Anda di halaman 1dari 214

BUKU AJAR

i
STRABISMUS

dr. Liana Ekowati, Msi.Med., Sp.M(K)

Departemen Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

2017

BUKU AJAR
STRABISMUS
Disusun Oleh:

dr. Liana Ekowati, Msi.Med., Sp.M(K)

diterbitkan oleh:

fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Edisi

Cetakan 1 : 2017

ISBN

KATA PENGANTAR

Dalam pendidikan kedokteran Spesialis, tidak hanya dibutuhkan pengetahuan atau


teori saja, namun juga dibutuhkan ketrampilan dalam melakukan terapi operatif. Mahasiswa
PPDS diharapkan tidak hanya mampu secara teori namun juga praktek atau ketrampilan.
Pada stase sub divisi Strabismus selain mahasiswa PPDS1 diberikan pengetahuan teori dalam
sistem modul, mahasiswa juga diajarkan tentang ketrampilan melakukan anamnesis,
pemeriksaan dan tata cara memberikan penatalaksanaan termasuk penatalaksanaan operatif.
Buku ini dibuat bagi mahasiswa PPDS1 Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.. Pada buku ini dibahas
tentang cara anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan
strabismus

Terima kasih kami ucapkan kepada Tim dari Lembaga Pengembangan dan
Penjaminan Mutu Pendidikan Universitas Diponegoro yang telah membimbing dan
memfasilitasi dalam proses pembuatan buku ini dan juga kepada Fakultas Kedokteran yang
telah membantu sampai terbitnya buku ini.

Semarang, Januari 2017

Penulis

ANALISIS PEMBELAJARAN
CAPAIAN PEMBELAJARAN

Mahasiswa PPDS1 mampu melakukan


anamnesis, pemeriksaan fisik Strabismus
dengan baik dan benar

Mahasiswa
Mahasiswa
mampumampu
menjelaskan,
melakukan
melakukan
mendiagnosa,
tatalaksana
tatalaksana
kasus
membuat
lanjutan
strabismus
diagnosa
dan sistembanding
padarujukan
kasus strabismus
yang tepat
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 2

DAFTAR ISI .................................................................................................................. 3

PEMERIKSAAN DASAR STRABISMUS

PEMERIKSAAN STEREOSKOPIS

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA EKSOTROPIA INTERMITTEN

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA ESOTROPIA KONGENITAL

INSUFISIENSI AKOMODASI

SINDROME DUANE

TATALAKSANA NON BEDAH STRABISMUS

DAFTAR PUSTAKA
PEMERIKSAAN DASAR PADA STRABISMUS

1
DAFTAR ISI
Halaman judul....................................................................................................................1
Daftar isi...............................................................................................................................2
Daftar Tabel........................................................................................................................3
Daftar Gambar...................................................................................................................4
BAB. I Pendahuluan......................................................................................................5
1.1. Definisi Strabismus..................................................................................................5
1.2. Klasifikasi Strabismus.............................................................................................7
BAB. II Anatomi dan Fisiologi Otot-otot Ekstraokuler.......................................9
2.1 Anatomi otot-otot ekstraokuler...............................................................................9
2.1.1. Origo dan Insersio.................................................................................................9
2.1.2. Inervasi Otot-otot Ekstraokuler.......................................................................14
2.2. Fisiologi Motorik Otot-otot Ekstraokuler........................................................15
2.2.1 Sistem Koordinat..................................................................................................15
2.2.2 Aksi Otot-otot Ekstraokuler...............................................................................16
2.2.3 Posisi Pandangan/ Gaze......................................................................................16
2.2.4 Gerakan Mata.........................................................................................................17
BAB. III Pemeriksaan Dasar Strabismus................................................................20
3.1 Fisiologi Penglihatan Binokuler Normal..........................................................20
3.1.1 Evolusi Gerakan Binokuler...............................................................................20
3.2 Anamnesis..................................................................................................................21
3.3. Pemeriksaan Dasar.................................................................................................22
3.3.1. Pemeriksaan Visual Acuity..............................................................................23
3.3.2. Pemeriksaan Menilai Deviasi.........................................................................25
3.3.3. Pemeriksaan Menilai Kerjasama Sensorik Kedua Mata.......................35
3.3.4. Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata.............................................................39
3.3.5. Pemeriksaan Stereoskopis..............................................................................39
3.3.6. Pemeriksaan Menilai Motorik Khusus........................................................42
3.3.7. Pemeriksaan The Three Step Test.................................................................45
BAB IV Penutup..........................................................................................................46
Daftar pustaka................................................................................................................47

2
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Yoke Muscles (cardinal position gaze).....................................................18
Tabel 2. Pemeriksaan Visus pada anak-anak...........................................................24
Tabel 3. Scoring Force Duction Test........................................................................43

3
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Otot ekstraokuler tampak lateral dan anterior............................10
Gambar 2. Spiral Tillaux........................................................................................10
Gambar 3. Otot-otot Rektus horizontal kanan..................................................11
Gambar 4. Otot-otot Rektus Superior Kanan...................................................12
Gambar 5. Otot –otot Rektus Inferior Kanan...................................................12
Gambar 6. Otot Oblikus Superior Kanan...........................................................13
Gambar 7. Otot Oblikus Inferior Kanan..............................................................14
Gambar 8. Innervasi otot-otot ekstraokuler........................................................15
Gambar 9. Axes off fics dan Listing equatorial plane....................................15
Gambar 10. Posisi Pandangan (Nine gaze position.........................................16
Gambar 11. Gerakan mata versi dan vergen.....................................................18
Gambar 12. Preferential looking test...................................................................23
Gambar 13. Berbagai chart untuk pemeriksaan visus....................................25
Gambar 14. Cover test dan Cover Uncover Test...............................................28
Gambar 15. A. Alternate Cover Test, B. Prism Cover Test...........................29
Gambar 16.HirschbergTest.....................................................................................30
Gambar 17. Krimsky Test........................................................................................31
Gambar 18. Bruckner Test......................................................................................32
Gambar 19. Maddox rod Test................................................................................34
Gambar 20 Lancaster red green Test..................................................................35
Gambar 21. WFDT test dan Baggolini Striated Test......................................36
Gambar 22. Synophthore........................................................................................38
Ganbar 23. Stereofly Test.......................................................................................40
Gambar 24. TNO Rando Dot Test........................................................................41
Gambar 25. Lang Stereotest..................................................................................42
Gambar 26. Force Duction Test...........................................................................43
Gambar 27. Force Duction Test dan Active Force Generation Test.........43
Gambar 28. Pemeriksaan The 3 Steps Test......................................................45

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Definisi strabismus
Istilah Strabismus atau biasa disebut dengan mata juling (jereng) berasal dari
kata Yunani “Strabismos,” artinya melihat dengan juling, melihat secara oblik atau
melirik (askance). Strabismus berarti pergeseran okuler (misalignment ocular), dapat
disebabkan oleh abnormalitas penglihatan binokuler atau oleh anomali kontrol
neuromuskular motilitas okuler. Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan
kedua bola mata tidak ke satu arah (Sidarta Ilyas, 2001). Strabismus merupakan
kelainan kesejajaran mata sehingga kedua mata tidak secara simultan mengarah pada
objek yang sama. Prevalensinya bervariasi namun secara umum berkisar 2-5% dari
populasi keseluruhan. Pada keadaan ini terjadi penyimpangan abnormal dari letak
satu mata terhadap mata lainnya atau bisa juga penyimpangan abnormal dari kedua
mata sehingga garis penglihatan tidak paralel, kedua mata tidak tertuju pada obyek
yang sama karena syarat-syarat penglihatan binokuler tidak terpenuhi. Keadaan ini
1,2
bisa menetap atau dapat pula hilang timbul.
Syarat - syarat penglihatan binokuler yang normal yaitu fisiologi masing-masing
mata yang baik, benda / obyek yang menjadi perhatian bisa difiksasi pada kedua fovea
dan sebanding, posisi kedua mata dalam kondisi sedemikian rupa sehingga pada setiap
arah penglihatan, bayangan benda/obyek yang menjadi perhatian selalu jatuh tepat pada
kedua fovea. Hal ini dicapai karena adanya kerjasama yang baik dari seluruh otot-otot
ekstraokuler kedua mata dengan fisiologi otot yang normal. Adanya kemampuan
susunan saraf pusat untuk mempersepsikan kedua bayangan yang diterima kedua mata
menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Jika berpedoman pada syarat –syarat
penglihatan binokuler yang normal maka istilah yang lebih tepat untuk strabismus adalah
3,5,7
“visual sensory motor anomaly”.

Orthophoria adalah kondisi ideal keseimbangan okuler. Pada keadaan ini


kedudukan bola mata sempurna, dengan tanpa adanya rangsangan fusi. Pada
kenyataannya, orthophoria jarang ditemukan, heterophoria ringan dapat ditemukan
pada kebanyakan orang. Beberapa oftalmologis lebih suka menggunakan istilah

5
orthophoria untuk menunjukkan arah atau posisi yang tepat dari mata bahkan ketika
7,11
terdapat heterophoria ringan.
Heterophoria atau strabismus laten merupakan suatu deviasi okuler yang
tetap laten karena mekanisme fusi. Pada keadaan ini ada tendensi mata untuk
berdeviasi bila fusi diblok. Heterotropia atau strabismus manifes adalah suatu deviasi
yang manifes dan tidak terkontrol oleh mekanisme fusi, dimana aksis visual tidak
7,11
berpotongan pada titik fiksasi.
Nomenklatur yang rinci telah disusun untuk mendeskripsikan tipe-tipe
deviasi okuler dalam strabismus, dibuat berdasarkan posisi relatif aksis visual kedua
4
mata untuk mencatat pola-pola strabismus yang terjadi.
4
Awalan (prefixs)
- Eso- : Mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah nasal dan fovea berotasi
ke arah temporal. Karena konvergensi aksis visual, keadaan ini dikenal juga
sebagai strabismus konvergen.
- Exo- : Mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah temporal dan fovea
berotasi ke arah nasal. Karena divergensi aksis visual, keadaan ini dikenal juga
sebagai strabismus divergen.
- Hyper- : Mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah superior dan fovea
berotasi ke arah inferior. Keadaan ini dikenal juga sebagai strabismus vertikal.
- Hypo- : Mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah inferior dan fovea
berotasi ke arah superior. Keadaan ini dikenal juga sebagai strabismus vertikal.
- Incyclo- : Mata berotasi sehingga bagian superior meridian vertikal terpuntir ke
arah nasal dan bagian inferior meridian vertikal terpuntir ke arah temporal.
Keadaan ini dikenal juga sebagai strabismus intorsional.
- Excyclo- : Mata berotasi sehingga bagian superior meridian vertikal terpuntir ke
arah temporal dan bagian inferior meridian vertikal terpuntir ke arah nasal.
Keadaan ini dikenal juga sebagai strabismus ekstorsional.

- phoria : Deviasi laten yang dikontrol melalui/oleh mekanisme fusi sehingga mata
tetap sejajar saat penglihatan binokular normal. Seperti : esophoria, exophoria,
hiperphoria kanan.

6
- tropia : Deviasi manifes, tidak ada lagi kontrol fusi, sehingga deviasi selalu terlihat
mata tidak sejajar. Seperti : esotropia, exotropia, hipertropia kanan, eksiklotropia.
Penggunaan
Untuk semua deviasi diatas (eso-, exo-, hyper-, hypo-, incyclo-, dan excyclo-),
mata yang berdeviasi dianggap sebagai mata yang tidak memfiksasi karena mata
yang memfiksasi seharusnya diarahkan pada target fiksasi. Kadang-kadang,
identifikasi mata yang terdeviasi perlu dilakukan, terutama ketika mencoba mencari
perhatian pada mata “yang bersalah” sebagai penyebab deviasi. Penggunaan ini
terutama sangat membantu ketika berhubungan dengan deviasi vertikal, strabismus
4
restriktif atau paralitik atau ambliopia pada anak-anak yang belum bisa berbicara.

4,6,14,15
I.2 Klasifikasi Strabismus
Tidak ada klasifikasi yang sempurna yang dapat mewakili semua keadaan
pasien strabismus. Oleh karena itu digunakan berbagai metode dan klasifikasi
sebagai berikut :
Klasifikasi berdasarkan status fusi :
- Phoria : deviasi laten, pada keadaan ini kontrol fusi selalu ada.
- Tropia intermiten : kontrol fusi hanya pada sebagian waktu, sehingga kadang
kadang laten.
- Tropia : deviasi manifest, tidak ada lagi kontrol fusi.
Klasifikasi berdasarkan adanya variasi deviasi sesuai arah lirikan (gaze):
- Komitan : besarnnya deviasi sama pada berbagai arah lirikan /fiksasi.
- Inkomitan / nonkomitan : terdapat perbedaan deviasi pada arah lirikan/gaze atau
fiksasi yang berbeda. Sebagian besar strabismus inkomitan adalah strabismus
paralitik atau restriktif. Terutama jika akuisita, strabismus inkomitan mungkin
menunjukkan adanya kelainan neurologis atau kelainan orbita.
Klasifikasi berdasarkan fiksasi :
- Alternating : terjadi perubahan fiksasi dari satu mata ke mata yang lain secara
spontan
- Monokular : lebih menyukai berfiksasi pada satu mata secara konsisten.

7
Klasifikasi berdasarkan onset/ usia saat terjadi :
- Kongenital : deviasi diketahui saat masih awal bayi, usia < 6 bulan.
- Akuisita : deviasi beronset lambat, diketahui baru terjadi kemudian setelah suatu
periode perkembangan visual yang tampaknya normal.

- Horizontal : Esodeviasi atau eksodeviasi


- Vertikal : Hiperdeviasi atau hipodeviasi
- Torsional : Insiklodeviasi atau eksiklodeviasi
- Kombinasi : Horisontal, vertikal, torsional, atau setiap kombinasi darinya.

Anamnesis yang terarah, sistematis dilanjutkan dengan pemeriksaan dasar


strabismus yang tepat akan membantu penanganan strabismus dengan maksimal.
Pemeriksaan dasar strabismus sebagai bagian dari tahapan mendiagnosis kelainan
berperan penting untuk menentukan tata laksana selanjutnya.

8
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI OTOT-OTOT EKSTRA OKULER

Pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi otot-otot ekstraokuler adalah


penting untuk mengetahui gerakan-gerakan tersebut terhadap bola mata berkaitan
dengan anomali penglihatan binokuler pada strabismus. Otot-otot ekstraokuler
merupakan bentuk khusus otot skeletal yang bersifat tonik, lambat, resisten terhadap
kelelahan, aktif dalam mempertahankan pandangan lurus ke depan, serta
diadaptasikan untuk gerakan bola mata yang cepat. Serabut otot ekstraokuler terletak
di superfisial bola mata, metabolismenya secara aerob, banyak mengandung
mitokondria dan pembuluh darah kapiler, serta diinervasi oleh akhiran saraf multiple
berbentuk seperti anggur (en grappe) yang berukuran kecil. Serabut-serabut saraf ini
berkontraksi secara lambat dan tergantung pada stimulus yang berulang (repetitive).
Sebenarnya manusia mempunyai 7 otot ekstraokuler tetapi hanya 6 otot
ekstraokuler yang berperan dalam kontrol pergerakan mata. Enam otot-otot
ekstraokuler yang mengontrol pergerakan masing-masing mata yaitu empat otot
4,8,9
rektus, dua otot oblikus.
4,8,9
2.1 Anatomi Otot-Otot Ekstraokuler (otot-otot penggerak bola mata) .
Kedua bola mata digerakkan oleh otot-otot ekstrinsik bola mata sedemikian
rupa sehingga bayangan benda yang dilihat akan selalu jatuh tepat pada kedua
makula lutea. Dengan demikian didapat faal penglihatan yang normal. Gerakan-
gerakan otot ini teratur, dan seimbang sehingga didapat penglihatan binokuler.
Pada setiap mata terdapat 6 otot penggerak bola mata yang terdiri dari 4 otot-otot
rektus dan 2 otot-otot oblikus. Otot-otot rektus dimulai dari annulus tendineus communis
zinn sekeliling N.II yang terletak pada apeks orbita. Otot-otot tersebut ialah
: otot rektus superior, otot rektus inferior, otot rektus medialis dan otot rektus
lateralis. Kemudian otot ini akan menuju ke bagian sisi kuadran bola mata sesuai
dengan letaknya dan akhirnya akan melekat pada sklera.
4,8,9,10
2.1.1.Origo dan Insersi
Keempat otot rektus mempunyai origo pada anulus zinn yang mengelilingi nervus
optikus pada apeks posterior orbita. Keempat otot rektus berinsersi pada bagian depan
bola mata. Kita akan mengenal istilah spiral tillaux. Spiral tillaux adalah garis

9
imaginer yang menghubungkan insersi 4 otot rektus dan merupakan landmark
anatomi bila melakukan pembedahan.

Gambar 1. Otot-otot ektraokuler, tampak dari lateral dan antrerior (mata kanan) 9

Jarak insersi otot-otot rektus dari limbus membentuk pola seperti spiral. Rektus
medial berinsersi paling dekat dari limbus (5,5mm), diikuti rektus inferior (6,5mm),
rektus lateral (6,9mm), dan paling jauh rektus superior (7,7mm) dari limbus.

Gambar 2. Spiral Tillaux. 7

4,8,9,10
Otot-otot Rektus
Dibagi menjadi dua:
a. Otot –otot rektus horizontal
Bila pada posisi primer , otot rektus horizontal sebagai penggerak kearah horizontal
pada sumbu vertikal dan hanya mempunyai aksi primer.

10
Terdiri dari :
- Rektus medial : Otot rektus medialis berorigo dari annulus zinn di apeks orbita,
berjalan sepanjang dinding medial orbita dan berinsersi 5,5 mm dari limbus
bagian nasal. Aksi pada posisi primer hanya adduksi.
- Rektus lateral : Otot rektus lateralis berorigo dari annulus Zinn di apeks orbita,
berinsersi 6,9 mm dari limbus temporal setelah berjalan sepanjang dinding lateral
orbita. Aksi pada posisi primer hanya abduksi.

Gambar 3. Otot-otot rektus horizontal kanan. A. Otot rektus medialis. B. Otot rektus
lateralis. 4
b. Otot –otot rektus vertikal
Otot – otot rektus vertikal berjalan segaris dengan aksis orbita dan berinsersi didepan
o
ekuator, membentuk sudut 23 dengan aksis visual. Terdiri dari :
- Rektus superior : berorigo pada bagian atas annulus zinn dan berinsersi pada
7,7mm dibelakang limbus superior.
 Aksi primer : elevasi.
 Aksi sekunder : adduksi dan intorsi (insikloduksi).
o
 Bila bola mata berabduksi 23 , aksis visual dan aksis orbita berimpit. Pada
keadaan ini tidak ada aksi sekunder, hanya beraksi sebagai elevator. Posisi ini
adalah posisi optimal.untuk menilai fungsi rektus superior.
o o
 Bila bola mata beradduksi 67 sudut antara aksis visual dan aksis orbita 90
dan pada posisi ini rektus superior hanya berfungsi sebagai intortor.
- Rektus inferior : berorigo pada bagian bawah annulus zinn dan berinsersi pada
6,5mm dibelakang limbus inferior.

11
 Aksi primer : depressi.
 Aksi sekunder : adduksi dan ekstorsi (eksikloduksi).
o
 Bila bola mata berabduksi 23 rektus inferior murni sebagai depressor,
merupakan posisi optimal untuk menilai fungsi rektus inferior.
o
 Bila bola mata beradduksi 67 , rektus inferior hanya berfungsi sebagai
ekstortor.

Gambar 4. Otot rektus superior kanan 4

Gambar 5. Otot rektus inferior kanan.. 4


4,8,9,10
Otot-otot Oblik
o
Otot –otot oblik berinsersi dibelakang ekuator dan membentuk sudut 51 dengan
aksis visual.
- Oblik superior : berorigo pada superomedial dari foramen optikum. Berjalan
kedepan melalui troklea pada sudut antara dinding superior dan medial dan

12
kemudian berbalik kebelakang dan lateral berinsersi pada kuadran atas temporal
superior bola mata.
 Aksi primer : intorsi (insikloduksi), aksi sekunder : depressi dan abduksi.
 Serat anterior tendon oblik terutama bertanggungjawab untuk intorsi,
serat posterior untuk depressi.
o
 Bila bola mata beradduksi 51 , aksis visual berimpit dengan garis
tarikan otot. Pada posisi ini hanya beraksi sebagai depressor.
o
 Bila bola mata berabduksi 39 , aksis visual dan otot oblik superior
o
membentuk sudut 90 satu sama lain. Pada posisi ini hanya dapat
melakukan intorsi.
- Oblik Inferior : berorigo pada sedikit dibelakang rima orbita lateral terhadap
sakus lakrimal. Berjalan kebelakang dan lateral, berinsersi pada posterior
kuadran temporal bawah dekat makula.
 Aksi primer : ekstorsi (eksikloduksi), aksi sekunder : elevasi dan abduksi.
o
 Bila bola mata berabduksi 51 , oblik inferior hanya sebagai elevator.
o
 Bila bola mata berabduksi 39 , oblik inferior hanya sebagai ekstorsi.

Gambar.6. Otot obliqus superior kanan. 4

13
Gambar 7. Otot obliqus inferior kanan. 4
4
Muscle Pulleys
Empat otot rektus lewat melalui kondensasi jaringan penyokong dan sedikit
otot polos dibelakang ekuator. Kondensasi ini bertindak sebagai pulleys dan
memperkecil pergerakan vertikal (keatas dan kebawah) dari aksi otot horizontal otot
rektus medial dan rektus lateral pada lirikan kanan kiri. Kondensasi tersebut
memegang peranan penting pada koordinasi gerakan bola mata dengan menurunkan /
memperkecil efek pergerakan horizontal dari aksi otot rektus vertikal dan sebaliknya.
Displacement dari pulleys ini dapat sebagai salah satu sebab abnormalitas gerakan
mata seperti V dan A patterns.

4,8,9,10
2.1.2 Inervasi otot-otot ekstraokuler
 Saraf Okulomotor (N.III) : Otot rektus superior, medial, inferior, oblik
inferior :
 Saraf Troklearis (N.IV) : Otot oblik superior
 Saraf Abducens (N.VI) : Otot rektus lateral

14
Gambar 8 . Innervasi otot-otot ekstraokuler 9
2.2 Fisiologi Motorik Otot-otot Ekstraokuler
4,8,9
2.2.1 Sistem koordinat
Gerakan mata disekitar pusat rotasi, secara teoritis diterangkan menggunakan
terminologi spesifik. Dua konsep yang membantu adalah aksis-aksis Fics (axes
of ficks ) dan bidang Listing (Listing equatorial plane). Aksis fics didesain
sebagai aksis X, Y, dan Z. Aksis X adalah aksis transversal yang melewati pusat
mata di ekuator, terjadi rotasi vertikal mata pada aksis ini. Aksis Y adalah aksis
sagital yang melewati pupil, terjadi rotasi torsional pada aksis ini. Aksis Z adalah
aksis vertikal, terjadi rotasi horizontal volunter pada aksis ini. Bidang ekuatorial
listing melewati pusat rotasi dan meliputi aksis X dan Y. Aksis Y tegak lurus
dengan bidang listing.

4
Gambar 9. Axes of fics dan Listing equatorial plane

15
4,8,9
2.2.2 Aksi Primer, Sekunder, dan Tersier
Masing-masing keenam otot ekstra okuler berperan dalam menentukan
posisi mata mengelilingi tiga sumbu rotasi. Fungsi primer suatu otot adalah efek
utama yang ditimbulkannya pada rotasi mata. Efek yang lebih kecil disebut
fungsi sekunder atau tersier. Dengan mata pada posisi primer, otot-otot rektus
horizontal merupakan penggerak horizontal murni disekitar aksis z (vertikal), dan
mereka hanya memiliki kerja primer. Otot-otot rektus vertikal memiliki arah
tarikan yang sebagian besar pada arah vertikal sebagai aksi primernya, tetapi
0
sudut tarikan dari asal insersinya cenderung membentuk sudut 23 ke arah aksis
visual, juga menimbulkan torsi, yang didefinisikan sebagai setiap rotasi meridian
kornea vertikal. Intorsi (insikloduksi) adalah aksi sekunder dari rektus superior;
ekstorsi (eksikloduksi) adalah aksi sekunder untuk rektus inferior; dan adduksi
0
adalah aksi tersier untuk kedua otot. Karena otot-otot oblik membentuk sudut 51
terhadap aksis visual, torsi merupakan aksi primernya. Rotasi vertikal adalah aksi
sekundernya dan rotasi horizontal adalah aksi tersiernya.
3,4,10,12,14
2.2.3 Posisi Pandangan / Lirikan (gaze)

Posisi primer : lurus ke depan.

Posisi sekunder : atas, bawah, kanan, kiri.

Posisi tersier : keempat posisi pandang oblik : kanan atas , kiri atas, kanan
bawah, kiri bawah.

Posisi kardinal : posisi tersier ditambah kanan dan kiri.

Gambar 10. Posisi pandangan ( cardinal gaze positions).10

16
4,8,10,11,12,14
2.2.4 Gerakan mata
Duksi
Duksi adalah gerakan mata rotasi monokuler.

Adduksi adalah gerakan mata ke nasal/ mendekati midline.

Abduksi adalah gerakan mata ke temporal / menjauhi midline.


Elevasi (supraduksi) adalah gerakan mata ke atas.


Depresi (infraduksi) adalah gerakan mata ke bawah.


Intorsi (insikloduksi) adalah gerakan rotasi nasal dari bagian superior
meridian kornea vertikal.

Ekstorsi (eksikloduksi) adalah gerakan rotasi temporal dari bagian
superior meridian kornea vertikal.
Gerakan mata binokuler terdiri atas gerakan versi dan vergen.
Versi
Versi adalah gerakan mata binokuler, simultan, simetris, pergerakan pada
arah yang sama (conjugate).
 Dekstroversi adalah gerakan kedua mata ke sisi kanan.
 Levoversi adalah gerakan kedua mata ke sisi kiri.
 Elevasi (sursumversi) adalah gerakan kedua mata ke atas.
 Depresi (deorsumversi) adalah suatu gerakan kedua mata ke bawah.
 Dekstrosikloversi adalah kedua mata berrotasi sehingga bagian
superior meridian kornea vertikal bergerak ke sisi kanan.
 Levosikloversi adalah gerakan kedua mata sehingga bagian superior
meridian kornea vertikal berotasi ke sisi kiri.
Vergen
Vergen adalah gerakan mata binokuler, simultan, diskonjugat (bergerak pada
arah yang berlawanan).

Konvergen adalah gerakan kedua mata relatif kearah nasal.

Divergen adalah gerakan kedua mata relatif ke arah temporal.

17
Gambar 11. Gerakaan versi dan vergen 10,14 .

4,8,10,14
Hukum – hukum yang berlaku pada pergerakan bola mata
1. Agonis –antagonis : pasangan otot pada mata yang sama yang menggerakkan mata
pada arah yang berlawanan. Contoh : Rektus lateral kanan dan Rektus medial
kanan.
2. Sinergis : otot-otot pada mata yang sama yang menggerakkan mata pada arah yang
sama. Contoh : Rektus superior kanan dan Oblik inferior kanan.
3. Yoke Muscles (Contralateral synergist) : 2 otot ( 1 otot pada tiap mata) merupakan
penggerak utama saat mata bergerak ke arah tertentu

Tabel. 1 Daftar otot-otot ekstra okuler kontralateral sinergis yang menganut hukum Yoke Muscles 3,8
Pasangan otot-otot ekstraokuler yang bersifat kontralateral sinergis

Dextrosursumversion Rektus Superior Dextra dan Oblik Inferior Sinistra

Levosursumversion Rektus Superior Sinistra dan Oblik Inferior Dextra

Dextroversion Rektus Lateral Dextra dan Rektus Medial Sinistra

Levoversion Rektus lateral Sinistra dan Rektus Medial Dextra

Dextrodeorsumversion Rektus Inferior Dextra dan Oblik Superior Sinistra

Levodeorsumversion Rektus Inferior Sinistra dan Oblik Superior Dextra

18
3. Sherington’s law : peningkatan innervasi terhadap satu otot ekstraokular (misal
rektus lateral kanan) selalu disertai penurunan innervasi resiprocal otot
antagonisnya (rektus medial kanan). Jika rektus medial berkontraksi maka
rektus lateral pada mata yang sama akan berelaksasi.
4. Hering’s law : terdapat inervasi yang seimbang dan simultan pada otot-otot
sinergistik sehubungan dengan gerakan mata ke arah tertentu. Setiap
pergerakan konjugate, ekual dan simultan innervasi mengalir ke Yoke muscles.

19
BAB III
PEMERIKSAAN DASAR STRABISMUS

3.1 Fisiologi penglihatan binokuler normal


1,4
3.1.1 Evolusi gerakan binokuler
Pada saat lahir, perkembangan penglihatan masing-masing mata belum
mencapai keadaan yang normal karena perkembangan anatomi dan faal mata belum
sempurna. Demikian juga perkembangan penglihatan binokuler (binocular vision).
Pada tahapan tersebut gerakan mata masih irregular dan tidak terkoordinasi. Pada
bayi umur 5-6 minggu mulai berkembang refleks fiksasi sehingga mata bayi akan
mengikuti sinar yang bergerak lambat. Umur 3 bulan anak dapat mengikuti benda
bergerak disekitarnya tetapi “wondering eye movement” masih tampak sampai usia 6
bulan. Penglihatan pada bayi terus berkembang pada tahun - tahun pertama dan
mencapai puncaknya pada usia 3 tahun, sehingga umur 3 tahun disebut “umur kritis”
(the critical period of visual development ). Visus anak mencapai 6/6 (normal) pada
umur 6-7 tahun, ada juga yang berpendapat emetropisasi dicapai pada umur 7-8
tahun. Dalam perkembangan ini diperlukan rangsangan normal, artinya tidak ada
hambatan, jika terjadi hambatan maka perkembangan penglihatan tidak sempurna,
dan bila tidak segera diperbaiki dapat mengakibatkan amblyopia dan strabismus.
Sebelum dapat menganalisa kelainan pada pasien saat melakukan pemeriksaan
dasar strabismus, harus diketahui lebih dahulu fisiologi penglihatan binokuler yang
normal atau binocular single vision. Binocular single vision dapat dicapai melalui
tahapan persepsi simultan, fusi, dan stereopsis. Keadaan yang dibutuhkan untuk
membentuk penglihatan binokuler yang baik adalah :
1. Jaras penglihatan yang normal.
2. Neuron binokuler dikendalikan oleh kortek visual.
3. Korespondensi retina yang normal.
4. Perkembangan neuromuskular dan koordinasi yang akurat sehingga
aksis visual terarah dan fiksasi dipertahankan pada obyek yang
menjadi pusat perhatian.
5. Bentuk dan kejelasan bayangan dari kedua mata sama atau
mendekati sama.

20
4,5,8,10
Tahapan pencapaian penglihatan binokuler yang baik :
1)Persepsi simultan : kemampuan untuk melihat dua gambar secara simultan pada
retina masing-masing mata.
2)Fusi : Ada kemampuan susunan saraf pusat untuk mensintesa/ mempersepsikan
kedua bayangan yang diterima kedua mata menjadi suatu sensasi berupa bayangan
tunggal (binocular depth). Dimana impuls yang ditangkap akan berjalan sepanjang
jaras penglihatan menuju kortek oksipitalis dan diterima sebagai bayangan tunggal.
-Fusi sensorik : merupakan integrasi dua bayangan oleh area visual di kortek serebri,
satu dari masing-masing mata menjadi satu bayangan.
-Fusi motorik : penyesuaian dibuat oleh otak pada persarafan otot-otot ekstra okuler
untuk membawa kedua mata kedalam kesejajaran untuk memepertahankan fiksasi
bifoveal dan torsional.
3)Stereopsis adalah tingkatan binokuler tertinggi. Pada tahap ini terjadi persepsi
kedalaman (tiga dimensi). Hal ini timbul jika obyek-obyek dibelakang dan didepan
titik fiksassi menstimulasi disparitas elemen-elemen retina horizontal secara
simultan. Penyatuan bayangan yang terpisah ini menghasilkan satu kesan persepsi
kedalaman (perception of depth). Obyek yang solid terlihat secara stereoskopis (3D)
karena setiap mata melihat aspek yang sedikit berbeda dari suatu obyek.
4,6,13
3.2Anamnesis
Strabismus merupakan kelainan kesejajaran mata (misalignnment)
sehingga kedua mata tidak secara simultan mengarah pada objek yang sama yang
dapat bersifat kongenital maupun didapat. Pada kelainan kedudukan bola mata yang
bersifat kongenital, dimana onset terjadinya adalah pada usia dibawah 6 bulan
sehingga masalah yang dihadapi adalah dalam upaya membentuk penglihatan
binokuler. Sedangkan pada kelainan yang didapat, sebenarnya sudah ada penglihatan
binokuler, sehingga masalahnya adalah dalam upaya mengembalikan penglihatan
binokuler dengan berbagai usaha baik nonoperatif dan operatif.
Ananmesa yang teliti sangat menolong dalam menentukan diagnosa,
prognosa dan pengobatan strabismus. Saat mulai melakukan anamnesis pasien
strabismus, khususnya pasien anak-anak, pemeriksa sudah mulai mengamati gerakan
bola mata, kedudukan kepala seperti adanya head tilt, head turn, dan lain-lain.
Hal-hal yang perlu ditekankan saat anamnesis adalah sebagai berikut :

21
1. Age of onset : usia saat pertama kali timbul deviasi
2. Simptoms :
a. Apakah onset bersamaan dengan trauma atau sakit ?
b. Apakah deviasi konstan atau intermiten?
c. Apakah deviasi hanya pada jarak jauh, dekat atau keduanya?
d. Apakah bersifat unilateral atau alternating ?
e. Apakah juling hanya terjadi saat pasien capek atau sakit?
f. Apakah ada tendensi pasien untuk menutup satu mata bila terpapar
cahaya terang / cahaya matahari diluar rumah?
3. Deviasi konstan atau intermiten
4. Tumbuh kembang sesuai tahapan perkembangannya atau ada keterlambatan.
Misalnya anak dengan cerebral palsy mempunyai insiden strabismus lebih
banyak.
5. Riwayat kelahiran meliputi masa gestasi, berat badan lahir, masalah dalam
kehamilan, infeksi kehamilan, proses melahirkan dan masa neonatal.
6. Riwayat keluarga adalah penting karena strabismus sering bersifat familial,
walaupun tidak ada pola penurunan yang definitif. Penting juga untuk
diketahui terapi apa yang diberikan pada anggota keluarga yang lain dengan
kelainan serupa.
7. Riwayat kesehatan mata sebelumnya adakah riwayat pemakaian obat-obatan,
kaca mata, operasi, dan pemakaian prisma. Hal ini penting untuk dijadikan
pilihan terapi mendatang atau prognosis.

3.3 Pemeriksaan dasar strabismus


1,4,5,6
3.3.1. Pemeriksaan Visual Acuity
Estimasi tajam penglihatan pada pasien anak-anak tidak dapat dilakukan
seperti pada orang dewasa. Hal ini tergantung apakah anak telah dapat diajak
berkomunikasi atau belum. Ketajaman penglihatan anak baru dapt diukur secara
kuantitatif pada anak usia 2 tahun. Berdasarkan hal tersebut pemeriksaan tajam
penglihatan pada anak dapat digolongkan dalam dua golongan yaitu preverbal dan
verbal.
1,4,5,6
Uji Visual Acuity anak Preverbal :

22
- Bayi baru lahir-usia 4 minggu : menggunakan blink reflex test atau
disebut reflek kornea. Reflek ini merupakan gerakan involunter
mengedipkan palpebra (menutup palpebra) karena ada stimulasi dari
kornea. Reflek ini terjadi dalam hitungan yang singkat 0,1 secon.
Tujuan dari reflek ini adalah proteksi dari benda asing dan cahaya
terang (the optical reflex). Blink reflex dimediasi oleh N.Nasocilliaris
(cabang VI dari N.V), yang akan menghilang saat usia 9 bulan.
- Usia 1-3 bulan : uji tajam penglihatan dapat dilakukan dengan fixation
preference test atau preferential looking test. Mata mulai terkoordinasi
melihat sumber cahaya, dapat mengikuti obyek besar disekitarnya.
Bila salah satu mata ditutup, bayi akan gelisah dan menolak oklusi
pada mata yang sehat . Hal ini menunjukkan visus mata yang tidak
ditutup lebih buruk dari mata sebelahnya.

Gambar 12. Pemeriksaan visus preverbal dengan preferential looking test 5


- Usia 3-6 bulan : uji tajam penglihatan dengan fixation and following
(tracking) behaviour test. Pada usia tersebut diharapkan anak
merespon untuk menjangkau benda atau mainan didekatnya.
- Pada anak-anak preverbal visus dapat dievaluasi menggunakan fixation
behaviour test menggunakan metode CSM (central,steady,maintence). C
atau “central” adalah lokasi refleks cahaya kornea saat pasien
memfiksasi cahaya pemeriksa dalam keadaan monokuler (mata satunya
ditutup). Normalnya cahaya yang direfleksikan dari kornea berada
didekat pusat kornea, dan posisinya seharusnya simetris di kedua mata.

23
Jika target fiksasi dilihat secara eksentris, fiksasi dikatakan tidak
disentral (uncentral, UC). S adalah steadiness of fixation (kestabilan
fiksasi) pada cahaya pemeriksa saat cahaya dipegang tanpa digerakkan
dan saat cahaya secara perlahan-perlahan digerakkan. Evaluasi S juga
dilakukan dalam keadaan monokuler. M adalah kemampuan pasien
untuk mempertahankan (maintain) kesejajaran, pertama-tama dengan
satu mata, kemudian dengan mata satunya saat mata satunya tidak
ditutup. Mempertahankan fiksasi dievaluasi dalam keadaan binokuler.
Ketidakmampuan memelihara fiksasi dengan mata manapun dengan
mata satunya tidak ditutup merupakan bukti presumtif perbedaan visus
antara dua mata.
4,5,6
Uji Visual Acuity pada anak Verbal
- Usia 2 tahun : menggunakan gambar-gambar seperti crowded kay
pictures
- Usia 3-5 tahun : E chart, LEA chart , Sheridan Gardiner HOTV chart ,
Landoft ‘C’ or ring chart.
- Usia >5tahun : Snellen
Tabel 2. Pemeriksaan visus pada anak-anak 5

24
(a) (b) (c)

(d) (e) (f)


Gambar 13. Berbagai chart untuk pemeriksaan visus : (a) LEA chart, (b) Landoft chart, (c) E chart,

(d) Snellen, (e) Kay picture test, (f) HOTV chart 4,5,6

3.3.2. Pemeriksaan Menilai Deviasi (ada tidaknya dan besarnya


deviasi)4,5,6,8,10,12,16
Pemeriksaan strabismus untuk menentukan ada tidaknya deviasi dan besarnya
deviasi dapat dilakukan secara obyektif dan subyektif
Secara Obyektif

Obyektif kualitatif : cover test (cover dan cover uncover test), the
alternate cover test, prism and cover test.

Obyektif kuantitatif : cornea light reflex test meliputi hirschberg
test, krimsky test, angle kappa test, bruckner test.

25
Secara Subyektif

Meliputi : The Maddox Rod test, The double Maddox Rod test, The
Lancaster red green test, the major amblyoscope (synopthore test).


Obyektif kualitatif yaitu :
4,5,6,8,10
1). Cover Test
Uji cover, terdiri dari beberapa uji sederhana yang sangat essensial untuk
mendiagnosis semua bentuk strabismus, terdiri dari tiga rangkaian tes meliputi cover
uncover test, alternate cover test, simultaneuos prism cover test. Dengan uji-uji ini
memungkinkan pemeriksa dapat membedakan deviasi manifest dari deviasi laten,
mendeteksi arah dan besar deviasi. Tes ini berdasarkan pada kemampuan pasien
untuk melakukan fiksasi konstan pada target akomodatif. Uji ini dapat dilakukan
pada fiksasi jarak jauh dan dekat, dengan atau tanpa kacamata.

Cover Test untuk mendeteksi heterotropia /strabismus
manifest. Hal ini sangat penting dengan uji jarak dekat dengan
cahaya, untuk mengamati reflek kornea dan menentukan
fiksasi pada mata yang berdeviasi.
 Pasien berfiksasi lurus pada target.
 Bila diduga mata kanan yang berdeviasi, pemeriksa
menutup mata kiri. Amati setiap gerakan mata kanan
untuk berfiksasi.
 Bila tidak ada gerakan / shifting : orthotropia atau
heterotropia kiri.
 Bila mata kanan beradduksi (mendekati midline )untuk
berfiksasi : berarti mata kanan exotropia.
 Bila mata kanan berabduksi (menjauhi midline) untuk
berfiksasi berarti mata kanan esotropia.
 Bila mata kanan bergerak kebawah berarti mata kanan
hipertropia. Bila mata kanan bergerak keatas berarti mata
kanan hipotropia.
 Uji ini diulang pada mata sebelahnya.

26

Cover Uncover Test untuk mendeteksi heterophoria atau
strabismus laten. Uji ini dilakukan untuk fiksasi dekat dan jauh
dengan target akomodatif.
 Pasien berfiksasi lurus kedepan pada target yang jauh.
 Pemeriksa menutup mata kiri pasien dan setelah 2-3 detik
okluder dibuka. Pemeriksa mengamati mata yang baru
saja dibuka okludernya.
 Bila tidak ada gerakan pada mata tersebut /tidak ada
shifting berarti mata tersebut orthophoria, walaupun
pemeriksa sering mendeteksi adanya deviasi laten yang
sangat kecil pada kebanyakan individu normal. Harus
diingat bahwa sangat sedikit sekali orang normal yang
betul-betul orthophoria khususnya pada fiksasi dekat.
 Bila mata kiri berdeviasi saat ditutup, maka saat dibuka
okludernya akan terjadi re-fiksasi (untuk kembali
mendapatkan binocular single vision ).
 Bila mata kiri re-fiksasi adduksi menunjukkan exophoria
Bila mata kiri re-fiksasi abduksi menunjukkan esophoria.
Bila mata kiri re-fiksasi keatas atau kebawah menunjukkan phoria vertikal.
 Setelah okluder dibuka, pemeriksa akan mencatat
kecepatan gerakan sebagai bukti kekuatan fusi motorik.
 Uji ini diulang pada mata sebelahnya.

27
Gambar 14. Cover test dan Cover uncover test 12

4,5,6,8,10
2). Alternate Cover Test (ACT)
Uji ini adalah uji disosiasi yang menyatakan deviasi total bila fusi diganggu. Tes ini
dilakukan setelah dilakukan uji cover uncover.
 Mata kanan ditutup dengan okluder beberapa detik.
 Okluder secara cepat dipindahkan pada mata sebelahnya,
selama 2 detik dan kembali beberapa kali. Saat okluder
dibuka pemeriksa akan mencatat kecepatan dan
kemampuan mata tersebut ketika mata kembali ke posisi
sebelum disosiasi.
 Pasien heterophoria dengan kompensasi baik akan
memperlihatkan mata lurus sebelum dan setelah uji
dilakukan, sedangkan pasien dengan kontrol buruk bisa
mengalami dekompensasi menjadi deviasi manifest.
4,5,6,8,10
3). Primsa Cover Test (PCT)
Uji untuk mengukur deviasi pada fiksasi dekat atau fiksasi jauh pada berbagai posisi
gaze (lirikan). Kombinasi alternate cover test dengan prisma dilakukan sebagai
berikut :
 Terlebih dahulu dilakukan uji ACT.
 Prisma diletakkkan didepan salah satu mata dengan base
prisma yang berlawanan dengan arah deviasi mata.

