diatas tidak mau
turun, pasien terlihat tidak merawat dirinya dengan rambut
panjang yang acak-acakan, dan pakaian kotor, dan tidak mau
mandi.
Sekarang gejala kejiwaan pasien sudah mulai berkurang
setelah pasien berobat di puskesmas dan di kunjungi oleh dokter
spesialis jiwa. Sekarang pasien sudah mulai bisa merawat diri
sendiri, sudah mau berinteraksi dengan orang lain, makan sendiri,
pasien pun sudah jarang berbicara sendiri.

Riwayat pengobatan:
Pasien berobat teratur ke Puskesmas setiap bulan mendapat
obat. Walaupun pasien jarangn di bawa ke puskesmas tetapi obat
nya tetap di ambil oleh keluarganya ke puskesmas.

Riwayat penyakit dahulu:

- Pasien menderita Flu tulang dari usia -/+ 17 tahun saat pasien
sekolah kelas 1 SMA,

Riwayat keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

2. STATUS MENTALIS
 3

a. Gambaran umum
1. Penampilan
2. Kesadaran psikiatri
3. Kesadaran sensorium
4. Prilaku dan aktifitas psikomotor
Tingkah laku Normoaktif
Sikap kooperatif
Sikap terhadap pemeriksa Normal
Kontak psikis Normal

b. Mood dan afek

Mood Euthyme
Afek Terbatas

c. Pembicaraan
1. Kualitas :
2. Kuantitas :
d. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : -
2. Ilusi :-
e. Gangguan proses pikir
1. Bentuk pikir :
2. Arus pikir :
3. Isi pikir :
f. Sensorium dan kognitif
1. Kesadaran : normal
2. Orientasi : normal
3. Daya ingat : normal
4. Konsentrasi : normal
5. Perhatian : normal
6. Kemampuan visuospasial : normal
7. Kemampuan baca tulis : normal
 4

8. Pikiran abstrak : normal

9. Pengendalian impuls : normal
10. Reliabilitas :
11. Tilikan :

3. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum dan kesadaran : sakit ringan dan sadar penuh
(composmentis)
- Tanda Vital : 170/90 mmhg Nadi : 80 x/menit
Respirasi rate : 20 x/menit Suhu : 37,1 ˚C.
- Berat Badan : 50 kg
- Tinggi badan : 156 cm
- Status gizi : gizi cukup
- Status Generalis
- Kepala
- Bentuk : t.a.k
- Rambut : t.a.k
- Mata : Palpebra oedem -/-, konjungtiva ananemis -
/-, sklera anikterik -/-, lensa tidak keruh, pupil isokor,
reflek cahaya (+/+), arcus senilis +/+
- Telinga : t.a.k
- Hidung : t.a.k
- Mulut : t.a.k
- Leher :

- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak teraba pembesaran
- JVP : Tidak meningkat
- Thorax :
- Paru
- Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan
nafas kanan kiri simetris
 5

- Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh
lapang paru, wheezing (-). ronki (-)
- Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi :Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas atas : sela iga II parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI linea midklavikula kiri
- Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop
(-)
- Abdomen :
- Inspeksi : Perut datar, simetris
- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, Ballotement (-), Shifting Dulness (-)
- Perkusi : Timpani,shifting dulness (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Ekstremitas
- Superior : t.a.k
- Inferior : terdapat nyeri di kedua lutut pasien, saat
digerakan
- Sensibilitas
- Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )
- Rasa raba : (N/N)
- Rasa nyeri : (N/N)
- Rasa suhu panas : (N/N)
- Rasa suhu dingin : (N/N)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
 6

5. Diagnosis kerja
1. Aksis 1 : skizofrenia paranoid
2. Aksis 2 : gangguan kepribadian paranoid
3. Aksis 3 : -
4. Aksis 4 : Masalah lingkungan sosial
5. Aksis 5 : GAF score 60-69

6. Pengobatan
Non Farmakologi
-
Farmakologi
Haloperidol 5mg 2 x1

Edukasi: Edukasi tentang penyakit pasien pada keluarga dan

memotivasi pasien untuk selalu minum obat
 7

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

HOST

 Faktor psikologis 
kerawanan herediter yang
semakin lama semakin
kuat, trauma bersifat
kejiwaan,

Skizofrenia

Faktor biokimia otak ENVIRONMENT

 Kelebihan Faktor lingkungan
neurotransmitter keluarga pasien yang
dopamine
kurang pengetahuan
 penurunan
neurotransmitter tentang penyakit
serotonin dan pasien
norepinefrin
 8

DIAGNOSITIK HOLISTIK

Aspek Personal

Pasien datang agar penyakit kejiwaan pasien terkontrol.

