LAPORAN KASUS AKUT

KONJUNGTIVITIS

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Kanthy Dian Damayanti
dr. Yuni Syahfitri

Oleh :
Teguh Yudha Adiguna 112170069

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2018
 1

A. IDENTITAS
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 27 tahun
Alamat : Kesunean Tengah RT 03 RW 08
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam

B. ANAMNESIS
Dilakkan secara autoanamnesis dengan pasien di BP umum puskesmas
kesunean
Keluhan utama: mata merah
C. Keluhan Utama
Mata merah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke BP umum puskesmas kesunean dengan keluhan
kedua matanya merah. Mata merah dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu.
Pasien merasakan mata nya seperti membengkak, dan sering keluar air
mata. Pasien juga mengaku pagi hari ketika bangun tidur matanya terasa
lengket dan sulit untuk dibuka karena kotoran mata (belekan) berwarna
kekuningan, pasien juga sering mengucek-ngucek matanya karena gatal.
Keluhan pandangan kabur disangkal oleh pasien, keluhan nyeri di mata
juga disangkal. Pasien merupakan karyawan swasta yang sehari-hari
berangkat dan pulang kerja menggunakan kendaraan motor, pasien
mengaku jarang menggunakan helm saat berkendara. Pasien belum
mengobati keluhannya sekarang.
 2

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit (-)
Jantung
Cacingan (-) Konjungtivitis (-) Penyakit (-)
ginjal
DBD (-) Kejang (-) Radang (-)
paru
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)
Kesimpulan : tidak pernah menderita sebelumnya

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga pasien ada yang sedang sakit seperti pasien yaitu adik
pasien.

G. Riwaat Lingkungan Perumah

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adiknya di daerah padat
penduduk dengan tiga kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap
genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit,
pencahayaan kurang, ventilasi cukup, sumber air dari sumur pompa, air
limbah rumah tangga disalurkan dengan baik. Dilingkungan pasien
terdapat sampah yang berserakan.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Kurang Baik

H. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pedagang sayuran, dengan
penghasilan tidak tentu Rp.1000.000,-Rp.2.000.000/bulan
Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang
 3

1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda - tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, regular, cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,3 0C

Kepala : bentuk kepala normocephal, masa (-), edema (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek pupil
direk (+/+) isokor, secret (+/+), air mata (+/+)
Hidung : deviasi -, PCH-, CN tenang/tenang, secret -/-
Mulut : bibir sianosis (-), perdarahan (-), tifoid tongue (-) mukosa
bibir kering (-)
Thoraks :
 Anterior :
Inspeksi : normotorak, simetris, retraksi (-), lesi (-)
Palpasi : NT -, ekspansi pernapasan simetris
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Cor BJ1 dan BJ2 reguler, M (-), G (-)
Pulmo Vesikular Breath Sound disemua lapang
paru, ronkhi (-/-), whezing (-/-)
Abdomen :
inspeksi : datar, supel, lesi (-)
auskultasi : BU(+) meningkat
perkusi : timpani di semua regio
palpasi : NTE (+), hepatosplenomegali (-), ginjal tidak
teraba , turgor kulit kembali cepat 2-3 detik
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)
Inferior : akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)
Kulit : petekie (-), lesi (-)
 4

STATUS OFTALMOLOGI:
OD OS
Pergerakan Membuka dan menutup Membuka dan menutup mata
mata (+), tertinggal (-) (+), tertinggal (-)
Palpebral Edema (+), hiperemi (-), Edema (+), hiperemi (-),
hematom (-), benjolan (-) hematom (-), benjolan (-)
Konjungtiva Bleeding (-), injeksi siliar Bleeding (-), injeksi siliar (-),
(-), injeksi konjungtiva injeksi konjungtiva (+), air mata
(+), air mata (+), secret (+), secret (+), pterigium (-)
(+), pterigium (-)
Kornea Jernih, abrasi (-), sikatrik Jernih, abrasi (-), sikatrik (-),
(-), keratik presipitat (-), keratik presipitat (-), infiltrate (-
infiltrate (-), ),
Bilik mata depan Jernih (+) Jernih (+)
Iris/pupil Reflex pupil (+), bulat 2-3 Reflex pupil (+), bulat 2-3 mm
mm central (+), central (+),
lensa Jernih (+) Jernih (+)
visus 6/6 6/6