28
 Inti dari pemeriksaan ini yaitu ACT dilakukan terus sambil
meningkatkan power prisma sampai tidak terjadi
pergerakan saat ACT.
 Pemeriksa menempatkan okluder secara bergantian
beberapa kali didepam masing-masing mata, untuk
mendisosiasi dan memaksimalkan deviasi. Okluder
dipindahkan secara cepat dari satu mata ke mata
sebelahnya untuk mencegah fusi.
 Pemeriksaan ini dilakukan pada jarak 33 cm dan jarak
jauh 6 meter dengan dan tanpa kaca mata.
 Setelah dilakukan disosiasi, deviasi diukur dengan
menggunakan prisma.
 Power prisma diperbesar, sampai tidak terjadi pergerakan
bola mata saat okluder dipindahkan secara bergantian ke
mata kanan kiri. Besarnya prisma yang dibutuhkan untuk
menetralkan gerakan bola mata merupakan besarnya
deviasi.
 Untuk menyatakan besarnya deviasi sudah maksimal,
kekuatan prisma ditambahkan sampai gerakan kearah
berlawanan dengan sebelumnya, kemudian dikurangi
sampai ketitik netral.

4,12
Gambar 15. A. Alternate Cover Test, B. Primsa Cover Test (PCT)
 Obyektif kuantitatif, yaitu : cornea light reflex test meliputi
Hirschberg test, Krimsky test, Angle Kappa test, Bruckner test.

29
4,5,6,8,10
1). Hirschberg Test
Hirschberg test memberikan perkiraan obyektif secara kasar besarnya deviasi pada
strabismus.
 Pemeriksa duduk didepan pasien dengan memegang lampu senter
yang sudah dinyalakan pada jarak 33 cm. Pasein diminta berfiksasi
pada cahaya lampu senter.
 Reflek kornea akan tampak ditengah-tengah mata yang berfiksasi.
Reflek kornea akan tampak tidak disentral pada mata yang
berdeviasi, pada arah yang berlawanan dengan arah deviasi. Perlu
diperhatikan bahwa corneal light reflex normal sedikit desentrasi
kearah nasal.
 Dicatat jarak reflek cahaya dari tengah pupil. 1 mm deviasi = 7⁰
(1⁰ = 2D).
 Bila reflek cahaya terletak dipinggir pupil / margin pupil berarti
deviasi sekitar 15⁰ (ET 30 PD).
Bila reflek cahaya terletak antara pinggir pupil dan limbus ( middle iris ) berarti
deviasi sekitar 30⁰ ( ET 60 PD).
Bila reflek cahaya terletak pada limbus berarti deviasi sekitar 45⁰ (ET 90 PD).
 Uji hirschberg juga sangat bermanfaat untuk mendeteksi pseudo-
strabismus yang disebabkan oleh hal-hal berikut :
1. Lipatan epicanthus yang menyerupai esotropia
2. Jarak interpupil yang tidak normal. Jika jarak interpupil
pendek menyerupai esotropia, jika jarak interpupil panjang
menyerupai exotropia.

Gambar 16. Hisrchberg test

30
2). Angle Kappa Test : sudut antara aksis visual dengan aksis anatomic (pupollary
4,7
axis)
Secara normal fovea terletak temporal terhadap pusat anatomi di polus posterior,
sehingga mata sedikit berabduksi untuk mendapatkan fiksasi fovea. Bila cahaya
dijatuhkan pada kornea, akan jatuh pada kornea agak ke nasal dari tengah-tengah
kornea kedua mata. Hal ini disebut dengan istilah angle kappa positif. Angle kappa
.
positif yang besar menyerupai exotropia Angle kappa negatif menyerupai esotropia.
4,5,6,8,10
3). Krimsky Test
Uji ini merupakan kombinasi seperti uji hirschberg yang dikombinasikan dengan
prisma. Krimsky Test dilakukan dengan menempatkan prisma didepan mata yang
berfiksasi sampai reflek cahaya pada kornea kedua mata simetris.
- Pemeriksa duduk tepat didepan mata yang berdeviasi.
- Lampu senter dipegang sehingga tampak reflek cahaya pada kedua kornea.
- Pegang prisma didepan mata yang berfiksasi dengan power diperbesar sedemikian
rupa sampai reflek cahaya pada mata sebelahnya yang berdeviasi mencapai sentral /
sama simetris seperti mata yang berfiksasi.
- Besarnya ukuran prisma yang dibutuhkan untuk membuat reflek cahaya pada mata
yang berdeviasi menjadi sentral, menunjukkan besarnya deviasi.

Gambar 17. Krimsky Test 12

4,5,6,8,10
4). Bruckner Test
Uji ini disebuat juga red reflex test. Uji dilakukan dengan direct opthalmoscope untuk
menilai reflek simultan dari kedua mata , yang dinilai adalah warna dan kecerahan
fundus reflek kedua mata lalu dibandingkan satu sama lain. Jika ada strabismus maka
mata yang berdeviasi akan menunjukkan reflek warna kemerahan yang lebih terang

31
dari mata yang berfiksasi. Tes ini hanya untuk mendeteksi secara kasar tetapi tidak
dapat digunakan untuk mengukur deviasi mata yang mengalami kelainan. Tes ini
dapat digunakan untuk skrining kelainan strabismus dan anisometropia di tingkat
pelayanan primer.

Gambar 18. Bruckner Test / red reflex test 12

Pemeriksaan Menilai Deviasi Secara Subyektif


Meliputi : The Maddox Rod test, The double Maddox Rod test, The Lancester red
green test, the major amblyoscope (synopthore test).
4,5,6,8,10,18
1). The Maddox Rod Test (tunggal)
Tes Maddox Rod tunggal digunakan untuk mengidentifikasi
deviasi horizontal. Tes Maddox rod terdiri dari filter maddox rod ( berisi sejumlah
lensa silindris plano konveks paralel dengan jarak fokus pendek) yang ditumpuk satu
sama lain. Prosedur pemeriksaannya sebagai berikut :
 Prinsip pemeriksaan yaitu ketika pasien melihat sinar melalui lensa
maddox rod , sinar dengan sudut 90⁰ terhadap silindris akan terlihat.
Maddox Rod disusun sehingga sinar akan vertikal untuk
mendeteksi deviasi horizontal.
 Jarak pemeriksaan dapat jauh maupun dekat.
 Kedua mata pasien diberi kacamata koreksi.
 Maddox Rod dipasang pada salah satu mata ( dipakai maddox rod
merah ) contoh mata kanan.

32
 Dengan kedua mata terbuka diminta mata pasien berfiksasi pada
lampu.
 Pasien diminta menerangkan letak garis (dilihat melaui maddox
rod) dibandingkan dengan letak lampu.
 Bila garis Maddox rod dipasang vertikal , maka garis cahaya
melalui madox rod horizontal. Bila garis Maddox rod dipasang
horizontal, maka garis cahaya melalui madox rod vertikal.
 Nilai pemeriksaan :
o Bila sinar vertikal Maddox rod melalui lampu berarti tidak
ada heteroforia/ orthophoria/ARC harmonis.
o Bila sinar vertikal Maddox rod tidak terletak pada satu garis
lampu, diletakkan prisma sampai garis lampu dan garis
berimpit maka dapat diketahui derajat foria.
o Bila sinar vertikal Maddox rod tampak sebelah kiri lampu,
berarti menandakan exoforia.
o Bila sinar vertikal Maddox rod tampak sebelah kanan
lampu, berarti menandakan esoforia.
 Derajat heteroforia dapat ditentukan dengan menambah prisma
didepan mata sehingga sinar Maddox rod terletak melaui sumber
cahaya.
 Tes ini merupakan salah satu tes yang paling sulit dan tidak dapat
memeberikan hasil pemeriksaan deteksi deviasi horizontal secara
kuantitatif yang memuaskan karena konvergensi akomodatif
setiap mata tidak dapat dikontrol. Tes Maddox rod bahkan
menyebabkan pasien dengan fusi bifoveal normal
memanifestasikan forianya. Karena ini tes Maddox Rod dan tes-
tes disosiasi lainnya tidak dapat membedakan foria dan tropia.
4,5,6,8,10,18
2). The double maddox rod test (ganda)
Tes Maddox Rod tunggal digunakan untuk mengukur
siklotropia/ siklodeviasi secara kuantitatif. Maddox rod merah ditempatkan secara
vertikal didepan mata kanan pasien, Maddox rod putih juga ditempatkan secara
vertikal disisi mata yang lain (kiri) dengan trial frame. Aksis Maddox rod akan

33
dirotasikan sampai dua garis yang dilihat pasien menjadi paralel. Untuk dapat lebih
membantu pemeriksaan menilai 2 garis tersebut dapat dibantu penggunaan prisma
base up atau base down didepan satu mata. Sudut rotasi yang menyebabkan gambar
garis tampak menjadi paralel menandakan besarnya siklotropia.
Untuk kasus tertentu seperti kelainan congenital superior
oblique palsy pasien secara subyektif tidak mampu menginterpretasikan apa yang
dilihatnya sebagai torsi sehingga tes ini tidak diindikasikan untuk kasus tersebut.

Gambar 19. Maddox Rod test 6,12


4,5,6,8,10,18
3). The Lancaster Red Green Test
Tes ini merupakan tes kuantitatif untuk mendeteksi strabismus
komitan dan inkomitan. Prosedur pemeriksaan sebagai berikut :
 Pemeriksaan tes menggunakan kacamata merah hijau.
 Ruang pemeriksaan dibuat gelap agar tidak ada detail obyek yang
tampak didinding dapat ditembus oleh kaca mata merah hijau
tersebut.
 Mata kanan dipasangkan lensa filter merah dan dianggap sebagai
mata yang berfiksasi.
 Pemeriksa kemudian akan memberikan sinar/cahaya merah.
 Pasien menunjukkan posisi mata yang tidak berfiksasi dengan
memproyeksikan cahaya/sinar hijau yang akan bertumpuk dengan
sinar merah. Pemisahan warna cahaya didinding akan diukur
sebagai parameter deviasi.

34
 Bila area hijau yang tampak disebelah kiri area merah berarti
mata kiri deviasi ke kiri.

20
Gambar 20. Lancaster Red Green Test
3.3.3. Pemeriksaan menilai kerjasama sensorik kedua mata
Meliputi : Worth Four Dot Test, Baggolini Striated Glasses, 4PD Test,
Synophthoptore , Stereo Acuity Test
1). Worth Four Dot Test (WFDT)
Worth Four Dot Test adalah tes disosiasi yang dapat digunakan untuk
jarak jauh maupun dekat. Tes ini dapat digunakan untuk membedakan binokular
single vision atau ARC ( Anomalous retinal correspondence ) dan supresi. Hasil
pemeriksaan hanya dapat diinterpretasikan ada atau tidaknya strabismus manifest
pada saat dilakukan pemeriksaan. Prosedur pemeriksaan sebagai berikut :
 Tes menggunakan kaca mata merah hijau, target dua lampu hijau,
satu lampu putih.
 Pasien yang diperiksa duduk pada jarak 6 meter dan menggunakan
kaca mata merah hijau, lensa merah didepan mata kanan hanya
dapat melewatkan cahaya merah, lensa hijau didepan mata kiri
yang hanya melewatkan cahaya hijau.
 Pasien diminta melihat target ( target yang dimaksud merupakan
target kotak dengan 4 lampu, 2 warna hijau, 1 warna merah dan 1
warna putih) dan menginterpretasikan warna lampu yang ada pada
target.
 Bila pasien melaporkan 4 lampu berarti kedudukan bola mata baik,
dengan syarat pemeriksaan cover tes tidak ada shifting.
 Bila pasien melaporkan 4 lampu dan pada tes cover terdapat
shifting berarti ada ARC.

35
 Bila hanya melihat 2 lampu merah, berarti supressi mata kiri.
 Bila hanya melihat 3 lampu hijau, berarti supressi mata kanan.
 Bila pasien melaporkan 5 warna lampu (2 lampu merah dan 2
lampu hijau) berarti pasien terdapat diplopia.
 Bila tampak lampu merah dan hijau bergantian berarti ada supressi
bergantian. Bila lampu merah tampak disebelah kanan , berarti
uncrossed diplopia dengan esotropia. Bila lampu merah tampak
pada sebelah kiri lampu hijau berarti crossed diplopia dengan
exotropia.

Gambar 21. Worth Four Dot Test (WFDT) dan Baggolini striated glasses test 6,12

4,5,6,8,10,18
2) Baggolini Striated Glasses Test
Tes yang digunakan untuk mendeteksi BSV, ARC atau supresi. Setiap lensa
mempunyai kemampuan yang mengkonversi titik sumber cahaya menjadi sebuah
garis. Prosedur pemeriksaan tes ini adalah sebagai berikut :
 Dua buah lensa diletakkan pada 45⁰ dan 135⁰ didepan masing-
masing mata dan pasien berfiksasi pada sumber cahaya kecil.
 Setiap mata menerima sebuah garis cahaya oblik, tegak lurus
terhadap cahaya yang diterima oleh mata yang lainnya.
 Bayangan yang berbeda akan diinterpretasikan oleh setiap mata
saat melihat dengan 2 mata.
 Hasil pemeriksaan tidak dapat diinterpretasikan dengan benar jika
tidak diketahui apakah ada strabismus ada atau tidak.

36
 Bila 2 garis cahaya perpotongan pada sentralnya membentuk
palang, berarti pasien mempunyai BSV bila mata lurus, dan ARC
harmonis bila ada strabismus manifest.
 Bila tampak 2 garis tapi tidak berpotongan, berarti terdapat diplopia.
 Bila hanya tampak satu garis, berarti tidak ada persepsi simultan,
dan berarti ada supressi.
 Dalam teori bila ada gap kecil pada satu garis cahaya, berarti ada
supressi scotoma sentral. Dalam pelaksanaannya hal ini sulit
ditemukan karena pasien menyatakan palang menyilang. Scotoma
dapat dikonformasi dengan pemeriksaan 4PD test.
4,5,6
3). 4PD Test
4PD test adalah tes yang digunakan untuk membedakan fiksasi bifoveal (normal
BSV) dari Central supression scotoma (CSS) pada mikrotropia. Prosedur
pemeriksaan tes adalah sebagai berikut :
1. Pada fiksasi bifoveal, respos yang tampak sebagai berikut :
- Prisma base out diletakkan didepan mata kanan yang menggeser
bayangan ke temporal dan menggerakkan kedua mata ke kiri.
- Mata kiri berkonvergensi untuk menyatukan bayangan.
2. Pada mikrotropia kiri dengan CSS responnya yang tampak sebagai
berikut:
- Pasien berfiksasi pada target yang jauh dengan kedua mata terbuka,
dan sebuah 4PD ditempatkan didepan mata kiri yang dicurigai CSS.
- Bayangan dipindahkan ke temporal mata kiri tapi jatuh pada CSS
dan tidak ada pergerakan pada mata tersebut.
- Prisma kemudian dipindahkan ke mata kanan yang mengakibatkan
adduksi karena mempertahankan fiksasi ; mata kiri mengalami
gerakan yang sama ke kiri, tapi bayangan jatuh pada CSS dan
ditemukan gerakan re-fiksasi.
4,5,6
4). Synophthoptore (Major Amblyoscope)
Synophthore adalah salah satu alat pemeriksaan strabismus yang dipakai untuk
mendeteksi potensi penglihatan binokuler pada orang yang menderita strabismus dan
alat ini mempunyai nilai khusus pada anak usia 3 tahun, selain itu dapat digunakan

37
untuk mendeteksi adanya supressi dan ARC (anomalous retinal corespondence),
menilai strabismus horozontal, vertikal dan torsional sekaligus, serta bermanfaat
untuk penentuan tindakan pembedahan. Prinsip alat tersebut mengkompensasi sudut
deviasi dan memungkinkan stimulus diberikan pada kedua mata secara bersamaan.
Synophthore terdiri dari 2 tabung silinder dengan cermin right angled dengan lensa
+6.50 pada masing-masing eyepiece. Alat ini dipasang sekitar jarak 6meter. Gambar-
gambar diselipkan pada tempat slide alat dibagian kanan dan kiri tabung.
Pendeteksian ARC dapat menggunakan alat ini dengan prosedur sebagai berikut
 Pertama tentukan sudut deviasi subyektif yaitu sudut deviasi
dimana dua slide dengan gambar berbeda secara simultan
ditempatkan. Pemeriksa menentukan sudut deviasi obyektif
dengan menempatkan masing-masing fovea secara bergantian
dengan suatu target sampai tidak ada pergerakan.
 Bila deviasi subyektif dan obyektif sama berarti korespondensi
retina normal (NRC).
 Bila deviasi subyektif dan obyektif tidak sama berarti terdapat
anomalous retina corespondence (ARC). Perbedaan derajat antara
sudut deviasi subyektif dan obyektif ini disebut sudut anomali.
Dikatakan ARC harmonis bila sudut deviasi subyektif dan
obyektif sama dengan sudut anomali. ARC unharmonis bila sudut
deviasi subyektif dan obyektif melebihi sudut anomali.

Gambar 22. Synophthoptore 12

38
4,5,6,8.9
3.3.4. Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata
1. Pemeriksaan pergerakan monokuler : duksi
2. Pemeriksaan pergerakan binokuler : versi dan vergen
Umumnya tes versi dilakukan lebih dahulu. Pemeriksa harus memberi perhatian
khusus pada pergerakan kedua mata pada 9 posisi diagnostik. Adanya keterbatasan
gerakan pada posisi ini dan asimetri pada kedua mata harus dicatat. Pada pasien bayi
mungkin perlu dilakukan doll’s head manuver. Bila pemeriksaan versi tidak dapat
dilakukan secara penuh, maka dapat dilakukan pemeriksaan duksi secara terpisah.

4,5,6,8,10,18
3.3.5. Pemeriksaan Stereoskopis / Stereoacuity Testing
terdiri dari dua tipe
1. Contour type : Stereofly test / Titmus stereo test
2. Random dot test : TNO rando dot test, Lang test
4,5,6,8,10
1). Stereo fly Test atau Titmus Test
Tes stereoskopis yang didesain untuk mengevaluasi kemampuan
stereoskopis seseorang dan kedalaman persepsi. Tes ini meggunakan sebuah kartu
dimana didalamnya terdapat gambar-gambar yang bertumpuk yang akan
diinterpretasikan oleh pasien. Gambar tersebut tampak melayang-layang untuk dapat
dinilai urutan kedalamannya. Kemampuan untuk mendeteksi elevasi dari gambar yang
tampak melayang-layang mengindikasikan kemampuan stereoskopis yang baik.
Titmus test merupakan bagian dari contour stereotest,
dilakukan pada jarak 40 cm. Tes ini merupakan vectograph polaroid tiga dimensi,
terdiri dari 2 booklet yang dilihat dengan kacamata polaroid. Pada sisi kanan terdapat
lalat besar, pada sisi kiri terdapat lingkaran dan binatang.
1. Lalat
Lalat pada uji titmus ini untuk melihat stereoskopis kasar (gross stereoskopis), sangat
berguna untuk pemeriksaan anak.
 Bila ada stereoskopis, akan terlihat sayap lalat keatas dan anak akan
meresponnya seakan si anak memegang sayap lalat dengan ibu jari
dan telunjuk dan mengatakan lalat terbang keluar dari buku.
 Bila tidak ada stereoskopis, sayap lalat tidak timbul dan tampak
hanya datar saja.

39
2. Lingkaran
Lingkaran dengan gradasi untuk mengetahui stereoskopis halus. Setiap sembilan segi
empat, mengandung empat lingkaran. Satu lingkaran dari masing-masing segi empat
mempunyai derajat disparitas bervariasi dan tampak timbul dari permukaan pada
orang dengan stereoskopis normal. Disparitas diukur pada kisaran 800-40 detik busur
(800-40 sec of arc).
3. Binatang
Binatang dengan gradasi untuk mengetahui stereoskopis halus, mirip seperti
lingkaran, hanya ada 3 baris lima binatang, satu timbul dari permukaan, derajat
disparitas berkisar 400-100 detik busur.

Gambar 23. Stereofly test / Titmus test 6,12

4,5,6,8,10
2). TNO Rando Dot Test
Pemeriksaan dilakukan dengan memakai kaca mata merah dan hijau
(hijau pada mata kanan) pada jarak 40 cm dari mata pasien. Pada pemeriksaan TNO,
digunakan sebuah buku yang tiap lembarnya ada gambar yang dibentuk oleh titik-titik
merah dan hijau yang tersusun sedemikian rupa yang memberikan kesan tiga dimensi,
bila dilihat dengan kacamata merah hijau. Pada lembaran pertama terdapat gambar kupu-
kupu yang merupakan objek dengan stereoskopik kasar (2000 detik busur) yang dapat
dilihat dengan satu mata (tanpa kesan ruang atau tiga dimensi), dan lembar selanjutnya
terdapat gambar yang hanya dapat dilihat dengan tiga dimensi yang mempunyai
ketajaman stereoskopik tes ini berisi 7 plate : 3 plate pertama untuk deteksi gross
stereoskopis secara cepat., 4 plate yang lain untuk melihat level

40
stereoskopis secara kuantitatif. Tiap lembar mempunyai tajam penglihatan
stereoskopik dengan disparitas yang berbeda-beda mulai dari yang halus (15 derajat
busur) sampai yang kasar (480 derajat busur). Normalnya akan dapat melihat gambar
dengan ketajaman stereoskopik 68 detik busur atau lebih baik, sedangkan pada tajam
penglihatan stereoskopik lebih jelek dari 40 detik busur bisa saja disebabkan oleh
kelainan refraksi, strabismus, deprivasi atau terdapat kelainan organik.

Gambar 24. TNO Rando Dot test 6,12


4,5,6,8,10,19
3). Lang Stereo Test
Lang test merupakan bagian dari tes stereoskopis secara
kuantitatif yang didesain untuk deteksi awal kelainan stereoskopis pada anak kecil
dan bayi yang sudah dapat menunjukkan gambar. Lang tes terdiri dari dua bagian /
plate berisi obyek yaitu Lang stereotest I dan II. Lang stereotest I berisi gambar
obyek berupa satu bintang, satu mobil, dan seekor kucing. Lang Stereotest II berisi
gambar satu bulan, sebuah truk, seekor gajah, dimana masing-masing obyek tersebut
tampak dalam level yang berbeda. Pada Lang test II terdapat tambahan yaitu berisis
gambar /obyek sebuah bintang yang hanya dapat dilihat hanya dengan satu mata. Tes
ini tidak dapat dijadikan pegangan untuk pengukuran visus. Hasil tes negatif
mengindikasikan kekurangan penglihatan binokuler saat pemeriksaan. Derajat
disparitas agak kasar antara 1200-1600 detik busur pada jarak 40cm. Prosedur
pemeriksaan sebagai berikut :

41
- Posisi pemeriksa tepat didepan pasien sehingga dapat dengan
mudah mengamati pergerakan mata pasien.
- Tunjukkan plate pemeriksaan pada pasien dengan jarak sekitar
40cm (16 inchi).

Gambar 25. Lang stereo test 19


- Tanyakan ke pasien apakah melihat sesuatu gambar atau obyek di-plate
yang diperlihatkan oleh pemeriksa , dan lihatlah pergerakan mata pasien .
- Ketika obyek 3D pada plate terdeteksi, arahkan dan tanyakan pada pasien
untuk melihat obyek tambahan tersebut dan mendeskripksikannya sesuai
kemampuan pasien.
3.3.6. Pemeriksaan menilai motorik khusus
Meliputi : Forced Duction Test, Active Force Generation Test, Saccadic Velocity Test
4,9,11,13,16

4,9,11,13,16
1). Forced Duction Test / Passive Force Duction Test
Tes yang simpel dan sangat berguna untuk menilai pergerakan
otot bola mata secara pasif, atau disebut tes traksi. Force duction test pertama kali
diperkenalkan oleh Wolf, Gifford dan Jaensch (tahun 1900-1929). Pemeriksaan ini dapat
dilakukan baik di klinik dengan anestesi topikal maupun di ruang operasi (intraoperatif).
Ketika pada pemeriksaan didapatkan adanya keterbatasan gerakan bola mata (otot bola
mata) menandakan adanya gangguan mekanikal restriksi gerakan bola mata. Tes ini
dilakukan untuk mendiferensial diagnosis pada kasus strabismus inkomitan oleh karena
paralisis otot extraokuler dengan mekanikanl restriksi gerakan bola mata. Selain itu tes
ini dapat dilakukan pada kondisi seperti trauma, endokrin

42
opthalmologi, restriksi kongenital, postoperatif restriksi motilitas okuler, deviasi
karena kontraktur otot, penyakit orbita yang lain.

Tabel 3. Nilai Skor Force Duction Test 5

Gambar 26. (1)FDT di klinik (2) FDT intraoperatif 5,12

(1) (2)
Gambar 27. (1) Force Duction Test menggunakan forcep untuk menggerakkan mata ke
berbagai posisi , (2) Active Force Generation Test 5,12

43
4,9,11,13,16
2). Active force generation test
Tes ini mmembutuhkan kerjasama yang baik dari pasien untuk
menggerakkan matanya sesuai intruksi pemeriksa sambil dinilai gerakannya agar
dapat dinilai kekuatan relatif otot penggerak bola matanya. Jika hasil pemeriksaan
menunjukkan pemeriksa merasakan tegangan atau tarikan yang kurang kuat dari
tarikan yang normal, menandakan otot mengalami paralisis.
4,5
3). Saccadic velocityn analyis
Pengukuran dalam tes ini menggunakan intrumen khusus
untuk merekam grafik kekuatan dan arah gerakan bola mata. Tes imi berguna untuk
membedakan restriksi dengan paralisis. Jika otot ekstra okular mengalami paralisis
maka saccadic velocity- nya rendah. Jika ototnya mengalami restriksi maka velocity-
nya cenderung normal tetapi terdapat deselerasi cepat dari grafik rekamannya saat
mata yang diperiksa mecapai batas gerakannya.

3.3.7. Pemeriksaan The 3 Steps test


4
The 3 Steps test
Tes ini menggunakan algoritma yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kelemahan otot ekstraokuler yamg bekerja siklovertikal. Otot –otot yang dimaksud
adalah 2 otot depressor (rektus inferior dan oblik superior, dan 2 otot elevator (rektus
superior dan oblik inferior). Kelemahn dari otot-otot diatas terutama otot oblik
superior akan timbul manifestasi hiperdeviasi.
Step 1
Menentukan mata yang hipertropia. Misal : yang tampak hipertropia pada mata
kanan, hal ini menandakan paralisis mungkin akan ditemukan pada otot depressor
mata kanan (rektus inferior dan oblik superior ) atau otot elevator pada mata kiri
(oblik inferior dan rektus superior).
Step 2
Menentukan yang bermanifestasi deviasi vertikal lebih besar pada “gaze” kanan atau
di “gaze” kiri. Misal : manisfestasi deviasi yang lebih besar pada gaze kiri, hal ini
mengimplikasikan 1 dari 4 otot vertikal digunakan pada “gaze” kiri. Peningkatan

44
deviasi pada gaze kiri mengeliminasi 2 otot inferior dan menimbulkan efek pada 2
otot superior.
Step 3
Dikenal dengan the Bielschowsky head-tilt test. Pada tahap ini meliputi posisi
memiringkan kepala kesisi kanan dan kiri selama fiksasi. Posisi kepala miring ke
kanan akan menstimulasi intorsi dari mata kanan ( rektus superior dan oblik superior)
dan ekstorsi pada mata kiri (rektus inferior dan oblik inferior ). Posisi kepala miring
ke kiri akan menstimulasi ekstorsi mata kanan (rektus inferior dan oblik inferior )
dan intorsi mata kiri (rektus superior dan oblik superior). Pada kondisi normal , 2
otot intortor dan 2 otot ekstortor pada masing-masing mata mempunyai aksi vertikal
yang berlawanan yang dihambat satu sama lain. Maka jika 1 otot intortor atau 1 otot
ekstortor mengalami kelemahan, aksi vertikal dari otot yang mengalami torsi pada
sisi ipsilateral akan tampak manifestasinya.

Gambar 27. Pemeriksaan The 3 Steps Tes

45
BAB IV
PENUTUP

Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak
ke satu arah. Strabismus merupakan kelainan kesejajaran mata sehingga kedua mata
tidak secara simultan mengarah pada objek yang sama. Pada keadaan ini terjadi
penyimpangan abnormal dari letak satu mata terhadap mata lainnya atau bisa juga
penyimpangan abnormal dari kedua mata sehingga garis penglihatan tidak paralel,
kedua mata tidak tertuju pada obyek yang sama karena syarat-syarat penglihatan
binokuler tidak terpenuhi. Tidak ada klasifikasi yang sempurna yang dapat mewakili
semua keadaan pasien strabismus. Oleh karena itu digunakan berbagai metode dan
klasifikasi. Klasifikasi berdasarkan status fusi. Berdasarkan adanya variasi deviasi
sesuai arah lirikan (gaze), berdasarkan fiksasi, berdasarkan onset/ usia saat terj
1,2,4,7,8
terjadi, berdasarkan jenis deviasi.

Anamnesis yang terarah, sistematis dilanjutkan dengan pemeriksaan dasar


strabismus yang tepat akan membantu penanganan strabismus dengan maksimal.
Pemeriksaan dasar oftalmologi yang dapat dilakukan untuk mendeteksi strabismus
yaitu pemeriksaan visual acuity preverbal dan verbal, pemeriksaan menilai deviasi
( secara subyektif dan obyektif kualitatif - obyektif kuantitatif), pemeriksaan menilai
kerjasama sensorik kedua mata (meliputi Worth Four Dot Test, Baggolini Striated
Glasses, 4PD ,Synophthore), pemeriksaan stereoskopis, pemeriksaan motorik khusus
dan pemeriksaan The 3 Steps Test. Pemeriksaan dasar strabismus ini diharapkan
4.5.9
dapat menjadi panduan dalam penanganan kasus strabismus pada pasien.

46
DAFTAR PUSTAKA

1. Rutstein RP, Cogen MS, Cotter SA, Daum KM, Mozlin RL, Ryan JM.
Care of the Patientwith Strabismus Esotropia and Exotropia. American
Optometric Association 2011.
2. Ilyas, Sidarta. Kelainan Refraksi dan Koreksi Penglihatan. Jakarta : Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2004
3. David B, Elliott. Assessment of Binocular Vision and Accomodation. In,
Primary Eye Care. Fourth Edition. 2014: p. 147208
4. Liesegang TJ, Skuta GL Cantor LB. Pediatrics Ophthalmology and
Strabismus. In : Basic Clinical Science Course Section 6: The
Foundation of American Academy of Opthalmology. San
Fransisco.2014-2015 : pp 6-12, 15-40, 41-50, 65-77, 80-86
5. Wright KW. Handbook of Pediatric Ophtalmology And Strabismus 3nd
Edition, Spiegel PHSan Fransisco- United States. 2006 August.
6. Dadeya S.,Khurana C.Diagnosis and Treatment of Chilhood Stabismus
and Amblyopia. New Delhi ; All India Opthalmological Spciety; 2009
7. Billson F. Strabismus. Fundamentals of Clinical Ophthalmology ;2003 :
p60-66.

8. Duke Elder SS. System of Ophthalmology, Vol VI, Oculer Motility and
Strabismus, Kimpton H, London, 1973 : 4-17, 136-141.

9. Jaggi GP, Laeng HR, Muntener M, Killer HE. The Anatomy of the
Muscle Insertion (ScleromuscularJunction) of the Lateral and Medial
Rectus Muscle in Humans. 7, s.l. : Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., July
2005, Vol. 46, pp. 2258-2263.
10. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Opthalmology : A Systematic
Approach.7th Edition.Philadelphia: Elsvier Saunders; 2011
11. Ophtalmic Assistant. In: Ocular Motility and Binocular Vision. Ninth
Edition. Chapter 39:2013. p.656-66.
12. www.emedicine.com/strabismus examination. Accesed at 6th June 2017
13. American Optometric Association. Care of the patient with the patient
strabismus ; esotropia and exotropia. Optometric clinical practice

47
guideline 2004. Available at; www.aoa.org/documents/optometrics/CPG-
4.pdf. Accesed at June 5th,2017

14. Noorden GK. Atlas Strabismus, Edisi 4, Hardjowinoto S, EGC, 1988: 121.

15. Vaughan DG, Asbury T, Riordan P-Eva. General Opthalmology. 14 th ed.


California : Apleton & Lange, 2000 : 15-17, 240-243.

16. The Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for the Management


of Strabismus in Childhood. Scientific Department 17 Cornwall Terrace
London March 2012. Available at; www.rcophth.ac.uk. Accesed at June
6th,2017

17. Lee W Lexa. Bruckner Test Useful for Detecting Reduced Vision in
Children. American Academy of Ophthalmology. Annual Meeting; 2007.
18. Yanoff, Myron and Duke S Joy. Sensory Status in Strabismus. In,
Ophthalmology. Fourth Edition. 2014:p.-1201-05.
19. Lang stereotest Brief Instructions. Lang stereotest- Switzerland. Available
at www.google.com/langstereotest. Accesed at 8th June 2017.
20. Lancaster test and hess test. Technical bulletin. Available at
www.google.com/lancaster test. Accesed at 7th June 2017

48
PEMERIKSAAN STEREOSKOPIS

DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR .................................................................................. 2
BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 3
BAB II PENGLIHATAN BINOKULAR DAN STEREOPSIS.............. 4
2.1 Definisi............................................................................................. 4
2.2 Prinsip Penglihatan Binokular.......................................................... 4
2.3 Klasifikasi......................................................................................... 6
2.3.1 Persepsi Simultan................................................................. 6
2.3.2 Fusi........................................................................................ 7
2.3.3 Stereopsis.............................................................................. 8
2.3.3.1 Proses Stereopsis...................................................... 8
2.3.3.2 Gangguan Stereoskopis........................................... 11
BAB III PEMERIKSAAN STEREOSKOPIS......................................... 12
3.1 TNO Stereotest............................................................................... 13
3.2 Tes 2 Pensil...................................................................................... 16
3.3 Titmus Stereotest............................................................................... 16
3.4 Random-dot E Stereogram................................................................ 18
3.5 Tes Lang I dan II.............................................................................. 19
3.6 Synoptophore (Major Amblyoscope) ............................................... 21
3.7 Tes Frisby......................................................................................... 24
BAB IV RINGKASAN............................................................................... 26
BAB V DAFTAR PUSTAKA.................................................................... 27

1
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Area Panum dan Lingkaran Vieth-Müller....................................6


Gambar 2 TNO Stereotest.....................................................................................15
Gambar 3 Tes 2 Pensil............................................................................................16
Gambar 4 Titmus Stereotest..................................................................................17
Gambar 5 Random-dot E Stereogram................................................................19
Gambar 6 Tes Lang I dan II..................................................................................20
Gambar 7 Synoptophore........................................................................................23
Gambar 8 Interpretasi pemeriksaan pada Synoptophore.............................23
Gambar 9 Tes Frisby...............................................................................................25

DAFTAR GAMBAR

Tabel 1 Interperetasi Titmus stereotest.........................................................6


Tabel 2 Interpretasi Random-dot E Stereogram.........................................15

2
BAB I

PENDAHULUAN

Penglihatan binokular adalah suatu keadaan visual yang simultan, yang

didapat dengan penggunaan yang terkoordinasi dari kedua mata, sehingga

bayangan yang sedikit berbeda dan terpisah yang timbul di tiap-tiap mata

dianggap sebagai suatu bayangan tunggal dengan proses fusi. Penglihatan

binokular dikatakan normal jika bifoveal dan tidak terdapat deviasi yang manifes.

Penglihatan binokular dikatakan abnormal ketika bayangan dari objek yang

difiksasi diproyeksikan dari fovea satu mata dan suatu area ekstrafovea mata yang

lain. Gangguan penglihatan binokular memiliki prevalensi 32,3% pada penelitian

di Spanyol. Penelitian lain di New England menemukan 42% dari subjek

penelitian memiliki gangguan binokular dengan 25% di antaranya memiliki gejala

1,2
anisometropia.

Penglihatan binokular diklasifikasikan ke dalam 3 tingkat yaitu persepsi

simultan, fusi, dan stereopsis. Tingkat ketiga dan tertinggi dari fungsi penglihatan

binokular adalah stereopsis, yaitu persepsi kedalaman 3 dimensi binokular yang

dihasilkan dari proses neural akibat stimulasi elemen-elemen retina yang berbeda

secara horizontal oleh bayangan yang terletak di dalam area fusional Panum.

1,2
Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai pemeriksaan stereoskopis.

3
BAB II

PENGLIHATAN BINOKULAR DAN STEREOPSIS

2.1 Definisi

Istilah penglihatan binokular merujuk pada penglihatan normal

menggunakan kedua mata. Gambar yang diterima oleh masing-masing mata atau

rangsangan dari berbagai panjang gelombang dari spektrum yang terlihat, secara

simultan ditangkap oleh otak. Pada penglihatan binokular, tiga komponen yang

berpartisipasi dalam indra penglihatan (optik, otot dan saraf) harus berfungsi

dengan baik. Jika hal ini tidak terjadi, setiap gambar terbentuk pada setiap retina

tidak akan difokuskan pada titik-titik yang sesuai, dan mata tidak akan akan

1
mampu menempatkan dan mempertahankan setiap gambar retina pada fovea.

Penglihatan binokular dikatakan normal jika bifoveal dan tidak terdapat

deviasi yang manifes. Penglihatan binokular dikatakan abnormal ketika bayangan

dari objek yang difiksasi diproyeksikan dari fovea satu mata dan suatu area

ekstrafovea mata yang lain. Gangguan penglihatan binokular memiliki prevalensi

32,3% pada penelitian di Spanyol. Penelitian lain di New England menemukan

42% dari subjek penelitian memiliki gangguan binokular dengan 25% di

1-3
antaranya memiliki gejala anisometropia.

2.2 Prinsip Penglihatan Binokular

Bayangan dari suatu objek tunggal yang menstimulasi titik-titik retina

yang berkorespondensi pada kedua mata dikatakan sebagai disparitas. Disparitas

4
binokular diartikan sebagai perbedaan dalam posisi dari titik-titik yang

berkorespondensi di antara bayangan-bayangan pada kedua mata. Disparitas

binokular dapat diklasifikasikan sebagai menyilang atau tidak menyilang dalam

hubungannya terhadap titik dimana kedua mata bertemu (titik fiksasi). Titik-titik

yang terlihat lebih dekat daripada titik fiksasi (di dalam lingkaran Vieth-Müller,

suatu prediksi teoretik dari objek dalam ruang yang menstimulasi titik-titik yang

berkorespondensi pada kedua mata) umumnya memiliki garis-garis penglihatan

yang menyilang di depan titik fiksasi; titik-titik ini dikatakan memiliki disparitas

menyilang. Titik-titik yang terlihat lebih jauh daripada titik fiksasi memiliki garis-

garis penglihatan yang bertemu dibelakang titik fiksasi, ini disebut disparitas tidak

menyilang. Lingkaran Vieth-Müller (horopter) menyilangi titik fiksasi dan

pembukaan pupil dari tiap mata. Diplopia adalah hasil dari suatu disparitas

binokular yang besar; bagaimanapun, sistem visual mampu untuk menyatukan dua

bayangan ke dalam suatu persepsi tunggal dengan disparitas yang lebih kecil.

Pada disparitas binokular yang berhubungan dengan penglihatan binokular

normal, hubungan antara fusi motoris dan sensoris adalah lebih kompleks. Area

Panum menentukan batas atas dari disparitas yang dapat menghasilkan

penglihatan tunggal. Perbedaan-perbedaan kecil dalam persepsi dari kedua mata

1-3
menimbulkan stereopsis, suatu persepsi kedalaman 3 dimensi.

5
Gambar 1. Area Panum dan Lingkaran Vieth-Müller (horopter)

2.3 Klasifikasi

Penglihatan binokular dibagi ke dalam 3 tingkat menurut klasifikasi Worth

yang berguna dalam mengidentifikasi derajat penglihatan binokular yang terdapat

yaitu tingkat pertama adalah persepsi simultan, tingkat kedua adalah fusi, dan

1-4
tingkat ketiga adalah penglihatan stereoskopis.

2.3.1 Persepsi Simultan

Kemampuan retina dari kedua mata untuk menerima 2 bayangan yang

berbeda secara simultan. Pada penglihatan binokular normal, kedua mata

mempunyai titik fiksasi yang sama, yang terletak pada fovea sentralis di tiap-tiap

mata. Bayangan dari suatu objek selalu terletak pada area retina yang identik,

disebut sebagai titik-titik yang berkorespondensi pada retina. Objek yang terletak

pada suatu lingkaran imajiner yang disebut horopter geometrik diproyeksikan ke

titik-titik ini pada retina. Bayangan dari kedua retina oleh karena itu akan identik

6
pada penglihatan binokular normal. Istilah persepsi simultan tidak selalu

menunjukkan terdapatnya fiksasi bifoveal karena juga terdapat pada

korespondensi retina abnormal yaitu suatu keadaan dimana fovea mata yang

fiksasi memperoleh suatu arah visual bersama yang abnormal dengan suatu

elemen retina perifer pada mata yang deviasi. Persepsi simultan hanya

1-4
menunjukkan terdapat atau tidaknya suatu supresi.

2.3.2 Fusi

Fusi diartikan sebagai sebagai penyatuan eksitasi visual dari bayangan

retina yang berkorespondensi menjadi suatu persepsi visual tunggal. Fusi

mempunyai 2 komponen yaitu fusi sensorik dan fusi motorik. Fusi sensorik adalah

kemampuan untuk menghargai dua gambar yang sama, satu dengan setiap mata

dan menafsirkannya sebagai satu gambar. Citra visual tunggal adalah ciri khas

dari korespondensi retina. Untuk fusi sensorik terjadi, gambar tidak hanya harus

terletak di daerah yang tepat pada retina tetapi juga harus cukup serupa dalam

ukuran, kecerahan dan ketajaman untuk membuat fusi sensorik terjadi. Karenanya

gambar yang tidak sama pada kedua mata termasuk penghambat fusi. Fusi

motorik adalah kemampuan untuk menyelaraskan mata sedemikian rupa sehingga

fusi sensorik dapat dipertahankan. Stimulus untuk gerakan mata fusional ini

adalah disparitas retina di luar daerah Panum dan pergerakan mata ke arah yang

berlawanan. Tidak seperti fusi sensorik, fusi motorik adalah fungsi eksklusif dari

pinggiran retina extrafoveal. Fusi, baik sensorik ataupun motorik, selalu

1,5
merupakan proses sentral yang terjadi di korteks visual.

7
2.3.3 Stereopsis

Tingkat ketiga dan tertinggi dari fungsi penglihatan binokular adalah

stereopsis, yaitu persepsi kedalaman 3 dimensi binokular yang dihasilkan dari proses

neural akibat stimulasi elemen-elemen retina yang berbeda secara horizontal oleh

bayangan yang terletak di dalam area fusional Panum. Stimulasi elemen-elemen

retina yang berbeda secara vertikal tidak akan menghasilkan stereopsis. Fusi sensoris

merupakan hal yang esensial bagi terbentuknya stereopsis derajat tertinggi, tapi

stereopsis derajat rendah masih dapat terjadi pada absennya fusi sensoris bahkan pada

terdapatnya heterotropia seperti mikrotropia dan esotropia sudut kecil. Terdapat

batasan minimal dari responsivitas terhadap stimulasi elemenelemen retina yang

berbeda. Batasan ini menentukan ketajaman stereoskopis seseorang. Secara umum,

rentang 15 hingga 30 detik busur dianggap sebagai ketajaman stereoskopis yang

sangat baik. Ketajaman stereoskopis juga berhubungan dengan ketajaman visual

seseorang. Ketajaman stereoskopis dapat menurun jika ketajaman visual menurun

1-4
meskipun hal ini tidak berkorelasi secara linier.

