LAPORAN KASUS AKUT

DIARE

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Kanthy Dian Damayanti
dr. Yuni Syahfitri

Oleh :
Teguh Yudha Adiguna 112170069

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2018
 1

A. DENTITAS
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 22 tahun
Alamat : Kesunean Selatan RT 03 RW 09
Pendidikan : (-)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam

B. ANAMNESIS
Dilakkan secara autoanamnesis dengan pasien di BP umum puskesmas
kesunean
Keluhan utama: BAB Cair
C. Keluhan Utama
BAB Cair

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan BAB cair > 5x sehari sebanyak 1/2 gelas aqua
setiap kali keluar. BAB cair dirasakan satu hari sebelum ke puskesmas.
BAB cair kuning disertai ampas, tidak disertai darah dan disertai lendir.
Pasien mengeluhkan perutnya terasa mual tapi tidak sampai muntah.
Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari yang lalu disertai lemas. Pasien
tidak merasa haus, muntah (-), kembung (-), kejang (-). Pasien mengatakan
tidak ada keluhan dengan BAK nya.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit (-)
Jantung
 2

Cacingan (-) Diare (-) Penyakit (-)

ginjal
DBD (-) Kejang (-) Radang (-)
paru
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)
Kesimpulan : tidak pernah menderita sebelumnya

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sakit dengan
keluhan yang sama di sangkal.

G. Riwaat Lingkungan Perumah

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di daerah padat penduduk
dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng,
berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit,
pencahayaan kurang, ventilasi cukup, sumber air dari sumur pompa, air
limbah rumah tangga disalurkan dengan baik. Dilingkungan pasien
terdapat sampah yang berserakan.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Kurang Baik

H. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pedagang buah, dengan penghasilan
tidak tentu < Rp.1000.000,-/bulan
Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang
 3

1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda - tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, regular, cukup
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,3 0C

Kepala : bentuk kepala normocephal, masa (-), edema (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek pupil
direk (+/+) isokor, mata cekung (-)
Hidung : deviasi -, PCH-, CN tenang/tenang, secret -/-
Mulut : bibir sianosis (-), perdarahan (-), tifoid tongue (-) mukosa
bibir kering (-)

Thoraks :
 Anterior :
Inspeksi : normotorak, simetris, retraksi (-), lesi (-)
Palpasi : NT -, ekspansi pernapasan simetris
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Cor BJ1 dan BJ2 reguler, M (-), G (-)
Pulmo Vesikular Breath Sound disemua lapang
paru, ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Abdomen :
inspeksi : datar, supel, lesi (-)
auskultasi : BU(+) meningkat
perkusi : timpani di semua regio
palpasi : NTE (+), hepatosplenomegali (-), ginjal tidak
teraba , turgor kulit kembali cepat 2-3 detik
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)
 4

Inferior : akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)

Kulit : petekie (-), lesi (-)

2. RESUME
BAB cair > 5x sehari sebanyak 1/2 gelas aqua setiap kali keluar. BAB cair
dirasakan satu hari sebelum ke puskesmas. BAB cair kuning disertai ampas,
tidak disertai darah dan lendir (+).Pasien mengeluhkan perutnya terasa mual
(+) tapi tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari yang
lalu disertai lemas. Pasien tidak merasa haus, muntah (-), kembung (-), kejang
(-). Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan BAK nya.
Pada pemeriksaan fisik NTE (+), BU (+) meningkat.

3. DIAGNOSIS BANDING
a. Diare Akut ec Viral Infection
b. Diare Akut ec Bacterial Infection

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

5. DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut ec Viral Infection

6. USULAN PEMERIKSAAN PENUJANG

Lab: darah rutin, feses

7. TERAPI
Preventif :
 Mencuci tangan pakai sabun dengan benar
 Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan
cara merebus, pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi;
 Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga
(lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain);
 5

 Membuang air besar dan air kecil sebaiknya menggunakan jamban dengan
tangki septik.
 Dilakukannya vaksinasi, untuk mencegah terjadinya penyakit diare

Promotif
 Memberikan edukasi pada orang tua pasien tentang pentingnya menjaga
nutrisi yang cukup sehingga anak memiliki daya tahan tubuh serta
pertumbuhan dan perkemabangan anak tidak terganggu.
 Memeberikan edukasi pada keluarga pasien bahwa pentingnya menjaga
kebersihan diri pasien sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh
pasien.
 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang pentingnya menjaga
kebersihkan lingkungan rumah

Kuratif
Farmakologi Non Farmakologi

– Zink tablet 1 x 20 mg - Meningkatkan asupan air

– Oralit 1x1 sch minum
– B6 1x1 tab
– Omeprazole 1 x 20 mg
– Paracetamol 3 x 500 mg

Rehabilitatif
 Jika terdapat tanda – tanda bahaya seperti letargi, tidak mau minum, air
mata tidak keluar, frekunsi bak sedikit, segera di bawa ke puskesmas atau
ke Rumah Sakit

8. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
 6

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

Puskesmas Kesunean
Dokter: Teguh Yudha Adiguna
Tanggal:
R/ tab Zink 20 mg no.X
ʃ 1 dd 1 £