2. RESUME
Pasien dating dengan keluhan kedua matanya merah sejak 2 hari yang
lalu. Membengkak (+) dan sering keluar air mata, pagi hari ketika bangun
tidur matanya terasa lengket dan sulit untuk dibuka karena kotoran mata
(belekan) berwarna kekuningan, gatal (+). Penurunan visus (-), nyeri mata (-).
Pasien merupakan karyawan swasta yang sehari-hari berangkat dan pulang
kerja menggunakan kendaraan motor, pasien mengaku jarang menggunakan
helm saat berkendara.
Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan edema palpebral (+), injeksi
konjungtiva (+) air mata (+) secret (+).
 5

3. DIAGNOSIS BANDING
a. Konjungtivitis Akut ec Bacterial Infection
b. Konjungtivitis Akut ec Viral Infection
c. Konjungtivitis alergi

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

5. DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis Akut ec Bacterial Infection

6. USULAN PEMERIKSAAN PENUJANG

Lab: darah rutin,

7. TERAPI
Preventif :
 Menganjurkan pasien untuk menggunakan helm saat berkendara
 Memberitahu pasien bahwa penyakit ini dapat menular kelingkungan
sekitar namun dapat disembuhkan
 Menganjurkan pasien untuk tidak menggosok-gosok matanya
 Setiap kali pasien memegang mata yang sakit, pasien harus mencuci
tangan
 Sapu tangan, handuk, dank ain lap sebaiknya digunakan terpisah agar
tidak menular ke orang lain
 Penggunaan obat tetes digunakan untuk satu orang, jangan dipaki
bersama-sama
Promotif
 Memberikan edukasi pada pasien tentang pentingnya menjaga nutrisi yang
cukup sehingga anak memiliki daya tahan tubuh serta pertumbuhan dan
perkemabangan anak tidak terganggu.
 Memeberikan edukasi pada pasien bahwa pentingnya menjaga kebersihan
diri pasien sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh pasien.
 6

 Memberikan edukasi kepada pasien tentang pentingnya menjaga

kebersihkan lingkungan rumah
 Memberikan edukasi kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya,
termasuk cara penularan, penyebab, dan tata cara terapinya.

Kuratif
Farmakologi Non Farmakologi

– Chloramfenicol eye drop 3 kali - Membersihkan mata

2 tetes mata kanan dan kiri menggunakan handuk/lap yang
– Ctm 4 mg 3 kali sehari dibasahi air hangat.
–

Rehabilitatif
 Jika terdapat tanda – tanda bahaya seperti keluhan tidak sembuh setelah
diobati, penglihatan mulai kabur/pandangan kabur, nyeri mata yang hebat,
lapang pandang yang menyempit, segera di bawa ke puskesmas atau ke
Rumah Sakit

8. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
 7

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

Puskesmas Kesunean
Dokter: Teguh Yudha Adiguna
Tanggal:
R/ Chloramfenicol Eye drop No. I
ʃ 3 dd gtt 2 ODS £

R/ Tab Chlorfeniramin Maleat No. X

ʃ 3 dd 1 tab £

Pro: Tn. A
Alamat: Kesunean Tengah RT 03 RW 08
 8

PENGKAIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Environment
Host Kebersihan lingkungan

kurang dan Terdapat

penderita lain di lingkungan sekitar

Usia Usia rentan
dengan penyakit

Konjungtivitis

Kebiasaan
Kebiasan tidak
menggunakan Agent
helm saat
- Bakteri
berkendara
- Klamidia
- Virus
- Rickettsial
- Jamur
Pengetahuan keluarga yang - Parasite
kurang tentang kebersihan - Imunologik (reaksi alergi)
lingkungan - Kimiawi/iritatif
- Idiopatik
- Manifestasi penyakit sistemik
 9

DIAGNOSTIK HOLISTIK

- Aspek Personal

Pasien datang agar penyakit Konjungtivitis pasien sembuh

- Aspek Klinik

Konjungtivitis Akut e.c bakterial infection

- Aspek risiko internal

Lingkungan pasien terdapat penderita lain dan kebiasaan pasien tidak

menggunakan helm saat berkendara memungkinkan pasien mendapatkan
penyakit Konjungtivitis