2.3.3.1 Proses Stereopsis

Sebelum membahas rincian proses stereopsis, ada dua tanda kedalaman yang

diduga digunakan oleh otak. Dua tanda fisiologis yang penting untuk persepsi

kedalaman adalah konvergensi mata dan akomodasi lensa. Tingkat dimana mata kita

berkonvergensi tergantung pada di mana mata terfiksasi. Jika kita memfiksasinya

pada sesuatu yang dekat mata lebih berkonvergensi daripada jika kita melihat sesuatu

yang jauh. Akomodasi lensa ditentukan oleh di mana mata kita berfokus. Ketika

berfokus pada sesuatu yang jauh, otot-otot di sekitar lensa santai

8
dan lensa relatif tipis, tetapi jika mata berfokus pada sesuatu yang dekat maka lensa

harus berubah bentuk. Karenanya otot di sekitar lensa berkontraksi untuk mengubah

bentuk lensa. Jenis informasi yang berbeda ini, tentang tingkat kontraksi otot, tidak

oleh sendiri berguna untuk otak, tapi apabila berkombinasi dengan input visual akan

menjadi esensial untuk kemampuan mempersepsi kedalaman. Selain itu,ada beberapa

tanda kedalaman monokuler. Jika kita hanya membuka satu mata dan menggelengkan

kepala maka akan mengalami persepsi kedalaman. Fenomena ini disebut motion

parallax. Bayangan atau suasana dari suatu objek juga dapat memberikan persepsi

kedalaman. Biasanya, kita bahkan tidak menyadari keberadaan tanda seperti itu, tetapi

ada tanda lain yang hanya masuk akal jika dikombinasikan dengan pengetahuan

tingkat tinggi atau hubungan yang dipelajari. Misalnya, jika salah satu permukaan

atau objek menutupi sebagian satu sama lain, kemungkinan besar bahwa permukaan

atau objek yang tertutup terletak lebih jauh. Ini mungkin tampak sangat jelas tetapi

sebenarnya proses identifikasi parsial dari dua benda atau permukaan telah terjadi,

sehingga ekstensi spasial dapat ditentukan. Tanda lain berhubungan dengan ukuran

benda. Jika ukuran objek telah diketahui sebelumnya, maka objek akan terlihat jauh

jika menghasilkan gambaran lebih kecil di retina, dan sebaliknya jika menghasilkan

gambaran lebih besar. Ini hanya beberapa contoh dari tanda monokular, dan masih

ada tanda lain misalnya perspektif, gradien tekstur, dan lain-lain. Seperti disebutkan

di atas, sejauh mana pengetahuan yang lebih tinggi terlibat dalam memanfaatkan

tanda ini bervariasi, dan kadang-kadang mungkin lebih tepat untuk mengatakan

bahwa kita berhadapan dengan pure reasoning daripada tanda. Namun mungkin

sumber terpenting tentang

9
persepsi kedalaman berasal dari gabungan informasi kedua mata. Kenyataan

bahwa mata kita dipisahkan secara horizontal, gambar yang jatuh pada satu mata

akan sedikit berbeda secara perspektif dari yang lain. Ini berarti bahwa fitur yang

berbeda, yang membentuk gambar, tidak akan jatuh pada lokasi yang sama di dua

retina. Besarnya penempatan horisontal ini, atau disparitas binokular, ditentukan

oleh dua faktor yaitu konvergensi mata dan jarak ke permukaan yang memberikan

peningkatan fitur pada retina. Sekarang, sinyal tentang konvergensi mata secara

langsung diteruskan ke otak, dan disparitas binokular dapat secara tidak langsung

diukur dari informasi gabungan dalam gambar yang sampai retina. Dengan

demikian, semua informasi yang diperlukan tersedia bagi otak untuk menghitung

kedalaman permukaan. Kemampuan otak untuk melakukan perhitungan ini

1-5
disebut sebagai stereopsis.

Penemu pertama peran disparitas binokular dalam melihat kedalaman

adalah Wheatstone, yang pada tahun 1838 menemukan stereoskop pertama.

Pandangan umum dari stereopsis saat itu adalah prosesnya bergantung pada

pengenalan monokuler. Terdapat pemikiran bahwa gambar dari setiap mata secara

terpisah dianalisis, dan semua komponen dari gambar diidentifikasi dan dikenali

sebelum mereka bisa dikombinasikan secara binokular. Keyakinan ini membuat

fenomena stereopsis terjadi pada tingkat relatif tinggi dalam rantai kognitif karena

harus terjadi setelah objek dikenali. Tidak sampai abad berikutnya hal ini terbukti

sebaliknya, yaitu ketika Bela Jules (1960) mengembangkan stereogram titik acak.

Sebuah stereogram titik acak tidak mengandung informasi dari bentuk monokular.

Bila dilihat secara terpisah, semua orang dapat melihat titik-titik hitam yang

10
tersebar di permukaan putih. Hanya ketika gambar menyatu dalam stereoskop atau

dengan menyilangkan mata maka akan terlihat bentuk dan kedalaman pada

permukaannya. Satu-satunya informasi yang tersedia untuk otak adalah disparitas

binokular yang memisahkan titik-titik dalam satu gambar dari titik-titik yang

sesuai pada gambar lainnya. Ini jelas menunjukkan bahwa disparitas binokular

saja sudah cukup untuk memahami kedalaman, dan karena itu stereopsis tidak

harus terjadi setelah pengenalan objek. Bahkan, sekarang diketahui bahwa

stereopsis terjadi pada tingkat awal jalur visual. Sebuah temuan neurofisiologis

penting oleh Barlowe, Blakemore dan Pettigrew (1967) menemukan neuron di

1,4
daerah V1 yang selektif untuk disparitas horisontal antara masukan kedua mata.

2.3.3.2 Gangguan Stereoskopis

Gangguan stereoskopis telah ditemukan terjadi pada beberapa kondisi.

Penelitian menunjukkan gangguan stereoskopis terjadi pada pasien Parkinson.

Selain itu penderita strabismus juga terbukti memiliki gangguan steresokopis yang

cukup berarti. Penyakit lain yang sering mengalami gangguan stereoskopis adalah

ambliopia atau mata malas. Penderita penyakit saraf seperti Alzheimer dan

demensia vaskuler juga terbukti memiliki gangguan stereoskopis. Stereoskopis

1
juga ditemukan menurun seiring bertambahnya umur.

11
BAB III

PEMERIKSAAN STEREOSKOPIS

Pemeriksaan stereoskopis secara garis besar dibagi menjadi dua kategori yaitu

stereogram titik acak dan stereogram kontur. Stereogram titik acak pertama kali

diperkenalkan oleh Julesz pada tahun 1960 dan menggunakan teknik pemeriksaan

tanpa menyajikan kontur yang terlihat secara monokuler. Tidak adanya kontur berarti

persepsi bentuk tidak akan terjadi hingga disparitas horizontal dapat diproses pada

cortex visual. Proses ini disebut stereopsis global. Kontur yang terlihat secara

monokuler dapat ditemukan pada stereogram kontur sehingga meniadakan kebutuhan

stereopsis global. Sehingga pada stereogram kontur hanya dibutuhkan stereopsis

lokal. Adanya kontur yang terlihat secara monokuler pada stereotest membantu

mekanisme fusi sehingga mengurangi kebutuhan kontrol motorik mata yang akurat.

Akibatnya, anak-anak yang memiliki kontrol okulomotor buruk lebih mungkin untuk

lulus tes yang mengandung kontur yang terlihat secara monokuler. Sebaliknya,

stereogram titik acak telah berulang kali terbukti memerlukan fiksasi bifoveal akurat,

bahkan pada tingkat disparitas di atas ambang batas. Hal ini menunjukkan bahwa

tidak adanya kontur yang terlihat secara monokuler di stereogram titik acak membuat

mereka lebih cocok untuk skrining visi keseluruhan. Ada beberapa cara untuk

menghasilkan disparitas pada stereotest baik dengan ataupun tanpa kontur. Tes

kedalaman nyata memberikan disparitas dengan menghadirkan target pada jarak yang

sedikit berbeda, yang memungkinkan tes dilakukan pada ruang bebas tanpa

menggunakan filter. Kerugian utama dari

12
teknik ini adalah banyaknya perancu tes yang mungkin terdapat dalam ruang

bebas. Oleh karena itu kondisi pengujian harus dikontrol ketat sehingga ruang

bebas dari perancu. Teknik kedua adalah vectography. Teknik ini menggunakan

pelat uji terpolarisasi yang bekerja sama dengan filter terpolarisasi untuk

menyajikan disparitas. Susunan silang polarisasi memungkinkan satu gambar yang

disajikan ke mata berbeda dengan dengan yang disajikan ke mata lainnya. Teknik

anaglyph mirip dengan metode vectography dengan memberikan cetakan dan

filter berwarna merah dan hijau untuk mengisolasi gambar untuk setiap mata.

Selain itu ada pula teknik panography yang menggunakan layar silinder pada

tesnya. Stereogram titik acak meliputi random Dot E (Stereo Optical Co), TNO

(Lameris Ootech), Frisby dan Lang stereotest, sedangkan tes kontur stereogram

yang paling banyak digunakan mungkin adalah Titmus stereotest. Pemeriksaan

dengan alat dan metode lain juga dapat dilakukan, seperti penggunaan

synotophore dan tes 2 pensil. Kesemua metode pemeriksaan ini memiliki prosedur

yang berbeda namun memiliki prinsip subjektif yang sama, sehingga diperlukan

6-
kooperasi yang baik dari pasien. 8

3.1 TNO Stereotest

TNO stereotest menggunakan teknik anaglyph dan pola titik acak untuk

menyajikan disparitas kasar (sekitar 2000 detik busur) pada tes skrining dan

disparitas lebih halus (480-15 detik busur) pada tes stereoacuity. Utamanya, tes ini

dirancang untuk anak-anak usia pra-sekolah (3-5 tahun) untuk menilai

binokularitas. Alat ini terdiri dari 7 halaman dengan instruksi dan fungsi yang

13
berbeda setiap halamannya. Tiga halaman pertama (I-III) untuk menilai apakah

pasien memiliki penglihatan stereopsis atau tidak. Tiga halaman kualitatif (V-VII)

1,8
berfungsi untuk menilai sensitivitas kemampuan stereopsis tersebut.

1,8
Cara menggunakan TNO-Stereotest adalah sebagai berikut :

- Pasien duduk santai dengan jarak 40 cm dengan TNO stereotest.

- Pasien diminta untuk menggunakan kacamata merah-hijau untuk

keperluan tes.

- Pada halaman pertama, pasien diminta untuk menyebutkan jumlah dan letak

kupu-kupu yang terlihat. Terdapat dua gambar kupu-kupu dimana salah

satunya tersembunyi dan hanya dapat terlihat bila kedua mata digunakan.

- Pada halaman kedua terdapat empat gambar lingkaran. Lingkaran terbesar

dan terkecil hanya dapat terlihat secara setereoskopis. Pasien diminta

untuk menyebutkan jumlah dan mengurutkan ukuran lingkaran yang

terlihat dari yang paling besar hingga paling kecil.

- Pada halaman ketiga terdapat empat gambar (lingkaran, segitiga, kotak dan

berlian). Pasien diminta untuk melihat contoh gambar yang ada pada

halaman sebelahnya, lalu diminta mencari gambar yang sama pada

halaman periksa.

- Halaman keempat berfungsi untuk menilai supresi. Terdapat dua lingkaran

kecil yang diapit oleh dua lingkaran besar. Bila pasien hanya dapat melihat

dua lingkaran maka tanyakan mana yang lebih besar dan posisi lingkaran

tersebut (kanan atau kiri), sehingga dapat diperkirakan mata mana yang

lebih dominan.

14
- Halaman kelima hingga ketujuh berfungsi untuk menilai sensitivitas

stereoskopis. Pada halaman ini terdapat gambar lingkaran dengan bagian

yang hilang (menyerupai gambaran pie atau pac-man) dan memiliki

derajat kedalaman yang berbeda, jarak disparitas retina 15-480 detik busur.

Kemampuan stereoskopis pasien dinilai berdasarkan gambar terakhir yang

dapat diidentifikasi dengan tepat

- Jika pasien gagal menyebutkan jawaban yang benar pada satu halaman,

maka tes tidak dilanjutkan.

Bila pemeriksaan bertujuan untuk skrining, maka halaman kelima

ditetapkan sebagai kriteria lulus atau gagal. Beberapa studi menunjukkan 95%

pasien akan gagal menilai objek pada disparitas 240 detik busur. Saat menjalankan

pemeriksaan, pencahayaan harus baik dan diujikan pada jarak 40 cm dari pasien

1,8
pada posisi tegak lurus dengan aksis visual pasien.

Ketidakmampuan pasien di dalam menilai objek pada pemeriksaan ini

mengindikasikan adanya gangguan binokular maupun defek monokular, sehingga

1,8
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Gambar 2. TNO stereotest

15
3.2 Tes 2 Pensil

Tes 2 pensil dipopulerkan oleh Lang walaupun telah diketahui sejak 405

tahun yang lalu (1613). Pada pemeriksaan ini pemeriksa memegang pensil secara

vertikal di depan pasien. Pemeriksa kemudian meminta pasien untuk menyentuh

ujung atas dari pensil tersebut dengan pensil pasien yang digerakkan secara cepat

dari atas. Pasien dinyatakan lulus jika dapat menjalankan perintah dengan kedua

mata terbuka. Pasien gagal apabila tidak dapat menyentuh ujung pensil dengan

1
kedua mata terbuka atau menyentuh ujung pensil dengan salah satu mata ditutup.

Pemeriksaan ini memiliki nilai ambang yang diperkirakan antara 3000

1
hingga 5000 detik busur, tergantung jarak antar-pupil pasien dan panjang lengan.

Gambar 3. Tes 2 Pensil


A. Pemeriksa memegang pensil secara vertikal di depan pasien
B. Pasien lulus bila berhasil menyentuh ujung pensil dengan kedua mata terbuka
C. Pasien gagal bila menutup satu mata (atau gagal menyentuh ujung pensil dengan
kedua mata terbuka)

3.3 Titmus Stereotest

Tes Titmus merupakan pemeriksaan stereoskopis yang menggunakan prinsip

lempeng vektograf dan kacamata polaroid. Vektograf merupakan material polaroid

o
dengan dua objek yang tercetak. Kedua objek tersebut dicetak dengan polarisasi 90

satu dengan lainnya. Ketika pasien menggunakan kacamata Polaroid

16
yang sesuai, masing-masing target tersebut akan tampak terpisah. Pemeriksaan ini

dapat dilakukan pada rentang usia mulai dari 3 tahun dan terstandarisasi untuk

1,9
dilakukan pada jarak 40 cm.

Terdapat beberapa objek pada pemeriksaan ini. Penilaian stereoskopis kasar (nilai

ambang 3000 detik busur) menggunakan objek berbentuk lalat. Pasien

9
diinstruksikan melakukan tugas sederhana seperti memegang sayap lalat tersebut.

Pada lembar pemeriksaan ini juga terdapat 3 baris gambar hewan (baris A, B dan

C). Pada setiap baris terdapat lima gambar hewan dengan salah satunya

tampak berada paling depan. Pasien diminta untuk mengidentifikasi hewan yang

paling menonjol tersebut. Jawaban yang benar pada setiap baris mengindikasikan

kemampuan stereoskopis dengan derajat disparitas tertentu. Baris A dengan tingkat

9
disparitas 400 busur detik, baris B 200 busur detik dan baris C 100 busur derik.

Gambar 4. Titmus stereotest

Pada bagian lainnya terdapat 9 set 4-lingkaran yang tersusun dengan pola

belah ketupat. Lingkaran-lingkaran tersebut dicetak dengan ukuran yang berbeda

(nilai ambang antara 40-800 detik busur). Pasien diminta untuk mengidentifikasi

lingkaran yang paling menonjol dimulai dari set pertama. Jika pasien dapat

menjawab dengan benar maka pemeriksaan dilanjutkan pada set lingkaran

selanjutnya. Pemeriksaan berakhir bila pasien tidak dapat melanjutkan atau

17
membuat dua kesalahan yang berurutan. Interpretasi hasil sesuai dengan set

9
lingkaran terakhir yang berhasil diidentifikasi
9
Tabel 1 : Interperetasi Titmus stereotest

Set Lingkaran Jawaban Benar Derajat Disparitas (detik busur)


1 Bawah 800O
2 Kiri 400O
3 Bawah 200O
4 Atas 140O
5 Atas 100O
6 Kiri 80O
7 Kanan 60O
8 Kiri 50O
9 Kanan 40O

3.4 Random-dot E Stereogram

Pemeriksaan ini menggunakan 3 buah kartu dan kacamata Polaroid. Satu

kartu merupakan kartu petunjuk dengan huruf ‘E’ yang harus diidentifikasi pada

kartu yang lain. Satu dari dua kartu lainnya memiliki huruf ‘E’ yang hanya dapat

terlihat dengan penggunaan kacamata Polaroid, sementara kartu terakhir adalah

1
kartu kosong dengan latar belakang titik acak yang identik.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan memegang kedua kartu uji 50 sentimeter

di depan pasien, lalu pasien diminta mengidentifikasi huruf ‘E’ pada salah satu

kartu. Bila pasien dapat mengidentifikasi dengan benar, pemeriksa dapat

mengulang pemeriksaan beberapa kali sembari menambah jarak periksa. Jika

pasien tidaka dapat mengidentifikasi huruf ‘E’ tersebut pada jarak 50 cm atau lebih

1
dekat maka pemeriksaan kesehatan mata secara keseluruhan perlu dilakukan.

18
Interpretasi kemampuan stereoskopis berdasarkan jarak pemeriksaan dapat

dilihat pada tabel berikut :

1
Tabel 2 : Interpretasi Random-dot E Stereogram

Jarak (cm) Disparitas (busur detik)


50 504
100 252
150 168
200 126
300 84
- 63
- 50

Gambar 5. Random-dot E Stereogram

3.5 Tes Lang I dan II

Tes Lang merupakan tes stereoskopis yang menggunakan prinsip presentasi

panografis dari pola titik acak. Penggunaan kacamata tidak diperlukan pada

pemeriksaan ini sehingga lebih dipilih pada pemeriksaan anak-anak yang tidak

kooperatif untuk menggunakan kacamata. Gambaran terpisah akan dilihat oleh

masing-masing mata melalui lensa silinder yang telah dipasang pada permukaan

1,10
kartu uji.

19
Pemeriksaan dilakukan pada jarak 40 cm dari pasien dengan pelat periksa

diposisikan tegak lurus dengan aksis visual pasien. Latar pemeriksaan pada

1,10
pencahayaan ruang yang cukup.

Pada kartu uji terdapat beberapa gambar dengan tingkat disparitas berbeda.

Tes Lang I :

- Gambar mobil : 550 detik busur

- Gambar bintang : 600 detik busur

- Gambar kucing : 1200 detik busur

Tes Lang II

- Gambar bintang : Selalu terlihat

- Gambar bulan : 200 detik busur

- Gambar truk : 400 detik busur

- Gambar gajah : 600 detik busur

Gambar 6. Tes Lang I (kiri), tes Lang II (kanan)10

Tes Lang bertujuan untuk menilai kamampuan stereoskopis secara umum.

Ketidakmampuan pasien untuk mengidentifikasi gambar yang tertera

mengindikasikan adanya gangguan stereoskopis sehingga pemeriksaan lebih lanjut

10
perlu dilakukan.

20
3.6 Synoptophore (Major Amblyoscope)

Synotophore merupakan sebuah instrumen haploskopik yang dapat menilai

fungsi penglihatan binokuler, baik persepsi simultan, fusi maupun stereopsis. Alat

ini juga dapat digunakan untuk menilai derajat deviasi strabismus secara objektif

1,11
dan subjektif.

Alat ini terdiri dari 2 tabung melengkung yang terpasang pada pondasi

dasar dan memiliki dudukan dagu dan dahi. Masing-masing tabung memiliki

sumber cahaya untuk menerangi slide pada ujung bagian luar. Sebuah cermin

pemantul pada lengkungan tabung dan lensa eye piece dengan ukuran +6.50D

pada ujung bagian luar yang bertujuan untuk relaksasi akomodasi pasien. Selama

pemeriksaan dapat digunakan beberapa slide yang bervariasi sesuai dengan tujuan

1,11
pemeriksaan.

Setiap derajat binokularitas dapat dinilai dengan synoptophore :

Persepsi Simultan

Persepsi simultan di uji dengan menggunakan dua gambar yang berbeda,

misalnya gambar seekor singa dan kandang. Tabung periksa disesuaikan secara

objektif (oleh pemeriksa) dan secara subjektif (oleh pasien) hingga didapatkan

1,11
gambaran singa tersebut berada di dalam kandang.

Atur posisi duduk pasien agar nyaman dan sesuai. Jarak antar-pupil di atur

sehingga garis pada eyepiece berada sejajar dengan refleksi kornea. Gambar yang

lebih kecil ditempatkan pada tabung mata yang fiksasi, gambar yang lebih besar

11
pada tabung mata bebas (fellow eye)

21
Secara objektif, dengan mematikan lampu pemeriksaan pada salah satu

tabung, pemeriksa melakukan alternate cover test. Arah pergerakan bola mata

kemudian dinilai. Tabung pada mata yang tidak terfiksasi kemudian disesuaikan

hingga tidak ada lagi pergerakan mata yang terjadi. Hasil pengukuran dapat dibaca

pada skala yang ada. Jika kemampuan fiksasi pasien buruk, refleksi kornea dapat

11
digunakan untuk menilai derajat deviasi.

Secara subjektif pasien diminta untuk menarik/mendorong tuas yang

mengatur tabung pada mata yang terfiksasi hingga kedua gambar tampak bersatu.

Jika pasien kesulitan untuk menyatukan kedua gambar tersebut mungkin terdapat

supresi sehingga diperlukan slide yang lebih besar sehingga pemeriksaan dapat

11
lebih akurat.

Fusi

Untuk menilai tingkat kedua dari binokularitas (fusi), pemeriksaan

menggunakan 2 slide dengan gambar yang mirip. Kedua gambar tersebut

memiliki pola yang sama dengan sedikit perbedaan (mis : gambar kelinci

memegang wortel pada satu slide, dan gambar kelinci dengan ekor pada slide

lainnya). Sama halnya dengan pemeriksaan persepsi simultan, pasien diminta

untuk menggerakkan gambar tersebut hingga terbentuk satu gambar yang lengkap

11
(mis : kelinci berekor yang memegang wortel).

Saat kedua gambar terlihat satu (fusi tercapai), ukuran dapat dilihat pada

skala ukur. Rentang fusi motoris dapat diuji mengunci kolom pada ukuran fusi

tercapai, lalu menggerakkan tabung secara divergen maupun konvergen sehingga

22
gambar menjadi kabur atau terpisah menjadi dua gambar yang berbeda. Vergensi

11
yang dihasilkan dapat dilihat pada skala ukur.

Stereopsis

Penilaian kualitatif stereopsis dapat dilakukan dengan menggunakan dua

gambar dari objek yang sama yang diambil dari sudut yang sedikit berbeda untuk

menciptakan persepsi kedalaman. Slide dimasukkan kedalam tabung dengan posisi

pengontrol slide mengarah atau menjauhi pasien. Pasien lalu diminta untuk

menjelaskan efek yang terlihat (mis : efek gambar mengayun ke arah atau

menjauhi pasien). Untuk memastikan hasil yang didapatkan valid dan pasien tidak

menerka jawaban, pemeriksaan dapat diulang dengan merubah posisi pengontrol

11
slide sehingga efek stereoskopis yang didapatkan dapat berbeda-beda.

Gambar 7. Synoptophore (kiri) dan proses pemeriksaan (kanan)

Gambar 8. Interpretasi pemeriksaan binokuler pada synoptophore

23
3.7 Tes Frisby

Tes Frisby diperkenalkan pada tahun 1983. Pada pemeriksaan ini tidak

diperlukan pemakaian kacamata khusus. Terdapat 1 pelat transparan khusus

dengan ketebalan tertentu yang memiliki 4 bagian berbentuk persegi sama besar di

permukaannya. Pelat tersebut akan dihadapkan kepada pasien dengan sudut dan

jarak tertentu, dengan latar belakang kotak lipat yang telah disediakan pada kotak

paket. Pada kesemua bagian tersebut dicetak gambar target berbentuk kepala

panah dengan arah yang acak. Tiga bagian dicetak pada permukaan depan,

sementara 1 bagian dicetak pada permukaan belakang. Perbedaan area pencetakan

tersebut, bersama dengan ketebalan pelat, akan menciptakan persepesi kedalaman

yang berbeda. Pasien dengan kemampuan stereopsis yang baik akan mampu

mengidentifikasi bagian yang berbeda, sementara pasien dengan gangguan

1,12
binokularitas akan gagal di dalam mengidentifikasi bagian tersebut.

Terdapat pelat dengan ketebalan yang berbeda (6 mm, 3 mm dan 1.5 mm).

Semakin tipis pelat tersebut maka semakin kecil disparitas yang dapat dinilai.

Pemeriksaan dimulai pada jarak 80 cm. Jika pasien dapat mengidentifikasi bagian

yang berbeda, jarak pemeriksaan akan ditambah 10 cm. Pemeriksaan akan diulang

sebanyak tiga kali pada setiap jarak periksa sehingga dapat mengurangi bias.

Proses ini terus diulang hingga pasien tidak dapat mengidentifikasi bagian yang

tepat. Jarak pemeriksaan terakhir kemudian dikurangi 5 cm, pasien diminta untuk

mengulang pemeriksaan. Jika pada jarak tersebut pasien mampu menilai bagian

yang tepat maka jarak tersebut dicatat sebagai jarak optimal. Data yang didapat

24
kemudian dimasukkan pada rumus manual tes Frisby untuk mengetahui

1,12
kemampuan stereoskopis pasien.
206,264.81 ( . )

Disparitas = detik busur


Disparitas = 1.49 2
.
radian

- : Jarak antar-pupil d
: Jarak pemeriksaan
z : Ketebalan pelat (dalam mikrometer)

Gambar 9. Tes Frisby

25
BAB IV

RINGKASAN

Tingkat ketiga dan tertinggi dari fungsi penglihatan binokular adalah

stereopsis, yaitu persepsi kedalaman 3 dimensi binokular yang dihasilkan dari

proses neural akibat stimulasi elemen-elemen retina yang berbeda secara

Horizontal oleh bayangan yang terletak di dalam area fusional Panum. Secara

umum, rentang 15 hingga 30 detik busur dianggap sebagai ketajaman stereoskopis

yang sangat baik.

Terdapat beberapa metode pemeriksaan stereopsis. Stereogram titik acak

meliputi random Dot E (Stereo Optical Co), TNO (Lameris Ootech), Frisby dan

Lang stereotest, sedangkan tes kontur stereogram yang paling banyak digunakan

mungkin adalah Titmus stereotest. Pemeriksaan dengan alat dan metode lain juga

dapat dilakukan, seperti penggunaan synotophore dan tes 2 pensil. Kesemua

metode pemeriksaan ini memiliki prosedur yang berbeda namun memiliki prinsip

subjektif yang sama, sehingga diperlukan kooperasi yang baik dari pasien.

26
BAB V

DAFTAR PUSTAKA

- Von Noorden , Gunter K. Binocular Vision and Ocular Motility. Missouri : Mosby, Inc ;

2002

- Nema, HS. Diagnostic Procedure in Ophthalmology. New Delhi : Jaypee

Brothers Medical Publisher (P) Ltd : 2009

- Wright, Kenneth. Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. New York :

Springer Science, Inc : 2006

- Garg, Ashok. Instant Clinical Diagnosis in Ophthalmology Strabismus. New Delhi :

Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd : 2009

- James, Bruce. Ophthalmology Investigation and Examination Techniques. Philadelphia :

Elsevier Limited : 2007

- Lueder, Greg. Pediatric Practice Ophthalmology : New York : The

McGraw-Hill Companies Inc. : 2011

- Billson, Frank. Fundamentals of Clinical Ophthalmology Strabismus : London :

BMJ Books : 2003

- TNO Stereotest Manual. Diunduh dari : https://www.good-

lite.com/cw3/Assets/documents/6035_TNO_Stereo_Instructions_for_Cust

omers_062906.pdf

- Titmus Stereotest Manual. Diunduh dari :

https://www.eyeline.co.nz/uploads/pdfs/stso001.pdf

27
: Lang-Stereotest Instructions. Diunduh dari :

http://helsesosterbutikken.no/media/files/250/Lang_stereotest_brukermanu al.pdf

: Synoptophore Manual. Diunduh dari : https://www.haag-streit.com/fileadmin/Haag--

treit_UK/Downloads/CCO_downloads/Synoptophore_brochures/Synoptop

hore_IFU.pdf

: Instructions Frisby Near Stereotest. Diunduh dari :

http://frisbystereotest.co.uk/wp3/wp-content/uploads/2014/01/FNS-Instructions-

Booklet-Website-20jan14.pdf

28

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA EKSOTROPIA


INTERMITEN
1
DAFTAR ISI

Daftar Isi..........................................................................................................................................................2

Daftar Gambar...............................................................................................................................................3

Daftar Tabel....................................................................................................................................................3

BAB I. Pendahuluan.....................................................................................................................................4
1.1. Strabismus..................................................................................................................................4
1.2. Penglihatan Binokular (Binocular Single Vision)..........................................................5
BAB II. Anatomi dan Fisiologi Otot Ekstraokuler............................................................................8
BAB III. Eksotropia Intermiten..............................................................................................................12
3.1. Definisi dan Prevalensi........................................................................................................12
3.2. Klasifikasi................................................................................................................................13
3.3. Etiologi......................................................................................................................................13
3.4. Faktor Risiko...........................................................................................................................14
3.5. Distribusi..................................................................................................................................14
3.6. Faktor Pemicu.........................................................................................................................14
3.7. Onset..........................................................................................................................................15
3.8. Gejala.........................................................................................................................................15
3.9. Pemeriksaan.............................................................................................................................16
3.10. Penatalaksanaan...................................................................................................................20
3.11. Prognosis................................................................................................................................25
BAB IV. Penutup.........................................................................................................................................26
Daftar Pustaka..............................................................................................................................................27

2
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Arah deviasi pada strabismus...............................................................................................4

Gambar 2. Spiral Tillaux.............................................................................................................................8

Gambar 3. Arah gerakan otot ekstraokuler..........................................................................................10

Gambar 4. Posisi Kardinal dan Yoke Muscle......................................................................................11

Gambar 5. Alternate cover test dan prism alternate cover test.....................................................17

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Gerakan otot ekstraokuler..........................................................................................................9


Tabel 2. The Newcastle Control Score.................................................................................................19

3
BAB I.
PENDAHULUAN

1,2,3,4,5
1. Strabismus
Strabismus berasal dari bahasa Yunani “strabismos” yang berarti melihat secara juling,
melihat secara oblik atau melirik, sehingga strabismus berarti ketidaksejajaran mata (ocular
misalignment). Kondisi ketidaksejajaran ini dapat disebabkan karena abnormalitas
penglihatan binokuler atau karena anomali kontrol neuromuskular pergerakan mata.
Kecenderungan mata untuk berdeviasi dapat dikelompokkan menjadi “laten” atau
heterophoria yaitu ketika mata tetap sejajar karena adanya mekanisme fusi, dan “manifes”
atau heterotropia yaitu ketika mata tidak dipertahankan kesejajarannya oleh mekanisme fusi.

5
Gambar 1. Arah deviasi pada strabismus

Untuk mendefinisikan arah deviasi pada strabismus berdasarkan posisi axis visual
dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
- Esotropia : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah nasal. Disebut juga
strabismus konvergen.
- Eksotropia : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah temporal. Disebut juga
strabismus divergen.
- Hipertropia : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah superior. Disebut juga
strabismus vertikal.

4
- Hipotropia : mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah inferior. Disebut juga
strabismus vertikal.
- Insiklotorsi : mata berotasi sehingga polus superior dari meridian vertikal mata berputar
ke arah nasal. Disebut juga strabismus intorsional.
- Ekssiklotorsi : mata berotasi sehingga polus superior dari meridian vertikal mata berputar
ke arah temporal. Disebut juga strabismus ekstorsional.
Ketidaksejajaran mata pada strabismus dapat diklasifikasikan dengan beberapa cara :
- Berdasarkan arah (horisontal, vertikal, siklotorsional)
- Berdasarkan besar deviasi (komitan atau inkomitan)
- Frekuensi (konstan atau intermiten)
- Keterlibatan sistem akomodasi (akomodatif atau non akomodatif)
- Berdasarkan sistem vergensi, membandingkan magnitudo deviasi saat fiksasi dekat dan
jauh (convergence-insufficiency atau divergence-excess exotropia; divergence-insuffiency
atau convergence-excess esotropia; basic esotropia atau basic exotropia)
- Keterlibatan mata (unilateral atau alternating)
- Berdasarkan onset (kongenital atau didapat).
Eksotropia atau juling divergen (divergent squint atau strabismus divergen) adalah
suatu keadaan strabismus dimana mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah temporal.
Eksotropia disebabkan adanya hambatan pada perkembangan penglihatan binokuler atau
hambatan pada saat mempertahankan penglihatan binokuler atau adanya kelemahan dari otot
rektus medial. Eksophoria ditemukan dalam frekuensi yang cukup tinggi pada populasi
normal dan 60-70% bayi baru lahir memiliki eksodeviasi transien yang akan menghilang
setelah bayi berusia 4-6 bulan. Eksotropia paling banyak terdapat dalam bentuk eksotropia
laten atau intermiten. Eksotropia biasanya terjadi pada 1% dari populasi dan paling banyak
dijumpai di Timur Tengah, Afrika dan Asia Timur.
Eksotropia dapat terjadi konstan atau intermiten, namun kebanyakan adalah intermiten.
Eksotropia intermiten merupakan eksodeviasi dimana masih terdapat kontrol oleh mekanisme
fusi sehingga kadang laten kadang manifes.

1,4,6
- Penglihatan Binokular (Binocular Single Vision)
Penglihatan binokular atau binocular single vision didefinisikan sebagai suatu kondisi
penglihatan simultan yang dapat dicapai dengan koordinasi kedua mata, sehingga obyek yang
diterima masing-masing mata diapresiasikan sebagai satu gambar oleh proses fusi.

5
Penglihatan binokular mengimplikasikan adanya fusi, memadukan pandangan dari kedua
mata untuk membentuk satu persepsi.
Penglihatan binokular atau binocular single vision dapat dicapai melalui tahapan
persepsi simultan, fusi dan stereopsis.
Persepsi simultan adalah kemampuan untuk melihat dua gambar secara simultan pada retina
masing-masing mata.
Fusi adalah kemampuan susunan saraf pusat untuk mensintesa atau mempersepsikan kedua
bayangan yang diterima kedua mata menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal
(binocular depth).
Stereopsis adalah tingkatan binokuler tertinggi dimana pada tahap ini terjadi persepsi
kedalaman (tiga dimensi). Hal ini timbul jika obyek-obyek di belakang dan di depan titik
fiksasi menstimulasi disparitas elemen-elemen retina horisontal secara simultan. Penyatuan
bayangan yang terpisah ini menghasilkan satu kesan persepsi kedalaman (perception of
depth).
Penglihatan binokular dapat menjadi :
- Normal – Binocular single vision. Dapat diklasifikasikan sebagai normal ketika bifoveal
dan tidak terdapat deviasi manifes.
- Anomalous – Binocular single vision. Dapat diklasifikasikan anomali ketika gambar pada
obyek fiksasi diproyeksikan dari area fovea oleh satu mata dan oleh area di luar fovea
mata yang lainnya misal ketika arah visual dari elemen retina berubah. Strabismus yang
bermanifes selalu terdapat anomalous binocular single vision.
Penglihatan binokular yang normal memerlukan
- aksis visual yang jernih,
- kemampuan elemen retina-corteks untuk berfungsi asosiasi antara satu dengan yang
lainnya dalam mendukung proses fusi,
- koordinasi yang presisi dari kedua mata ke semua arah gaze.

- single vision (satu penglihatan/pandangan).


- Stereopsis yang merupakan persepsi kedalaman yang paling presisi.
- Lapang pandang yang luas.
- Kompensasi atas bintik buta.
Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas tentang diagnosis dan tata laksana eksotropia
intermiten. Identifikasi dan penanganan seawal mungkin pada anak dengan strabismus dapat

6
mencegah ambliopia. Anak dengan strabismus dan ambliopia mempunyai faktor risiko yang
tinggi mengalami kehilangan penglihatan.

7
BAB II.
ANATOMI DAN FISIOLOGI OTOT EKSTRAOKULER

Otot pada mata berfungsi untuk menjaga stabilitas bola mata selain untuk pergerakan
bola mata. Saat bola mata bergerak, otot tertentu meningkatkan tonus aktivitasnya sedangkan
1,7
otot yang lain menurunkan tonus aktivitasnya.
Otot ekstraokuler terdiri dari tujuh buah otot yaitu rektus medial, rektus lateral, rektus
superior, rektus inferior, oblik superior, oblik inferior, dan levator palpebra superior.

1,7
Insersi Otot Ekstraokuler
Keempat otot rektus berinsersio di anterior bola mata. Garis imajiner yang melalui
keempat insersi tersebut membentuk suatu spiral yang disebut spiral Tillaux. Otot oblik
superior setelah melalui troklea di superior nasal rima orbita berinsersi di sklera superior di
bawah insersi otot rektus superior. Sedangkan otot oblik inferior berinsersi di sklera di
sebelah kuadran posterior inferior temporal.

7
Gambar 2. Spiral Tillaux

1,7
Origo Otot Ekstraokuler
Annulus Zinn terdiri dari tendon superior dan inferior, dan merupakan origo dari
keempat otot rektus. Tendon superior merupakan origo dari otot rektus superior dan sebagian
otot rektus medial dan rektus lateral. Tendon inferior merupakan origo dari otot rektus
inferior dan sebagian otot rektus medial dan rektus lateral.
Otot oblik superior berorigo dari corpus tulang sphenoid, bagian atas dan medial
foramen optikum. Otot oblik inferior berorigo dari orbital plate tulang maksila di sudut
anteromedial lantai orbita, dekat dengan fossa lakrimal.

8
1,7
Vaskularisasi Otot Ekstraokuler
Otot-otot ekstraokuler mendapatkan suplai darah dari arteri oftalmika, arteri lakrimal,
dan arteri infraorbita.

1,7
Persarafan Otot Ekstraokuler
Otot rektus lateral diinervasi oleh N.VI (nervus abducen), otot oblik superior diinervasi
oleh N.IV (nervus trochlear), sedangkan otot levator palpebra, otot rektus superior, otot
rektus medial, otot rektus inferior, dan otot oblik inferior diinervasi oleh N.III (nervus
okulomotor). Nervus Okulomotor memiliki dua divisi : divisi superior yang menginervasi
otot levator palpebra dan otot rektus superior, serta divisi inferior yang menginervasi otot
rektus medial, otot rektus inferior dan otot oblik inferior.

1,7
Gerakan Mata
Gerak bola mata meliputi duksi, versi, dan vergen. Duksi adalah gerakan mata
monokuler meliputi adduksi (pupil mendekati hidung), abduksi (pupil bergerak ke lateral),
elevasi (pupil ke arah atas), depresi (pupil mengarah ke bawah), intorsi (bola mata bagian
atas bergerak mendekati hidung), dan ekstorsi (bola mata bagian atas bergerak menjauhi
hidung). Pergerakan bola mata secara horisontal lebih simpel dibandingkan pergerakan di
atas atau di bawah bidang horisontal. Pergerakan bola mata di atas atau di bawah bidang
horisontal lebih rumit dan membutuhkan kinerja setidaknya sepasang otot ekstraokuler.

1
Tabel 1. Gerakan otot ekstraokuler

9
7
Gambar 3. Arah gerakan otot ekstraokuler

Versi adalah gerakan mata binokuler ketika kedua mata berkonjugasi dan bergerak ke
arah yang sama. Gerakan versi meliputi dekstroversi (gaze kanan) yaitu gerakan kedua mata
ke arah kanan pasien, levoversi (gaze kiri) yaitu gerakan kedua mata ke arah kiri pasien,
elevasi atau upgaze atau sursumversion yaitu gerakan rotasi ke atas oleh kedua mata, depresi
atau downgaze atau deorsumversion yaitu gerakan rotasi ke bawah oleh kedua mata,
dextrocycloversion yaitu gerakan rotasi kedua mata sehingga sisi superior meridian kornea
vertikal bergerak ke arah kanan pasien, dan levocycloversion yaitu gerakan rotasi kedua mata
sehingga sisi superior meridian kornea vertikal bergerak ke arah kiri pasien.
Vergen adalah gerakan mata binokuler ketika kedua mata tidak berkonjugasi dan kedua
mata bergerak ke arah yang berlawanan. Gerakan vergen meliputi konvergensi, divergensi,
vertikal vergensi, dan siklovergensi.

1,7
Yoke Muscle
Setiap otot ekstraokuler di satu mata mempunyai yoke muscle di mata yang lain. Istilah yoke
muscle digunakan untuk menggambarkan 2 otot (satu otot di setiap mata) yang merupakan
otot penggerak utama pada masing-masing mata saat memberikan posisi gaze tertentu.

1,7
Hering’s Law
Ketika kedua mata bergerak ke suatu posisi gaze tertentu, terjadi innervasi simultan terhadap
sepasang otot yoke (yoke muscle) dengan memberikan kekuatan yang sama/sebanding.

10
Kegunaan dari hukum ini adalah untuk mengevaluasi gerakan binokuler mata dan yoke
muscle yang terlibat.

1,7
Sherrington’s Law
Peningkatan innervasi terhadap satu otot ekstraokuler selalu disertai penurunan innervasi otot
antagonisnya. Jika otot rektus medial kanan berkontraksi maka otot rektus lateral kanan pada
mata yang sama akan berelaksasi.

1
Gambar 4. Posisi Kardinal dan Yoke Muscle
RSR : otot rektus superior kanan, LIO : otot oblik inferior kiri, LSR : otot rektus superior kiri,
RIO : otot oblik inferior kanan, RLR : otot rektus lateral kanan, LMR : otot rektus medial
kiri, LLR : otot rektus lateral kiri, RMR : otot rektus medial kanan, RIR : otot rektus inferior
kanan, LSO : otot oblik superior kiri, LIR : otot rektus inferior kiri, RSO : otot rektus
superior kanan.

Otot ekstraokular di dalam rongga mata secara normal mempunyai jalur yang mirip/
stereotypic antara satu individu dengan individu yang lain. Pada kondisi apabila terdapat
perubahan posisi insersi otot, otot ekstraokuler yang normal selalu dijaga oleh katrol jaringan
penyokong sehingga tahan terhadap perubahan. Baik saat perubahan posisi / gaze mata
ataupun saat setelah operasi transposisi dari insersi otot. Posisi normal katrol jaringan
penyokong penting untuk memfasilitasi kontrol saraf pergerakan mata. Posisi katrol
normalnya bergerak ke depan dan ke belakang selama otot berkonstraksi atau berelaksasi
untuk mendukung implementasi Listing’s Law. Posisi katrol abnormal menyebabkan kekuatan
otot yang tidak seimbang dalam bola mata yang menyebabkan kontrol saraf posisi mata
menjadi tidak stabil sehingga menyebabkan strabismus. Adanya jaringan parut akibat trauma
pada jaringan penyokong dapat menghalangi gerakan katrol, menarik katrol dan menghambat
8
pergerakan dari otot ekstraokuler yang terkena.

