LAPORAN KASUS KRONIK

HIPERTENSI

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Kanthy Dian Damayanti
dr. Yuni Syahfitri

Oleh :
Teguh Yudha Adiguna 112170069

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2018
 1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 03 RW 09 Kesunean
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Status : Sudah Menikah

II. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Nyeri kepala

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kesunean dengan keluhan nyeri kepala
sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan dirasakan
semakin lama semakin memberat terutama bila pasien sedang stress.
Keluhan disertai dengan mual, tidak nafsu makan, leher dan badan terasa
pegal dan sakit. Pasien juga mengeluhkan menjadi sulit tidur, dan jika
tidur terasa kurang nyenyak. Keluhan pusing berputar, muntah, jantung
berdebar, penglihatan buram disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien sudah minum obat yang beli dari warung namun keluhan tidak
berkurang.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi : sejak 2 tahun yang lalu, minum obat penurun
darah jika ada keluhan, jarang kontrol
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

- Ibu pasien menderita penyakit hipertensi
 2

- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat : jika minum captopril pasien batuk

2.5 Riwayat Kepribadian

Pasien sering mengkonsumsi gorengan dan makanan yang asin, seperti
ikan asin. Pasien senang mengkonsumsi makanan dengan garam yang
banyak karena menurut pasien jika makanan kurang garam terasa hambar.
Pasien jarang berolahraga, waktu luang digunakan untuk menonton
televisi.

2.6 Riwayat Sosial

Pasien tinggal di lingkungan yang ramai dan padat penduduk. Rumah
pasien bertempelan dengan rumah sekitar serta ventilasi rumah kurang
baik. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak.
Satu rumah terdiri dari 7 orang, yaitu pasien, suami, 3 orang anak, dan
kedua mertua pasien.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x / menit
Frekuensi Napas : 22 x / menit
Suhu : 36.7 0C

3.1 Status Interna

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
- Telinga : secret -/-, serumen -/-
- Hidung : serumen -/-,
- Mulut : sianosis (-) bibir kering (-)
- Tenggorokan : tonsil T1-T1
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Thoraks
Inspeksi : gerakan napas simetris, luka terbuka (-),
ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ictus cordis
teraba di ICS V midclavicula sinistra
 3

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi
Cor : bunyi jantung I – II regular, Murmur (-),
Gallop (-)
Pulmo : vesicular breath sound +/+,
Rhonki -/-, Wheezing -/-
- Abdomen
Inspeksi : datar, lembut
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
- Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-, capillary refile
time < 2 detik, sianosis pada ujung jari -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, capillary refile
time < 2 detik, sianosis pada ujung jari -/-

IV. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Darah Rutin
- EKG

VI. PERENCANAAN
6.1 Promotif
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan
kebiasaan makan penderita hipertensi
- Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi pasien
penderita hipertensi
- Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada pasien
penderita hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau
jalan cepat selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu
menghentikan kebiasaan merokok dan mengurangi minum minuman
beralkohol.
6.2 Kuratif
Amlodipine 1 x 5 mg (malam hari)
Paracetamol 3 x 500 mg

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam

DINAS KESEHATAN KOTA CIREBON

 4

PUSKESMAS KESUNEAN
Dokter: Teguh Yudha Adiguna
Tanggal: 9 April 2018
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X

ʃ 3 dd 1 tab

R/ Amlodipine tab 5 mg No. X

ʃ 1 dd 1 (0-0-1)

Pro : Tn. K
Umur : 51 tahun
Alamat : RT 03 RW 09 Kesunean

HOST
Usia  semakin bertambah
usia, resiko terkena
VIII. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
hipertensi semakin besar

Kebiasaan Kebiasaan
mengkonsumsi makanan
asin.

Pengetahuan Kurangnya
pengetahuan pasien tentang
hipertensi
 5

Hipertensi

AGENT ENVIRONMENT
Etiologi tersering pada Peran keluarga
penyakit ini yaitu: yang kurang untuk
Life style membantu
mengendalikan
penyakit pasien.

IX. DIAGNOSITIK HOLISTIK

 6

Aspek Personal

Pasien datang ke Puskesmas Kesunean agar sembuh dari sakitnya.

Aspek Klinik

Hipertensi Grade

Aspek Risiko Internal

Usia yang rentan terhadap penyakit.

Kebiasaan yang rentan terhadap munculnya penyakit.

Pengetahuan yang kurang terhadap penyakit pneumonia

Aspek Psikososial Keluarga

Kurangnya dukungan keluarga.

X. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

 7

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1. Aspek Pasien 3 hari ● Keluhan pasien Pemberian obat
 Amlodipine 1 x
Personal berkurang
● Pasien mengerti 5 mg
mengenai  Paracetamol 3 x

penyakitnya, bahaya 500 mg

yang dapat
ditimbukan serta
pengobatannya
● Pasien datang
kembali ke
Puskesmas jika obat
habis

2. Aspek Pasien 3 hari Perbaikan keluhan

Klinik
Melakukan control teratur
setiap habis obat

Pasien disiplin minum

obat

Pasien mulai menjaga

diet dan aktif melakukan
aktivitas fisik
3 Aspek Pasien 3 hari Pasien mengerti bahwa
Risiko usia pasien merupakan
Internal usia rentan terkena
penyakt degeneatif dan
penyakit metabolic.
4. Aspek Pasien hari Perubahan gaya hidup ke
Psikososial dan arah yang lebih sehat
keluarga

XI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK

 8

DAN RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan Pada kedatangan pertama 25 April 2018 dilakuan evaluasi
pertama
 Obat yang telah diberikan sudah dimakan
 Keluhan sudah membaik atau berkurang
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien kebisaan
pasien serta keluarganya dan pemeriksaan yang lebih
mendetail

Dilakukan pula edukasi mengenai

 Penyakit hipertensi dan pencegahannya (life style)

 Penatalaksanaan hipertensi dan efek sampingnya
 Evaluasi mengenai kebiasaan dan gaya hidup pasien

XII. KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM PENDAMPINGAN

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pendampingan

Aspek personal :
 9

Keluhan menghilang

Aspek klinik :

Terkontrolnya hipertensi grade 2

Aspek risiko internal :

Usia tua rentan terkena penyakit degenerative dan metabolik

Aspek psikososial keluarga :

Sosio ekonomi rendah

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar Hipertensi
pasien terkontrol

Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas

Faktor penghambat terselsaikanya masalah kesehatan pasien

Sosio ekonomi yang rendah

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Edukasi mengenai gaya hidup yang baik dan keteraturan minum obat