Aspek Klinik

Skizofrenia paranoid

Aspek Risiko Internal

kerawanan herediter yang semakin lama semakin kuat,

trauma bersifat kejiwaan

Aspek Psikososial Keluarga

Faktor lingkungan keluarga pasien yang kurang pengetahuan tentang penyakit pasien
 9

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No. Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan

1. Aspek Pasien 30 hari  Kejiwaan Pemberian obat:

Personal pasien
terkendali  Haloperidol 2
 Mengenali x 5 mg
tanda-tanda
kekambuhan
pasien
 Pasien
kembali ke
puskesmas
jika obat habis
2. Aspek Klinik Pasien 30 hari Keluhan
menghilang dan
gangguan
kejiwaan
terkontrol

3. Aspek Risiko Internal

Faktor Pasien 30 hari Pasien

psikologis dan memahami
keluarga bahwa pasien
membutuhkan
pengobatan, dan
edukasi keluarga
untuk terus
memperhatikan
pasien dalam
kondisi apapun
dan tidak lupa
membawa pasien
berobat

Pengetahuan Pasien 30 hari Pasien dan Pemberian leaflet

dan keluarga tentang Diabetes
keluarga mendapat Mellitus tipe 2
pengetahuan
mengenai
 10

kesehatan
khususnya yang
berhubungan
dengan penyakit
pasien dan dapat
meningkatkan
kesadaran untuk
selalu menjaga
kesehatan.

4. Aspek Psikososial, Keluarga, dan Lingkungan

Pengetahuan Keluarga 30 hari Keluarga Pemberian leaflet

keluarga mendapat tentang
yang rendah pengetahuan skizofrenia
tentang mengenai
penyakit penyakit pasien
pasien dan perlunya
dukungan
keluarga dalam
upaya
mengendalikan
penyakit pasien
 11

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

26 maret 2018 Pada kedatangan pertama (28 maret 2018) dilakukan evaluasi:

(Kedatangan - Obat yang diberikan sudah diminum,

Pertama) - Keluhan pasien, yaitu nyeri kaki sudah membaik,
- Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarganya dan pemeriksaan yang lebih
mendetail.
Pemberian edukasi mengenai :

- Penyakit skizofrenia dan cara pengendaliannya

- Cara mengatur gaya hidup yang sehat
9 April 2018 Pada kedatangan kedua (2 minggu) dilakukan evaluasi:

(Kedatangan - Obat yang diberikan masih diminum

Kedua) - Keluhan-keluhan yang berhubungan dengan skizofrenia
sudah membaik
- Penilaian terhadap gaya hidup pasien setelah dilakukan
edukasi.
Pemberian edukasi mengenai:

- Penyakit skizofrenia dan cara pengobatannya

- Tanda-tanda bahaya yang muncul bila terjadi kekambuhan
pada pasien
 12

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM

PENDAMPINGAN

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek Personal kejiwaan pasien terkontrol

Aspek Klinik Penyakit skizofrenia yang terkontol

Aspek Risiko Internal kerawanan herediter yang semakin lama semakin kuat,

trauma bersifat kejiwaan

Aspek Psikososial Keluarga Faktor lingkungan keluarga pasien yang kurang

pengetahuan tentang penyakit pasien

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung agar penyakit pasien terkontrol.

Rumah pasien yang dekat dengan Puskesmas

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Pendidikan yang rendah

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

- Edukasi mengenai pengobatan yang tepat dan pencegahan kekambuhan.

- Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon untuk melakukan
pembinaan terhadap penyakit tidak menular khususnya skizofrenia untuk
dilakukan kunjungan dr. spesialis kesehatan jiwa.