11
BAB III.
EKSOTROPIA INTERMITEN

1,2,4,8,10-13
3.1. Definisi dan Prevalensi
Eksotropia intermiten adalah suatu kondisi eksodeviasi yang tidak selalu muncul oleh
karena kontrol dari mekanisme fusi. Pada pasien eksotropia intermiten, terkadang terjadi
diplopia, supresi atau anomali korespondensi retina, namun pada saat yang lain terjadi
kesejajaran binokuler yang baik dengan stereopsis yang baik.
Jumlah basic eksotropia intermiten berkisar 50% dari semua kasus eksotropia
intermiten. Sedangkan convergence insufficiency dan divergence excess mempunyai jumlah
yang berimbang. Eksotropia intermiten biasanya muncul pada anak berusia antara 1 – 4
tahun. Di Amerika Serikat, angka kejadian eksotropia intermiten terjadi pada 1% anak
dibawah usia 7 tahun. Eksotropia intermiten dapat berjalan progresif (baik derajatnya
maupun waktu manifesnya) apabila tidak ditangani.
Pada eksotropia intermiten terjadi adaptasi sensoris sebagai berikut :
- Selama fase phoria dari eksotropia intermiten, mata sejajar secara sempurna dan pasien
akan mempunyai fusi bifoveal dengan stereoacuity yang baik dengan kisaran 40-60 detik
arc. Fusi bifoveal yang baik ini berkembang karena mata berada dalam posisi sejajar pada
saat bayi, ketika koneksi kortek untuk penglihatan binokular mulai dibentuk, dan deviasi
terjadi secara intermiten sehingga memungkinkan penguatan fusi.
- Selama fase tropia ketika eksotropia manifes, kebanyakan pasien akan menunjukkan
supresi regional yang besar terhadap retina sisi temporal.
- Anomali korespondensi retina selama fase tropia dan korespondensi retina normal selama
fase phoria telah ditunjukkan oleh banyak pasien dengan eksotropia intermiten.
- Sebagian kecil dari pasien dengan eksotropia intermiten dapat mempunyai sindroma
monofiksasi dan tidak berkembangnya fiksasi bifoveal yang normal dengan stereopsis
yang baik.
- Sedikit pasien (namun jarang) dapat memiliki ambliopia yang signifikan.
- Pasien eksotropia yang onsetnya terlambat yakni setelah berusia 6-7 tahun dapat
mengeluhkan diplopia karena eksotropia terjadi setelah hilangnya kelenturan yang
menyebabkan supresi.

12
1,2,4,8-13
3.2. Klasifikasi
Eksotropia intermitten dapat diklasifikasikan berdasarkan perbandingan magnitudo
deviasi pada fiksasi jauh dan dekat. Pengukuran sudut deviasi dilakukan dengan
menggunakan tes prisma dan alternate cover test yang dilakukan pada jarak jauh dan jarak
dekat, dengan oklusi/penutupan satu mata, atau penambahan lensa + 3,00 D :
: Pseudodivergen excess exotropia
Merupakan bentuk paling banyak dari eksotropia. Pada awalnya, pasien memiliki deviasi
yang lebih besar pada fiksasi jauh daripada fiksasi dekat, tetapi perbedaan ini menjadi
minimal setelah oklusi salah satu mata atau dengan lensa + 3,00D pada jarak dekat.
: Basic exotropia
Muncul disaat eksodeviasi hampir sama antara fiksasi jauh dengan fiksasi dekat. Pada
eksotropia tipe basic (basic exotropia) sudut deviasi < 10 PD (prisma dioptri) pada
fiksasi jauh dan dekat.
: True divergence excess exotropia
Merupakan bentuk yang paling sedikit dari eksotropia intermitten. Kondisi ini muncul
saat deviasi jauh lebih besar daripada deviasi dekat, dan deviasi tersebut tidak menjadi
sama setelah oklusi satu mata ataupun dengan lensa + 3,00 D jarak dekat. Pada
eksotropia tipe divergence-excess sudut deviasi pada fiksasi jauh lebih besar daripada
sudut deviasi pada fiksasi dekat sedikitnya 10 PD.
: Convergence weakness exotropia atau convergence-insufficieny
Muncul mana kala eksodeviasi lebih besar pada fiksasi dekat daripada fiksasi jauh. Pada
eksotropia tipe convergence-insufficiency sudut deviasi pada fiksasi dekat lebih besar
daripada sudut deviasi pada fiksasi jauh sedikitnya 10 PD.

1,2,3,4,8
3.3. Etiologi
Penyebab yang mendasari eksotropia intermiten masih belum diketahui. Faktor
keturunan dianggap mempunyai peran penting. Teori Duane-Bielschowsky mengatakan
bahwa eksodeviasi disebabkan oleh kombinasi antara faktor mekanik dan faktor innervasi.
Faktor mekanik meliputi bentuk dan ukuran rongga mata, bentuk dan ukuran bola mata,
volume dan viskositas jaringan retrobulbar, fungsi otot mata yang ditentukan oleh insersi,
panjang, elastisitas dan susunan struktural, serta kondisi fascia dan ligamen. Faktor innervasi
meliputi adanya ketidakseimbangan innervasi timbal balik antara mekanisme konvergensi
dan divergensi.

13
Eksodeviasi juga dianggap sebagai hasil dari hambatan terhadap perkembangan
ataupun pertahanan atas penglihatan binokular dan atau dikarenakan kecacatan dari otot
rektus medial. Terdapat teori dari Knapp dan Jampolsky yang disebut teori supresi hemiretina
atau Theory of Hemiretinal Suppression yang menyatakan bahwa kemampuan untuk
mensupresi penglihatan temporal membuat mata menjadi menyimpang. Menurut Jampolsky,
kejernihan gambar pada retina yang tidak sama dapat menyebabkan hambatan fusi, sehingga
menyebabkan supresi sehingga berkontribusi dalam patogenesis eksotropia.
Adanya kontrol deviasi dan stereoacuity dengan tingkatan yang tinggi dapat
menjelaskan adanya basis fusi konvergen yang kuat. Secara alami fusi konvergen adalah kuat
(25 hingga 30 prisma dioptri), sehingga eksodeviasi dikontrol dengan baik daripada
esodeviasi karena amplitudo divergensi yang kecil (6 hingga 8 prisma dioptri).

1,2,3,4,8
3.4. Faktor Risiko
Faktor herediter dianggap memiliki peran dalam eksodeviasi, namun etiologi eksotropia
adalah multifaktor. Adanya riwayat keluarga sering dijumpai pada kelainan ini. Dikatakan
prevalensi strabismus berkisar 23-70% pada anggota keluarga dengan riwayat strabismus di
keluarga. Anak-anak yang lahir dengan anomali kraniofasial dan yang memiliki defek
neurologi banyak yang menunjukkan eksotropia. Sekitar 50% pasien dengan Sindroma Down
terjadi strabismus, 44% pada pasien dengan cerebral palsy, dan 90% pada pasien dengan
craniofacial dysostosis seperti Sindroma Apert-Crouzon. Ibu hamil yang merokok, bayi yang
lahir dengan berat lahir rendah, dan kelainan refraksi yang tidak terkoreksi merupakan faktor
risiko dalam perkembangan deviasi horisontal.

1,2
3.5. Distribusi Jenis Kelamin
Kebanyakan studi menggambarkan bahwa sebagian besar pasien eksotropia intermiten
adalah wanita.

1,2,3,4,8
3.6. Faktor Pemicu
Fase tropia eksotropia intermiten seringkali dapat diamati saat anak dalam kondisi
capek atau sakit atau saat mereka melamun. Pasien dewasa dapat bermanifes eksodeviasi
setelah meminum alkohol atau sedasi.

14
3.7. Onset1,2,4,8-13
Onset dari eksotropia intermitten biasanya muncul di saat usia lebih dari 1 tahun dan
kurang dari 5 hingga 6 tahun. Eksotropia intermiten berkembang pada tahun pertama
kehidupan, yang mana harus dibedakan dari (a) strabismus intermiten yang biasa terdapat
pada 1-2 bulan pertama setelah lahir dan akan menghilang secara spontan; (b) eksotropia
infantil konstan. Pada eksotropia intermiten, kesesuaian kesejajaran mata membutuhkan
faktor fusi yang aktif. Deviasi sering muncul pada saat melihat namun tidak perhatian
(inattention), saat kelelahan, atau stres. Orangtua dari pasien sering melaporkan bahwa
eksotropia sering muncul pada siang hari atau saat sakit, melamun, atau drowsiness saat
bangun tidur. Paparan sinar yang terang juga sering menyebabkan refleks menutup satu mata
(hal ini menyebabkan strabismus disebut dengan istilah juling).
Eksodeviasi biasanya akan semakin tampak saat pasien melihat benda yang berada
jauh. Interaksi orangtua dengan anak-anaknya terjadi pada jarak dekat, orangtua dari anak
dengan eksodeviasi bisa saja tidak menyadari sedari dini.
Eksotropia intermiten yang tidak diterapi dapat berkembang menjadi eksotropia
konstan. Pada proses tersebut, episode tropia akan terjadi pada ambang kelelahan yang ringan
dan menetap selama beberapa saat. Anak dengan usia kurang dari 10 tahun biasanya tidak
mengeluhkan diplopia ketika episode tropia, dikarenakan adanya supresi. Respon retina
normal dan fungsi binokular yang baik akan menetap ketika mata pada posisi lurus sehingga
ambliopia jarang terjadi hingga eksotropia intermiten berkembang menjadi eksotropia
konstan atau hampir menjadi eksotropia konstan pada usia dini atau sampai dengan
munculnya faktor-faktor ambliogenik seperti anisometropia.

1-4,8-13
3.8. Gejala
Pasien dengan eksotropia intermiten jarang ditemui adanya keluhan. Keluhan yang
kadang muncul adalah :
- Eksotropia signifikan pada fiksasi jauh. Eksotropia mungkin tidak akan tampak sampai
pasien merasa lelah dan tidak dapat mmpertahankan perhatiannya lagi (inattentive).
Kontrol dari eksotropia intermiten dapat bervariasi sepanjang hari, kadang eksophoria ke
eksotropia, dan eksotropia ke eksophoria.
- Ambliopia minimal atau tidak terjadi ambliopia.
- Adanya kelainan refraksi.

15
- Diplopia transien. Beberapa pasien melaporkan adanya diplopia horisontal yang
kadangkala muncul. Keluhan ini biasanya muncul ketika eksotropia intermiten terjadi
setelah masa anak-anak (after early childhood).
- Gejala astenopia
Astenopia dapat terjadi pada fase awal, ketika fusi mulai melemah dan mata berdeviasi
sesaat dari orthoposition. Pasien melaporkan adanya rasa tidak nyaman saat mata mereka
berdeviasi, saat aktivitas dengan melihat yang lama. Beberapa pasien mengeluhkan mata
lelah, kabur, sakit kepala dan kesulitan untuk membaca dalam jangka waktu yang lama.
- Mikropsia
Beberapa pasien mengeluhkan mikropsia yang terjadi karena penggunaan akomodasi
konvergensi untuk mengontrol eksodeviasi.
- Diplophotophobia
Salah satu gejala khas adalah penutupan satu mata saat terkena cahaya matahari yang
terang. Sinar matahari yang terang menyebabkan fusi terganggu sehingga deviasi
menjadi manifes. Satu mata tersebut tertutup untuk menghindari diplopia dan
kebingungan.

1,2,3,4,8
3.9. Pemeriksaan
1,2,3,4,8
Anamnesis
Evaluasi klinis dimulai dari anamnesis meliputi
 sejak kapan muncul strabismus,
 onsetnya mendadak atau terjadi berulang,
 frekuensi deviasi (konstan atau intermiten),
 perubahan ukuran atau frekuensi deviasi, apakah eksotropia menjadi lebih sering
muncul, dan pada kondisi apakah deviasi muncul/manifes.
 terjadi unilateral atau alternating,
 ada atau tidaknya diplopia dan keluhan penglihatan lainnya,
 ada atau tidaknya posisi kepala kompensatori,
 riwayat kelainan neurologi, kelainan sistemik, ataupun gangguan tumbuh kembang,
 riwayat keluarga strabismus,
 riwayat terapi sebelumnya.

16
1,2,3,4,8
Pemeriksaan Oftalmologi
1,2,8
- Pemeriksaan gerak bola mata
Pemeriksaan gerak bola mata meliputi pemeriksaan posisi primer dan posisi diagnostik.
Pemeriksaan posisi primer yaitu posisi kedua mata saat melihat lurus ke depan dan
terfiksasi pada obyek yang jauh tak terhingga. Untuk mempermudah pemeriksaan, jauh
tak terhingga dianggap sejauh 6 meter atau 20 feet. Posisi kepala harus lurus.
Pemeriksaan posisi diagnostik terdiri dari 9 posisi gaze : 6 posisi kardinal, melirik ke
atas, melirik ke bawah, dan posisi primer.

1,2,8
- Pemeriksaan visus/tajam penglihatan
Pemeriksaan visus dasar dan refraksi dengan sikloplegik merupakan pemeriksaan yang
penting. Pemeriksaan Hipermetropia tinggi dengan hipoakomodasi dapat menyebabkan
eksodeviasi intermiten. Terapi pada kasus ini adalah memberikan koreksi penuh
hipermetropia-nya. Pada pasien diperiksa juga terhadap ada atau tidak adanya ambliopia.
Ambliopia dapat terjadi namun jarang, biasanya berkaitan dengan anisometropia. Jika
terdapat penurunan tajam penglihatan, sebaiknya dipikirkan kemungkinan adanya
penyebab organik (seperti kelainan pada nervus optikus).
Pemeriksaan visus pada anak di atas usia 2 tahun dapat digunakan crowded kay pictures,
E chart, LEA chart, HOTV char, Landoft “C”. Sedangkan pada anak berusia lebih dari 5
tahun dapat menggunakan Snellen.

1,2,3,4,8
- Pengukuran Sudut Deviasi
Terdapat beberapa metode untuk mengukur sudut deviasi :
1,2,3,4,8
← Hirschberg Test
Hirscberg test merupakan perkiraan obyektif kasar besarnya deviasi pada strabismus.
Cara memeriksanya adalah pemeriksa duduk di depan pasien dengan memegang
lampu senter yang sudah dinyalakan pada jarak 33cm. Pasien diminta berfiksasi pada
cahaya senter. Refleks kornea akan tampak pada mata yang berfiksasi.
o
Normalnya (orthophoria) apabila refleks kornea terletak di tengah-tengah pupil (0 ).
o
Bila refleks kornea terletak di tepi pupil (margin pupil) deviasi sekitar 15 (30 PD).
o
Bila refleks kornea terletak di antara margin pupil dan limbus berarti deviasi 30 (60
o
PD). Bila refleks kornea terletak di limbus berarti deviasi 45 (90 PD).

17
b) Prism alternate cover test1,2,3,4,8
Pengukuran deviasi menggunakan pemeriksaan prism alternate cover test yang lama
untuk fiksasi jarak jauh (sedikitnya 6 meter atau 20 feet) dan fiksasi dekat (33
sentimeter) dengan target akomodasi. Pemeriksaan cover test yang lama dapat
membantu “memecah” tonus fusi dan menampakkan deviasi penuh.
Dipertimbangkan patch test untuk pasien dengan pola divergence excess.

1
Gambar 5. Alternate cover test dan prism alternate cover test

1,2,4,8
- Patch test
Patch test yaitu patching atau menutup satu mata selama 30 sampai 60 menit,
kemudian diukur deviasi pada jarak jauh dan dekat tanpa memberi waktu pasien
untuk mengembalikan kemampuan fusi. Patch test digunakan untuk mengontrol fusi
konvergensi sehingga dapat membedakan pseudo-divergence excess dari true
divergence excess. Patching satu mata dalam waktu yang lama dapat menghentikan
fusi konvergensi dan menunjukkan kondisi eksotropia penuh.

1,2,4,8
 +3,0 D near add test (metode gradien lensa)
Tes ini digunakan untuk mendiagnosis pasien dengan tipe divergence excess yang
memiliki true divergence excess karena rasio AC/A yang tinggi. Tes ini digunakan
terutama pada pasien dengan deviasi jauh yang lebih besar daripada deviasi dekat
sebesar 10 prisma dioptri atau lebih setelah patch test. Setelah dilakukan patch test
masih terdapat disosiasi, dilakukan pengukuran ulang dengan adisi +3,0 D. Jika

18
eksodeviasi dekat meningkat menjadi 20 prisma dioptri atau lebih, diagnosis
2
eksotropia intermiten rasio AC/A tinggi true divergence excess dapat ditegakkan.

Rasio AC/A atau rasio accomodative convergence/accomodation adalah jumlah


konvergensi (dalam prisma dioptri/ PD) per unit perubahan dalam akomodasi (dalam
dioptri). Terdapat dua metode untuk mengukur rasio AC/A yaitu metode gradien dan
metode heterophoria.
Metode gradien : pengukuran rasio AC/A dengan metode gradien dengan membagi
perubahan deviasi dalam prisma dioptri dengan perubahan dalam kekuatan lensa.
Target akomodasi harus digunakan dan menggunakan jarak kerja konstan (biasanya
0,33 meter atau 6 meter). Lensa minus atau plus digunakan untuk membuat variasi
akomodasi.
Metode heterophoria : untuk mengukur rasio AC/A menggunakan deviasi jauh dan
dekat, dengan jarak antara pupil atau interpupillary distance. Pengukuran kasar
dibuat dengan membandingkan kesejajaran saat fiksasi jauh dan fiksasi dekat. Jika
pasien lebih eksotropik di fiksasi dekat, konvergensi terlalu kecil atau rasio AC/A
rendah. Jika pasien lebih esotropik di fiksasi dekat, ratio AC/A tinggi.

1,2,3,4,8
 Pengukuran jarak jauh / Far distance deviation
Mengukur deviasi dengan memfiksasikan objek jauh mengurangi variabilitas
pengukuran dan membantu membuka deviasi penuh dengan mengurangi
konvergensi dekat. Deviasi jarak jauh diukur ketika pasien melihat jauh keluar
jendela atau pada target sejauh 50-100 feet. Kombinasi patch test dan pengukuran
jarak jauh dapat mengurangi kemungkinan koreksi yang kurang (under correction)
dan meningkatkan hasil akhir.

1,14
 Hess Screen Test
Hess Screen test menggunakan prinsip haploscopik. Digunakan untuk mendiagnosis
paretik atau paralisis pada pasien dengan korespondensi normal. Cara
pemeriksaannya :
← Kain hitam dengan ukuran panjang 3,5 feet dan lebar 3 feet yang ditandai oleh
o
garis-garis merah yang di antara kedua garis merah adalah sudut 5 .

19
o o
← Pada titik nol di sistem koordinat dan pada masing-masing titik 15 dan 30
dibuat garis yang saling berhubungan dan dengan garis vertikal dan horisontal.
Pada titik pertemuannya adalah red dot.
← Titik ini membentuk persegi di sebelah dalam yang terdiri dari 8 dot dan persegi
di sebelah luar yang terdiri dari 16 dot.
← Indikator terdiri dari tiga tali hijau yang tersimpul untuk membuat huruf Y.
← Ujung dari tali hijau vertikal dikuatkan untuk menggerakkan batang hitam
sepanjang 50cm.
← Ujung dari kedua talinya dijaga ketegangannya oleh benang hitam yang melewati
loop pada sudut atas layar.
← Pasien dipakaikan kacamata merah hijau dan duduk 50 cm di depan layar.
← Pasien akan melihat titik merah dengan satu mata (fixating eye) dan tali hijau
dengan mata yang lain (charted eye).
← Pasien diminta untuk meletakkan simpul yang menghubungkan tiga tali hijau
melewati titik merah setiap belok.
← Posisi dari titik di tengah layar mengindikasikan apakah deviasi pada posisi
primer atau tidak.
← Tes ini dapat digunakan untuk mengukur sudut deviasi dikarenakan setiap persegi
o
kecil adalah 5 .

 1,14
The Lancaster Red Green Test
Tes ini merupakan tes kuantitatif untuk mendeteksi strabismus komitan dan
inkomitan. Prosedur pemeriksaannya sebagai berikut :
← Pemeriksaan menggunakan kacamata merah hijau.
← Ruang pemeriksaan dibuat gelap supaya tidak ada detail obyek yang tampak di
dinding dapat ditembus oleh kacamata merah hijau tersebut.
← Mata kanan dipasangkan lensa filter merah dan dianggap sebagai mata yang
berfiksasi.
← Pemeriksa kemudian akan memberikan sinar atau cahaya merah.
← Pasien menunjukkan posisi mata yang tidak berfiksasi dengan memproyeksikan
cahaya/ sinar hijau yang akan bertumpuk dengan sinar merah. Pemisahan warna
cahaya di dinding akan diukur sebagai parameter deviasi.
← Bila area hijau yang tampak di sebelah kiri area merah berarti mata kiri deviasi ke
kiri.
20
 1,2,10,15-17
Penilaian Kontrol Eksodeviasi
Selama pemeriksaan, dibuat penilaian dari kontrol pasien terhadap eksodeviasi, yang
dapat dikategorikan sebagai berikut :
← Good control : eksotropia hanya bermanifestasi saat cover test, dan pasien segera
dapat memperbaiki fusi tanpa berkedip atau re-fiksasi.
← Fair control : eksotropia bermanifestasi setelah fusi diganggu dengan cover tes, dan
pasien memperbaiki fusi dengan berkedip atau re-fiksasi.
← Poor control : eksotropia bermanifestasi secara spontan akan tetap bermanifes untuk
beberapa waktu.
Beberapa dokter spesialis mata menggunakan Newcastle Control Score untuk
menentukan grading kontrol pasien secara kuantitatif (Tabel 2). Dengan menggunakan
Newcastle Control Score apabila score yang didapat > 3 mengindikasikan perlunya
intervensi terapi.

10
Tabel 2. The Newcastle Control Score

21
1-4,8,11
3.10. Penatalaksanaan
Tidak ada aturan khusus untuk menentukan kapan pasien dengan eksotropia intermiten
membutuhkan terapi. Banyak opini terkait waktu pembedahan dan penggunaan metodetanpa
1,2
pembedahan untuk memperlambat atau mencegah kebutuhan akan intervensi pembedahan.

1,2,3,4,8
Tatalaksana tanpa pembedahan
a) Koreksi Gangguan Refraksi1,2,3,4,8
Lensa koreksi sebaiknya diresepkan untuk gangguan refraksi miopia, astigmatisma,
maupun hiperopia. Koreksi pada miopia ringan dapa meningkatkan kontrol eksodeviasi.
Hiperopia derajat ringan hingga sedang tidak secara rutin dikoreksi pada anak-anak
dengan eksotropia intermiten oleh karena memperhatikan perburukan dari kondisi
deviasi. Namun demikian, anak-anak dengan hiperopia >+4,00D atau >1,50D
anisometropia hiperopia) mungkin tidak mampu mempertahankan akomodasi, dan ini
berakibat pada gambaran di retina yang kabur dan bermanifes eksotropia. Koreksi optik
dapat meningkatkan gambaran retina menjadi lebih jelas dan membantu mengontrol
eksodeviasi pada pasien.

1,2,4,8,17
 Over minus
Meresepkan spheris -2,00 hingga -4,00 melebihi yang dibutuhkan oleh refraksi
sikloplegik. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan atau menstimulasi akomodasi
konvergensi dan membantu untuk mengontrol eksotropia intermiten. Terapi ini hanya
efektif untuk deviasi yang ringan/kecil pada pasien miopia.
Terapi ini dapat menyebabkan astenopia pada anak usia sekolah. Terapi ini dapat
efektif sebagai pengukuran sementara untuk meningkatkan fusi dan memperlambat
operasi ketika sistem visual masih imatur. Untuk pasien dengan hasil awal overkoreksi
yang terkontrol, peresepan dapat dikurangi bertahap (tapered) dan operasi dapat
dihindari.

 1,2,3,4,8
Terapi Oklusi
Patching pada pasien dengan ambliopia dapat meningkatkan kontrol terhadap deviasi
eksotropik. Untuk pasien tanpa ambliopia, patching paruh waktu pada mata dominan
(yang tidak berdeviasi) ataupun patching bergantian setiap hari dapat menjadi terapi yang
efektif untuk ukuran deviasi ringan hingga sedang, terutama pada anak-anak.

22
Perbaikan biasanya berlangsung lama dan kebanyakan pasien tetap memerlukan tindakan
pembedahan/operasi.
Oklusi satu mata beberapa saat atas mata yang dominan yaitu 3-4 jam sehari. Hal ini
bertujuan untuk membentuk terapi anti supresi yang bekerja dengan menstimulasi mata
yang tidak dominan (nonpreferred eye). Pada pasien dengan preferensi mata yang
seimbang, penutupan mata secara bergantian merupakan indikasi.

1,2,4,8
4. Terapi Orthoptik Aktif
Terapi antisupresi atau kewaspadaan diplopia dan pelatihan fusi konvergensi dapat
digunakan sendiri ataupun kombinasi dengan patching, lensa minus, dan pembedahan.
Untuk deviasi 20 prisma dioptri atau kurang, terapi orthoptik sendiri telah dilaporkan
mempunyai tingkat keberhasilan jangka panjang dibandingkan dengan pembedahan.
Namun ada juga yang berpendapat bahwa terapi ini tidak memiliki keuntungan sama
sekali dalam mengkoreksi eksodeviasi jarak jauh dan tetap merekomendasikan
pembedahan untuk setiap kasus deviasi dengan kontrol yang buruk. Resiko dari terapi
antisupresi orthoptik ini adalah hilangnya kemampuan untuk mensupresi ambliopia.
Terapi orthoptik dengan olahraga konvergensi (pencil push-up atau base out prisms)
merupakan terapi pilihan untuk kondisi convergence-insufficiency.

1,2,4,8
5. Prisma
Meskipun prisma dapat digunakan untuk meningkatkan fusi pada eksotropia intermiten,
prisma base-in jarang dipilih sebagai terapi jangka panjang dikarenakan prisma dapat
menyebabkan reduksi amplitudo fusi vergensi.

1,2,3,4,6
Tatalaksana dengan pembedahan
4. Indikasi pembedahan :
← Peningkatan fase tropia dengan berkurangnya kontrol fusi
← Recovery fusi yang buruk pada cover uncover test
← Eksotropia yang bermanifes lebih dari 50% waktu pasien terjaga (tidak tidur)
← Ukuran deviasi eksotropia lebih dari 15 PD.

← Waktu pembedahan
Pembedahan dikerjakan saat terdapat perubahan yang menuju eksotropia konstan, seperti
adanya deviasi manifes yang lebih sering muncul, menurunnya kontrol, atau menurunnya
23
stereoacuity jarak jauh. Tidak ada konsensus mengenai indikasi spesifik pembedahan, namun
keluaran sensoris terbaik dapat dicapai pada usia kurang dari 7 tahun atau durasi strabismus
kurang dari 5 tahun, atau juga deviasi masih intermitten. Kebanyakan para ahli bedah mata
menggunakan ukuran deviasi manifes yang terjadi lebih dari 50% sehari sebagai kriteria
operasi.

6. Tipe pembedahan
Pada divergence excess exotropia, resesi simetris terhadap otot rektus lateral bilateral
merupakan prosedur operasi yang paling banyak dikerjakan. Pasien dengan basic eksotropia
intermitten akan lebih baik dengan kombinasi resesi otot rektus lateral dan reseksi otot rektus
medial, atau resesi otot rektus lateral yang lebih besar daripada yang dikerjakan pada pasien
dengan pseudodivergence excess. Untuk pasien dengan deviasi yang lebih kecil, resesi otot
rektus lateral unilateral dapat dikerjakan.
Pasien dengan true divergence excess exotropia memiliki resiko yang lebih besar
terhadap esodeviasi jarak dekat setelah reseksi otot rektus lateral dan mungkin membutuhkan
kacamata bifokal jika esodeviasi jarak dekat dengan rasio AC/A tinggi. Botulinum toxin dapat
digunakan untuk terapi eksotropia intermitten meskipun injeksi berulangkali akan diperlukan.

1,2,3,4
8. Tujuan pembedahan
Tujuan dari operasi strabismus pada eksotropia intermiten adalah untuk mengembalikan
kesejajaran dan untuk menjaga atau mengembalikan fungsi binokular. Keberhasilan terapi
jangka panjang membutuhkan koreksi berlebih (overcorrection) dalam beberapa waktu. Hal
ini disebabkan mata cenderung bergerak termasuk ke arah luar.

1,2,3,4,6
g) Manajemen Paska Operasi
Tujuan paska operasi yang diharapkan adalah tercapainya esodeviasi ringan sekitar 8-
15 PD. Anak-anak dibawah usia 4 tahun berisiko untuk berkembangnya ambliopia pada
keadaan tersebut sehingga oklusi/penutupan paruh waktu kedua mata secara bergantian dapat
digunakan untuk mencegah terjadinya ambliopia sampai dengan kondisi esotropia
menghilang. Esotropia dengan sudut kecil pada periode awal paska operatif diharapkan
karena hal ini berkaitan dengan penurunan resiko rekurensi eksotropia.
Pada pasien dewasa kondisi esotropia tersebut menyebabkan diplopia, sehingga pasien
perlu diedukasi terhadap kemungkinan ini. Esotropia yang menetap lebih dari 3-4 minggu
atau berkembang setelah 1-2 bulan di pasien yang semula kesejajaran paska operasinya baik
24
biasanya akan memerlukan terapi tambahan seperti prisma basis keluar (base-out prisms) atau
patching. Lensa koreksi dapat dipertimbangkan jika hiperopia muncul. Lensa bifokal dapat
digunakan pada pasien dengan rasio AC/A tinggi.
Residual eksotropia ringan - sedang sering diterapi dengan observasi jika kontrol fusi
masih baik. Prisma base-in, patching, dan manajemen optik digunakan sebagai terapi pada
pasien-pasien tersebut. Jika deviasi masih berlanjut, pilihan pembedahan meliputi re-resesi
otot rektus lateral, reseksi otot rektus medial, atau injeksi toksin botulinum.
Beberapa pasien muncul eksotropia monofiksasi (deviasi konstan <8 ) setelah terapi
eksotropia intermitten. Pada pasien tersebut terjadi penurunan stereopsis, seperti halnya yang
terjadi pada pasien dengan esotropia monofiksasi.
Dari pengamatan waktu ke waktu, pasien dengan esotropia sudut kecil setelah operasi
memiliki kemungkinan lebih kecil terjadi rekurensi eksotropia. Konversi ke monofiksasi
dengan stereopsis subnormal dapat timbul pada pasien tersebut. Karena alasan tersebut, para
ahli oftalmologi memilih untuk menunda operasi pada anak-anak yang memiliki tajam
penglihatan pre operasi masih baik dan stereopsis. Namun ahli mata yang lain juga
mengkhawatirkan apabila penundaan operasi berlangsung lama dapat menyebabkan supresi
permanen berkembang dan menurunnya stabilitas jangka panjang setelah koreksi
pembedahan.

3.11. Prognosis1,2,4
Tingkat kesuksesan dari penatalaksanaan eksotropia intermiten tergantung dari lamanya
waktu follow-up. Keberhasilan dari penatalaksanaan eksotropia intermiten didefinisikan
sebagai kesejajaran dengan ukuran deviasi yang kurang dari 10 PD orthophoria.

25
BAB IV.
PENUTUP

Strabismus berasal dari bahasa Yunani “strabismos” yang berarti melihat secara juling,
melihat secara oblik atau melirik, sehingga strabismus berarti ketidaksejajaran mata (ocular
misalignment). Eksotropia atau juling divergen (divergent squint atau strabismus divergen)
adalah suatu keadaan strabismus dimana mata berotasi sehingga kornea berdeviasi ke arah
nasal. Eksotropia paling banyak terdapat dalam bentuk eksotropia laten atau intermiten.
Eksotropia biasanya terjadi pada 1% dari populasi dan paling banyak dijumpai di Timur
Tengah, Afrika dan Asia Timur.
Otot ekstraokuler terdiri dari tujuh buah otot yaitu rektus medial, rektus lateral, rektus
superior, rektus inferior, oblik superior, oblik inferior, dan levator palpebra superior. Otot
pada mata berfungsi untuk menjaga stabilitas bola mata selain untuk pergerakan bola mata.
Saat bola mata bergerak, otot tertentu meningkatkan tonus aktivitasnya sedangkan otot yang
lain menurunkan tonus aktivitasnya. Hukum yang bekerja pada otot ekstraokuler adalah yoke
muscle, Hering’s law, dan Sherrington’s law.
Eksotropia intermiten adalah suatu kondisi eksodeviasi yang tidak selalu muncul oleh
karena kontrol dari mekanisme fusi. Pada pasien eksotropia intermiten, terkadang terjadi
diplopia, supresi atau anomali korespondensi retina, namun pada saat yang lain terjadi
kesejajaran binokuler yang baik dengan stereopsis yang baik. Eksotropia intermiten dapat
diklasifikasikan berdasarkan perbandingan magnitudo deviasi pada fiksasi jauh dan dekat.
Anamnesis dan pemeriksaan yang baik dapat menegakkan diagnosis dan menentukan
tatalaksana eksotropia intermiten. Tingkat kesuksesan dari penatalaksanaan eksotropia
intermiten tergantung dari kondisi awal eksotropia intermiten dan lamanya waktu follow-up
terutama setelah terapi pembedahan.

26
DAFTAR PUSTAKA

- The Eye M.D. Association. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic Clinical
Science Course Section 6. American Academy of Ophthalmology. San Francisco. 2014
- Bhola,MD, Rahul. Intermittent Exotropia. Diunduh dari : http://medicine.uiowa.edu/eye
- Rutstein RP, Cogen MS, Cotter SA, Daum KM, Mozlin RL, Ryan JM. Care of The
Patient With Strabismus : Esotropia and Exotropia. American Optometric Association.
2011.
- Wright KW. Handbook of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 3rd edition.
Springer. San Francisco. 2006.
- Nielsen Vision Development Center. Strabismus and Amblyopia. Diunduh dari :
http://nvdctherapy.com/vision-therapy-research/strabismus
6. Bhola R. Binocular Vision. Diunduh dari :
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/Bhola-BinocularVision.htm
- The Eye M.D. Association. American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and
Principles of Ophthalmology. BCSC Section 2. 2014
- Clark RA. The Role of Extraocular Muscle Pulleys in Incomitant Non-Paralytic
Strabismus. Diunduh dari : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4502169/
- Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery Strategies and Techniques 2nd edition.
Los Angeles. 2007.
- James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes on Ophthalmology. Ninth Edition. Blackwell
Science Ltd. 2003.
- Kanski Jack J, Bowling Brad. Synopsis of Clinical Ophthalmology. Third Edition.
Elsevier. 2009.
- Wajda Brynn N., Bagheri Nika. The Wills Eye Manual Office and Emergency Room
Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Seventh Edition. Wolter Kluwer. 2017.
- Olver Jane, Cassidy Lorraine. Ophthalmology at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2005.
- M. Roodhoft. Screen Test Used to Map Out Ocular Deviation. Diunduh dari :
http://www.ophthalmologia.be
- Haggerty H, Richardson S, Hrisos S, Strong NP, Clarke MP. The Newcastle Control
Score : a new method of grading the severity of intermittent distance exotropia. Diunduh
dari : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1772020/pdf/bjo08800233.pdf

27
- Buck Deborah, Hatt Sarah R, Haggerty Helen, Hrisos Susan, Strong Nicholas P., Steen
Nicholas I, Clarke Michael P. The Use of The Newcastle Control Score in The
Management of Intermitten Exotropia. Diunduh dari :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1857598/
- Rowe FJ, Noonan CP, Freeman G, DeBell J. Intervention for Intermitten Distance
Exotropia with Overcorrecting Minus Lenses. Diunduh dari :
http://www.nature.com/eye/journal/v23/n2/fig_tab/6703057t1.html?foxtrotcallback=true

28
DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA ESOTROPIA

KONGENITAL

DAFTAR ISI
Halaman Judul …………………………………………………………………............ 1
Daftar Isi………………………………………………………………………………… 2
Daftar Gambar………………………………………………………………………….. 3
BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………………… 4
BAB II. ANATOMI DAN PENGLIHATAN BINOKULER…………………………… 6
2.1. Anatomi otot ekstraokuler………………………………………………….. 6
2.2. Tahapan dan perkembangan penglihatan binokuler………………………… 8
BAB III. ESOTROPIA KONGENITAL…………………………………………………. 10
3.1. Definisi………………………………………………………………………. 10
3.2. Insidensi………………………………………………………………………10
3.3. Etiologi dan Patofisiologi…………………………………………………… 11
3.4. Anamnesis…………………………………………………………………… 11
3.5. Pemeriksaan Ophtalmologi……………………………………………….. 12
3.6. Gejala penyerta……………………………………………………………. 17
3.7. Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………. 19
3.8. Diagnosa Banding…………………………………………………………. 19
BAB IV. TATALAKSANA ESOTROPIA KONGENITAL…………………………….. 22
4.1. Penanganan Non Bedah…………………………………………………… 22
4.2. Penanganan Bedah…………………………………………………………. 24
BAB V. RINGKASAN……………………………………………………………….. 26
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………….. 29
DAFTAR GAMBAR

Gambar.1. Spiral of Tillaux…………………………………………………………….. 6

Gambar.2. Aksi otot-otot ekstraokuler…………………………………………………... 7

Gambar.3. Hirschberg Test……………………………………………………………… 14

Gambar.4. Prism Alternate Cover Test………………………………………………….. 15

Gambar.5. Bruckner Test…………………………………………………………………. 15

Gambar.6. Interpretasi Streak Retinoskopi……………………………………………….. 16

Gambar.7. Dissociated Vertical Deviation ( DVD )……………………………………… 18

Gambar.8. Inferior Oblique Over Action ( IOOA )……………………………………….. 18

Gambar/9. Pseudoesotropia……………………………………………………………… 19

Gambar.10. Moebius Syndrome…………………………………………………………. 21

Gambar.11. Tabel Panduan Resesi Berdasar Besar Deviasi……………………………… 25

BAB I
PENDAHULUAN

Strabismus berasal dari bahasa Yunani yaitu strabismos yang berarti juling atau

miring. Ini merupakan keadaan dimana bola mata berada dalam kedudukan yang tidak

segaris atau sejajar ( misalign ). Keadaan ini dapat disebabkan oleh berbagai hal, dapat karena

kelainan pada penglihatan binokuler, kelainan pada kontrol neuromuskuler dan gerakan bola

mata. Di Amerika didapatkan bahwa 4% anak mengalami strabismus.1

Pada strabismus, manifestasi deviasi dapat dibagi menjadi heterotropi dan

heterophori. Disebut heterotropi jika deviasi tersebut tidak dapat dikompensasi oleh

mekanisme fusi, dan disebut heterophori apabila deviasi tersebut masih dapat dikompensasi

oleh mekanisme fusi sehingga tidak bermanifes ( laten ). Menurut onsetnya strabismus dibagi

menjadi kongenital dan didapat , menurut deviasinya dibagi menjadi comitant dan

concomitant , sedangkan menurut tipe fiksasinya dapat dibagi menjadi alternans dan

monokuler. Esotropia kongenital merupakan keadaan dimana mata bergulir kearah dalam

yaitu kearah nasal sejak usia kurang dari 6 bulan.. Jenis ini paling sering ditemukan pada

anak-anak. 1,2,3

Penglihatan binokuler yang baik didapat salah satunya melalui kesejajaran kedudukan

bola mata yang baik serta titik fiksasi yang sama ( monocular fixation ). Adanya kelainan

pada kedudukan bola mata seperti pada esotropia kongenital, dapat mempengaruhi

perkembangan penglihatan binokuler dan kemampuan penglihatan stereopsis pada anak serta

mengganggu penampilan pasien. Apabila hal ini tidak ditangani dengan baik, maka mata akan

menjadi ambliopia. Keadaan ini dapat mempengaruhi produktivitas dan kualitas hidup anak
4.
di masa depan Oleh karena itu melalui tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai cara

menegakkan diagnosis serta tatalaksana yang tepat pada esotropia kongenital. Diharapkan

dengan pengenalan dini dan penatalaksanaan yang tepat, pasien dapat memiliki penglihatan

dan kualitas hidup yang baik di masa depan.

BAB II

ANATOMI DAN PENGLIHATAN BINOKULER


2.1 ANATOMI OTOT EKSTRAOKULER 5

Mata manusia memiliki 7 otot ekstraokuler, 4 otot rektus, 2 otot oblik dan 1 otot

levator palpebra superior. Otot levator palpebra merupakan otot yang berfungsi untuk

membuka kelopak mata, sedangkan 6 otot yang lain merupakan otot yang berfungsi untuk

menggerakkan bola mata. Otot-otot penggerak bola mata ini bekerja sama sedemikian rupa

sehingga bayangan objek yang dilihat selalu berada tepat di makula lutea. Gerakan otot ini

merupakan gerakan otot yang teratur dan seimbang, sehingga dapat dihasilkan penglihatan

binokuler yang baik.

Otot-otot ini dipersyarafi oleh nervus okulomotor ( otot rektus medial, inferior,

superior dan otot oblik inferior ), nervus abduscen ( otot rektus lateral ), nervus trochlearis

( otot oblik superior ).

2.1.1 Origo dan Insersi

Keempat otot rektus mempunyai origo pada anulus zinn yang mengelilingi nervus

optikus pada apeks posterior orbita. Keempat otot rektus berinsersi di sklera. Keempat insersi

otot rektus di sklera membentuk suatu lingkaran spiral yang dikenal dengan istilah Spiral of

Tillaux ( Gambar.1 )

Gambar.1. Spiral of Tillaux 5

2.1.2 Arah dan Gerakan Mata 1,6

Dikenal beberapa istilah yang dikenal terkait dengan pergerakan bola mata, yaitu:

- Duksi: Pergerakan satu mata di sekitar sumbu Fick. Terdiri dari abduksi, adduksi,

elevasi, depresi, intorsi dan ekstorsi.


- Versi : Pergerakan dua mata, merupakan pergerakan bola mata binokuler, simultan

dan terkonjugasi ( melihat pada arah yang sama ).


- Vergen: Pergerakan bola mata yang simultan tetapi disjunctive ( arah gerakan

berlawanan ). Konvergen merupakan gerakan adduksi kedua mata dan divergen

merupakan gerakan abduksi kedua mata.

Berikut ini adalah aksi gerakan dari tiap-tiap otot ekstraokuler ( Gambar.2 ) :

Gambar.2. Aksi dari otot ekstraokuler

Dalam pergerakannya terdapat hukum-hukum yang berlaku , antara lain:

- Agonis-antagonis : pasangan otot pada mata yang sama yang memiliki arah gerak

saling berlawanan.
- Sinergis: pasangan otot pada mata yang sama yang menggerakkan mata pada arah

yang sama.
- Yoke Muscles ( sinergis kontralateral ): pasangan otot, satu otot pada setiap mata, yang

menghasilkan gerakan mata yang sama.


- Sherrington’s Law : hukum yang menyatakan bahwa innervasi pada satu otot

ekstraokuler akan disertai dengan penurunan innervasi pada otot antagonisnya ( pada

mata yang sama ).


- Hering’s Law: hukum yang menyatakan bahwa persarafan yang equal dan simultan

akan diterima oleh yoke muscle.