- Aspek psikososial keluarga

Lingkungan pasien tidak bersih

Sosio-ekonomi pasien rendah

Pengetahuan sikap dan perilaku keluarga pasien yang lainnya kurang baik
mengenai kebersihan lingkungan
 10

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan
1 Aspek Pasien dan 3 hari  Kesembuhan R/ Chloramfenicol Eye drop No. I
personal ibu dan pada pasien ʃ 3 dd gtt 2 ODS
ayah  Pasien kembali
ke puskesmas R/ Tab CTM No. X
atau rumah
sakit jika tidak ʃ 3 dd 1 tab
sembuh
 Mengerti tanda- Evaluasi mengenai kebiasaan dan
tanda kebersihan lingkungan tempat
kegawatdarurat tinggal pasien
an pada Edukasi:
Konjungtivitis Kontrol kegawatdaruratan pada
 Mengerti Konjungtivitis seperti letargi, air
kebersihan mata tidak keluar, bak sedikit,
rumah dan kebersihan rumah dan lingkungan.
kebersihan
lingkungan
2 Aspek Pasien 3 hari Keluhan menghilang
klinik dan perbaikan klinis
3 Aspek
psikososial,
keluaraga
dan
lingkungan
Lingkungan Kelurga 3 hari  Meningkatkan Edukasi untuk memebersihkan
rumah pasien dan penegetahuan lingkungan sekitar
pasien yang tetangga keluarga dan
tidak bersih sekitar tetangga
sekitanya
mengenai
lingkungan yang
bersih dan
manfaatnya
 Menciptakan
lingkungan yang
bersih

Sosio- Ayah dan Mendukung ibu Motivasi pada ibu untuk bekerja
ekonomi ibu pasien untuk dapat bekerja jika anak dapat dibawa atau ketika
rendah dan ayah agar dapat anak sudah dapat tinggal
penghasilan lebih
baik
Pengetahuan Meningkatkan Edukasi mengenai cara penularan
sikap pengetahuan pasien konjungtivitis baik langsung dari
 11

perilaku ibu tentang cara penderita lain, atau dari factor

dan penularan penyakit resiko lain seperti tidak
keluarga menggunakan helm saat
yang kurang berkendara
baik
mengenai
kebersihan
lingkungan

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan Pada kedatangan pertama dilakuan evaluasi
pertama  Obat yang telah diberikan sudah dimakan
 Penyakit pasien yaitu Konjungtivitis sudah membaik
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dan pemeriksaan yang
lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai
 Penyakit Konjungtivitis dan pencegahannya (mengenai
penularan dan mengenai hygiene pada keluarga)
 Penatalaksanaan Konjungtivitis dan kegawatan pada
konjungtivitis
 Evaluasi mengenai kebiasaan dan kebersihan
lingkungan tempat tinggal pasien.
 Edukasi:Kontrol kegawatdaruratan pada Konjungtivitis
seperti: keluhan tidak sembuh setelah diobati,
penglihatan mulai kabur/pandangan kabur, nyeri mata
yang hebat, lapang pandang yang menyempit
 12

KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA

Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:
Sehat dan dapat tumbuh dengan baik

Aspek klinik:
Kesembuhan dari penyakit Konjungtivitis

Aspek risiko internal:

Lingkungan pasien terdapat penderita lain dan kebiasaan pasien tidak
menggunakan helm saat berkendara memungkinkan pasien mendapatkan penyakit
Konjungtivitis

Aspek psikososial kelurga:

Lingkungan rumah pasien yang tidak bersih
Sosio ekonomi pasien rendah
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sikap orang tua yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga
kesehatan anaknya
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas
Faktor penghambat terselesaikan masalah kesehatannya pasien :
Sosiso ekonomi yang rendah
Pendidikan orang tua yang rendah
Lingkungan rumah pasien yang tidak menjaga kebersihan di sekitar, banyak
sampah yang berserakan
Rumah yang tidak sehat
Kebiasaan pasien berkendara tidak memakai helm
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Edukasi mengenai gizi pasien agar dapat tumbuh dan berkembang dengan baik
Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis mata

Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Cirebon untuk melakukan binaan akan

kesehatan lingkungan dengan memberikan pengetahuan mengenai konjungtivitis