R/ oralit sachet no.V

ʃ tiap kali BAB £

R/ tab omeprazole 20 mg no.X

ʃ 1 dd 1 £

R/ B6 tab no. III

ʃ 1 dd 1 £

R/ tab Paracetamol 500 mg no. X

ʃ 3 dd 1 prn £

Pro: Tn. S
Alamat: Kesunean Selatan
 7

PENGKAIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Environment
Host Kebersihan lingkungan

kurang dan Terdapat

sampah berserakan
Usia Usia rentan
dengan penyakit

Diare

Kebiasaan Kebiasan keluarga

yang jarang
membersihkan Agent
rumah dan
membuang Virus : Rotavirus, Astrovirus, Cacivirus,
sampah
Coronavirus, Minirotavirus
sembarangan Bakteri:

Penetahuan keluarga yang - Non-Invasif : Staphylococcus aureus,

kurang tentang kebersihan Bacillus ceereus, Clostridium perfingens,
Vibrio cholerae, E.coli
lingkungan
- Invasif : Shigella, Salmonella
nonthypoid, Salmonella thypi,
Campylobacter, Vibrio non-cholera,
Yersinia, Enterohemoragik E.coli,
Aeromonas, Plesiomonas
 8

DIAGNOSTIK HOLISTIK

- Aspek Personal

Pasien datang agar penyakit diare pasien sembuh

- Aspek Klinik

Diare Akut e.c viral infection

- Aspek risiko internal

Lingkungan pasien yang kotor memungkinkan pasien mendapatkan

penyakit diare

- Aspek psikososial keluarga

Lingkungan pasien tidak bersih

Sosio-ekonomi pasien rendah

Pengetahuan sikap dan perilaku keluarga pasien yang lainnya kurang baik
mengenai kebersihan lingkungan
 9

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan
1 Aspek Pasien dan 3 hari  Kesembuhan R/ Zink tab 20 mg no.X
personal ibu dan pada pasien
ʃ 1 dd 1
ayah  Pasien kembali
ke puskesmas R/ oralit sachet no.V
atau rumah ʃ tiap kali BAB
sakit jika tidak
sembuh R/B6 tab no. III
 Mengerti tanda- ʃ 1 dd 1
tanda
kegawatdarurat R/ tab Paracetamol 500 mg no. X
an pada diare ʃ 3 dd 1 prn
 Mengerti
kebersihan R/ tab omeprazole 20 mg no.X
rumah dan ʃ 1 dd 1
kebersihan
lingkungan
Evaluasi mengenai kebiasaan dan
kebersihan lingkungan tempat
tinggal pasien
Edukasi:
Kontrol kegawatdaruratan pada
diare seperti letargi, air mata tidak
keluar, bak sedikit, kebersihan
rumah dan lingkungan.
2 Aspek Pasien 3 hari Keluhan menghilang
klinik dan perbaikan klinis
3 Aspek
psikososial,
keluaraga
dan
lingkungan
Lingkungan Kelurga 3 hari  Meningkatkan Edukasi untuk memebersihkan
rumah pasien dan penegetahuan lingkungan sekitar
pasien yang tetangga keluarga dan
tidak bersih sekitar tetangga
sekitanya
mengenai
lingkungan yang
bersih dan
manfaatnya
 Menciptakan
lingkungan yang
 10

bersih

Sosio- Ayah dan Mendukung ibu Motivasi pada ibu untuk bekerja
ekonomi ibu pasien untuk dapat bekerja jika anak dapat dibawa atau ketika
rendah dan ayah agar dapat anak sudah dapat tinggal
penghasilan lebih
baik
Pengetahuan Meningkatkan Edukasi mengenai penegelolaan
sikap pengetahuan ibu dan makanan dan kebersihan
perilaku ibu keluarga mengenai lingkungan.
dan cara membersihkan
keluarga rumah yang baik
yang kurang
baik
mengenai
kebersihan
lingkungan
 11

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan Pada kedatangan pertama dilakuan evaluasi
pertama  Obat yang telah diberikan sudah dimakan
 Penyakit pasien yaitu diare sudah membaik
 Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dan pemeriksaan yang
lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai
 Penyakit diare dan pencegahannya (mengenai
kebersihan lingkungan dan mengenai hygiene pada
keluarga)
 Penatalaksanaan diare pada anak dan kegawatan pada
Evaluasi mengenai kebiasaan dan kebersihan
lingkungan tempat tinggal pasien. Edukasi:Kontrol
kegawatdaruratan pada diare seperti letargi, air mata
tidak keluar, bak sedikit, kebersihan rumah dan
lingkungan.
 12

KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA

Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:
Sehat dan dapat tumbuh dengan baik

Aspek klinik:
Kesembuhan dari penyakit diare

Aspek risiko internal:

Lingkungan pasien yang kotor memungkinkan pasien terkena penyakit

Aspek psikososial kelurga:

Lingkungan rumah pasien yang tidak bersih
Sosio ekonomi pasien rendah
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sikap orang tua yang mau mendukung kesembuhan dan berusaha menjaga
kesehatan anaknya
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas
Faktor penghambat terselesaikan masalah kesehatannya pasien :
Sosiso ekonomi yang rendah
Pendidikan orang tua yang rendah
Lingkungan rumah pasien yang tidak menjaga kebersihan di sekitar, banyak
sampah yang berserakan
Rumah yang tidak sehat
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Edukasi mengenai gizi pasien agar dapat tumbuh dan berkembang dengan baik
Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis anak untuk
pertumbuhan dan perkembangannya
Edukasi mengenai stimulasi sesuai dengan umur pasien

Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Cirebon untuk melakukan binaan akan

kesehatan lingkungan dengan memberikan pengetahuan mengenai sampah.