Esotropia terjadi apabila terdapat perbedaan jumlah gaya/ usaha antara otot – otot yang

seharusnya bekerja secara sinergis. Hal ini dapat terjadi jika salah satu otot tersebut

mengalami kelumpuhan atau spasme sehingga salah satu otot memilki gaya lebih besar
dibandingkan otot yang lain. Ketidakseimbangan jumlah gaya ini akan menyebabkan bola

mata bergulir kearah otot yang memilki gaya lebih besar.

2.2 TAHAPAN DAN PERKEMBANGAN PENGLIHATAN BINOKULER 1,3,7

Penglihatan binokuler ( Binoculer Single Vision ) merupakan penglihatan tunggal

yang dihasilkan oleh kedua mata secara bersamaan.

Binocular single vision dapat dicapai melalui tahapan persepsi simultan, fusi, dan stereopsis.

Keadaan yang dibutuhkan untuk membentuk penglihatan binokuler yang baik adalah :

1. Jaras penglihatan normal.

2. Neuro binokuler dikendalikan oleh kortek visual.

3. Korespondensi retina yang normal.

4. Perkembangan neuromuskular dan koordinasi yang akurat sehingga aksis visual terarah

dan fiksasi dipertahankan pada obyek yang menjadi pusat perhatian.

5. Bentuk dan ukuran bayangan yang terbentuk sama pada kedua mata

Pada saat lahir, perkembangan penglihatan masing-masing mata belum mencapai

normal karena perkembangan anatomi dan faal mata belum sempurna sehingga penglihatan

binokuler belum terbentuk. Pada tahapan tersebut gerakan mata masih irregular dan tidak

terkoordinasi. Pada umur 5-6 minggu mulai berkembang refleks fiksasi sehingga mata bayi

akan mengikuti sinar yang bergerak lambat. Umur 3 bulan anak dapat mengikuti benda

bergerak disekitarnya tetapi mata masih menunjukkan “wondering eye movement” sampai

usia 6 bulan. Penglihatan pada bayi terus berkembang pada tahun - tahun pertama kehidupan

dan mencapai puncaknya pada usia 3 tahun, sehingga umur 3 tahun disebut “umur kritis” (the

critical period of visual development ). Visus anak mencapai 6/6 (normal) pada umur 6-7

tahun, ada juga yang berpendapat emetropisasi dicapai pada umur 7-8 tahun. Dalam masa

perkembangan ini diperlukan rangsangan normal. Jika terjadi hambatan pada masa –masa ini

maka perkembangan penglihatan menjadi tidak sempurna, dan bila tidak segera diperbaiki

dapat mengakibatkan ambliopia.


BAB III
ESOTROPIA KONGENITAL

3.1. DEFINISI

Esotropia berasal dari bahasa Yunani yaitu Eso yang berarti kedalam dan Trepo yang

berarti berbelok. Esotropia kongenital merupakan keadaan dimana kedudukan bola mata

mengalami deviasi ke arah dalam/ ke arah nasal, deviasi ini mulai muncul sebelum usia 6

bulan. Beberapa literatur menyebutnya sebagai esotropia infantil karena hampir jarang

keadaan ini ditemukan pada saat lahir, tetapi mulai usia kurang lebih 2 atau 4 bulan 7. Dalam

tinjauan pustaka ini istilah yang dipakai adalah esotropia kongenital.

3.2. INSIDENSI

Esotropia kongenital ditemukan kurang dari 1% populasi bayi, Mohney et all


3,8,9
menyatakan bahwa dari 10.000 kelahiran hidup didapatkan 27 mengalami esotropia .

Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Kelompok etnis Kaukasian dan Afrika-

Amerika lebih banyak dibandingkan kelompok etnis Asia 1. Dari sebuah penelitian yang

membandingkan prevalensi esotropia kongenital antara anak etnis China dan etnis non China

pada tahun 2013 di Amerika Utara, didapatkan bahwa presentasi esotropia kongenital pada
10
anak etnis non China adalah sebesar 54,6 % sementara pada anak etnis China sebesar 5%.

Penelitian di Singapura pada tahun 2007 yang dilakukan pada 682 anak, didapatkan 28%

anak mengalami esotropia, dan 25% dari anak esotropia tersebut merupakan anak dengan

esotropia kongenital.11

3.3. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Penyebab esotropia kongenital masih menjadi kontroversi dan belum dapat diketahui

dengan pasti. Ada dua teori yang dimunculkan yaitu Teori Worth dan Teori Chavasse. Teori

Worth menyatakan bahwa esotropia kongenital terjadi karena tidak adanya kemampuan fusi

kortikal sejak lahir sehingga harapan untuk dapat memulihkan fungsi penglihatan binokuler

kecil. Teori Chavasse menyatakan bahwa esotropia kongenital terjadi karena adanya
gangguan pada perkembangan fungsi motorik yang mempengaruhi ocular alignment ,

sehingga memberikan harapan yang lebih besar pada kemampuan penglihatan binokuler

apabila dilakukan tindakan atau penanganan lebih dini 1,3,12.

Terdapat beberapa faktor yang dianggap menjadi faktor risiko timbulnya esotropia

kongenital antara lain, riwayat keluarga mengalami esotropia ( 57% ), paparan obat dan rokok

selama ibu hamil ( memiliki risiko 1,34 kali lebih besar mengalami esotropia ) , infeksi atau

radiasi selama dalam kandungan, prematuritas ( 12% - 26 % ), cedera saraf karena hipoksia,

iskemia perinatal dan hidrosefalus ( 30 % ) serta kelainan sistemik terkait sindroma tertentu

juga dapat menyebabkan esotropia kongenital1,3,9,13,14.

3.4. ANAMNESIS 1,6,13

Hal-hal yang perlu digali melalui anamnesis adalah sebagai berikut :

- Onset mata juling


Pada esotropia kongenital esotropi muncul pada usia < dari 6 bulan. Biasanya mulai

muncul pada usia 2-4 bulan.


- Frekuensi (intermitent, konstan atau bergantian )
- Derajat deviasi ( menetap, berkurang atau semakin memberat )
- Keluhan penyerta seperti mata kabur atau pandangan dobel, postur kepala yang tidak

biasa.
- Riwayat keluarga esotropia
- Riwayat perinatal ( riwayat antenatal ibu, usia kehamilan, berat badan lahir, masalah

terkait proses kelahiran dan kehidupan neonatal )


- Riwayat sakit mata , operasi mata, penggunaan kaca mata.
- Kondisi kesehatan pasien secara umum, apakah pasien menderita penyakit lain selain

mata yang mungkin dapat berpengaruh ke mata.

3.5. PEMERIKSAAN OPHTALMOLOGI 1,6

3.5.1. Tajam Penglihatan

Pemeriksaan tajam penglihatan penting dilakukan untuk mendeteksi apakah pasien

memiliki ambliopia atau tidak. Angka kejadian ambliopia pada esotropia kongenital adalah
2,15
sebesar 50% . Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak dapat dibagi menjadi

pemeriksaan kualitatif dan pemeriksaan kuantitatif. Pemeriksaan kualitatif antara lain dengan:
- Fixation and following : pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan benda

berwarna mencolok tanpa suara yang diperlihatkan dan digerakkan di depan pasien.

Jika pasien mengikuti gerak benda tersebut dan bahkan berusaha meraihnya, maka

berarti pasien dapat melihat.

- Membandingkan antara mata kanan dan kiri : Pemeriksa menutup satu mata, jika

pasien kemudian merasa gelisah dan rewel, maka kemungkinan mata yang ditutup

merupakan mata yang baik dibandingkan mata yang tidak ditutup.

- Fixation Behaviour : Pemeriksaan ini dinilai melalui parameter Central, Steady dan

Maintenance yang didapat dengan melihat reflek kornea, ada tidaknya nistagmus dan

kemampuan untuk memfiksasi setelah mata kontralateral ditutup.

- Induced tropia test : Biasanya dilakukan pada pasien strabismus dengan sudut kecil.

Caranya adalah dengan menempatkan prisma 10 PD base down pada salah satu mata

dan mata tersebut diobservasi. Jika mata tersebut bergeser ke atas berarti pasien dapat

melihat dengan menggunakan mata tersebut.

- Rotation test : Untuk menilai kemampuan fiksasi pasien dalam keadaan kedua mata

terbuka. Caranya adalah pasien digendong oleh pemeriksa berhadapan dengan

pemeriksa, lalu berputar 360 derajat secara perlahan. Jika fiksasi mata baik maka

kedua mata akan berdeviasi ke arah kemana tubuh memutar dan kemudian kembali

pada posisi primer ketika berhenti.

Pemeriksaan kuantitatif :

- Preferential Looking Test : Pemeriksaan ini didasarkan pada kecenderungan mata

bayi untuk melihat objek dengan pola tertentu. Test ini menggunakan Teller Acuity

Cards.

- Pattern Visual Evoked Potential : Tajam penglihatan dinilai sebagai garis terkecil

yang menimbulkan respon pada jalur visual.

Pada pasien esotropia kongenital sering dijumpai keadaan yang dinamakan dengan

Cross fixation, yaitu keadaan dimana mata memfiksasi pada objek di kontralateralnya.
Keadaan ini menunjukkan bahwa esotropia tersebut memiliki sudut deviasi yang besar.

Karena kedua mata dapat berfiksasi, berarti kedua mata tidak memilki ambliopia.

3.5.2 Besar Deviasi

Sudut deviasi pada esotropia biasanya lebih dari 30∆, yaitu berkisar antara 30∆ -100∆

dengan rata-rata deviasi 38∆. Biasanya sudut deviasi ini sama besarnya ke segala arah

( comitant ). Terkadang ditemukan “V pattern” deviasi yaitu esotropia berkurang ketika

melihat kearah atas sebagai efek sekunder dari overaksi otot oblik inferior 15. Pemeriksaan

yang dapat dilakukan untuk menetukan besar deviasi pada esotropia kongenital antara lain :

- Hirschberg Test. ( Gambar.3 )


Melalui test ini kita dapat memperkirakan besar deviasi berdasarkan refleks cahaya

pada kornea. 1 mm deviasi sama dengan 7 ∆ ( 1 º = 2 ∆ )

Gambar.3. Hirschberg test 15

- Uji Prisma Kirmsky.


Tes ini digunakan untuk mengukur besar deviasi pada mata dan baik untuk digunakan

pada pengukuran dengan jarak fiksasi dekat. Pemeriksaan dilakukan dengan cara

memegang prisma pada mata yang deviasi. Sesuaikan ukuran prisma sampai

didapatkan refleks kornea kanan dan kiri sama.


- Prism Alternate Cover test ( Gambar.4 )
Prisma diletakkan di depan mata pasien yang berdeviasi, kemudian mata ditutup

secara bergantian dengan okluder tanpa memberi kesempatan mata untuk membuka

bersamaan. Sesuaikan ukuran prisma sampai tidak didapatkan pergeseran gerak bola

mata ketika okluder dibuka. Pemeriksaan ini hanya bisa dilakukan jika pasien

kooperatif.
Gambar.4.Pri sm

Alternate Cover

Test.1

3.5.3 Kelainan Refraksi

Pemeriksaan refraksi pada bayi dilakukan dengan menggunakan sikloplegik. Pada

bayi dengan usia kurang dari 6 bulan dipilih 0,5% cyclopentolate. Untuk anak usia > 6 bulan

digunakan 1% cyclopentolate. Pada anak dengan pigmen iris berwarna gelap , dapat

digunakan kombinasi dengan phenylephrine 2,5% untuk memaksimalkan efek midriasis 15.

Pemeriksaan refraksi dapat dilakukan dengan cara:

- Bruckner test : Pemeriksaan ini menggunakan ophtalmoskop indirek untuk melihat dan

membandingkan fundus refleks mata kanan dan kiri. ( Gambar. 5 )

Gambar.5. Bruckner test

- Streak Retinoscopi : Besar kelainan refraksi dapat diketahui dengan menempatkan lensa

sampai didapat hasil streak netral 16. Berikut merupakan contoh interpretasi streak retinoskopi

( Gambar.6 )
Gambar.6.

Interpretasi streak retinoskopi

Pasien esotropia kongenital sebagian besar mengalami hipermetropia. Hipermetropia

kurang dari 3 D masih dianggap normal pada usia ini. Koreksi dilakukan jika pasien memiliki

hipermetropia lebih dari 3D. Sebuah penelitian menyatakan bahwa 14,4% pasien esotropia

kongenital memilki hipermetropia > 3D 17. Jika dengan memakai kacamata deviasi berkurang,

maka besarnya koreksi melalui operasi juga akan berkurang. Hipermetropia yang tidak

terdeteksi atau terkoreksi dapat membuat esotropia muncul kembali setelah operasi 15.

3.5.4 Kedudukan dan Gerak Bola Mata

Pada anak dengan esotropia kongenital, gerakan versi dan duksi biasanya normal.

Pada mata yang ambliopia biasanya didapatkan hambatan pada gerakan abduksi. Mata yang

fiksasi akan dapat melihat ke segala arah sementara mata yang ambliopia akan mengalami

defisit abduksi. Keadaan ini juga dapat terlihat pada pasien dengan cross fixation.

Kemampuan bayi untuk abduksi dapat diperiksa dengan melakukan doll’s head maneuver.1

3.5.5 Pemeriksaaan Mata Eksternal

Beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain: postur kepala atau wajah dan lipatan

epikantus / epicanthal fold. Pada pasien ini dapat dilakukan Pinch test, yaitu dengan mencubit

dan mengangkat lipatan kulit epikantus untuk melihat apakah pasien pseudotropia atau

esotropia 3,15.
3.6. GEJALA PENYERTA

Pada pasien dengan esotropia kongenital dapat ditemukan gejala-gejala penyerta seperti

berikut ini :

3.6.1 Dissociated Vertical Deviation ( DVD )

DVD merupakan keadaan yang terjadi karena kelainan pada persyarafan yang

menyertai 50% pasien dengan esotropia kongenital. Terdapat beberapa teori terkait dengan

penyebab DVD, salah satu teori menyatakan bahwa DVD mugkin terjadi sebagai akibat dari

mekanisme untuk mengkompensasi nistagmus latent dan dorsal light refleks dimana otot

oblik memegang peranan yang penting. DVD biasanya tampak setelah anak berusia 2

tahun1,13.

Gambaran klinis yang muncul adalah mata pasien kadangkala bergulir ke atas dan ke

luar bila salah satu mata ditutup, atau pada keadaan inattention tanpa oklusi. Bila mata yang

berfiksasi ditutup, maka mata yang berdeviasi akan bergerak kebawah, sementara mata

sebelahnya tidak bergerak kebawah. Keadaan ini biasanya bilateral meskipun tidak simetris

dan dapat bersifat manifest maupun latent. Beberapa pasien akan berusaha

mengkompensasinya dengan memiringkan kepalanya. Pada esotropia kongenital , penting

bagi dokter untuk dapat membedakan antara DVD dengan overeaksi otot oblik inferior. Pada

DVD tidak dijumpai adanya ” V pattern of movement “ ( Gambar.7 ). 13,15

Gambar.7.

Dissociated Vertical Deviation ( DVD ) 13

3.6.2 Primary Inferior Oblique Overaction ( IOOA )

Disebut sebagai IOOA primer apabila keadaan tersebut tidak terkait dengan

kelumpuhan otot oblik superior. Keadaan ini dapat dijumpai pada 30% kasus esotropia
1,13
kongenital, dan mulai dijumpai pada pasien di usia 1-6 tahun . Gejala klinis yang dapat
dijumpai adalah adanya “ V pattern of movement “ dan adanya true deviation yaitu ketika

mata mengalami hiperdeviasi , maka mata satunya akan mengalami hipodeviasi terutama

pada saat melihat kearah kerja otot oblik inferior, serta mata mengalami overelevasi ketika

adduksi ( Gambar. 8).

Gambar.8. Inferior Oblique Over Action (IOOA)13

3.6.3 Nistagmus latent dan Nistagmus blockage syndrome ( Ciancia syndrome )


3,13,15
Kurang lebih 25-50% pasien esotropia kongenital memiliki nistagmus laten .

Nistagmus laten merupakan nistagmus bilateral yang muncul saat salah satu mata ditutup, dan

memberat pada saat pasien abduksi. Ciancia Syndrome merupakan bentuk berat dari esotropia

kongenital, yang ditandai adanya sudut deviasi yang besar ( biasanya lebih dari 50 ∆),

nistagmus saat abduksi, dan defisit abduksi ringan. Kepala pasien biasanya akan miring ke

arah mata yang berfiksasi supaya mata tersebut menjadi adduksi sehingga dapat

mengkompensasi nistagmus. Pasien ini biasanya akan cenderung menggunakan cross

fixation1,2. Ciancia syndrome ditemukan pada 1/3 pasien esotropi kongenital.

3.7. PEMERIKSAAN FISIK

Esotropia kongenital dapat merupakan kelainan mata yang berdiri sendiri, atau

kelainan yang terkait dengan kelainan fisik yang lain seperti pada pasien Down Syndrome,

albino dan cerebral palsi. Oleh karena itu perlu kerja sama dengan sejawat dari bagian anak

jika dicurigai ada penyakit penyerta 3.

3.8. DIAGNOSIS BANDING


Penting bagi kita untuk mengetahui diagnosis banding dari esotropia kongenital supaya dapat

menentukan langkah therapi dengan tepat. Diagnosis banding dari esotropi kongenital antara

lain : 1,3,13,18

- Pseudoesotropia.
Pseudotropia merupakan kondisi dimana mata dalam kedudukan orthotropi , tetapi

tampak esotropia karena lipatan epikantus yang lebar. Pseudotropia biasanya akan

hilang pada usia 2-3 tahun ketika lipatan epikantus mulai berkurang. Keadaan ini

dapat dibedakan dari esotropia dengan melakukan Pinch Test ( Gambar.9 ).

Gambar.9.

Pseudoesotropia 3

- Kelumpuhan nervus abduscen kongenital.


Keadaan ini jarang terjadi pada bayi, biasanya banyak dijumpai pada anak-anak.

Deviasi yang muncul bersifat inkomitan, dengan esotropia akan tampak ketika melihat

kearah otot yang lumpuh. Bersifat transien dan dapat resolve secara spontan. Banyak

terkait dengan penyakit-penyakit seperti infeksi intrakranial, trauma kepala atau masa

intrakranial pada anak dan hipertensi dan diabetes melitus pada dewasa.
- Accommodative esotropia.
Merupakan penyebab esotropia terbanyak pada 5 tahun pertama kehidupan.

Didefinisikan sebagai deviasi konvergen terkait dengan refleks akomodasi. Memiliki

karakteristik sebagai berikut : onset biasanya pada usia 6-7 bulan, rata-rata 2,5 tahun,

biasanya intermiten yang semakin lama menjadi konstan, bersifat herediter, dapat

dicetuskan oleh sakit atau trauma, dapat muncul diplopia yang semakin lama hilang

dengan mekanisme supresi sehingga menjadi ambliopia. Deviasi yang muncul

biasanya sedang, disertai dengan hipermetropia yang tinggi. Penanganan untuk

esotropia akomodatif adalah dengan mengoreksi kelainan refraksi yang ada. Dengan

penanganan yang tepat , 2/3 pasien ini dapat mencapai ocular alignment yang baik.
- Nonacommodative esotropia.
Esotropia yang muncul setelah usia 6 bulan dan tidak terkait dengan akomodasi.

Hipermetropia tidak terlalu signifikan dan besar deviasi pada fiksasi jauh dan dekat

sama. Biasanya pasien memiliki sudut deviasi yang kecil.


- Duanes Retraction Sindrome.
Merupakan keadaan dengan karakteristik kelainan pada kerjasama antara otot rektus

medial dan lateral terutama saat melakukan gerakan horizontal. Gerakan horisontal

biasanya akan terhambat, baik saat adduksi maupun abduksi.


- Moebius Syndrome.
Merupakan gangguan kongenital dari gerakan bola mata yang disertai dengan facial

diplegia. Selain itu dapat juga dijumpai deformitas pada wajah dan kepala, atrofi

lidah, gangguan endokrin dan malformasi pada dada dan ekstrimitas bagian bawah.

Kelainan mata yang muncul meliputi kelainan nervus abduscen dan facialis

( Gambar.10 ).

Gambar .10. Moebius Syndrome 13


- Restrictive strabismus
Restriksi yang terjadi pada otot rektus

medial dapat menyebabkan esotropia.

Restriksi ini bisa terjadi karena fibrosis kongenital, trauma atau kelainan pada kelenjar

tiroid. Deviasi biasanya bersifat inkomitan dan dengan force duction test

menunjukkan hasil positif.


BAB IV
TATALAKSANA ESOTROPIA KONGENITAL

Tujuan dari penanganan esotropia kongenital adalah supaya pasien memiliki fungsi

penglihatan binokuler yang baik melalui kedudukan bola mata yang baik serta ambliopia dan

kelaianan refraksi yang terkoreksi. Oleh karena itu penanganan untuk esotropia kongenital

meliputi:

4.1 Penanganan Non Bedah

4.1.1 Penanganan Kelainan Refraksi 3,14,19

Koreksi dengan menggunakan kacamata diberikan pada pasien esotropia kongenital

dengan ketentuan sebagai berikut:

- Esotropia dengan deviasi < 40 ∆ dan hipermetropia ≥ 2D

- Esotropia dengan deviasi ≥ 40 ∆ yang disertai dengan hipermetropia ≥3 D

- Anisometropia > 1,5 D

- Silinder ≥ 1,5 D

- Miopia > dari 4D

Birch et all melaporkan terdapat 3 pasien dari 84 bayi dengan esotropia dengan

deviasi sedikitnya 30 ∆, dapat mencapai ocular alignment yang baik dengan koreksi

kacamata saja. Untuk pasien dengan deviasi > 40D konstan tanpa disertai dengan kelainan

refraksi lain maka tindakan bedah menjadi pilihan.

4.1.2 Penanganan Ambliopia

Jika pada pemeriksaan didapatkan ambliopia, maka pasien harus segera mendapatkan

penanganan untuk ambliopianya. Penanganan dapat dilakukan dengan pemberian terapi

oklusi pada mata yang tidak ambliopia. Oklusi ini akan menimbulkan rangsang penglihatan

pada mata yang amblyopia sehingga saraf-saraf penglihatan dapat berkembang. Terapi oklusi

dapat dilakukan dengan memasang lembaran berperekat ( adhesive patches ), kacamata yang

dipasangai okluder atau lensa kontak yang keruh. Lama pemberian oklusi dapat dibagi
menjadi paruh waktu ( part time occlusion ), yaitu oklusi selama 2-6 jam per hari, atau

sepanjang waktu ( full time occlusion ) , yaitu oklusi yang dilakukan selama waktu bangun

pasien.

Alternatif bagi pasien yang tidak patuh terhadap jadwal oklusi adalah menggunakan

terapi farmakologis dengan penalisasi yaitu dengan memberikan tetes mata sikloplegik pada

mata yang sehat sehingga menjadi kabur. Terapi penalisasi juga dapat dilakukan dengan

pemberian lensa plus berukuran tinggi ( fogging ). Lama waktu yang diperlukan untuk terapi

bervariasi untuk tiap kasus, tergantung pada beberapa faktor , antara lain usia pasien, derajat

berat ringannya amblyopia, pemilihan dan intensitas pemberian terapi serta kepatuhan

terhadap terapi. Oklusi dilakukan dalam jangka waktu 3 – 6 bulan dengan evaluasi tiap bulan.

Tabel 1. Protokol Terapi Oklusi Pada Amblyopia


Derajat amblyopia Umur ( 0-7 tahun ) Umur ( 8 – 12
tahun )

Amblyopia ringan dan sedang 2 jam/ hari 4- 6 jam hari

Amblyopia berat 4 – 6 jam /hari Constant patching

4.1.3 Injeksi Botulinum Toxin 1,3,20

Pemberian injeksi botulinum toxin pada otot rektus medial telah dikenal untuk

penanganan esotropia kongenital. Diberikan 2-3 kali suntikan pada tiap otot rektus medial

dengan dosis berkisar antara 2,5 -10 unit untuk satu kali suntikan. Waktu rata-rata yang

diperlukan untuk mencapai ocular alignment lebih lama yaitu kurang lebih 17 bulan,

sementara dengan tindakan bedah dapat dicapai dalam waktu 2 bulan. Komplikasi dari

pemberian injeksi botulinum toxin antara lain ptosis dan exotropia selama 2-3 bulan, selain

itu karena perlu diberikan beberapa kali suntikan untuk menjaga efeknya, maka komplikasi

seperti infeksi dan fibrosis dapat muncul.

4.2 Penanganan Bedah 1,3,7

Tujuan dari penanganan bedah adalah untuk mengurangi deviasi semaksimal mungkin

hingga mendekati kedudukan ortotropi. Deviasi sebesar 8-10 PD menghasilkan

perkembangan yang baik untuk mencapai monocular syndrome yang ditandai dengan adanya
fusi perifer, supresi sentral dan penampilan yang baik. Deviasi kecil ini dikenal dengan istilah

microtropia, dan secara umum dianggap menunjukkan hasil operasi yang baik.

Menurut Congenital Esotropia Observational Study, pasien esotropia kongenital

dengan deviasi <40∆ dan bersifat intermiten kadang dapat menghilang atau berkurang secara

spontan akan tetapi pasien dengan deviasi ≥ 40 D yang muncul setelah usia 10 minggu, kecil

kemungkinan untuk dapat hilang dengan sendirinya.

Tindakan bedah pada esotropia kongenital disarankan dilakukan pada kondisi pasien

sebagai berikut : pasien memiliki deviasi ≥ 40 D yang muncul setelah usia 10 minggu, pasien

dengan deviasi konstan ≥ 40 D tanpa disertai dengan kelainan refraksi yang berarti, pasien

dengan hasil pemeriksaan serial ( 2-3 kali pemeriksaan ) dalam jarak waktu 3-4 minggu

didapatkan deviasi menetap atau meningkat, terdapat residual esotropia > 15 ∆ meski sudah

dengan koreksi penuh kacamata.

Banyak ahli berpendapat bahwa tindakan bedah harus dilakukan sedini mungkin

karena ocular alignment sebelum usia 2 tahun dapat memicu perkembangan penglihatan

binokuler yang optimal. Pada anak sehat, operasi dapat mulai dilakukan pada usia 4 bulan.

Tindakan bedah disarankan sedini mungkin kecuali ditemukan keadaan sebagai berikut :

sudut deviasinya bervariasi, kelainan refraksi > 3D dan ditemukan keadaan umum yang dapat

menyebabkan hypo/hpertonicity, serta kelainan kongenital yang membahayakan jalannya

operasi. Pada pasien seperti ini akan lebih baik jika menunggu sampai usia 18 -24 bulan

untuk melihat respon mata terhadap kacamata.

Banyak tekhnik prosedur operasi yang dimunculkan untuk mengatasi esotropia

kongenital. Teknik yang paling sering dipakai adalah resesi kedua otot rektus medial, dan

teknik ini dapat dikombinasikan dengan reseksi dari otot rektus lateral ipsilateral. Untuk

pasien dengan deviasi > 50-60 PD, banyak yang memilih untuk melakukan operasi pada 3-4

otot rektus horisontal atau dengan memberikan injeksi botulinum toxin pada otot rektus

medial pada saat operasi. Besarnya otot rektus yang diresesi tergantung deviasi yang didapat

melalui pemeriksaan. Berikut tabel panduan mengenai besar otot rektus medialis yang

diresesi berdasarkan besar deviasi. ( Gambar.11 )


Gambar.11. Panduan Resesi berdasarkan Besar Deviasi 15

Pasien dengan esotropia kongenital rata-rata akan menjalani operasi sebanyak 1.9-2.6

kali untuk memperoleh ocular alignment yang stabil. Operasi kedua dilakukan jika belum

didapatkan hasil operasi sesuai dengan yang ditargetkan dengan jarak antar operasi biasanya

setelah 3-4 bulan dari operasi sebelumnya. Hal-hal yang perlu dimonitor setelah operasi

antara lain : tajam penglihatan, besar deviasi, refleks pupil, fundus refleks serta memastikan

apakah ada underkoreksi, overkoreksi atau “ slipped muscle” setelah operasi. Reoperasi

dilakukan jika dijumpai esotropia atau exotropia lebih dari 10 -15 ∆ yang menetap dan tidak

dapat dikontrol dengan baik ( poor control ), IOOA dan DVD3,14.

Komplikasi yang dapat muncul sebagai akibat dari tindakan operasi antara lain:

perforasi bola mata ( 1/1000 kasus ), slipped rectus muscle ( 1/1300 kasus ), endophtalmitis

(1/30.000 kasus ), selulitis orbita ( 1/2000 ), perubahan refraksi yaitu menjadi astigmatisma,

ptosis dan overkoreksi atau underkoreksi2.

Prognosis untuk penglihatan binokuler dapat dicapai dengan baik apabila esotropia

kongenital mendapat penanganan yang tepat sebelum usia 2 tahun. 80% pasien yang dapat

mencapai ocular alignment sebelum usia 2 tahun akan memiliki kemampuan fusi yang baik.

Sementara itu, pasien yang mencapai ocular alignment pada usia lebih dari 2 tahun hanya

memiliki peluang 20% untuk memiliki fungsi fusi yang baik. Pasien esotropia kongenital
yang mendapatkan penanganan sebelum usia 1 tahun atau bahkan sebelum 6 bulan, didapati

memiliki penglihatan stereopsis yang baik.21,22

BAB V
RINGKASAN

Esotropia kongenital merupakan deviasi mata kearah medial yang muncul pada usia

kurang dari 6 bulan. Penyebabnya masih belum diketahui dengan pasti, kemungkinan terkait

dengan disfungsi sensorik atau motorik. Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis yang mendukung antara lain: onset kurang dari
usia 6 bulan, riwayat keluarga esotropia, faktor risiko seperti paparan rokok, radiasi dan obat-

obatan selama dalam kandungan, lahir prematur dan hipoksia perinatal.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah untuk menyingkirkan atau memastikan ada

tidaknya ambliopia, menentukan ada tidaknya kelainan refraksi serta besarnya deviasi yang

terjadi. Pada pasien esotropia kongenital akan didapatkan hasil pemeriksaan yaitu deviasi

kedudukan bola mata kearah medial, kelainan refraksi ( sebagian besar hipermetropia ) dan

amblyopia jika pasien sudah datang terlambat.

Penanganan yang dapat dilakukan pada kasus esotropia kongenital adalah melalui

tindakan non bedah (menangani ambliopia, mengoreksi kelainan refraksi, injeksi botulinum

toxin) atau tindakan bedah yaitu dengan resesi otot rektus medial yang dapat dikombinasikan

dengan reseksi otot rektus lateral ipsilateral. Dengan penanganan yang tepat, maka ambliopia

dapat dihindari dan pasien dapat mencapai fungsi penglihatan binokuler yang baik. Prognosis

meningkat apabila penanganan dilakukan sebelum usia 2 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophtalmology. Basic and Clinical Science Course Pediatric

Ophtalmology and Strabismus. San Fransisco: American Academy of

Ophtalmology.2014.
2. Schliesser J, Sprunger D, Helveston E. Strabismus: Infantile Esotropia. Available at

https://www.aao.org/pediatric-center-detail/strabismus-infantile-esotropia
3. Wright KW, Spiegel PH, Thompson LS. Handbook of Pediatric Strabismus and

Amblyopia.2nd ed. New York: Springer.2003:p 204-22


4. Rutstein RP.ed. Optometric Clinical Practice Guideline Care of The Patient with

Strabismus: Esotropia and Exotropia.St.Louis:American Optometric

Association.2011.
5. American Academy of Ophtalmology.Basic and Clinical Science Course Fundamental

and Principles of Ophtalmology. San Fransisco: American Academy of

Ophtalmology.2014.
6. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology a Systematic Approach 6th ed. Elsevier.2007:p746-

50,767-72.
7. Prat-Jhonson JA, Tillson G. Management of Strabismus and Amblyopia.2 nd ed.New

York: Thieme.2001:p92-107.
8. Mohney BG,Erie JC,Hodge DO, Jacobsen SJ. Congenital Esotropia in Olmsted

County,Minnesota. Journal of Ophtalmology.1998 May;105(5):846-50.


9. Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in Infancy. Journal of

Ophtalmology.Elsevier:1989 January;96(1):133-37.
10. Diaz M, Wong A. The Prevalence of Infantile Esotropia in Children of Chinese

Descent. The Association for Research in Vision and Ophtalmology Journal:2013

June;54(15):5664.

11. Chia A, Roy L, Seenyen L. Comitant Horizontal Strabismus: an Asian perspective. Br

J Ophthalmol 2007;91:1337–1340.
12. Balkan RJ, Ellis GS, Eustis HS. At the Crossings: Pediatric Ophtalmology and

Strabismus. Netherlands: Kugler Pub.2004:p99-108.


13. Billson FA. Fundamentals of Clinical Ophtalmology: Strabismus. London:BMJ pub

group.2003:p23-37.
14. Rosenbaum AL, Santiago AP. Clinical Strabismus Management Principles and

Surgical Techniques.Pennsylvania: WB Saunders.1999:p3-7,118-50.


15. Taylor D, Hoyt CS. Pediatric Ophtalmology and Strabismus 3 rd ed.

Elsevier.2005:p883-90.
16. Lee OL. Retinoscopy 101.Available at https://www.aao.org/young-

ophthalmologists/yo-info/article/retinoscopy-101
17. Koc F, Ozal H, Firat E. Is it Possible to Differentiate Early-Onset Accomodative

Esotropia from Early-Onset Essential Esotropia. Available at

http://www.nature.com/eye/journal/v17/n6/full/6700483a.html?foxtrotcallback=true
18. American Academy of Ophtalmology.Basic and Clinical Science Course Neuro

Ophtalmology. San Fransisco: American Academy of Ophtalmology.2014:p220-21.


19. Strominger MB.Rapid Diagnosis in Ophtalmology Series-Pediatric Ophtalmology and

Strabismus.Elesevier.2008:p142-3.
20. Ing MR. Botulinum Alignment for Congenital Esotropia.Trans Am Ophtalmoogy

Soc.1992;90:361-71.
21. Gerth C, Mirabella G, Li X, Wright T, Colpa L, Wong A. Timing of Surgery for

Infantile Esotropia in Humans: Effects on Cortical Motion Visual Evoked Responses.

Investigative Ophtalmology & Visual Science.2008.Vol49.No.8

INSUFISIENSI AKOMODASI
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............…………………………………….…………....…….….....……… i


DAFTAR TABEL........... ……………………………………………….... …......……….. ii
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................................... iii
BAB 1 ...........………………………………………………………..……........………… . 1
PENDAHULUAN ..........……………….………………………….……........ …………... 1
BAB II ....................... ……………….…..………….……………….……....... ….….…… 2
2.1 Definisi Akomodasi ……...... ….......……......….…………………………........ …….. 2
2.2 Struktur Yang Berperan Dalam Akomodasi ..........................................….......…….. ..3
2.2.1 Badan Siliaris...............................…………………….............….……….. 3
2.2.2 Otot Siliaris ... ………................................………….............….………..... 4
2.2.3 Serabut Zonula........................……….....…………..............…..………......4
2.3 Lensa ............................................................................................................................. 5
2.4 Punctum Remotum Dan Punctum Proximum ............................................................... 6
2.5 Range Akomodasi Dan Amplitudo Akomodasi ........................................................... 7
2.6 Mekanisme Akomodasi ................................................................................................ 8
2.7 Stimulus Akomodasi .................................................................................................... 10
BAB III KELAINAN AKOMODASI .................................................................................. 12
3.1 Presbyopia ....................................................................................................................... 12
3.2 Insufisiensi Akomodasi.................................................................................................... 12
3.3 Accommodative Excess .................................................................................................. 13
3.4 Accomodative Infacility .................................................................................................. 13
BAB IV INSUFISIENSI AKOMODASI............................................................................... 14
4.1. Definisi ………............................................. ……….……………………………….....14
4.2. Epidemiologi .................................................................................................................. 15
4.3. Etiologi ........................................................................................................................... 16
4.4. Pemeriksaan klinis ......................................................................................................... 17
4.4.1 Amplitudo Akomodasi........................................................................................... 17
4.4.1.1 Push-up Method............................................................................................. 17
4.4.1.2 Pull-away Method.......................................................................................... 17
4.4.1.3 Minus Lens Method........................................................................................ 18
4.4.1.4 Dynamic Retinoscopy..................................................................................... 18
4.4.2 Respon Akomodasi................................................................................................ 18
i
4.4.2.1 Monocular Estimate Method (MEM)..........................................................................19
4.4.2.2 Nott Retinoscopy...............................................................................................................19
4.4.2.3 Fused Cross-Cylinder......................................................................................................20
4.4.3 Accommodative Facility.........................................................................................................20
4.4.3.1 Lens Flipper.......................................................................................................................20
4.4.4 Relative Accommodation........................................................................................................21
4.5. Diagnosis..................................................................................................................................................22
4.6. Penatalaksanaan....................................................................................................................................24
4.6.1 koreksi Ametropia.....................................................................................................................24
4.6.2 terapi visual optometric..........................................................................................................24
BAB V KESIMPULAN...............................................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................................27

ii
DAFTAR TABEL

TABEL I Perbandingan Amplitudo Akomodasi................................................….……...…. 17

TABEL II Contoh Kuisoner Untuk Membantu Menentukan Gejala Subjektif…..............18

TABEL III Summary of Accommodative Test Normative Data..............................................21

TABEL IV Tanda dan Gejala Insufisiensi akomodasi.................................................................23

iii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Perubahan akomodasi pada mata dengan meningkatkan kekuatan optik lensa
kristalina...............................................................................................................................................................2

Gambar 2. Gambar penampang sagital struktur akomodasi pada daerah siliaris...........................3

Gambar 3. Susunan otot polos pada badan siliaris..................................................................................4

Gambar 4. Struktur Lensa..............................................................................................................................6

Gambar 5. Titik jauh pada mata emetropia (A),Titik jauh pada mata hipermetropia (B),Titik
jauh pada mata myopia (C)............................................................................................................................7

Gambar.6 Potongan sagital struktur akomodasi pada anterior mata...............................................10

Gambar 7.Jalur Persarafan Simpatis dan Parasimpatis Otot Siliaris...............................................11

Gambar 8. Prosedure pemeriksaan pull away........................................................................................18

Gambar 9. Prosedure pemeriksaan Monocular Estimate Method (MEM)...................................19

iv
BAB I
PENDAHULUAN
Sistem akomodasi yang normal dideskripsikan sebagai fungsi akomodasi yang fleksibel
dan tahan terhadap kelelahan. Disfungsi akomodasi merupakan kelainan yang relatif sering
dijumpai pada pasien anak dan dewasa muda. Prevalensi terjadinya disfungsi akomodasi yang
tidak berhubungan dengan presbiopi setidaknya mempengaruhi sekitar 2-3 % populasi.
Disfungsi akomodasi non prebiopik sering kali menimbulkan keluhan berupa mata kabur saat
melihat dekat, nyeri tumpul didaerah alis, mata lelah saat membaca, asthenopia, nyeri kepala,
kesulitan melakukan pekerjaan yang membutuhkan penglihatan jarak dekat, mata kabur
sesaat saat berpindah fokus dari melihat dekat ke jauh dan sebaliknya. Sehingga riwayat
penyakit pasien dapat memberikan informasi awal pada klinisi untuk menentukan apakah ada
dugaan kelainan akomodasi. Berikan pertanyaan pada keluarga apakah anak kesulitan dalam
hal konsentrasi pada kegiatan jarak dekat. Berapa lama anak mampu membaca atau
melakukan pekerjaan yang berhubungan dengan penglihatan jarak dekat dengan timbulnya
keluhan mata kabur, nyeri kepala atau nyeri pada bola mata. Tanyakan juga pada anak,
apakah dia merasa nyeri kepala atau lelah pada matanya setelah membaca pada beberapa
1
saat.
Kelainan akomodasi dapat dikategorikan menjadi lima kategori menurut Duke-Elder
classification yaitu a. Insufisiensi akomodasi, b. ill-sustained accommodation, c. infacility of
accommodation d. spasme atau excess accommodation, dan e. paresis atau paralisis
akomodasi. Lebih dari satu area fungsi akomodasi harus diperiksa untuk menegakkan
diagnosa yang akurat.
Salah satu kelainan akomodasi yang paling sering dijumpai adalah insufisiensi
akomodasi, yaitu suatu kondisi amplitudo akomodasi yang diukur dengan stimulasi
akomodasi ada di bawah nilai amplitudo normal untuk rerata usianya. Pasien insufisiensi
akomodasi juga menunjukan tanda pengurangan accommodation facility dan kadang terjadi
peningkatan lag akomodasi. Insufisiensi akomodasi dilaporkan merupakan kelainan yang
paling banyak menyebabkan asthenopia pada anak usia sekolah diantara 8 sampai 15 tahun.
Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memberikan manfaat dan menambah
pengetahuan mengenai insufisiensi akomodasi, sehingga mampu mendiagnosa memberikan
tatalaksana yang tepat terhadap kasus insufisiensi akomodasi.

1
BAB II
AKOMODASI
2.1 Definisi Akomodasi
Akomodasi adalah proses perubahan kekuatan dioptri lensa, sehingga bayangan berada
fokus di retina. Proses ini dapat mempertahankan gambar yang tajam pada fovea. Herman
von Helmholtz telah menjelaskan bahwa perubahan kekuatan dioptri lensa menyebabkan
1-4
perubahan fokus.
Perubahan akomodasi optik mata terjadi melalui peningkatan kekuatan optik lensa. Objek
yang berada dalam jarak jauh, bayangan difokuskan oleh lensa di retina pada mata normal.
Objek yang dekat memancarkan sinar divergen dan dalam mata yang tidak berakomodasi,
fokus bayangan akan terbentuk di belakang retina, sehingga bayangan tidak fokus ketika
lensa tetap tidak berakomodasi. Fokus bayangan objek yang dekat dibentuk di retina saat
4
lensa berada dalam keadaan berakomodasi (Gambar 1).

Gambar 1. Perubahan akomodasi pada mata dengan meningkatkan kekuatan optik lensa
kristalina.
4
Dikutip dari: Glasser A.

2
2.2 Struktur yang berperan dalam akomodasi
Badan siliaris, otot siliaris, serabut zonula,iris, dan lens merupakan struktur yang berperan
dalam akomodasi. Otot siliaris yang berkontraksi menyebabkan serabut zonula berelaksasi,
dan lensa menjadi berbentuk lebih sferis. Lensa dapat memfokuskan benda-benda yang dekat
di retina akibat proses ini. Otot siliaris berperan aktif mengontrol fokus benda-benda yang
4,6
jauh atau dekat di retina.

2.2.1 Badan Siliaris


Badan siliaris merupakan daerah berbentuk segitiga yang dibatasi oleh sklera anterior di
permukaan luarnya dan epitel berpigmen di permukaan dalamnya. Badan siliaris terletak
antara scleral spur di bagian anterior dan ora serratadi bagian posterior. Prosesus siliaris
terletak di titik anterior paling dalam badan siliaris dan membentuk corrugated pars plicata
badan siliaris. Pars plicatabagian posterior, memiliki permukaan halus badan siliaris yang
1,4
disebut pars plana.

Gambar 2. Gambar penampang sagital struktur akomodasi pada daerah


4
siliaris. Dikutip dari: Glasser A.

3
2.2.2 Otot Siliaris
Otot siliaris terdapat dalam badan siliaris di bawah sklera bagian anterior. Otot siliaris
terdiri dari tiga kelompok serabut otot yaitu otot longitudinal (Brucke muscle), otot radial, dan
otot sirkuler (Muller muscle). Kelompok otot longitudinal merupakan kelompok utama otot
siliaris. Otot ini memanjang secara longitudinal antara sclera spur dan koroid yang
1,4,5
berdekatan dengan sklera.
Serabut radial melekat di anterior dengan scleral spur dan dinding perifer badan siliaris.
Bagian posterior serabut radial melekat dengan tendon elastis koroid. Serabut ini bercabang
membentuk huruf V atau Y. Serabut sirkuler terdapat di bawah serabut radial dan posisinya
paling dekat dengan lensa. Kontraksi dari ketiga otot siliaris secara bersama-sama
menyebabkan peningkatan ketebalan otot sirkular, disertai penipisan otot radial dan
1-4
longitudinal.

Gambar 3. Susunan otot polos pada badan siliaris.


Dikutip dari: American Academy of Ophthalmology.

2.2.3 Serabut Zonula


Serabut zonula berasal dari epitel non pigmen lamina basalis pars plana dan pars
plicata dari badan siliaris. Serabut zonula merupakan serabut elastis. Fungsi utama serabut ini
1,4
untuk menstabilkan lensa dan memungkinkan terjadinya akomodasi.
Serabut zonula yang terlihat di mikroskop elektron terdiri dari tiga kelompok
serabut,terbentang ke arah anterior, ekuator, dan posterior permukaan lensa. Zonula anterior

4
melewati ruang sirkumlental dan meluas ke lensa. Serabut zonula anterior menghubungkan
prosesus siliaris dengan ekuator lensa. Serabut zonula posterior merupakan perpanjangan
antara ujung prosesus siliaris dengan pars plana yang dekat ora serata. Serabut zonula ekuator
1,4
menyebabkan perubahan bentuk lensa.

2.3 Lensa
Lensa terdiri dari nukleus, korteks, dan kapsul lensa. Lensa dikelilingi oleh kapsul lensa
elastis mengandung kolagen. Sebagian besar terdiri dari kolagen tipe IV. Kapsul lensa
merupakan membran elastis tipis dan transparan yang disekresi oleh sel-sel epitel lensa.
Ketebalan kapsul lensa sekitar 11-15 µm di bagian anterior, dan pada pertengahan perifer
sekitar 13,5-16 µm. Daerah ekuator kapsul yang merupakan tempat penyisipan serabut zonula
anterior, memiliki ketebalan sekitar 17 µm. Ketebalan kapsul posterior menurun dan paling
1,4,6
minimum di kutub posterior, yaitu sekitar 4 µm, tanpa terdapat penebalan.
Lapisan sel epitel lensa terdapat di permukaan lensa anterior, di bawah kapsul. Nukleus
embrionik tetap berada di pusat lensa seumur hidup sebagai korteks yang tumbuh secara
progresif di sekitarnya dengan peningkatan jumlah lapisan sel serabut lensa. Sel epitel lensa
berdiferensiasi menjadi sel serabut lensa di lapisan yang lebih dalam dari permukaan anterior
1,4,6
lensa.
Proliferasi sel epitel lensa dan diferensiasinya ke serabut lensa berlanjut sepanjang hidup.
Lensa manusia mengalami peningkatan linear massa setelah remaja. Peningkatan ketebalan
lensa dihasilkan dari peningkatan kelengkungan permukaan anterior dan posterior lensa
dengan bertambahnya usia. Ukuran diameter lensa tidak berubah meskipun ketebalan lensa
1,4,6
dan lekukan permukaan berubah secara sistematis sesuai dengan bertambahnya usia.

5
Gambar 4. Struktur Lensa.
6
Dikutip dari : American Academy of Ophthalmology.

2.4 Punctum Remotum dan Punctum Proximum


Punctum Remotum (titik terjauh) adalah titik terjauh suatu objek dapat terlihat dengan
jelas dalam keadaan mata istirahat. Letak titik jauh dapat menggambarkan kelainan refraksi
mata tersebut. Titik jauh mata emetropia adalah tak terhingga. Titik jauh mata hipermetropia
adalah virtual, melebihi tak terhingga, sedangkan pada mata miopia titik jauhnya adalah
1,2
kurang dari tak terhingga.
Punctum proximum (titik terdekat) adalah titik paling dekat dari suatu objek yang dapat
terlihat jelas dalam keadaan mata berakomodasi penuh. Titik dekat dan retina berkonjugasi
saat mata berakomodasi penuh. Titik dekat mata emetropia mengindikasikan amplitudo
akomodasinya karena tidak ada kelainan refraksi yang mempengaruhi jarak titik dekat dan
1,2
sepenuhnya ditentukan oleh kemampuan akomodasi.

6
Gambar 5. Titik jauh pada mata emetropia (A),
Titik jauh pada mata hipermetropia (B),
Titik jauh pada mata myopia (C).
2
Dikutip dari : Khurana AK.

2.5 Range Akomodasi dan Amplitudo Akomodasi


Jarak antara titik dekat dan titik jauh disebut range akomodasi. Range akomodasi
menggambarkan jarak yang dilalui oleh titik konjugasi yang berpindah dari titik jauh
(punctum remotum) ketitik dekat (punctum proksimum) sesuai akomodasi yang digunakan.
Nilai selisih kekuatan dioptri yang diperlukan untuk fokus di titik dekat dan titik jauh disebut
1,2
amplitude akomodasi.
Amplitudo akomodasi merupakan nilai maksimum usaha akomodasi yang dapat
diproduksi oleh mata yang terkoreksi penuh. Nilai tertinggi amplitude akomodasi didapatkan
1,2
pada usia muda. Amplitudo akomodasi semakin berkurang seiring bertambahnya usia.
Kekuatan optik lensa meningkat selama akomodasi. Mata mengubah fokus dari jarak
jauh menjadi jarak dekat sehingga objek yang dekat difokuskan di retina. Akomodasi diukur
dalam unit dioptri. Di bawah usia 40 tahun, akomodasi menurun satu dioptri setiap empat
tahun. Di atas usia 40 tahun, akomodasi menurun secara cepat. Dari usia 48 tahun, penurunan
1,4,5
0,5 dioptri setiap 4 tahun.

7
Tabel I. Perbandingan Amplitudo Akomodasi
Usia Rata-Rata Amplitudo
Akomodasi
8 14 (± 2 D)
12 13 (± 2 D)
16 12 (± 2 D)
20 11 (± 2 D)
24 10 (± 2 D)
28 9 (± 2 D)
32 8 (± 2 D)
36 7 (± 2 D)
40 6 (± 2 D)
44 4,5 (± 2 D)
48 3 (± 2 D)
52 2,5 (± 2 D)
56 2 (± 2 D)
60 1,5 (± 2 D)
64 1 (± 2 D)
68 0,5 (± 2 D)
1
Dikutip dari : American Academy Ophthalmology

2.6 Mekanisme Akomodasi

Trias refleks melihat dekat adalah akomodasi, konvergensi, dan konstriksi pupil. Mata
emetrop melihat benda yang berada jarak 6 meter atau lebih akan difokuskan di retina pada
saat tidak berakomodasi. Mata akan berakomodasi untuk mempertahankan bayangan jelas di
1-4
retina bila objek didekatkan ke arah mata.
Mekanisme akomodasi berupa perubahan dioptri kekuatan lensa mata yang disebabkan
oleh kontraksi otot siliaris. Kontraksi otot siliaris bergeser ke arah apeks badan siliaris
menuju axis mata dan menyebabkan tegangan zonular mengendur di sekitar ekuator lensa.
Lapisan elastis kapsul lensa membentuk menjadi lebih spheris ketika tegangan zonular
mengendur. Diameter lensa menjadi menurun, ketebalan lensa meningkat, bagian permukaan
anterior lensa bergerak ke arah anterior dan bagian posterior lensa bergerak ke arah

8
posterior. Hal ini mengakibatkan kelengkungan permukaan lensa di anterior dan posterior
meningkat. Ketebalan dari nukleus meningkat, tetapi tanpa perubahan ketebalan korteks.
Peningkatan kelengkungan lensa anterior dan posterior menghasilkan peningkatan kekuatan
4
optik lensa.
Permukaan posterior lensa kristal memiliki radius kelengkungan sekitar -6,50mm.
Permukaan lensa bagian ini memiliki jari-jari kelengkungan yang negatif sehingga
permukaan cembung tetap meningkatkan kekuatan optik mata. Permukaan lensa anterior
kurang cembung bila dibandingkan permukaan lensa posterior. Lekukan permukaan lensa
anterior dan posterior serta indeks bias gradien lensa penting bagi kekuatan optik mata untuk
4
memungkinkan peningkatan akomodasi daya optik lensa.

Gambar.6 Potongan sagital struktur akomodasi pada anterior mata.


3
Dikutip dari: Ciuffreda KJ.

Kedalaman bilik mata depan menurun karena gerakan ke depan dari permukaan lensa
anterior dan kedalaman vitreous chamber juga menurun karena gerakan posterior dari
permukaan lensa posterior. Peningkatan ketebalan lensa 75 persen berasal dari gerakan ke
anterior permukaan lensa anterior dan sekitar 25 persen dari gerakan ke posterior permukaan
4,6
lensa posterior.
Otot siliaris berelaksasi ketika proses akomodasi berhenti, sehingga bagian penempelan
posterior dengan koroid menarik otot siliaris kembali sehingga otot memipih dan membentuk
9
kondisi tidak terakomodasi. Gerakan ke luar di puncak badan siliaris meningkatkan
ketegangan serat zonula anterior, di sekitar ekuator lensa untuk menarik lensa melalui kapsul
4
menjadi datar dan menjadi bentuk tidak terakomodasi.

2.7 Stimulus Akomodasi


Stimulus yang dapat menimbulkan akomodasi antara lain keadaan buram, perubahan
jarak target, perubahan ukuran target, konvergensi dan obat-obatan. Syarat terjadinya
3
akomodasi adalah kedalaman fokus dan tajam penglihatan.
Serabut parasimpatis dan simpatis mempersarafi otot siliaris. Persarafan parasimpatis
merupakan persarafan dominan yang menyebabkan kontraksi otot siliaris, sedangkan
1,4,5
persarafan simpatis menyebabkan relaksasi otot siliaris.
Persarafan parasimpatis berasal dari nucleus Edinger Westphal dan dari N. III (nervus
occulomotor) yang bersinaps di ganglion siliaris. Sebagian besar serabut saraf postganglion
parasimpatis berjalan ke otot siliaris melalui nervus siliaris brevis, tetapi ada beberapa yang
3
berjalan dengan nervus siliaris longus.
Saraf simpatis yang berjalan ke otot siliaris berasal dari diencephalon dan berjalan ke
bawah medula spinalis ke bagian bawah cervical dan bagian atas segmen thoracal I dan II,
bersinaps di spinociliary center of Budge di traktus intermediolateral pada medula spinalis.
Jalur kedua meninggalkan serabut saraf cervical dan serabut thoracal ventralis I, II. Serabut
preganglion berjalan ke atas melalui jalur simpatis cervical dan bersinaps pada ganglion
cervical superior. Serabut ketiga berjalan ke atas ke plexus carotis simpatis dan memasuki
orbita, juga dengan N. V.1 (divisi nasociliaris) atau secara bebas dimana nervus ciliaris
brevis dan longus bergabung, pada bagian terakhir melewati ganglion ciliaris tanpa
3
bersinaps.
Sel kerucut di retina distimulasi oleh bayangan yang buram, sehingga mengirimkan
impuls melalui lapisan magnocellular dari nucleus geniculate lateral ke korteks visual.
Sejumlah sel di korteks memberikan respon dengan menghasilkan rangsangan sensorik.
Impuls juga diteruskan ke area parietotemporal dan cerebellum untuk diproses. Sinyal
supranuclear berlanjut ke nucleus Edinger Westhpal dimana impuls motorik dibentuk.
Impuls motorik dilanjutkan ke otot siliaris melalui nervus occulomotor, ganglion siliaris
kemudian ke nervus siliaris brevis. Impuls ini menyebabkan kontraksi otot siliaris sehingga
lensa merubah bentuk menjadi lebih spheris untuk mempertahankan bayangan fokus di
3
retina.

10
Gambar 7.Jalur Persarafan Simpatis dan Parasimpatis Otot Siliaris.
3
Dikutip dari : Ciuffreda KJ.

Otot-otot intraokular yaitu iris dan otot siliaris dipersarafi oleh postganglionik siliaris
memasuki sklera. Otot-otot extraocular mata dipersarafi oleh N. oculomotor (III), N.
trochlear (IV) and N. abducent (VI), akson yang berasal dari nukleus motorik dari brainstem
4
yang menerima impuls dari nucleus Edinger Westphal.

11
BAB III KELAINAN AKOMODASI

Kelainan akomodasi terdiri dari kelainan akomodasi fisiologis dan patologis.


Presbyopia merupakan kelainan akomodasi fisiologis. Kelainan akomodasi patologis telah
diklasifikasikan oleh Duane yang meliputi insufisiensi akomodasi, accommodative excess,
3,4
accommodatve infacility.

3.1 Presbyopia
Presbyopia adalah penurunan amplitudo akomodasi yang berhubungan dengan usia yang
menyebabkan gangguan penglihatan dekat. Proses ini terjadi secara bertahap yang bermula pada
awal kehidupan yang akhirnya kehilangan total akomodasi pada usia sekitar 50 tahunan.
Presbyopia terjadi karena penurunan elastisitas kapsul lensa, peningkatan ukuran dan sklerosis
2,4
dari lensa kristalina serta penurunan kekuatan otot siliaris untuk berkontraksi.
Gejala presbyopia menjadi terlihat bila amplitudo akomodasi pasien menjadi tidak
adekuat untuk memenuhi kebutuhan penglihatannya. Pandangan buram dan ketidakmampuan
untuk melihat objek dekat ataupun kesulitan membaca huruf kecil merupakan gejala awal
presbyopia. Gejala lainnya berupa keterlambatan fokus pada jarak dekat maupun jauh, rasa
tidak nyaman di mata, nyeri kepala, asthenopia, berkedip, cepat lelah bila melakukan
pekerjaan pada jarak dekat, bertambahnya jarak kerja, kebutuhan cahaya yang lebih terang
2,3
untuk membaca, serta diplopia.

3.2 Insufisiensi Akomodasi


insufisiensi akomodasi adalah berkurangnya kekuatan akomodasi dari batas normal
fisiologi secara signifikan berdasarkan usia. Berkurangnya amplitudo akomodasi sebanyak
dua dioptri atau lebih dari nilai normal. Hal ini disebabkan bukan oleh sklerosis dari lensa,
tetapi kelemahan otot siliaris karena penyebab sistemik seperti anemia, toksemia, malnutrisi,
DM, kehamilan, dan stress. Faktor lain yang menyebabkan insufisiensi akomodasi seperti
2,3
glaukoma primer sudut terbuka.
Gejala insufisiensi akomodasi adalah seperti gejala presbyopia, namun keluhan
asthenopia lebih dominan, pandangan buram, sakit kepala. Saat berusaha berakomodasi, mata
pasien mengalami konvergensi yang berlebihan. Terdapat subkategori dari kelompok ini,
yaitu: Ill-sustained accommodation, Paralysis (paresis) of accommodation, Unequal
2,3
accommodation.

12
Ill-sustained accomodation ketidakmampuan atau lelahnya mata mempertahankan
keadaan akomodasi setelah stimulus akomodasi yang berulang-ulang. Hal ini merupakan
3
tahap pertama dari accomodative insufficiency.
Paralysis (paresis) of accommodation ditandai dengan berkurangnya amplitudo
akomodasi (paresis) atau hilangnya secara total (paralysis) , sehingga menimbulkan
kompensasi dari perubahan kedalaman fokus. Penyebab paralisis akomodasi adalah obat-
obatan siklopegik seperti atropin, homatropine dan obat parasimpatolitik lainnya. Penyebab
lainnya adalah internal ophthalmoplegia atau paralisis otot siliaris dan otot sphincter pupil
yang disebabkan oleh neuritits yang berhubungan dengan diphtheria, sifilis, diabetes,
peminum alkohol, penyakit serebral dan selaput meningeal. Paralisis N. III yang disebabkan
dari trauma, proses inflamasi dan neoplastik juga dapat mengakibatkan paralisis
akomodasi.Gejala klinis dari paralisis akomodasi adalah penglihatan dekat yang buram,
2,3
fotofobia (glare) dan adanya penurunan range akomodasi.
Unequal accommodation adalah adanya perbedaan amplitudo akomodasi antara kedua
mata, yaitu minimal 0,5 D. Hal ini dapat muncul dari penyakit organik, cedera kepala,
3
ataupun amblyopia fungsional.

3.3 Accommodative excess


Accommodative excess adalah stimulasi berlebihan dari saraf parasimpatis sehingga
terjadi akomodasi yang berlebih, biasanya diikuti dengan konvergensi yang berlebih dan
miosis pupil. Akomodasi berlebih ini dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obat
kolinergik, trauma atau adanya tumor intrakranial. Gejala klinis berupa asthenopia dan
penglihatan yang kurang baik karena menginduksi myopia. Diagnosis ditegakkan dari
2,3
pemeriksaan refraksi dengan atropin.

3.4 Accomodative infacility


Accomodative infacility adalah lambatnya respon akomodasi atau terjadinya
kesenjangan antara besar stimulus yang diberikan dengan kemampuan akomodasi mata.
Dalam hal ini, akomodasi dinamik (fase laten, time constant dan peak velocity) berjalan
lambat. Gejala yang paling sering adalah sulitnya merubah fokus ke jarak jauh ataupun
3
dekat.

13
BAB IV
INSUFISIENSI AKOMODASI

4.1. DEFINISI

Insufisiensi akomodasi adalah kelainan yang ditandai dengan ketidakmampuan mata


untuk fokus atau mempertahankan fokus penglihatan pada jarak dekat. Hal ini diperlihatkan
secara klinis dengan penurunan amplitudo akomodasi jika dibandingkan dengan amplitudo
7
akomodasi berdasarkan populasi usia normal. American Optometric Association
mendefinisikan insufisiensi akomodasi sebagai kelainan yang muncul pada saat amplitudo
akomodasi lebih rendah jika dibandingkan dengan usia pasien saat ini dan bukan disebabkan
8
oleh sclerosis dari lensa. Biasanya keluhan timbul pada saat pasien melakukan pekerjaan
yang berhubungan dengan aktifitas jarak dekat seperti membaca, menulis, melihat komputer
9
dan sebagainya. Keluhan yang sering timbul akibat kelainan ini adalah ketidakmampuan
untuk fokus pada objek yang dekat untuk mempertahankan pandangan jelas pada jangka
8,10
waktu tertentu, diplopia, asthenopia dan kesulitan membaca yang disertai nyeri kepala.

- Nyeri kepala “ apakah timbul nyeri kepala saat membaca atau belajar?”
- Asthenopia “apakah mata terasa gatal atau lelah saat membaca atau belajar?”
- Floating Text “ apakah anda melihat kalimat yang tertulis di buku melayang-layang
atau bergoyang-goyang saat sedang membaca atau belajar?”
- Facility problem “ apakah anda kesulitan untuk merubah fokus pandangan dari melihat
papan tulis kemudian melihat buku dan melihat kembali ke papan tulis?”
Tabel II: Contoh kuisoner untuk membantu menentukan gejala subjektif

Pada penelitian terbaru pada pasien yang didiagnosa insufisiensi akomodasi (n =96)
insidensi terjadinya pandangan kabur sebesar 56%, nyeri kepala 56%, asthenopia 45% dan
diplopia 45%. Sterner et al menemukan prevalensi sebesar 42,4% dari 59 pasien memiliki
paling tidak salah satu dari keluhan subjektif termasuk nyeri kepala (28.8%), asthenopia
(23,7%), floating text (18,6%) dan facility problem (5,1%), yang menunjukkan adanya
hubungan antara perbedaan parameter akomodasi dengan simptom subjektif. Tetapi, tidak ada
10
simptom yang dilaporkan pada anak usia dibawah 7,5 tahun. Bahkan ketika diagnosa
insufisiensi akomodasi telah ditegakkan beberapa pasien tidak menunjukkan gejala
11
simptomatik. insuffisiensi akomodasi dapat berupa ketidakmampuan mempertahankan

14
akomodasi (Ill-sustained accommodation), paralisis akomodasi (Paralysis (paresis) of
accommodation) dan akomodasi yang tidak seimbang antara kedua mata (Unequal
accommodation). Ketidakmampuan mempertahankan akomodasi menggambarkan tahap awal
dari insufisiensi akomodasi dimana awalnya amplitudo akomodasi normal tetapi memburuk
seiring dengan berjalannya waktu. Paralisis akomodasi sangat jarang terjadi dan merupakan
kelainan akomodasi permanen sebagai akibat dari sebab sekunder seperti infeksi, glaukoma,
11
trauma, keracunan logam berat (timah) atau penyakit sistemik seperti diabetes melitus.
Pemahaman hubungan antara fungsi akomodasi dan konvergensi sangatlah penting. Ketika
pasien berakomodasi, timbul konvergensi dan begitu pula sebaliknya. Hubungan keduanya
dapat diukur secara kuantitatif sebagai rasio AC/A (Accomodative Convergence/
Accomodation) dan rasio CA/C (Convergence Accomodative/ Convergence). Insufisiensi
akomodasi dan insufisiensi konvergensi biasanya muncul bersamaan, diduga akibat hubungan
7
secara neurologis.

4.2. EPIDEMIOLOGI

Kondisi yang paling sering dijumpai setelah kelainan refraksi adalah kelainan
binokuler, kelainan akomodasi atau anomali oculomotor. Dua penelitian terbaru menunjukkan
prevalensi antara kelainan tersebut. Pada penelitian Scheiman et al dengan jumlah sample
penelitian sebesar 2.023 pasien anak, ditemukan 19.7% pasien menderita kelainan binokular
atau kelainan akomodasi. Kelainan akomodasi yang terjadi terdiri dari convergence excess
(7.1%), convergence insufficiency (4.6%), accommodative insufficiency (2%) dan
6
accommodative excess (1.8%). Lara et al menemukan prevalensi kelainan akomodasi
sebesar 22.3% dari keseluruhan sampel sebesar 256 subjek. Temuan yang paling sering
dijumpai adalah multiple diagnoses (7.2%) diikuti oleh accommodative excess (6.4%),
convergence excess (4.5%) accommodative insufficiency (3%) dan convergence insufficiency
13
(0.8%).
Insuffisiensi akomodasi dapat berhubungan dengan kelainan penglihatan binokular
11
yang lain. seperti yang telah dijelaskan sebelumnya insufisiensi akomodasi dan insufisiensi
konvergensi dapat timbul bersamaan pada banyak kasus. Pasien anak yang didiagnosa
insufisiensi akomodatif dan insufisiensi convergensi lebih menunjukkan simptom
14
dibandingkan anak yang hanya menderita salah satu kelainan saja. Kedua kelainan diatas
juga dapat timbul secara terpisah. Pasien dengan insufisiensi akomodasi saja dapat memiliki
fusi penglihatan normal.

15
Ketika lensa prisma base-in 4.00D diletakkan didepan mata saat membaca, pasien
dengan insufisiensi convergensi dapat membaca tulisan dengan jelas, sedangkan pada pasien
15
dengan insufisiensi akomodasi akan kabur. eye tracking harus dievaluasi pada pasien-pasien
dengan kelainan insufisiensi akomodasi atau insufisiensi konvergensi. Terdapat beberapa
kondisi sistemik yang berhubungan dengan disfungsi akomodasi, diantaranya adalah
neurasthenia (kondisi yang ditandai oleh general lassitude, iritabilitas, kurang konsentrasi,
gangguan cemas, dan hypochondria), faktor emosional, keracunan, caries dentis atau infeksi,
kelainan endokrin, anemia, dan hipertensi. Hubungan antara disfungsi akomodasi, insufisiensi
konvergensi dan learning problem seperti attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
belum diketahui secara pasti. Penelitian yang dilakukan Borstig et al. mencoba untuk melihat
hubungan antara kelainan penglihatan binokular ( CI dan atau AI) dengan frekwensi perilaku
ADHD. Hasil skoring yang digunakan adalah Conners Parent Rating Scale-Revised Short
Form (CPRS-R:S) yang dibandingkan dengan sampel normal. Sebesar 24 anak (9 laki-laki
dan 15 perempuan) mengikuti penelitian tersebut. Hasil Penelitian tersebut menduga bahwa
anak-anak usia sekolah dengan disfungsi akomodatif atau convergensi insufisiensi yang
simptomatik memiliki frekwensi yang lebih tinggi terjadi penurunan performa dan
10
konsentrasi di sekolah. Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu semua pemberi
asuhan kesehatan termasuk dokter anak untuk lebih mengutamakan permasalahan penglihatan
dibandingkan dengan penegakkan diagnosa ADD/ADHD.
Pada insufisiensi akomodasi dapat dijumpai esophoria atau eksophoria derajat ringan.
Esophoria yang terjadi diakibatkan inervasi tambahan yang digunakan pasien untuk
mengatasi insufisiensi akomodasi, yang menstimulasi akomodasi konvergen. Pada keadaan
pasien mengalami kesulitan untuk menstimulasi akomodasi terjadi kondisi under akomodasi
sehingga terjadi exophoria dengan derajat yang lebih tinggi. Kondisi ini dinamakan
insufisiensi pseudokonvergensi

4.3. ETIOLOGI

Menentukan etiologi dari disfungsi akomodasi sangat penting dalam menentukan


tatalaksana pengobatan. Hal ini dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan riwayat
penyakit secara komprehensif. Insufisiensi akomodasi dapat disebabkan berbagai macam
kondisi sistemik atau akibat dari pengobatan yang diberikan untuk mengobati suatu penyakit.
kita harus waspada pada pasien dengan diagnosa ADD/ADHD. Granet et al menyebutkan
insidensi terjadinya ADHD tiga kali lebih tinggi pada pasien dengan insufisiensi akomodasi

16
jika dibandingkan dengan populasi normal. Begitu pula sebaliknya terdapat insidensi
17
terjadinya CI sebesar tiga kali lipat pada populasi ADHD. akomodasi dapat menurun secara
signifikan oleh obat-obatan seperti Adderall, Ritalin, concerta dan Dexedrine

4.4 PEMERIKSAAN KLINIS

4.4.1 Amplitudo Akomodasi


Amplitudo akomodasi dapat diukur secara monocular atau binokular. Pengukuran
monocular merupakan nilai maksimal yang dihasilkan oleh sistem akomodasi. Pengukuran
binokular, merupakan nilai maksimal dalam dioptri yang dihasilkan dalam keadaan
konvergensi. Pengukuran binokular biasanya lebih tinggi nilainya sekitar 0.20-0.60 D
dibandingkan dengan pengukuran secara monokular dikarenakan oleh adanya akomodasi
6.
konvergen, walaupun hal ini dapat bervariasi pada setiap individu. Amplitudo akomodasi
dapat diukur secara subjektif dengan push-up method, the pull-away method, atau the minus
18
lens technique, dan secara objektif dengan menggunakan dynamic retinoscopy.

4.4.1.1 Push-up Method


Prosedur pemeriksaan
Dengan salah satu mata tertutup, gerakkan target ( huruf/gambar ukuran 20/20 sampai
20/30 ) mendekati pasien pada mata yang terbuka dengan kecepatan 5cm/detik. Pasien
diminta untuk melihat target kemudian diminta untuk melaporkan pada saat target terlihat
menjadi kabur. Ratio perbandingan terbalik antara jarak (meter) dari akomodasi jarak dekat
(saat gambar terlihat kabur) dengan lapang pandang pasien merupakan amplitudo akomodasi
maksimal (dalam dioptri). Pemeriksaan ini diulang pada mata kontralateral, dan dapat
dilakukan pemeriksaan secara binocular dengan cara yang sama dengan target/ benda
diletakkan di garis midline lapang pandang pasien. Pasien harus menggunakan kacamata
apabila ada kelainan refraksi dan pencahayaan ruang harus cukup, tetapi tidak terlalu terang
18
agar tidak menimbulkan konstriksi pupil.

4.4.1.2 Pull-away Method


Prosedur pemeriksaan
Metode ini dilakukan dengan menggerakkan target (huruf/gambar ukuran 20/20
sampai 20/30) menjauhi lapang pandang pasien sampai target terlhat jelas. Pemeriksaan ini
merupakan variasi dari push-up method hanya saja target diletakkan didepan mata pasien
kemudian digerakkan menjauh. Ratio perbandingan terbalik antara jarak (meter) dari saat

17
gambar kabur kemudian terlihat jelas merupakan amplitudo akomodasi monokular (dalam
18
dioptri).
4.4.1.3 Minus Lens Method
Prosedur pemeriksaan
Minus lens method dilakukan pada jarak 40 cm dengan target sebesar 20/30 atau jika
visus pasien kurang dari 20/20 menggunakan target sebesar 2 line dibawah visus terbaiknya.
Tes ini dilakkan secara monokular dengan menambahkan lensa minus -0.25 D sampai target
terlihat kabur. Nilai lensa ditambah +2.50 D (kompensasi working distance) merupakan
18
amplitudo akomodasi pasien.

Gambar 8. Prosedure pemeriksaan pull away

4.4.1.4 Dynamic Retinoscopy


Prosedur pemeriksaan
Dynamic retinoscopy merupakan pemeriksaan objektif amplitudo akomodasi. Pasien
diinstruksikan untuk melihat objek dekat (ukuran gambar 20/20 atau 20/30), kemudian
pemeriksa menggerakkan retinoskop dan target mendekat pada pasien. Perubahan reflek
pasien dari luas, terang dan cepat menjadi dangkal, redup dan lambat menandakan kehilangan
fokus dan amplitudo akomodasi terlampaui.
4.4.2 Respon Akomodasi
Respon akomodasi adalah jumlah aktual respon akomodasi yang timbul sebagai
respon dari stimulus/ rangsangan. Perbadaan antara stimulus akomodasi dan respon
akomodasi merupakan lag akomodasi. Respon akomodasi diukur secara objektif dengan
menggunakan the Monocular Estimate Method (MEM) atau tanpa menggunakan lensa Nott
retinoscopy. Pemeriksaan subjektif pasien menggunakan fused cross-cylinder method
19
(FCC).

18
4.4.2.1 Monocular Estimate Method (MEM)
Prosedur pemeriksaan
pemeriksaan MEM dilakukan dengan menggunakan material baca yang dilekatkan
pada retinoscope yang dipegang oleh pasien pada posisi jarak baca pasien (sesuai dengan
kebiasan pasien) atau pada anak menggunakan Harmon distance (jarak dari siku lengan
pasien sampai 1/3 telapak tangan. Jarak ini kira-kira sekitar 20-25 cm. Untuk bayi dan balita,
digunakan mainan atau objek yang berwarna terang. Mata pasien disarankan dalam posisi
down-gaze saat diperiksa agar sesuai dengan postur normal saat membaca. Pencahayaan
ruangan harus cukup agar pasien dapat melihat objek dengan mudah dan pemeriksa dapat
melihat dengan mudah fundus reflek pasien. Pasien menggunakan lensa koreksi terbaiknya.
Dengan kedua mata terbuka lebar, lensa diletakkan didepan salah satu mata, lensa plus untuk
“with motion” dan lensa negatif untuk “against motion” untuk menetralkan reflek yang
muncul. Pemeriksaan ini tidak lebih lama dari setengah detik untuk mencegah supaya tidak
terjadi respon akomodatif atau fiksasi binokular. Besar dioptri lensa yang digunakan untuk
mencapai reflek netral adalah besarnya respon akomodasi. Nilai normal diantara +0.25 D dan
+0.50 D Jika terdapat astigmatisma, dua besar meridiannya dapat dinetralkan secara terpisah.
Pengukuran respon akomodatif dilakukan pada saat pasien aktif melihat target yang
19
dipresentasikan.

Gambar 9. Prosedure pemeriksaan Monocular Estimate Method (MEM)

4.4.2.2 Nott Retinoscopy


Prosedur pemeriksaan
Nott retinoscopy hampir sama dengan pemeriksaan MEM, kecuali dalam hal untuk
mencapai netralisasi reflek, retinoskop digerakkan mendekati atau menjauhi pasien
sedangkan target fiksasi tetap pada tempatnya. Tes ini dilakukan dengan jarak target 40 cm

19
dan titik awal pemeriksaan dengan retinoskop sejauh 50 cm. Retinoskop digerakkan menjauhi
pasien bila terlihat reflek “with the motion” dan mendekati pasien apabila tampak “agains the
motion”, sampai didapatkan reflek netral. Perbedaan dioptri antara target dan posisi
retinoskopi saat timbul reflek netral merupakan besaran respon akomodasi. Saat melakukan
nott retinoskopi, penting diperhatikan fixasi target, akomodasi aktif dari pasien dan alignment
antara retinoskopi dan target diantara 10 derajat untuk menghindari kesalahan pemeriksaan.
4.4.2.3 Fused Cross-Cylinder
Prosedure pemeriksaan
Pemeriksaan Fused cross-cylinder dilakukan menggunakan phoropter dengan lensa
silinder ± 0.37 D dan cross-cylinder grid target yang mengandung garis-garis vertikal dan
horizontal yang disajikan dalam jarak 40cm pada ruangan redup. Pasien menggunakan
kacamata jauh sesuai koreksinya, kemudian diberikan lensa +0.25 pada kedua mata sampai
pasien melihat garis vertikal lebih tegas. Direkomendasikan untuk memulai tes dengan
menambahkan lensa plus dan secara binocular diturunkan lensanya setiap 0.25 D sampai
didapatkan keseimbangan garis tercapai atau saat pasien melaporkan garis horizontal tampak
lebih jelas. Besarnya dioptri lensa yang ditambahkan sampai tercapainya keseimbangan ini
19
merupakan respon akomodasi.

4.4.3 Accommodative Facility


Accommodative Facility adalah kemampuan untuk menstimulasi atau menghambat
akomodasi. Hal ini mengukur stamina dan fleksibilitas akomodasi.
4.4.3.1 Lens Flipper
Prosedur pemeriksaan
Pemeriksaan ini menggunakan lensa +2.00 D dan target huruf dengan ukuran 20/30
pada jarak pemeriksaan 40 cm. Pemeriksaan ini dilakukan secara binokular dan monokular.
Pasien diminta untuk melaporkan ketika huruf terlihat tunggal dan jelas saat digunakan lensa
+2.00D dan -2.00D secara bergantian. Ketika pasien menyatakan huruf terlihat tunggal dan
jelas , kemudian lensa dibalik. Accommodative facility diukur seberapa banyak jumlah siklus
yang dilalui pasien dalam 1 menit/cycle per minute (cpm). Satu siklus didefinisikan satu set
20
pasien melihat jelas melalui lensa plus dan lensa minus.

20
4.4.4 Relative Accommodation
Relative accomodation adalah kemampuan pasien untuk mengistirahatkan atau
menstimulasi akomodasi pada target vergensi dengan jarak tetap. Hal ini memberikan
gambaran interaksi sistem konvergensi dan akomodasi pasien dan beserta fleksibilitasnya
Prosedur
pemeriksaan relative accommodation biasanya menggunakan phoropter dengan
melihat target jauh atau dekat yang telah ditentukan. Negatif relatif accomodation (NRA)
mengukur kemampuan pasien untuk mengistirahatkan akomodasi sesuai kebutuhan
vergensinya. Positif relative accomodation (PRA) mengukur kemampuan pasien dalam
menstimulasi akomodasi sesuai kebutuhan vergensinya. Target yang digunakan biasanya
huruf yang berukuran 20/30 yang diletakkan pada jarak 40 cm. Lensa plus dengan kekuatan
+0.25 D ditambahkan pada kedua mata secara bertahap sampai pasien melaporkan kabur,
maka didapatkan nilai NRA. Lensa berkekuatan -0.25 D ditambahkan secara bertahap sampai
20
pasien menyatakan kabur, maka kita dapatkan nilai PRA.
Tabel III Summary of Accommodative Test Normative Data
Aspect of
Accommodation Norm Failure Method
Less than Push-up or pull-
Amplitude 15 - ¼ (age) calculate away
minus lens

Lag +0.25 ± 0.75 ≥1.00 or <plano MEM


Nott retinoscopy
Fused cross-
cylinder
± 2.00 D flipper
Facility 8 cpm bino <8 cpm bino with
suppression
monitor
11 cpm mono <11 cpm mono

Age 8–12:
5 cpm bino ≤2.5 cpm bino
7 cpm mono ≤4.5 cpm mono

Age 7:
3.5 cpm bino ≤1 cpm bino
6.5 cpm mono ≤4.5 cpm mono

Age 6:
3 cpm bino ≤0.5 cpm bino
5.5 cpm mono ≤3 cpm mono
MEM, Monocular Estimate Method; cpm, cycles per minute; bino, binocularly; mono, monocularly.
4.4. DIAGNOSIS

Insufisiensi akomodasi sering dijumpai pada anak usia sekolah dan berhubungan
dengan keluhan subjektif dari anak tersebut. Penurunan fungsi akomodatif pada anak usia
sekolah dapat menimbulkan masalah pada aktifitas jarak dekat dan menimbulkan efek negatif
10
pada proses pembelajaran. walaupun banyak literatur yang melaporkan berbagai macam
permasalahan akomodasi, insufisiensi akomodasi merupakan kelainan yang paling banyak
menimbulkan permasalahan. Banyak pemeriksaan yang dapat digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosa insufisiensi akomodasi. Scheiman dan Wick membagi pemeriksaan ini
menjadi dua kategori yaitu pemeriksaan stimulasi akomodatif secara langsung dan secara
tidak langsung (tabel 4). Pemeriksaan langsung termasuk diantaranya pemeriksaan penurunan
amplitudo akomodasi, kesulitan melihat jelas dengan -2.00 D dengan monocular
akomodative, high monocular estimation method finding, dan high fused crossed cylinder
finding. Pemeriksaan secara tidak langsung diantaranya penurunan akomodasi positif relatif,
kesulitan melihat jelas -2.00 dengan akomodasi binokular, dan low base-out to blur finding
11
saat melihat dekat. jarang ditemukan pasien yang menunjukan hasil pemeriksaan yang
positif pada semua pemeriksaan yang telah disampaikan. Pasien mungkin gagal pada 2
pemeriksaan langsung tetapi memberikan hasil yang baik pada pemeriksaan lainnya.
Konvergensi memainkan peranan penting dalam proses akomodasi. Walaupun gold standart
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa kelainan akomodasi adalah pemeriksaan amplitudo
akomodasi, respon dan facility accomodative pasien juga penting dilakukan untuk diperiksa
untuk mendiagnosa pasien secara akurat. Pada saat menilai facility accomodative, sangatlah
penting untuk menilai berapa banyak siklus permenit yang pasien lalui dan juga kualitas
respon dari pasien. Apakah pasien kesulitan dengan lensa plus atau minus atau keduanya?
Apakah durasi pemeriksaan yang dibutuhkan memanjang? Apakah reaksi atau pemeriksaan
kedua mata sama pada setiap siklus permenitnya?. Informasi tersebut dapat membantu dokter
dalam menentukan terapi yang diberikan. Formula Hofstetter’s (merupakan pemeriksaan
yang valid dari pemeriksaan akomodasi) menyatakan bahwa ambang batas bawah normal
setara dengan 15-1/4 X (usia pasien). Nilai rata-rata akomodasi dapat ditentukan dengan
formula 18.5-1/3 X (usia pasien). Jika nilai yang didapatkan 2.00 D dibawah nilai normal,
11
maka dikategorikan abnormal. Accomodative lag adalah perbedaan antara stimulus
akomodasi dengan respon pasien terhadap stimulus tersebut. Accomodative lag dapat diukur
melalui beberapa cara yaitu menggunakan cross cylinder binokular dan retinoskopi jarak

22
dekat, seperti Monocular Estimated Method (MEM). Pengukuran Accomodative lag sama
8
atau lebih dari +1.00 D didapatkan pada pasien dengan insufisiensi Akomodasi.
Diagnosis IA ditegakkan dengan kriteria yang dikemukakan oleh Scheiman and Wick
pada Clinical Management of Binocular Vision. (kriteria pada table 4.) insufisiensi akomodasi
ditegakkan berdasarkan pengukuran positif 3 dari 4 pemeriksaan stimulasi akomodatif
langsung dan atau pengukuran positif 5 dari 7 pemeriksaan stimulasi akomodatif tidak
langsung.

Tabel IV. Tanda dan Gejala Insufisiensi Akomodasi


GEJALA
Gejala-gejala dibawah ini berhubungan dengan membaca atau aktifitas jarak dekat lainnya :
- Pandangan kabur
- Nyeri kepala
- Nyeri pada bola mata
- Kesulitan membaca
- Lelah dan mengantuk
- Kesulitan memahami seiring berjalannya waktu
- Rasa tertarik disekitar mata
- Melihat tulisan yang bergerak-gerak
- Menghindari membaca dan aktivitas jarak dekat lainnya
TANDA
Pengukuran stimulus akomodasi langsung
- Amplitudo akomodasi menurun
- Kesulitan melihat jelas secara monocular dengan pemberian lensa -2.00D
- High monocular estimation method finding
- High fused crossed-cylinder finding

- Reduced positif relative accomodation


- Kesulitan melihat jelas secara binocular dengan pemberian lensa -2.00D
- Low base-out to blur finding pada penglihatan jarak dekat

23
4.6 PENATALAKSANAAN

4.6.1 Koreksi Ametropia


Penatalaksanaan yang direkomendasikan diawali dengan koreksi ametropia, dengan
menambahkan lensa spheris jarak dekat, dan dilanjutkan terapi penglihatan optometric.
Kelainan refraksi yang tidak dikoreksi dapat menyebabkan kelelahan akomodatif. Setelah
kelainan refraksi terkoreksi, dilakukan pemeriksaan ulang status akomodasi dan penglihatan
binokular. Untuk menentukan besarnya kekuatan lensa dilakukan analisa data yang
didapatkan dari facility testing, amplitudo akomodasi, MEM retinoscopy dan balancing
11
PRA/NRA. beberapa dokter lebih memilih meresepkan kacamata Single vision lenses
(SVL) untuk penglihatan jarak dekat, sedangkan ahli yang lain menggunakan kacamata lensa
top bifocal. Daum (1983) dan Abdi (2005) melaporkan rata-rata angka keberhasilan sebesar
90% dan 98% dalam mengurangi keluhan pasien dengan insufisiensi akomodasi.
Progressive addition lenses (PAL) merupakan pilihan lainnya untuk tatalaksana
insufisiensi akomodasi, walaupun jarang digunakan oleh para klinisi. Perubahan yang sering
dilakukan pada saat pengukuran lensa adalah dengan meninggikan segmen lensa bifokal atau
PAL agar dapat digunakan dalam jangka yang lama.
The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) mengevaluasi kemampuan
adaptasi anak-anak terhadap lensa addisi progresif dengan protokol pengukuran lensa yang
telah dimodifikasi, pada setting jarak jauh fitting cross 4 mm diatas center pupil. COMET
adalah penelitian multicenter, Randomized clinical trial yang mengevaluasi apakah lensa PAL
vs lensa Single-vision menurunkan rerata progresifitas miopi pada anak-anak dengan miopia
juvenile selama 3 tahun. Dari jumlah sampel 469 anak, sebesar 234 anak menggunakan SVL
dan sebesar 235 anak menggunakan Progressive addition lenses (PAL) (+2.00 D addisi jarak
dekat). Setelah 1 bulan, semua perbedaan adaptibilitas menghilang dan frekuensi semua
keluhan simptomatis tetap rendah dan sama pada kedua grup. Sebesar 98% dari 235 anak
yang mendapatkan lensa PAL mempertahankan fitting protokol yang telah dimodifikasi tanpa
21,22
ada keluhan.
4.6.2 Terapi Visual Optometric
Sesuai dengan yang direkomendasikan AOA, terapi visual optometric untuk
memperbaiki amplitudo dan facility akomodatif, adalah metode pengobatan yang efektif
untuk menatalaksana gangguan akomodatif. Sementara prosedure dan perilaku saat
dilakukannya terapi tergantung pada dokter, ada tiga tahapan terapi penglihatan yang
dianjurkan. Fase pertama klinisi atau dokter membangun hubungan kerja yang baik dengan

24
pasien. Mengajarkan pasien untuk memahami umpan balik yang digunakan selama terapi
yang membantu mereka dalam menstimulasi akomodasi dan mencapai tahap amplitudo
normal sesuai usia yang diharapkan. Selama tahap ini, besaran akomodasi akan lebih
ditekankan melebihi kecepatan dengan menggunakan lensa minus dan diseimbangkan dengan
lensa plus dan minus sampai akhir terapi. Beberapa metode terapi menggunakan fase ini
termasuk sorting lens, The Hart Chart, dan loose lens rock. Hal ini juga menguntungkan,
untuk melatih vergensi karena adanya kemiripan antara vergensi dan akomodasi. Selama
tahap dua dari pengobatan, sangat penting untuk menekankan kecepatan respon akomodasi
pasien. Terapi pada fase ini diseimbangkan dengan menggunakan lensa minus dan lensa plus
seperti yang dilakukan pada tahap satu. Pada tahap ini, facility akomodative
biocular/binocular dipergunakan, dengan aktifitas seperti red-red rock, dan target seperti
11
vectogram. Terapi divergen dan konvergen kembali digunakan dalam fase terapi ini.
Terakhir, fase ketiga menekankan integritas penglihatan binocular, sama halnya
dengan terapi akomodasi. Pemberian pekerjaan rumah sangat penting pada tatalaksana
pasien. Banyak tehnik yang digunakan untuk latihan selama dirumah dan dilakukan di klinik
rawat jalan dengan cara yang sama atau telah dimodifikasi. Kesediaan pasien dan keluarga
sangatlah penting, dengan kepatuhan pasien dan keluarga pada tatalaksana terapi biasanya
menghasilkan luaran dan manfaat yang bersifat jangka panjang.

25
BAB V
KESIMPULAN

Insufisiensi akomodasi adalah kelainan yang ditandai dengan ketidakmampuan


seseoang untuk mempertahankan fokus atau menjaga fokus pada saat melihat dekat.
Insufisiensi akomodasi sering dijumpai pada anak usia sekolah dan berhubungan dengan
keluhan subjektif dari anak tersebut. Penurunan fungsi akomodatif pada anak usia sekolah
dapat menimbulkan masalah pada aktifitas jarak dekat dan menimbulkan efek negatif pada
proses pembelajaran.
Diagnosis IA ditegakkan dengan kriteria yang dikemukakan oleh Scheiman and Wick
pada Clinical Management of Binocular Vision. Penatalaksanaan yang direkomendasikan
diawali dengan koreksi ametropia, dengan menambahkan lensa spheris jarak dekat, dan
dilanjutkan terapi penglihatan optometri.
Pemeriksaan yang seksama harus dilakukan pada pasien tidak hanya pada insufisiensi
akomodasi tetapi juga pada semua kelainan penglihatan binokular untuk menghilangkan
gangguan penglihatan. Dengan memastikan pasien kita memiliki penlihatan binokular yang
baik diharapkan proses belajar anak akan mencapai keadaan yang optimal selama usia
sekolah.

26
DAFTAR PUSTAKA

- American academy of ophthalmology. Clinical Optics. Bagian 3. San Fransisco:


American academy of ophthalmology; 2015-2016. hlm.103-64.
- Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. Edisi ke-4. New Delhi: New Age
International; 2007. hlm.19-50.
- Ciuffreda KJ. Accommodation, the pupil, and presbyopia. Dalam: Benjamin WJ,
penyunting. Borish’s clinical refraction. Edisi ke-2. Missouri: Butterworth Heinemann
Elsevier; 2006. hlm. 93-138.
- Glasser A. Kaufman PL. Accomodation and presbyopia. Dalam: Kaufman PL, Alm A
,penyunting. Adler’s physiology of the eye. Edisi ke-11. Missouri: Mosby; 2011.
hlm.197-231.
- American Academy of Ophthalmology. Lens and Cataract. Bagian 11. San Fransisco:
American Academy of Ophthalmology; 2015-2016. hlm. 5-23.
- American Academy of Ophthalmology. Fundamental and principles of
ophthalmology. Bagian 2. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology;
2015-2016. hlm. 41-85.
- Marran LF, De Land PN, Nguyen AL. Original Article, Accommodative Insufficiency
Is the Primary Source of Symptoms in Children Diagnosed With Convergence
Insufficiency: Optom Vis Sci: May 2006;83(5):E281–E289.
- AOA Optometric Clinical Practice Guideline; Care of the Patient with
Accommodative and Vergence Dysfunction, 1998.
- Daum KM. Accommodative Insufficiency. Am J Optom Physiol Opt 1983;60(5):352-
359.
- Sterner B, Gellerstedt M, Sjo A. Accommodation and the relationship to subjective
symptoms with near work for young school children. Ophthal Physiol Opt. 2006
26(2): 148–155.
- Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, Accommodative, and Eye
Movement Disorders; Scheiman M, Wick B(Eds); Lippincott Williams & Wilkins,
2002.
- Scheiman M, Gallaway M, Ciner E, et al. Prevalence of visual anomalies and ocular
pathologies in a clinic pediatric population. J Am Optom Assoc. 67(4): 193-201.
- Lara F, Cacho P, Garcia A, Megias R. General binocular disorders: prevalence in a
clinic population. Ophthalmic Physiol Optom. 2001 Jan;21(1):70-4.
27
- Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, Rouse M, Borsting E, Kulp M, Cooper J, London R.
Correspondence, Accommodative Insufficiency is the Primary Source of Symptoms in
Children Diagnosed with Convergence Insufficiency. Optom Vis Sci 2006;83(11):857–
859.
- Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar MS. eds The Will’s Eye Manual; Lippincott
Williams and Wilkins, 2004.
- Borsting E, Rouse M, Chu R. Measuring ADHD behaviors in children with symptomatic
accommodative dysfunction or convergence insufficiency: a preliminary study.
Optometry. 2005;76(10):588-92.
- Abdi S, Rydberg A. Astehnopia in schoolchildren, Orthoptic and Ophthalmological
findings and treatment. Documenta Ophthalmologica 2005;111:65-72.
- Woehrle MB, Peters RJ, Frantz KA. Accommodative amplitude determination: can we
substitute the pull-away for the push-up method? Journal of Optometric Vision
Development 1997;28:246–249.
- Daum KM. Accommodative response. In: Eskridge JB, Amos JF, Bartlett JD, eds.
Clinical Procedures in Optometry. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:677–686.
- Scheiman M, Wick B. Accommodative techniques. In: Scheiman M, Wick B, eds.
Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: JB Lippincott; 1994:199– 210.
- Granet D, Gomi C, Ventura R, Miller-Scholte A. The Relationship between Convergence
Insufficiency and ADHD. Strabismus 2005;13:163-168.
- Kowalski PM, Wang Y, Owens RE, Bolden J, Smith JB, Hyman L. Adaptability of
myopic children to progressive addition lenses with a modified fitting protocol in the
Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET). Optom Vis Sci. 2005 Apr;82(4);328-
337.

DUANE’S SYNDROME DAN TATALAKSANANYA


DAFTAR ISI

Daftar Isi..................................................................................................................................................2
Daftar Gambar......................................................................................................................................3
Bab 1 : Pendahuluan...........................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang........................................................................................................................4
Bab 2 : Tinjauan Pustaka..................................................................................................................5
2.1 Anatomi dan Fisiologi Otot Penggerak Mata................................................................5
2.2 Definisi Duane Syndrome...................................................................................................8
2.3 Epidemiologi...........................................................................................................................8
2.4 Etiologi......................................................................................................................................9
2.5 Klasifikasi................................................................................................................................9
2.6 Manifestasi Klinis...............................................................................................................11
Bab 3 : Tatalaksana...........................................................................................................................13
3.1 Operatif....................................................................................................................................13
3.2 Non-operatif...........................................................................................................................13
Bab 4 : Kesimpulan...........................................................................................................................14
Daftar Pustaka....................................................................................................................................15

2
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Otot-otot Ekstraokuler Bola Mata.............................................................................5
Gambar 2.2. Otot Ekstraokuler Bola Mata, Fungsi dan Inervasinya......................................7
Gambar 2.3. Pemeriksaan Cover test................................................................................................8
Gambar 2.4. Duane Syndrome Tipe I............................................................................................11
Gambar 2.5. Duane Syndrome Tipe II...........................................................................................11
Gambar 2.6. Duane Syndrome Tipe III.........................................................................................12

3
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Duane’s Syndrome atau Duane’s Retraction Syndrome, atau dikenal juga dengan nama
lain Stiling-Turk-Duane Retraction Syndrome, merupakan salah satu bentuk dari sindroma
strabismus khusus yang jarang terjadi. Sindroma ini merupakan penyakit kongenital yang sering
1
terdiagnosa pada usia 10 tahun. Angka kejadian kasus ini dari seluruh bentuk strabismus yang
ada di Amerika Serikat adalah sebanyak 1-5%. Adapun secara internasional, Duane’s Syndrome
hanya terjadi 1% dari seluruh bentuk strabismus. Sindroma ini lebih sering terjadi pada wanita
dan unilateral. Pada 80% kasus, Duane’s Syndrome terjadi secara unilateral, dan lebih sering
terjadi pada mata sebelah kiri (60-72%). Pada 70% kasus pula, sindroma hanya terbatas pada
gerakan bola mata, namun selebihnya, penyakit ini juga diikuti dengan kelainan okular lainnya
2
serta kelainan sistemik.
Penyakit ini pertama kali diidentifikasi oleh Stiling (1887) dan Siegmund Turk (1896).
Namun dilaporkan dengan lebih rinci oleh Mr. Duane pada tahun 1905. Sehingga orang Eropa
1
menyebut sindroma ini dengan Stilling-Turk-Duane Retraction Syndrome.
Gejala khas dari Duane’s Syndrome adalah restriksi dari abduksi bola mata, restriksi
aduksi, retraksi bola mata, dan penyempitan fisura palpebra. Oleh karena kelainan tersebut,
sebanyak 30% pasien mengkompensasi postur kepala dengan menurunkan posisinya agar
penglihatan binokuler tercapai. Dengan banyaknya variasi dari Duane’s Syndrome, maka Huber
mengelompokkannya ke dalam 3 tipe, yaitu tipe I, tipe II, dan tipe III. Pada 40% kasus, pasien
2,3
mengalami esotropia. Sementara 21% lainnya mengalami ambliopia.
Pilihan terapi pada penyakit ini adalah operasi, yang diindikasikan bila penglihatan
binokuler tidak tercapai, dan terdapat masalah kosmetik. Dengan operasi, maka kompensasi
4
postur kepala bisa berkurang, termasuk pula kelainan dari fisura palpebra.

4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Otot Penggerak Mata


Untuk menggerakkan bola mata, mata dilengkapi dengan enam otot ekstrinsik. Otot-otot
tersebut yaitu otot rektus superior, otot rektus inferior, otot rektus medialis, otot rektus lateralis,
otot oblik superior, dan otot oblik inferior. Otot oblik superior diinervasi oleh nervus troklearis.
Otot rektus lateralis diinervasi oleh nervus abdusen. Keempat otot mata lainnya diinervasi oleh
4,5
nervus okulomotorius.

4
Gambar 2.1: Otot-Otot Ekstraokular Bola Mata

Setiap otot dari keenam otot ekstraokular berperan dalam mengatur posisi mata dalam
tiga sumbu rotasi. Kerja setiap otot tergantung pada orientasi mata di dalam orbita dan pengaruh
jaringan ikat orbita, yang mengatur arah kerja otot ekstraokular dengan menjadi origo mekanis
6,7
fungsional otot-otot tersebut. Berikut masing-masing kerja otot:
- Otot rektus medialis, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulir mata ke arah
nasal dan otot ini di inervasi oleh nervus III (nervus okulomotorius)
- Otot rektus lateralis, kontraksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnya bola mata ke
arah temporal dan otot ini di inervasi oleh nervus III (nervus abdusen)

5
- Otot rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi dan intorsi dari bola
mata dan otot ini diinervasi ooleh nervus III (nervus okulomotorius)
- Otot rektus inferior, kontraksinya akan mnghasilkan depresi, aduksi dan intorsi, yang di
inervasi oleh Nervus III (nervus okulomotorius)
- Otot oblik superior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, intorsi, dan abduksi yang di
inervasi nervus IV (nervus troklearis)
- Otot oblik inferior, kontraksinya akan mengakibatkan elevasi, ekstorsi dan abduksi yang
inervasi oleh Nervus III (nervus okulomotorius).

Posisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan keenam otot
ekstraokular. Mata berada dalam posisi memandang primer saat keduanya memandang lurus ke
depan dengan posisi kepala dan badan tegak. Untuk menggerakkan mata ke arah lain, otot agonis
menarik mata ke arah tersebut dan otot antagonis berelaksasi. Bidang kerja suatu otot adalah arah
pandangan yang dihasilkan saat otot itu mengeluarkan daya kontraksinya yang terkuat, Selain itu
otot-otot mata juga bekerja secara sinergistik dan antagonistik. Otot-otot sinergistik memiliki
bidang kerja yang sama, misalnya untuk pandangan arah vertikal, otot rektus superior dan
oblikus inferior bersinergi menggerakkan ke atas. Namun otot-otot yang sinergistik untuk suatu
fungsi bisa menjadi antogonistik pada fungsi yang lain, misalnya otot rektus superior antagonis
dengan otot oblikus inferior pada gerak torsi. Kerja otot-otot ekstraokular yang timbal balik ini
disebut dengan hukum Sherrington.
Perkembangan gerakan binokuler dimulai sejak masih bayi. Sistem neuromuskular pada
bayi masih belum matang sehingga tidak jarang kesejajaran mata belum stabil pada bulan-bulan
pertama kehidupan. Esodeviasi sementara adalah penyimpangan yang paling sering dijumpai dan
mungkin berkaitan dengan imaturitas sistem akomodasi-konvergensi. Membaiknya ketajaman
penglihatan secara bertahap disertai pematangan sistem okulomotor yang memungkinkan
5
penjajaran mata yang lebih stabil pada usia 2-3 bulan.
Kesejajaran paralel mata dapat dengan mudah dideteksi dengan mengarahkan sinar
langsung ke mata sementara pasien memandangi sumber cahaya. Tempat pantulan cahaya pada
mata harus identik. Refleks cahaya yang berbeda antara satu mata dengan lainnya menunjukkan
gangguan penglihatan paralel. Beberapa uji yang dapat dilakukan untuk menilai kesejajaran
5,6,7
paralel mata :

6
4
Gambar 2.2. Otot Ekstraokular Bola Mata; Fungsi dan Inervasinya

- Cover test
Kecenderungan salah satu mata untuk bergeser ke sisi nasal atau sisi temporal dapat
diperiksa dengan uji menutup. Salah satu mata pasien ditutup dengan karton atau tangan
pemeriksa, dan pasien diminta memfokuskan mata yang tidak tertutup pada satu benda diam
sementara mata yang ditutup karton/ tangan tetap terbuka. Kemudian karton atau tangan tiba-tiba
disingkirkan, dan akan nampak gerakan abnormal mata. Saat mata tertutup, apabila mata
bergeser ke sisi temporal, akan kembali ke titik semula ketika penutup dibuka. Sebaliknya, bila
bergeser ke sisi nasal, fenomena sebaliknya akan terjadi. Kecenderungan mata untuk bergeser,
ketika ditutup, ke sisi temporal dinamakan eksoforia; kecenderungan mata untuk bergeser ke sisi
nasal disebut esoforia.
7
Gambar 2.3. Otot Ekstraokular Bola Mata; Fungsi dan Inervasinya
4
- MRI (Magnetic resonance imaging)
Pada pemeriksaan penunjang dengan menggunakan pencintraan radiografi, di
temukan tidak adanya, hypoplasia atau tidak terbentuk sempurna gambaran nukleus nervus VI,
selain itu juga di dapatkan gambaran abnormal pada cabang nervus III yang berfungsi sebagai
inervasi otot rektus lateral.

6
2.2 Definisi Duane’s Syndrome
Duane’s Syndrome (DS) adalah bentuk khusus dari strabismus dengan gambaran khas
berupa keterbatasan atau hilangnya fungsi abduksi otot mata, restriksi dari otot aduksi, retraksi
dari bola mata, dan penyempitan fisura palpebra saat aduksi. Beberapa kasus DS disebabkan oleh
anomali struktural dari otot ekstraokular, atau pun jaringan sekitarnya, seperti kegagalan nervus
VI dalam perkembangannya
Penyakit ini merupakan penyakit kongenital yang sangat jarang terjadi. Kondisi ini sering
terjadi secara unilateral, meskipun keterlibatan pada dua mata sangat jarang. Beberapa anak juga
telah dikaitkan dengan kelainan kongenital seperti perseptif tuli dan gangguan bicara.

7
2.3 Epidemiologi
Frekuensi kejadian DS pada populasi umum di Amerika Serikat dengan gangguan
gerakan mata (strabismus) adalah sekitar 1-5%. Presentasi klinis yang paling umum adalah tipe 1
DS yaitu 70-80% diikuti oleh tipe 2 sebanyak 7% dan tipe 3 sebanyak 15%. Sekitar 80% dari
kasus yang dilaporkan adalah unilateral. Keterlibatan pada kedua mata (bilateral) walaupun

8
jarang terjadi telah dilaporkan sebanyak 20%. Dari kasus unilateral itu, mata kiri yang paling
sering terkena yaitu sebanyak 60-72% dan mata kiri adalah sebanyak 20%.

7,8,9
2.4 Etiologi
2.4.1. Anomali Struktural
Etiologi DS telah menarik perhatian para ahli oftalmologi lebih dari satu abad yang lalu.
Para pakar menyepakati bahwa DS merupakan penyakit kongenital yang menyebabkan
fenomena retraksi bola mata. Penelitian yang dilakukan pada operasi DS menunjukkan hasil
yang relatif konstan bahwa ditemukan jaringan fibrotik nonelastis pada otot rektus lateralis bola
mata. Jaringan fibrotik inilah yang dipercayai oleh para ahli sebagai penyebab fiksasi bola mata
pada DS. Meskipun tidak banyak literatur yang melaporkan tentang temuan histologis pada DS,
namun beberapa menyatakan bahwa terdapat perubahan degeneratif pada DS berupa peningkatan
jaringan fibrosa pada otot rektus lateralis bola mata.

2.4.2. Paradoksikal Inervasi


Pada studi ocular electromyography (EMG) dan neuropatologi, ditemukan bukti bahwa
abnormalitas persyarafan lebih dominan daripada anomali anatomi. Hipoplasia nervus abdusen
dan cabang-cabang ekstra dari divisi inferior nervus kranialis III menuju ke rektus lateralis
menjadi penyebab sindroma ini. Para pakar juga menemukan paradoxical electrical behavior
pada otot rektus lateralis , yaitu hilangnya aktivitas listrik pada proses abduksi dan positifnya
aktivitas listrik pada proses aduksi, dan inervasi ganda pada otot rektus medialis. Lebih lanjut,
analisis pada spesimen autopsi menunjukkan hilangnya inti sel pada saraf abdusen (VI), baik itu
di kasus unilateral maupun bilateral. Hilangnya nukleus nervus abdusen pada pasien DS
unilateral juga telah dibuktikan melalui pencitraan magnetik resonansi.

2.4.3. Herediter
Meskipun sebagian besar kasus ini terjadi secara sporadik, namun banyak pula kasus
familial yang dilaporkan, biasanya bilateral dan merupakan autosomal inheritan dominan.

9
2.4.4. Embriopati
Tingginya angka prevalensi malformasi okular dan sistemik pada DS dikaitkan dengan proses
teratogenik yang terjadi pada kehamilan trimester awal, khususnya minggu ke-8. Etiologi ini
dapat menjelaskan alasan DS dapat terjadi secara sporadik. Fetal Alcohol Syndrome dilaporkan
memiliki hubungan yang erat terhadap kerusakan nukleus nervus abdusen pada
perkembangannya pada pertengahan trimester pertama.

10
2.5. Klasifikasi
Terdapat beberapa klasifikasi yang ditemukan dalam DS yaitu:
1. Klasifikasi Brown

TIPE GAMBARAN

A ↓ Abduksi (kurang ↓ adduksi)

B ↓ Abduksi ( adduksi normal)

C ↓ Adduksi > ↓ Abduksi

2. Klasifikasi Huber

GAMBARAN RETRAKSI
TIPE FREKUENSI POSISI PRIMER
PRIMER GLOBAL

I 85 % Esotropia/Ortophoria ↓ Abduksi Ringan

II 14 % Eksotropia/Ortophoria ↓ Adduksi Sedang

III 1% Esotropia/Ortophoria ↓ Adduksi dan Berat


↓Abduksi

10
11
2.6 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari DS dapat terlihat dalam bentuk:

- Restriksi dari abduksi, bisa komplit atau parsial pada mata yang terkena.
- Restriksi dari adduksi, bisa parsial dan jarang sekali komplit pada mata yang terkena.
- Retraksi pada mata yang terkena sampai ke orbita saat adduksi.
- Penutupan parsial pada kelopak mata (pseudoptosis) pada mata yang terkena saat adduksi.
- Gerakan mata yang berlebihan ke atas dan ke bawah saat aduksi.
- Paresis atau defisiensi konvergen, yang mana mata yang terkena terfiksir pada posisi primer,
sementara posisi mata lainnya dapat bergerak ke segala arah.
- Postur kepala yang abnormal di adopsi untuk mencari arah penglihatan yang sejajar dengan
pandangan mata.

6
Oleh Huber, DS dikelompokkan menjadi tiga tipe untuk memperkecil variasi bentuk dari DS:

Tipe I, yang paling sering terjadi (78%), ditandai dengan:


- Keterbatasan atau tidak ada sama sekali fungsi abduksi.
- Normal atau keterbatasan ringan dari aduksi.
- Pada posisi primer cenderung esotropia ringan.

Tipe II (7%), ditandai dengan:


- Keterbatasan aduksi
- Normal atau ketarbatasan ringan fungsi abduksi
- Pada posisi primer cenderung eksotropia ringan.

Tipe III (15%), ditandai dengan:


- Keterbatasan dari aduksi dan abduksi.
- Pada posisi primer cenderung esotropia ringan.

Gambar 2.3.Sindrom Duane Tipe I Gambar 2.4.Sindrom Duane Tipe II

11
Gambar 2.5.Sindrom Duane Tipe III
Gambaran yang mungkin juga ditemukan pada pasien DS adalah kelainan lain pada
okular dan sistemik. Kelainan pada okular seperti displasia iris stroma, anomali pupil, katarak,
heterokhoromia, hialoid persisten pada arteri, kolobama koroidal, distikiasis, mikroftalmus.
Adapun kelainan sistemik yang sering dijumpai adalah sindroma Goldenhar, hemiartofi fasial,
spina bifida servikal, tuli sensorineural, malformasi Chiari tipe I, deformitas pada telinga luar,
anomali ekstrimitas, dan banyak lagi.

12
BAB 3
TATALAKSANA

13,14,17
3.1 Operatif

Secara penelitian tidak ada jenis tindakan operasi yang dapat membuat posisi bola mata
menjadi normal.Prinsip operasi pada DS di indikasinkan pada kasus terjadinya deviasi pada
posisi primer, head turn, retraksi pada bola mata, deviasi besar pada up-shoot dan down shoot.
Tujuan utama tindakan operasi pada DS adalah membuat posisi bola mata menjadi kembali
sentral, dan memperluas lapang padang penglihatan binokular/stereoskopis.
Tipe 1 sindrom Duane di rekomendasi untuk dilakukan reseksi otot rectus medial, apabila
di temukan deviasi lebih dari 20 prisma dioptri pada posisi primer, reseksi otot dapat di lakukan
pada mata sebelah yang di kenal dengan tindakan operasi bilateral.Tindakan operasi yang
direkomendasikan pada tipe 2 sindrom Duane adalah reseksi otot lateralis sesuai dengan kondisi
dan ukuran eksotropia, sedangkan reseksi otot medial sangat di hindari pada kasus ini.Operasi
kedua otot rectus lateralis di lakukan apabila di dapatkan eksotropia yang sangat besar.Sindrom
Duane tipe 3 terjadi traksi pada bulbus okuli dan adanya gangguan pada gerakan vertical,
dilakukan operasi reseksi otot rektus lateral dan medial.

3.2 Non-operatif
Tipe 1 sindrom duane dapat terjadi pada anak-anak, tindakan konservatif dengan
mempertimbangkan komplikasi amblyopia merupakan pilihan terapi, dikarenakan retraksi pada
bulbus okuli dapat semakin buruk,serta menimbulkan eksotrpia yang hebat apabila di lakukan
reseksi otot rectus medial.

13
BAB 4
KESIMPULAN

Duane’s Syndrome (DS) adalah bentuk khusus dari strabismus dengan gambaran khas
berupa limitasi atau hilangnya fungsi abduksi otot mata, restriksi dari otot aduksi, retraksi dari
bola mata, dan penyempitan fisura palpebra saat aduksi. Penyakit ini pertama kali diperkenalkan
oleh Stiling (1887) dan Siegmund Turk (1896). Namun dilaporkan dengan lebih rinci oleh Mr.
Duane pada tahun 1905. Sehingga juga dikenal dengan nama lain Stiling-Turk-Duane Retraction
Syndrome.Sindrom ini lebih sering terjadi pada mata kiri daripada mata kanan, dan lebih sering
terjadi pada wanita. Keterlibatan bilateral dilaporkan lebih jarang terjadi. Manifestasi klinis DS
dapat terlihat dalam bentuk onset kongenital, DS yang terjadi karena didapat sangat jarang,
restriksi dari abduksi, bisa komplit atau pun parsial, restriksi dari aduksi, yang lebih sering dalam
bentuk ringan, retraksi bola mata dan penyempitan fisura palpebra akibat dari kontraksi
berlebihan dari otot rektus medialis dan lateralis, serta gerakan mata yang berlebihan ke atas dan
ke bawah saat aduksi mungkin ditemukan.
Anak-anak yang mengalami DS akan dengan alamiahnya melakukan penyesuaian
terhadap kelemahan otot rektus lateralis dengan kompensasi postur kepala. Terapi diindikasikan
apabila terdapat bukti hilangnya penglihatan binokular pada seseorang, serta terjadinya
ketidaksejajaran posisi primer.

14
DAFTAR PUSTAKA

- American Academy Of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology And Strabismus, Chap. 11, 2011-
2012; 127-129.

- Bhola R, Graff JM: Duane Retraction Syndrome: 31-year-old Male With Globe Retraction.
Eyerounds.org. 2005. Available from: http://www.EyeRounds.org/cases/56-Duanes-Retraction-
Syndrome.htm.

- Duane Syndrome. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2013.
Availabe from: http://www.aapos.org/terms/conditions/46.
- Eva, Paul Riordan, Jhon Witcher. Strabismus. In Vaughan And Asbury’s General Ophthalmology,
Ed.
17th. Jakarta: EGC. 2007; 230-249.
- Javed EA. Familial Duane’s Syndrome. Professional Med J Sep 2010;17(3): 522-525. Available
from: http://www.theprofesional.com/article/3rd-edition/Prof-1598.pdf

- Kanski, Jack J. Special Syndromes. In Clinical Ophthalmology, A Systemic Approach, Ed. 6th.
London: Elsevier. 2006; 774-775.
- Khurana A.K. Strabismus and Nystagmus. In Comprehensive Ophthalmology, Ed. 4th. India: New
Age International (P) Limited. 2007; 313-318, 335-336.

- Recker, Doris, Josef A, Gerhard K. L. Basic Knowledge Of Ocular Motility And Strabismus. In
Ophthalmology, A Short Textbook. New York: Thieme Stuttgart. 2000; 459-464.
- Special Form of Strabismus. 2011. 21; 458-466. Available from:
http://telemedicine.orbis.org/data/1/rec_docs.
- Tsai J.C., Denniston A.K., Murray P. I. Strabismus. In Oxford America Handbook of
Ophthalmology, Oxford University Press. 2011; 590-591.

- Verma, Arun, Etc. Duane Syndrome. 2013. Available At


Http://Emedicine.Medscape.Com/Article/11985-Overview.
- Yanoff M., Duker J.S. Pediatric and Adult Strabismus. In Yanoff and Duker Ophthalmology, Ed
3rd. United Kingdom: Elsevier. 2009; 1333-1334.
- Yüksel, D., et al. Review of the major findings about Duane retraction syndrome (DRS) leading to
an updated form of classification. Vision Research. Elsevier. 2010; 49(2):10-4.
- Hunter D.G. Duane Syndrome. Children Boston Hospital. 2011. Available from:
http://www.childrenshospital.org/health-topics/conditions/d/duane-syndrome

- University of Arizona. Hereditary Ocular Disease: Duane Retraction Syndrome. 2010. Available
from: http://disorders.eyes.arizona.edu/handouts/duane-retraction-syndrome-1
- National Human Genome Research Institute. Learning About Duane Syndrome, 2013. Available
from: http://www.genome.gov/11508984
- Appukuttan, B., Gillanders, E., Juo, S.-H., Freas-Lutz, D., et al. Localization of a gene for Duane
retraction syndrome to chromosome 2q31. Am. J. Hum. Genet. 65: 1639-1646, 2009.

- Rosenbaum AL. Costenbader lecture. The efficacy of rectus muscle transposition surgery in
esotropic Duane syndrome and VI nerve palsy. J AAPOS. 2004;8(5):409–419.
TATALAKSANA NON BEDAH PADA KASUS STRABISMUS

1
DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………..……..3
BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………………4
BAB II. KLASIFIKASI STRABISMUS……………………………………………5
2.1 Esodeviasi……………………………………………………………………..5
2.2 Exodeviasi……………………………………………………………………10
BAB III. TATALAKSANA NON BEDAH PADA STRABISMUS……………...13
3.1 Terapi optik…………………………………………………………………..14
3.1.1 Penggunaan kacamata………………………………………………..14
3.1.2 Prisma………………………………………………………………...16
3.2 Terapi medikamentosa……………………………………………………….19
3.2.1 Miotikum……………………………………………………………..19
3.2.2 Atropin………………………………………………………………..20
3.2.3 Kemodenervasi ………………………………………………………21
3.3 Terapi ortoptik ……………………………………………………………….22
3.4 Terapi oklusi………………………………………………………………….24
BAB IV. RINGKASAN……………………………………………………………..26
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………….27

2
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Prisma base in untuk koreksi exodeviasi dan prisma base out untuk
koreksi esodeviasi…………………………………………………….17
Gambar 2. Koreksi menggunakan kacamata prisma pada strabismus divergen… 17
Gambar 3. Prisma Fresnel dan penggunaan prisma Fresnel pada kacamata……...19
Gambar 4. Perbedaan prisma konvensional dengan prisma Fresnel……………...19
Gambar 5. Demonstrasi injeksi toksin botulinum……………………………….. 22
Gambar 6. Bangerter foil dan aplikasinya pada kacamata………………………..25

3
BAB I

PENDAHULUAN

Strabismus merupakan suatu keadaan di mana kedua mata tampak tidak searah
atau memandang pada dua titik yang berbeda (misalignment) yang dapat disertai
adanya abnormalitas gerakan satu atau dua mata, penglihatan ganda, ocular
discomfort, nyeri kepala, atau abnormalitas postur kepala. Studi dari The Royal
College of Ophthalmologists melaporkan prevalensi strabismus pada anak sebesar
2,1% dari populasi, di mana peningkatan prevalensi berkaitan dengan tindakan saat
persalinan (peringan kala II dengan forceps, operasi sesar), berat badan lahir rendah
(termasuk bayi lahir secara prematur), dan kelainan perkembangan saraf. Strabismus
tipe exodeviasi merupakan strabismus yang paling banyak dilaporkan, yaitu sekitar
lebih dari 50% kasus deviasi okular pada pasien anak-anak. Strabismus umumnya
berhubungan dengan kelainan refraksi, kelainan organis atau sensoris, kelainan
1,2,3
anatomis atau motoris, atau permasalahan saraf.

Beberapa kasus strabismus dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen,


di mana kasus strabismus pada anak-anak dapat berkembang menjadi amliopia dan
gangguan stereopsis. Anak dengan ambliopia secara signifikan berisiko kehilangan
penglihatan dibandingkan anak non ambliopia. Identifikasi dan tatalaksana strabismus
pada anak secara tepat dapat mencegah terjadinya ambliopia. Tatalaksana strabismus
dapat diklasifikasikan menjadi tatalaksana non bedah dan bedah. Tinjauan pustaka ini
1,2
akan membahas mengenai tatalaksana non bedah pada kasus strabismus.

4
BAB II

KLASIFIKASI STRABISMUS

Strabismus merupakan suatu keadaan di mana kedua mata tampak tidak searah
atau memandang pada dua titik yang berbeda (misalignment)yang dapat disertai adanya
abnormalitas gerakan satu atau dua mata, penglihatan ganda, ocular discomfort, nyeri
kepala, atau abnormalitas postur kepala. American Academy of Ophthalmology telah
3
mengklasifikasikan strabismus berdasarkan beberapa parameter seperti berikut ini :

- Usia onset
← Infantil atau kongenital, deviasi yang tampak sebelum usia 6 bulan,
dapat berkaitan dengan defek saat lahir.
← Didapat, deviasi yang tampak setelah usia 6 bulan di mana pada
usia hingga 6 bulan didapatkan perkembangan visual yang normal
- Fiksasi
← Alternans, merupakan deviasi terjadi secara spontan dan bergantian
antara satu mata dengan mata lainnya
← Monokuler, di mana fiksasi hanya pada satu mata
- Variabilitas derajat deviasi
← komitan (konkomitan), di mana derajat deviasi tidak bervariasi
pada keadaan arah pandangan yang berbeda atau pada mata yang
digunakan untuk fiksasi
← inkomitan (nonkomitan), di mana derajat deviasi bervariasi pada
keadaan arah pandangan yang berbeda-beda atau pada mata yang
digunakan untuk fiksasi.

Strabismus secara umum dibagi menjadi dua, yaitu esodeviasi dan


eksodeviasi. Exodeviasi merupakan tipe strabismus yang paling banyak dilaporkan,
3
sekitar lebih dari 50% kasus deviasi okular pada pasien anak-anak.
3,4,5
2.1 Esodeviasi
Esodeviasi adalah suatu keadaan ketidaksejajaran konvergen pada axis visual
baik secara laten maupun manifes. Esodeviasi lebih sering diderita pasien dengan ras
Kaukasian dan Afrika-Amerika dibanding ras Asia, dengan perbandingan jumlah

5
penderita laki-laki dan perempuan yang sama. Faktor risiko yang dapat memicu
esodeviasi antara lain : anisometropia dan hipermetropia, kelainan perkembangan
saraf, prematuritas, berat badan lahir rendah, kelainan kromosom atau kraniofasial,
ibu merokok selama kehamilan, dan riwayat keluarga dengan strabismus. Peningkatan
prevalensi esotropia berkaitan dengan pertambahan usia, anisometropia derajat
sedang, dan hipermetropia derajat sedang.
2.1.1 Pseudoesotropia
Pseudoesotropia merupakan suatu keadaan mata yang ortotropik tetapi seolah-
olah tampak terjadi deviasi (false appearance). Hal tersebut disebabkan oleh nasal
bridge yang lebar dengan epicanthal fold yang menonjol, jarak antar pupil yang
menyempit dan sudut kappa yang negatif. Pemeriksaan refleks kornea dan cover test
menunjukkan hasil yang normal.
2.1.2 Esotropia infantile (kongenital)
Esotropia infantile didefinisikan sebagai esotropia yang muncul dalam usia 6
bulan. Ocular instability of infancy merupakan suatu keadaan munculnya esotropia
dan eksotropia intermiten pada bayi, namun kondisi ini dapat mengalami resolusi
setelah usia 3 bulan. TIndakan operasi dibutuhkan jika esotropia muncul setelah usia 2
bulan, bersifat konstan, dengan deviasi lebih dari sama dengan 30 prisma dioptri.
Evaluasi pada esotropia infantil berupa keadaan visual behavior atau ketajaman
penglihatan kedua mata yang mungkin sama, dan adanya kemungkinan fiksasi
alternans. Esotropia infantil juga dikaitkan dengan terjadinya ambliopia dan cross
fixation, yaitu suatu keadaan fiksasi terhadap lapang pandang temporal kontralateral
pada mata yang aduksi jika terjadi esotropia dengan deviasi yang besar.
Gerakan versi dan duksi pada esotropia infantile umumnya masih dalam batas
normal. Deviasi bersifat komitan dengan deviasi lebih besar dari 30 prisma dioptri.
Pemeriksaan refraksi dengan sikloplegik menunjukkan keadaan hipermetropia ringan
(+1,00 - +2,00 D), namun studi-studi terdahulu melaporkan kelainan refraksi pada
esotropia infantil umumnya berupa hipermetropia derajat sedang hingga berat, seperti
studi oleh Costenbader yang menyatakan bahwa 50% dari 500 anak dengan esotropia
infantile mempunyai kelainan refraksi hipermetropia sebesar +2,25- + 5,00 D. Studi
lain oleh Ing menyatakan bahwa 25% anak dengan esotropia infatil yang diteliti
cenderung hipermetropia dengan ukuran lebih dari sama dengan +3,00 D.
Abnormalitas motorik yang dapat dijumpai pada esotropia infantil antara lain :
overaksi m. oblik inferior, dissociated vertical deviation (DVD), dan nystagmus laten.

6
2.1.3 Esotropia akomodatif
Esotropia akomodatif adalah suatu deviasi konvergen yang berkaitan dengan
refleks akomodasi. Karakteristik dari esotropia akomodatif sebagai berikut:
- Onset saat usia 6 bulan – 7 tahun
- Bersifat intermiten saat onset yang kemudian menjadi konstan
- Herediter
- Dipicu oleh trauma atau keadaan sakit
- Berkaitan dengan ambliopia
- Kemungkinan terjadi diplopia (terutama jika onsetnya lebih lambat) namun
dapat menghilang karena supresi fakultatif
Esotropia akomodatif dibagi lagi menjadi beberapa tipe, yaitu esotropia
akomodatif refraktif, esotropia dengan high AC/A ratio, dan esotropia akomodatif
parsial. Evaluasi esotropia akomodatif di antaranya keadaan visus kedua mata yang
mungkin sama, bisa terjadi ambliopia, gerakan duksi dan versi yang mungkin masih
normal, alternate cover test menunjukkan adanya esotropia komitan intermiten
dengan deviasi yang lebih besar saat penglihatan dekat.
- Esotropia akomodatif refraktif
Mekanisme terjadinya esotropia akomodatif refraktif melibatkan 3 proses, yaitu
hipermetropia tidak terkoreksi, konvergensi akomodatif, dan insufisiensi fusi
divergen. Hiperopia tidak terkoreksi memicu akomodasi berlebihan untuk dapat
memfokukan bayangan retina, disertai trias akomodasi yang lain yaitu
konvergensi dan miosis pupil. Esotropia muncul jika mekanisme fusi divergen
tidak dapat mengkompensasi peningkatan tonus konvergensi. Deviasi pada
esotropia jenis ini umumnya 20-30 prisma dioptri, yang komitan saat
penglihatan jauh maupun dekat. Pasien dengan esotropia akomodatif refraktif
juga memiliki kelainan refraksi hipermetropia rata-rata sebesar +4,00 D.
- Esotropia dengan high AC/A ratio
Pasien esotropia dengan high AC/A ratio cenderung mempunyai tonus
konvergensi yang berlebihan untuk proses akomodasi pada saat pemeriksaan
refraksi dengan sikloplegik. Deviasi umumnya terjadi saat penglihatan dekat,
atau deviasi menjadi lebih besar saat pasien sedang melihat dekat. Kelainan
refraksi pasien dengan esotropia jenis ini umumnya berupa hipermetropia
dengan rata-rata sebesar +2,25 D.

7
- Esotropia akomodatif parsial
Esotropia jenis ini muncul setelah koreksi penuh selama 4-8 minggu kelainan
refraksi yang ada, namun masih ditemukan adanya esotropia residual lebih
besar dari 10 prisma dioptri. Hal ini bisa terjadi akibat long delay dari koreksi
kelainan refraksi atau dekompensasi esotropia akomodatif refraktif
murni. 2.1.4 Esotropia non akomodatif didapat
- Basic acquired nonaccommodative esotropia, merupakan esotropia konstan
yang berkembang setelah usia 6 bulan dan tidak berkaitan dengan komponen
akomodatif. Beberapa kondisi yang dapat memicu berkembangnya esotropia
jenis ini antara lain hifemia, selulitis preseptal, ptosis mekanikal, dan
penggunaan patching yang terlalu lama pada ambliopia. Kelainan refraksi
yang menyertai adalah hipermetropia, meskipun tidak signifikan, dan deviasi
tidak berbeda antara penglihatan jauh dengan penglihatan dekat. Kelemahan
fusi dan gangguan penglihatan tunggal binokuler bersifat temporer namun
dalam jangka waktu lama menyebabkan gangguan muscle balance hingga
pada akhirnya berkembang menjadi esotropia.
Evaluasi yang diperlukan adalah dengan neuroimaging terutama bila
didapatkan tanda-tanda abnormalitas neurologis seperti inkomitan lateral,
deviasi yang lebih besar pada penglihatan jauh, postur kepala abnormal,
diplopia, atau nyeri kepala konkomitan. Pasien umumnya memiliki riwayat
penglihatan tunggal binokuler yang normal, sehingga prognosis untuk
restorasi penglihatan tunggal binokuler dengan prisma dan atau tindakan
operasi masih cukup baik.
- Esotropia siklik
Esotropia siklik merupakan suatu kasus yang jarang, dengan insidensi
1:3000-1:5000. Onset seringnya ditemukan pada anak usia prasekolah.
Esotropia bersifat komoitan dan intermiten, terjadi dalam siklus per 48 jam.
Gangguan fusi dan penglihatan binokuler dialami pasien saat strabismic day,
sedangkan saat orthotropic day didapatkan perbaikan fusi bahkan kembali
dalam keadaan normal.
- Esotropia sensorik. Monocular vision loss akibat katarak, opasitas kornea,
atau kelainan saraf bisa menyebabkan esotropia sensorik, sehingga penyebab-
penyebab tersebut harus dapat diidentifikasi dan dilakukan tata laksana.

8
- Insufisiensi divergensisi. Esotropia pada insufisiensi divergensisi menunjukkan
adanya deviasi yang lebih besar saat penglihatan jauh, komitan saat pandangan
vertikal maupun horizontal, dan adanya penurunan fusi divergen. Insufisiensi
divergensisi diklasifikasikan menjadi dua tipe, tipe primer (isolated form) dan
sekunder. Insufisiensi divergensisi tipe primer umumnya diderita oleh pasien usia
lebih dari 50 tahun, di mana esodeviasi akan mengalami resolusi setelah beberapa
bulan. Insufisiensi divergensisi tipe sekunder muncul akbat abnormalitas
neurologis, seperti tumor pada pons, peningkatan tekanan intrakranial, dan cedera
kepala berat, sehingga diperlukan suatu neuroimaging untuk dapat menyingkirkan
berbagai diagnosis banding akibat lesi intrakranial.
- Spasm of the near reflex / spasme silier / spasme konvergensi. Keadaan ini
merupakan suatu abnormalitas respon terhadap penglihatan jarak dekat yang
dikaitkan dengan faktor psikologis seperti stress atau ansietas, atau suatu
kelainan organik. Gambaran klinis yang ditemukan berupa esotropia alternans
akut di mana pada suatu saat didapatkan ortotropia, dan karakteristik pada
spasme konvergensi adalah adanya perbedaan gerakan konvergensi pada saat
versi horizontal. Gerakan abduksi monokular masih normal, walaupun
didapatkan keterbatasan geraka abduksi saat pemeriksaan versi.
Tatalaksananya adalah konseling, pemberian agen sikloplegik, koreksi
hipermetropia jika ada, lensa bifokal, injeksi toksin botulinum pada m. rectus
medialis, hingga tindakan operasi strabismus.
- Consecutive esotropia, merupakan suatu kondisi esotropia dengan riwayat
exotropia sebelumnya, yang terjadi secara spontan atau paska tindakan operasi
exotropia. Esotropia yang terjadi secara spontan jarang terjadi dan umumnya
sebagai akibat dari kelainan neurologis. Esotropia paska tindakan operasi
exotropia juga dapat mengalami resolusi setelah beberapa waktu. Pilihan terapi
untuk consecutive esotropia antara lain prisma base out, koreksi hipermetropia,
oklusi alternans, injeksi botulinum, dan tindakan operatif.
2.1.5 Esotropia inkomitan (palsi N. VI)
Palsi N. VI merupakan suatu keadaan yang jarang terjadi pada bayi, dan bersifat
transien. Mayoritas kasus dengan palsi N. VI kongenital sebenarnya merupakan suatu
esotropia infantile dengan cross fixation. Palsi N.VI kongenital mungkin juga sulit
dibedakan dengan Duane retraction syndrome, penyebab persistent abduction deficit

9
yang lebih sering terjadi. Deviasi saat posisi primer pada palsi N.VI kongenital lebih
besar dibandingkan Duane retraction syndrome.
Studi terdahulu menyebutkan patogenesis palsi N.VI kongenital berkaitan dengan
peningkatan tekanan intrakranial saat proses persalinan, lesi intrakranial, dan proses infeksi
virus atau imunologi yang melibatkan N. VI. Pasien dengan palsi N.VI akan mengeluhkan
diplopia dan perubahan postur kepala ke sisi m. rectus lateralis yang mengalami palsi.
Esotropia akan lebih tampak pada saat pasien mengarahkan pandangan ke lateral. Gerakan
versi terbatas dan tidak ada gerakan abduksi pada mata yang sakit.
3,4,5
2.2 Exodeviasi
Exodeviasi didefinisikan sebagai strabismus divergen laten maupun manifes.
Exodeviasi lebih sering diderita oleh ras Asia, dengan faktor risiko berupa ibu
merokok saat proses kehamilan, prematuritas, riwayat keluarga dengan strabismus,
dan kelainan refraksi yang tidak terkoreksi.
2.2.1 Pseudoexotropia
Pseudoexotropia adalah exodeviasi yang tampak pada mata yang sejajar.
Kondisi ini lebih jarang terjadi dibandingkan pseudoesotropia, dengan beberapa
faktor penyebab seperti jarak antar pupil yang lebar, angle kappa positif tanpa adanya
abnormalitas okuler, dan angle kappa positif disertai abnormalitas okuler (contoh
temporal dragging of the macula pada retinopati prematuritas).
2.2.2 Exoforia
Exoforia merupakan exodeviasi yang masih terkontrol oleh adanya fusi, dan
tampak jika penglihatan binokular terganggu. Exoforia sering asimtomatik jika
deviasi kecil dan amplitudo fusi konvergensi adekuat, walaupun pasien kadang dapat
mengeluhkan astenopia saat bekerja yang membutuhkan penglihatan secara detail dan
jangka waktu lama. Terapi pada exoforia tidak diperlukan, kecuali jika berkembang
menjadi exotropia intermiten atau sudah timbul keluhan astenopia.
2.2.3 Exotropia intermiten
Exotropia intermiten merupakan tipe exodeviasi yang paling sering ditemukan,
umumnya sebelum usia 5 tahun. Exotropia jenis ini cenderung menjadi manifes saat
visual inattention, fatigue, atau stress. Orang tua pasien sering mengeluhkan mata anak
menjadi juling terutama saat malam, sakit, melamun, atau saat bangun tidur, dan saat mata
disinari akan tampak reflek menutup pada satu mata. Deviasi akan tampak lebih besar saat
penglihatan jauh, sehingga karena orang tua pasien lebih banyak berinteraksi dengan anak
dalam jarak dekat, orang tua tidak menyadari adanya exodeviasi.

10
Exotropia intermiten dapat mengalami progresivitas menjadi konstan jika tidak
mendapat penanganan. Selama periode progresi ini, episode tropi menjadi lebih sering
dengan ambang fatigue dan stress yang lebih rendah. Anak usia kurang dari 10 tahun
jarang mengeluhkan adanya diplopia saat episode tropi karena adanya supresi, normal
retinal correspondence, dan fungsi binokularitas yang masih baik. Kasus ambliopia
jarang terjadi kecuali jika exotropia intermiten berkembang menjadi exotropia
konstan, atau adanya anisometropia.
Evaluasi diawali dengan riwayat perjalanan penyakit seperti onset, frekuensi
exotropia, dan faktor-faktor yang memicu manifes exotropia. Prisma dan alternate
cover test digunakan untuk evaluasi exodeviasi pada fiksasi jarak dekat (33 cm) dan
jarak jauh (6 m). Deviasi saat penglihatan dekat umumnya lebih kecil dibandingkan
saat penglihatan jauh.
Exotropia intermiten diklasifikasikan menjadi empat tipe:
- Pseudodivergence excess exotropia, merupakan tipe exotropia intermiten
yang paling sering ditemukan. Deviasi lebih besar didapatkan saat
penglihatan jauh, dengan perbedaan deviasi menjadi lebih minimal jika
dilakukan oklusi monokuler atau dengan penambahan lensa +3,00 D
- Basic exotropia
- True divergence excess exotropia
- Convergence weakness exotropia, jenis exotropia dengan deviasi lebih
besar saat penglihatan dekat. Exotropia tipe ini dibagi lagi menjadi
insufisiensi konvergensi dan kelemahan konvergensi. Pasien dengan
insufisiensi konvergensi umumnya tidak mengeluhkan adanya deviasi
pada penglihatan jauh, sedangkan saat melihat dekat, pasien mengeluhkan
adanya astenopia, pandangan kabur, dan diplopia.
Evaluasi terhadap exotropia intermiten dikategorikan menjadi good control,
fair control, dan poor control.
- Good control: exotropia menjadi manifes saat cover testing, dengan fusi
kembali secara cepat tanpa berkedip atau refiksasi
- Fair control: exotropia menjadi manifes saat cover testing, dengan fusi
kembali secara cepat setelah berkedip atau refiksasi
- Poor control: exotropia menjadi manifes secara spontan dan bertahan
dalam jangka waktu lama

11
2.2.4 Exotropia konstan
: Exotropia infantile, yaitu exotropia yang didapat dalam usia 6 bulan
dengan deviasi yang besar. Pasien dengan exotropia infantile berisiko
untuk menderita kelainan neurologis atau kraniofasial lainnya.
Tatalaksananya dengan tindakan operatif, yang diharapkan dapat mencapai
monofiksasi, walaupun harapan untuk mencapai fungsi binokuler yang
normal jarang terjadi.
: Exotropia sensorik, yaitu exotropia yang muncul setelah adanya monocular
vision loss akibat anisometropia, opasitas kornea, opasitas lensa, atrofi papil,
hypoplasia nervus optikus, lesi pada retina, atau ambliopia
: Consecutive exotropia, merupakan kondisi exotropia yang muncul setelah
suatu periode esotropia.

12
BAB III

TATALAKSANA NON BEDAH PADA KASUS STRABISMUS

Tatalaksana pada strabismus bertujuan untuk mencapai tajam penglihatan normal


kedua mata, mencapai / menyempurnakan fusi, eliminasi segala bentuk adaptasi sensorik,
dan mencapai tampilan kedua mata yang proporsional dengan fungsi optimal.
Beberapa hal yang menjadi pertimbangan sebelum menentukan jenis
tatalaksana strabismus yang akan dilakukan antara lain usia saat onset strabismus, usia
pasien saat ini, gejala dan tanda gangguan visual, derajat deviasi, ada tidaknya fusi,
ada tidaknya ambliopia, kondisi sistemik saat ini, kepatuhan pasien terhadap terapi,
kerja sama antara pasien dengan tenaga kesehatan, serta harapan pasien dan keluarga
terhadap terapi.
Ada berbagai macam pilihan terapi pada kasus strabismus, yang secara umum
diklasifikasikan menjadi tatalaksana bedah dan non bedah. Tatalaksana non bedah
pada kasus strabismus diindikasikan pada keadaan- keadaan sebagai berikut:
- Terapi defnitif di mana tatalaksana bedah tidak diindikasikan, contoh esotropia
akomodatif, insufisiensi konvergensi
- Persiapan operasi, contoh terapi ambliopia
- Sebagai terapi sementara hingga kondisi stabil untuk operasi, contoh penggunaan
prisma atau terapi oklusi
- Sebagai terapi alternatif untuk pasien-pasien yang menolak operasi
- Terapi alternatif pada keadaan dengan tingkat keberhasilan operasi rendah akibat
faktor motorik, contoh akibat trauma orbita dan palsi N.III
- Insuperable diplopia (tidak adanya fungsi binokular) atau defek lapang pandang
luas sehingga mengganggu penglihatan binokular (tunnel vision, hemianopsia
6,7,8
bitemporal) yang berkaitan dengan faktor sensorik.

13
Pilihan terapi non bedah yang dapat dilakukan pada kasus strabismus, secara
6,7
umum diklasifikasikan menjadi empat, antara lain:

3.1 Terapi optik


3.1.1 Penggunaan kacamata
Manfaat penggunaan kacamata pada strabismus yaitu menciptakan bayangan
retina yang tajam yang diperlukan untuk stimulus fungsi visual anak dan pembentukan
fusi, selain itu juga membantu menyeimbangkan akomodasi dengan konvergensi.
Barnhardt menyatakan bahwa koreksi kelainan refraksi pada anak tergantung pada jenis
kelainan refraksi dan usia anak. Kondisi esotropia dengan hipermetropia pada anak usia
balita sebaiknya mendapatkan koreksi kacamata berdasarkan pemeriksaan dengan
sikloplegik secara penuh, sedangkan pada anak usia sekolah dapat dipertimbangkan
penggunaan lensa addisi jika didapatkan high AC/A ratio. Kondisi exotropia dengan
hipermetropia pada anak dengan usia berapa pun sebaiknya meminimalisasi koreksi
kacamata Kondisi esotropia dengan miopia sebaiknya dilakukan koreksi kacamata secara
minimal dan dipertimbangkan penggunaan lensa addisi pada anak-anak dengan high
AC/A ratio, sedangkan pada exotropia dengan miopia sebaiknya diberikan koreksi
kacamata secara penuh. Kelainan refraksi seperti astigmatisma dan anisometropia
4,6,7,9
sebaiknya dikoreksi pada pasien dengan exodeviasi intermiten.

Anak-anak dengan hipermetropia lebih dari sama dengan +3,50 D berisiko 13


kali lipat untuk menderita strabismus, dan 6 kali berisiko untuk terjadi penurunan
visus dalam 4 tahun ke depan, dibandingkan dengan anak-anak emmetropia atau
hipermetropia ringan. Penggunaan kacamata koreksi dapat menurunkan risiko tersebut
sebear 4:1 dan 2,5: 1. Koreksi kelainan rerfraksi pada anak secara signifikan dapat
menurunkan risiko esotropia akomodatif insidensi ambliopia, meskipun studi oleh
Ingram menyatakan bahwa anak-anak hipermetropia dengan strabismus cenderung
tidak bisa mencapai emmetropia, baik dengan penggunaan kacamata atau pun tidak.
Kondisi hipermetropia dengan esotropia membutuhkan koreksi penuh berdasarkan
hasil pemeriksaan status refraksi menggunakan sikloplegik. Reduksi dari koreksi
hipermetropia selanjutnya dapat dilakukan berdasarkan perubahan deviasi saat
penglihatan jauh dan dekat, masih dengan penggunaan sikloplegik. Hipermetropia kurang
dari 2,00 D tidak perlu dikoreksi pada anak dengan exodeviasi, tetapi pada anak dengan
usia lebih tua, koreksi hipermetropia diperlukan untuk mencegah astenopia refraktif. Anak
dengan hipermetropia yang belum pernah menggunakan kacamata

14
sebelumnya mungkin akan mengeluhkan adanya pandangan kabur setelah penggunaan
kacamata karena kesulitan untuk merelaksasikan akomodasi. Keluhan tersebut dapat
diminimalisasi dengan atropinisasi kedua mata selama 3-4 hari. Permasalahan
penggunaan kacamata mungkin dapat ditemukan pada bayi dengan hipermetropia, di
mana koreksi kacamata bisa memicu terjadinya esotropia infantil, dan perlu dipikirkan
juga mengenai esotropia akomodatif yang bisa muncul saat usia bayi. Penggunaan
kacamata dapat dihentikan jika didapatkan peningkatan amplitudo fusi divergen,
berkurangnya hipermetropia, dan berkurangnya synkinesis antara akomodasi dan
konvergensi. Undercorrection pada hipermetropia dapat mengurangi exodeviasi dan
umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh anak-anak (terutama anak usia sekolah).
Risiko yang mungkin terjadi adalah astenopia refraktif, yang memerlukan koreksi
3,4,8,9
hipermetropia secara penuh.
Penggunaan kacamata bifokal diindikasikan pada kasus esotropia akomodatif
non refraktif dengan high AC/A ratio. Lensa bifokal membantu menjaga kesejajaran
mata untuk penglihatan dekat dan memperbaiki fungsi binokularitas kedua mata.
Bifokal tidak diindikasikan pada pasien yang sudah mendapat koreksi refraksi penuh
dengan sikloplegi, didapatkan esotropia dengan deviasi yang kecil atau ortotropia
pada jarak fiksasi tertentu dengan esotropia residual saat fiksasi jarak dekat. Kekuatan
lensa bifokal didapatkan dengan cara menambahkan lensa positif ke clip on frame
yang ditempelkan pada kacamata pasien, dimulai dari sferis +1,00 D, dinaikkan sferis
+0,50 D hingga mencapai sferis +3,00 D dan selanjutnya mengukur sudut tiap kali
7
lensa dengan power lebih tinggi ditempatkan di depan mata.
Koreksi penuh atau overkoreksi kelainan refraksi miopia dapat bermanfaat
pada kasus exotropia intermiten. Caltrider dan Jampolsky mengemukakan
overkoreksi menggunakan lensa minus dapat memicu fusi dengan cara stimulasi
konvergensi akomodasi. Kekuatan lensa minus minimum sebesar -1,00 D hingga
-4,00 D dapat mengurangi deviasi pada penglihatan jauh dan mengendalikan fungsi
penglihatan jauh maupun dekat. Pengendalian fungsi penglihatan jauh dan dekat dapat
dipertahankan meskipun dilakukan dikontinuitas terapi selama 1 tahun.
Undercorrection pada miopia yang bertujuan untuk mengurangi derajat deviasi
strabismus (contoh pada keadaan esotropia akomodatif) cenderung kurang dapat
ditoleransi.
Anak-anak dengan insufisiensi konvergen dapat menggunakan kacamata bifokal
dengan lensa negatif yang ditempatkan pada sisi bawah bifokal, sedangkan pada kasus
divergence excess dapat menggunakan kacamata bifokal dengan lensa negatif

15
pada sisi atas bifokal. Jampolsky menyatakan bahwa stimulasi akomodasi sebesar 3,00-
5,00 D dengan lensa negatif dapat ditoleransi dengan baik. Namun dalam studi yang
sama, Jampolsky juga menyatakan bahwa pasien dengan keadaan ortoforia dapat menjadi
exoforia saat penglihatan dekat dengan penggunaan lensa negatif. Exodeviasi dapat
muncul saat penglihatan dekat karena adanya perubahan AC/A ratio secara transien.
Caltrider melaporkan bahwa pasien exotropia intermiten yang mendapatkan overkoreksi
dengan lensa negatif menunjukkan adanya perbaikan fungsi dan pengurangan deviasi
selama 1 tahun setelah selesai terapi. Pasien dengan esoforia saat penglihatan dekat atau
insufisiensi akomodatif, lensa addisi positif dapat ditambahkan untuk mengurangi keluhan
5,7
astenopia dan meningkatkan efisiensi penglihatan dekat.

3.1.2 Prisma
Prisma adalah suatu media refrakta yang transparan, solid, berbentuk
triangular yang memiliki basis dan apex. Apical angle yang dimiliki suatu prisma
yang akan menentukan kekuatan prisma. Cahaya yang melewati prisma akan
berdeviasi melalui basis prisma. Bayangan yang terbentuk akan bergeser ke arah apex
10
dan mata yang mendapat koreksi prisma akan berdeviasi ke arah apex.
Penggunaan prisma pada kasus strabismus di Eropa sudah dikenal sejak abad
ke-19 oleh Krecke, Donders, von Graefe dan Javal. Suatu studi oleh Guibor mengenai
penggunaan prisma pada strabismus menyatakan bahwa prisma dapat mengurangi
deviasi, menimbulkan amplitudo fusi pada heterotropi komitan, dan mencegah
terjadinya kontraktur dari otot antagonis pada kasus strabismus paralitik. Prisma
dahulu populer di era 1950-an, di mana pada saat itu digunakan sebagai terapi untuk
fiksasi eksentrik pada ambliopia, anomalous retinal correspondence, deviasi komitan,
nystagmus, dan strabismus paralitik. Kekurangan dari prisma seperti faktor berat,
adanya refleksi dan aberasi yang mengganggu, tidak menarik secara estetika, dan
faktor biaya akibat koreksi refraksi yang sering mengalami perubahan, menyebabkan
4,6,7
prisma saat ini jarang digunakan untuk tatalaksana strabismus.
Prisma dapat digunakan untuk indikasi diagnostik dan terapeutik. Indikasi
terapeutik pada penggunaan prisma antara lain : foria, tropia, insufisiensi konvergen,
dan insufisiensi divergensisi. Prisma dapat digunakan sebagai alternatif terapi pada
foria jika sudah dilakukan koreksi dari penyebab yang sudah ada sebelumnya, seperti
general weakness, insufisiensi konvergen, dan kelainan refraksi. Prisma juga dapat
digunakan sebagai terapi ortoptik terhadap otot-otot yang mengalami kelemahan,
dengan cara meletakkan basis prisma sesuai dengan arah deviasi (adverse prism). Jika

16
sudah dilakukan koreksi dari penyebab foria namun masih tidak membaik, dan pada
kasus foria dengan prebiopia, pasien usia lanjut, maka terapi prisma dapat diterapkan.
Prisma dengan arah basis berlawanan dari deviasi (relieving prism) ditempatkan di
depan mata yang deviasi. Beberapa pedoman dalam penggunaan prisma antara lain :
- Prisma base in digunakan untuk mengoreksi exodeviasi, sedangkan prisma
base out untuk mengoreksi esodeviasi.
- Rerata kekuatan prisma untuk mengoreksi foria adalah sebesar 5-10 prisma
dioptri. Contoh pada exodeviasi sebesar 10 prisma dioptri, prisma base in
diberikan sebesar 5 prisma dioptri untuk mata kanan dan 5 prisma dioptri
untuk mata kiri.
- Prisma dengan kekuatan lebih dari 6 prisma dioptri dapat diberikan secara
penuh pada satu mata dan separuh kekuatan prisma diberikan pada mata
kontralateralnya.
- Jika kekuatan prisma yang dibutuhkan cukup besar, total kekuatan prisma
dapat dibagi untuk kedua mata
- Penggunaan prisma dapat diterapkan sebagai kacamata prisma atau prisma
10,11
Fresnel yang ditempelkan pada kacamata.

A B
Gambar 1. A) prisma base in untuk koreksi exodeviasi
B) prisma base out untuk koreksi esodeviasi10

Gambar 2. Koreksi menggunakan kacamata prisma


pada strabismus divergen10

Prisma lebih jarang digunakan pada kasus tropia daripada foria, dan umumnya
o
hanya digunakan pada kasus foria dengan deviasi lebih dari 20 , kasus-kasus yang
tidak dapat dikoreksi dengan alternatif terapi yang lain, dan sebagai alternatif tindakan

17
operatif untuk perbaikan secara kosmetik. Prinsip penggunaan prisma pada tropia
pada dasarnya sama dengan penggunaan prisma pada foria. Prism adaptation
merupakan suatu metode presurgikal yang dilakukan 1 bulan sebelum operasi, di
mana prisma diletakkan pada kacamata yang bertujuan mencapai fusi presurgikal.
Penggunaan prism adaptation diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan paska
operasi, dengan cara menentukan berapa kekuatan prisma yang diperlukan pada kedua
mata secara sinergis sehingga dapat dilakukan penyesuaian terhadap otot ekstraokuler
10
yang akan dikoreksi.
Pasien dengan insufisiensi konvergen membutuhkan prisma base out untuk
pengukuran konvergensi dan prisma base in sebagai terapinya. Prisma base in
diterapkan untuk penglihatan jarak dekat. Sedangkan pada kasus insufisiensi
divergensisi tanpa adanya abnormalitas neurologis, prisma base out dapat diterapkan
dengan cara penggunaan kacamata prisma atau prisma Fresnel. Kasus strabismus
paralitik juga dapat diterapi dengan prisma melalui pembentukan bayangan tambahan
pada area supresi atau pada retina perifer sehingga dapat diabaikan. Prisma juga
berfungsi untuk stimulasi otot antagnois dari otot yang mengalami paresis dengan
10
tujuan dapat mencegah terjadinya kontraktur sekunder.
Koreksi dengan prisma dapat dipilih sebagai alternatif terapi strabismus yang
diberikan secara temporer, pada kasus strabismus komitan dengan deviasi yang kecil,
atau pada keadaan deviasi residual paksa operasi strabismus. Studi oleh Sattler
menyatakan bahwa didapatkan perbaikan fungsi visual secara signifikan pada pasien
yang menggunakan prisma setelah tindakan operasi strabismus. Studi lain oleh
Bagolini melaporkan bahwa koreksi atau overkoreksi residual angle dari esotropia
paska operasi dapat mengembalikan normal retinal correspondence. Pigassou dan
Garipuy menekankan pentingnya menimbulkan suatu ortotropi sensorik dengan
overkoreksi terlebih dahulu dan selanjutnya dilakukan netralisasi deviasi sebelum
operasi, sehingga didapatkan fungsi binokular yang normal. Beberapa studi
mengklaim bahwa overkoreksi prismatik (mengubah keadaan esotropia menjadi
exotropia) dapat mengembalikan keadaan normal retinal correspondence secara
3,11
spontan, seperti yang diharapkan dari overkoreksi dengan operasi.
Prisma umumnya lebih dapat ditoleransi pada pasien yang sebelumnya
menggunakan kacamata dibandingkan dengan yang belum pernah menggunakan
kacamata. Prisma dapat ditempelkan secara permanen pada kacamata menggunakan off
set pada optical center kacamata. Temporary press on prism (contoh prisma Fresnel)

18
dapat digunakan secara temporer untuk prism trial atau penggunaan jangka panjang
6
pada pasien yang memerlukan koreksi prisma dengan kekuatan yang besar.
Prisma Fresnel adalah suatu prisma yang terbentuk dari kumpulan beberapa
prisma berukuran kecil dengan masing-masing prisma memiliki sudut dan kekuatan
yang sama dan ditempelkan pada suatu membran yang tidak mempunyai kekuatan
refraksi. Prisma-prisma kecil ini akan menutupi seluruh permukaan lensa sehingga
cahaya akan dibelokkan seperti pada penggunaan prisma tunggal. Prisma Fresnel
memiliki kekuatan yang sama dengan prisma tunggal, lebih tipis dan lebih ringan,
terbuat dari material plastik yang fleksibel, dapat dipotong sesuai kelengkungan lensa
(konkaf atau konveks), dan dapat ditempelkan secara horizontal, vertikal, atau oblik.
Prisma Fresnel juga dapat dilepaskan dengan mudah sehingga cocok untuk terapi
diplopia temporer. Kekurangan prisma Fresnel adalah dapat menyebabkan diskolorasi
pada lensa, munculnya air bubble yang dapat mengganggu penglihatan, mengurangi
ketajaman penglihatan dan sensitivitas kontras pada mata. Penggunaan prisma
direkomendasikan selama 4-6 minggu yang selanjutnya dilakukan evaluasi apakah
6,10,11
koreksi dengan prisma dapat mengurangi keluhan diplopia.

A B

Gambar 3. A) Prisma Fresnel B) penggunaan prisma Fresnel pada kacamata 10

10
Gambar 4. Perbandingan prisma konvensional dengan prisma Fresnel

3.2 Terapi medikamentosa


3.2.1 Miotikum
Miotikum (physostigmine, pilocarpine) pada kasus strabismus pertama kali
digunakan oleh Javal. Peran miotikum dalam kasus strabismus antara lain berperan

19
terhadap muskulus siliaris dan konstriksi pupil, sehingga secara tidak langsung
memfasilitasi transmisi neuromuskuler (golongan inhibitor kolinesterase) atau
menyebabkan spasme akomodatif (golongan parasimpatomimetik). Cara kerja
miotikum yang dapat mengurangi konvergensi-akomodasi ini dapat bermanfaat pada
kondisi esotropia akomodatif, namun saat ini sudah jarang digunakan. Echothiophate
iodide 0,03% lebih sering digunakan saat ini, dengan dosis awal 1 tetes per hari saat
pagi hari. Dosis minimal yang dibutuhkan untuk mencapai efek terapeutik harus
dititrasi, dimulai dengan konsentrasi rendah yang selanjutnya diikuti dengan
konsentrasi yang lebih tinggi, namun Haddad dan Rivera menemukan bahwa
echothiophate iodide konsentrasi 0,03% sama efektifnya dengan konsentrasi 0,125%
3,4,6
dalam mengendalikan esotropia akomodatif.
Miotikum dapat digunakan untuk membedakan esotropia akomodatif dengan
non akomodatif. Reduksi deviasi yang signifikan pada penglihatan dekat dengan
pengaruh miotikum dapat diidentifikasi pada pasien esotropia akomodatif refraktif
yang sudah mendapat koreksi hipermetropia atau pada pasien esotropia akomodatif
non refraktif yang telah menggunakan lensa bifokal. Miotikum juga bisa digunakan
sebagai alternatif pada anak-anak yang tidak mau menggunakan kacamata,
merestorasi fusi pada pasien dengan consecutive esotropia paska operasi exodeviasi
intermiten, dan pada kasus ambliopia di mana miotikum dikombinasikan dengan
6,8
atropin sebagai terapi penalisasi.
Penggunaan miotikum dapat memberikan beberapa efek samping yang perlu
diketahui, di antaranya transient blurring of vision, darkening of vision field, dan
terbentuknya kista iris. Insidensi kista iris pada margin pupil pernah dilaporkan
sebesar 20-50% pasien yang mendapat miotikum, di mana kista muncul dalam 2-40
minggu setelah dimulainya terapi miotikum, namun penggunaan phenylephrine 2,5%
dikombinasikan dengan echothiopate iodide dapat mencegah terbentuknya kista iris.
3,6
Regresi kista dapat terjadi secara spontan jika terapi miotikum dihentikan.
3.2.2 Atropin
Laurence dan Moon menyatakan bahwa atropinisasi dapat menyebabkan
kelemahan akomodasi sehingga dapat menghilangkan strabismus pada anak-anak.
Studi lain oleh Gubor mengemukakan bahwa atropin dapat digunakan sebagai pilihan
terapi pada esotropia akomodatif, di mana penggunaan atropin setidaknya selama 6
bulan sebelum mempertimbangkan tindakan operatif strabismus dapat menyebabkan
supresi mekanisme akomodasi-konvergensi utnuk stimulasi divergensi. Studi lain oleh

20
Rethy merekomendasikan penggunaan atropin yang dikombinasikan dengan
6,8
overkoreksi dari hipermetropia dalam tatalaksana esotropia akomodatif.
3.2.3 Kemodenervasi
Kemodenervasi yang dilakukan pada kasus strabismus adalah dengan injeksi
toksin botulinum. Injeksi ini dapat digunakan untuk diagnosis strabismus maupun
untuk tujuan terapeutik. Indikasi injeksi toksin botulinum pada kasus strabismus
antara lain:
 Indikasi diagnostik
o menilai kemungkinan terjadi diplopia setelah operasi strabismus
o menilai fungsi binokularitas pasien
o menilai fungsi dari otot yang mengalami palsi atau sebelumnya menjalani
prosedur reses, contohnya pada pasien dengan palsi nervus abduscens
o menilai apakah pasien dengan gangguan lapang pandang masih mempunyai
lapang pandang yang cukup untuk mencapai penglihatan tunggal binokular
 Indikasi terapeutik
- Melemahkan otot antagonis ipsilateral pada prosedur transposisi otot, contoh
pada kasus palsi N. VI dilakukan injeksi toksin terhadap m.rectus medialis,
sedangkan m.rectus lateralis mendapat transposisi dari m.rectus superior
dan inferior
- Strabismus tipe motorik
 Tatalaksana overkoreksi post operatif, contoh pada exotropia intermiten
dengan keadaan post operatif menjadi esotropia dengan diplopia

Mengurangi gejala oscillopsia pada kasus nistagmusyang didapat

Toksin botulinum bekerja di ujung saraf dan berkaitan dengan pelepasan


asetilkolin, yang selanjutnya terjadi denervasi otot. Paralisis temporer yang terjadi
dapat menyebabkan perubahan kesejajaran mata dan kontraktur dari otot
antagonisnya. Durasi aksi dari toksin berlangsung selama beberapa minggu dan
7,8,12
selanjutnya kekuatan otot akan kembali seperti semula.

21
Gambar 5. Demonstrasi injeksi toksin botulinum dengan evaluasi
elektromiografi (EMG) terhadap m.rectus medialis mata kiri pada palsi N.VI.
A) Sinyal EMG minimal pada saat pasien melihat di luar field of action

Peningkatan sinyal EMG pada saat pasien sedang melihat ke arah field
of action12

Injeksi umumnya hanya dilakukan sekali namun kebutuhan injeksi tambahan


pernah dilaporkan pada beberapa kasus. Injeksi toksin botulinum diberikan dalam
anestesi lokal dengan evaluasi menggunakan elektromiogram. Dosis yang diberikan
menggunakan toksin yang telah diencerkan 1/10 dan disuntikkan sebanyak 0,1 ml
pada subkonjungtiva di area insersi otot rektus. Injeksi toksin juga dapat dilakukan
secara retrobulbar atau intrakonal sebanyak 0,4 ml (10 IU). Otot m.rectus superior
dan m.oblique superior tidak direkomendasikan untuk injeksi toksin botulinum karena
bisa memicu terjadinya ptosis, sedangkan injeksi pada m.oblique inferior dapat
dilakukan tetapi efeknya hanya dalam jangka pendek saja.
Keberhasilan pemberian injeksi toksin cukup baik terutama pada kasus palsi
N.VI akut atau pada pasien dewasa dengan deviasi yang kecil. Injeksi toksin pada
beberapa kasus anak dengan strabismus juga pernah dilaporkan mempunyai angka
keberhasilan cukup baik, walaupun bisa timbul komplikasi injeksi, seperti:
perdarahan subkonjungtiva, nyeri kepala, ptosis transien, deviasi (strabismus
8,12
vertikal), inkomitan, dan penglihatan ganda.
3.3 Terapi ortoptik
Terapi ortoptik bertujuan untuk meningkatkan kemampuan fiksasi, pengendalian
okulomotor, mencegah terjadinya ambliopia, meningkatkan fusi sensorik dan motorik,
serta fasilitasi respon akomodasi dan vergensi. Keberhasilan terapi

22
ortoptik dipengaruhi oleh tipe strabismus, ada tidaknya adaptasi visual dan atau
anomali visual, dan kepatuhan pasien terhadap terapi. Terapi ortoptik menunjukkan
hasil yang baik pada kasus strabismus intermiten, terutama pada exotropia intermiten
dengan deviasi yang kecil, sebesar kurang dari sama dengan 20 prisma dioptri. Studi
dari Hiles mengenai observasi terhadap 48 pasien exotropia intermiten, melaporkan
bahwa masih didapatkan deviasi sebesar 10 prisma dioptri pada 40 pasien (83%) yang
menerapkan terapi ortoptik. Studi retrosprektif ini memfokuskan pada pasien yang
menolak tindakan operatif dan mempunyai kontrol fusi yang baik sehingga tidak
6,8,13
membutuhkan tindakan operatif.
Terapi ortoptik pada kasus strabismus umumnya meliputi diplopia awareness
training dan perbaikan amplitudo fusi vergensi. Pencil push up merupakan salah satu
metode terapi ortoptik yang dapat diterapkan pada pasien dengan insufisiensi
konvergen. Pasien diminta untuk memfokuskan pandangan pada suatu target
(seringnya menggunakan ujung pensil). Target tersebut kemudian digerakkan
mendekat ke arah pasien. Target akomodasi, contohnya seperti huruf atau gambar
yang ditempelkan pada pensil, akan memfasilitasi akomodasi dan membantu
membentuk fusi konvergen. Studi terdahulu oleh Insufisiensi konvergensi Treatment
Trial (CITT) Study Group melaporkan bahwa metode pencil push up dapat
memperbaiki fungsi near point of convergence dan fusi vergensi. Latihan selanjutnya
adalah melatih kemampuan fusi konvergensi dengan prisma base out atau dengan
suatu alat yang disebut dengan amblioskop. Prisma base out dapat digunakan untuk
penglihatan jarak dekat di mana untuk latihan-latihan selanjutnya kekuatan prisma
dapat ditingkatkan. Pasien rata-rata membutuhkan 24-75 jam terapi, dengan durasi 30-
5,7,13
60 menit sekali atau dua kali dalam seminggu.
Salah satu program terapi ortoptik yang saat ini sering digunakan di Amerika
adalah suatu program terapi berbasis komputer yang disebut dengan HTS Home
Computer Therapy System. Pasien dapat menjalani beberapa seri latihan ortoptik
meliputi saccades, pursuits, base-in dan base-out stereogram, jump duction, dan
latihan akomodasi. Studi lain oleh CITT Study Group menegemukakan bahwa terapi
ortoptik dengan office-based/ computer orthoptic lebih efektif dibandingkan terapi
ortoptik dengan home-based seperti pencil push-ups pada pasien anak usia 9-18 tahun.
Terapi ortoptik dengan office based selama 12 minggu dapat memperbaiki keluhan
dan penilaian klinis pada pasien dengan insufisiensi konvergen. Perbaikan klinis juga
10
dapat dipertahankan setidaknya selama 1 tahun setelah menghentikan terapi.

23
3.4 Terapi oklusi
Terapi oklusi pada mata dominan merupakan salah satu alternatif terapi non
bedah pada strabismus. Terapi oklusi umumnya diindikasikan pada anak-anak dengan
exotropia intermiten. Tujuan dari terapi oklusi adalah untuk eliminasi kebutuhan
supresi yang muncul pada fase transisi antar deviasi intermiten dengan deviasi
konstan. Aplikasi oklusi direkomendasikan saat sore hari setelah selesai beraktivitas,
di mana deviasi seringnya menjadi manfes. Oklusi pada waktu tersebut
memungkinkan terjadinya deviasi pada mata dominan, dengan mengurangi kebutuhan
supresi kortikal yang aktif pada mata yang mengalami deviasi untuk mencegah
diplopia. Terapi ini diterapkan supaya pasisen dapat berlatih menggunakan supresi
sebagai suatu mekanisme adaptasi, yang diharapkan dapat mencapai kesejajaran yang
normal dan penglihatan tunggal binokuler yang normal. Studi oleh Noorder yang
menyatakan bahwa oklusi dapat membantu pengendalian sensorik dan motorik pada
7
pasien dengan exotropia.
3.4.1 Part time occlusion
Part time occlusion sampai saat ini masih digunakan untuk tatalaksana
exotropia intermiten. Freeman dan Isenberg melaporkan penggunaan part time
occlusion pada mata dominan selama 4-6 jam sehari terhadap 11 anak dengan
exotropia. Hasil yang didapat berupa perbaikan kontrol fusi pada semua pasien,
namun pada evaluasi yang dilakukan selama 22 bulan didapatkan adanya 3 anak
(27%) menjadi ortotropik dan tidak memerlukan terapi lebih lanjut, 3 anak lainnya
berkembang menjadi exotropia konstan yang membutuhkan tindakan operatif. Studi
ini menyimpulkan bahwa part time occlusion dapat menunda intervensi bedah dan
dapat memperbaiki exotropia menjadi exoforia hingga ortotropia. Studi lain oleh Kim
melaporkan adanya penurunan deviasi yang signifikan saat penglihatan dekat dan
jauh pada pasien dengan basic type exotropia dan insufisiensi konvergen setelah
3,7,14,15
terapi oklusi 3 jam setiap hari selama 3 bulan.
3.4.2 Full time occlusion
Full time occlusion adalah terapi oklusi yang diterapkan selama lebih dari 6 jam
sehari pada mata dominan. Indikasi full time occlusion antara lain pada kasus diplopia
kronik, intractable diplopia, dan palsi N.VI akut, walaupun penggunaannya jarang dapat
ditoleransi oleh pasien karena berkaitan dengan ketidaknyamanan secara visual dan fisik.
Penggunaan oklusi yang paling mudah adalah dengan adhesive patch yang

24
dapat diganti dengan mudah oleh pasien, atau dengan Bangerter foil yang ditempelkan
6,7,8,16
di sisi belakang lensa kacamata pada mata dominan.

17
Gambar 6. Bangerter foil dan aplikasinya pada kacamata

Lensa kontak dengan opasitas sentral mungkin dapat menjadi pilihan terapi
bagi pasien dengan diplopia konstan, di mana penggunaannya terbatas pada pasien
yang mampu melakukan perawatan lensa kontak dan yang tidak memiliki kondisi
oftalmologis tertentu seperti dry eye. High power plus contact lens juga dapat
dipertimbangkan untuk mencapai degradasi visual dengan harapan berkurangnya
keluhan diplopia dan pasien masih dapat mempertahankan penglihatan perifernya.
Terapi ini cukup berhasil diterapkan pada kasus strabismus di mana tindakan operatif
7,8
bukan menjadi suatu indikasi

25
BAB IV
RINGKASAN

Strabismus merupakan suatu keadaan di mana kedua mata tampak tidak searah
atau memandang pada dua titik yang berbeda. Exodeviasi merupakan tipe strabismus
yang paling banyak dilaporkan, sekitar lebih dari 50% kasus deviasi okular pada
pasien anak-anak. Kasus strabismus pada anak-anak dapat berkembang menjadi
ambliopia dan gangguan stereopsis. Anak dengan ambliopia secara signifikan berisiko
kehilangan penglihatan dibandingkan anak non ambliopia sehingga diperlukan
identifikasi dan tatalaksana secara tepat.
Tatalaksana pada strabismus bertujuan untuk mencapai tajam penglihatan normal
kedua mata, mencapai / menyempurnakan fusi, eliminasi segala bentuk adaptasi sensorik,
dan mencapai tampilan kedua mata yang proporsional dengan fungsi optimal. Tatalaksana
pada strabismus diklasifikasikan menjadi tatalaksana non bedah dan tatalaksana bedah,
dengan berbagai pilihan tatalaksana non bedah yang dapat dilakukan antara lain terapi
optik dengan penggunaan kacamata dan prisma, terapi medikamentosa menggunakan
miotikum, atropin, dan injeksi toksin botulinum, terapi ortoptik meliputi diplopia
awareness training dan perbaikan amplitudo fusi vergensi, serta terapi oklusi. Beberapa
hal yang menjadi pertimbangan sebelum menentukan jenis tatalaksana strabismus yang
akan dilakukan antara lain usia saat onset strabismus, usia pasien saat ini, gejala dan tanda
gangguan visual, derajat deviasi, ada tidaknya fusi, ada tidaknya ambliopia, kondisi
sistemik saat ini, kepatuhan pasien terhadap terapi, kerja sama antara pasien dengan
tenaga kesehatan, serta harapan pasien dan keluarga terhadap terapi.

26
DAFTAR PUSTAKA

 American Optometric Association. Optometric Clinical Practical Guidelines. Care


of Patients with Strabismus: Esotropia and Exotropia. USA; 2011 [ cited 2018 Jan
14]. Available from: American Optometric Association
 The Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for the Management of
Strabismus in Childhood. 2012
 American Academy of Ophthalmology. The Eye M.D. Association. Pediatric
Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. Section 6.
2016.
 Wright KW. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. USA: Oxford University
Press; 2012.
 Wright KW, Spiegel PH. Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. USA:
Springer; 2006.
 Coats DK, Olitsky SE. Strabismus Surgery and Its Complications. Berlin:
Springer; 2007.161-170.
 Noorden, Campos EC. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and
Management of Strabismus. St. Louis: Mosby; 2002.
 MacEwen, Gregson. Manual of Strabismus Surgery. United Kingdom: Elsevier;
2003.
 Barnhardt C. The ABC’s and 123’s of Refractive Error Management for Infants
and Toddlers. [cited 2018 Jan 20]. Available from : https://www.aaopt.org
 Antony J. Prims in Clinical Practice. Kerala Journal of Ophthalmology [internet].
2017 [cited 2018 Jan 20]. 29(2) : 79-85. Available from : www.kjophthal.com
 Haller T. Evaluation and Prism Management of Divergence Insufficiency
Esotropia. American Orthoptic Journal [internet]. 2015 [cited 2018 Jan 20].
Available from : www.tandfonline.com/doi/abs/10.3368/aoj.65.1.40
 Galvin JA. Clinical Uses of Botulinum Toxin and Ophthalmology. USA: Springer
International Publishing; 2018 [cited 2018 Jan 20]. Available from :
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-56038-0_8
 Lavrich JB. Insufisiensi konvergensi and Its Current Treatment. Current Opinion
in Ophthalmology [internet]. 2010 [ 2018 Jan 20] 21: 356-360. Available from :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20634696

27

Cotter SA. A Randomized Trial Comparing Part-Time Patching with Observation
for Children 3 to 10 Years of Age with Intermittent Exotropia. Ophthalmology
[internet]. 2014 [ cited 2018 Jan 20]. 121(12): 2299–2310. Available from :
http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.07.021

Mohney BG. A Randomized Trial Compating Part-time Patching with Observation
for Intermittent Exotropia in Children 12 to 35 Months Old. Ophthalmology
[internet]. 2015 [cited 2018 Jan 20]. 122(8): 1718–1725. Available from :
http://dx.doi:10.1016/j.ophtha.2015.04.025

Yazdani N. Part-time versus full-time occlusion therapy for treatment of
amblyopia: A meta-analysis. Journal of Current Ophthalmology. [internet]. 2017
[cited 2018 Jan 20]. 29: 76-84. Available from :
http://www.journals.elsevier.com/journal-of-current-ophthalmology.

Bangerter Occlusion Foils [internet]. [cited 2018 Jan 20].Available
from:http://www.fresnel-prism.com/bangerter-occlusion-foils
28

Anda mungkin juga menyukai