JL. Menteng Raya No. 64 Jakarta 10340. P.O.

Box 3810, Jakarta 10038

Telp.: (021) 31936464, Fax: (021) 3924080
Website : http://porccxxi.blogspot.com

PETUNJUK PENDAFTARAN
POR CC XXI

1. Peserta yang dipebolehkan mendaftar pada POR CC XXI maksimal berusia 15 tahun
atau lahir maksimal tahun 1995.
2. Setiap sekolah, harus mengisi Formulir Pendaftaran POR CC XXI yang meliputi Surat
Persetujuan (ditanda-tangani Kepala Sekolah dan dicap sekolah) dan Biodata Peserta
Pertandingan.
3. Setiap peserta, harus menyediakan 1 (Satu) Buah fotokopi Kartu Pelajar dan 3 (Tiga)
lembar pas foto terbaru berukuran 2 x 3 (1 lembar ditempelkan pada Biodata Peserta
Pertandingan, 2 lembar diserahkan kepada Panitia).
4. Setiap tim, wajib membayar biaya pendaftaran sebesar Rp200.000,00 per cabang per tim
disertai uang jaminan setiap cabang sebesar Rp100.000,00. Khusus untuk cabang
bulutangkis dan tenis meja biaya pendaftaran adalah Rp150.000,00.
5. Uang jaminan akan dikembalikan setelah tim tersebut menyelesaikan seluruh
pertandingannya sesuai jadwal tanpa sekalipun W.O.
6. Butir 2 s/d 4 diserahkan kepada Panitia Pendaftaran POR CC XXI pada saat pendaftaran
di Ruang OSIS SMP Kolese Kanisius.
7. Target jumlah tim per cabang :
 Voli Putra : 16 tim; 1 tim minimal 6 siswa, maksimal 12 siswa.
 Voli Putri : 16 tim; 1 tim minimal 6 siswi, maksimal 12 siswi.
 Bulutangkis Putra : 12 tim; 1 tim minimal 3 siswa, maksimal 4 siswa.
 Bulutangkis Putri : 12 tim, 1 tim minimal 3 siswi, maksimal 4 siswi.
 Basket Putra : 16 tim; 1 tim minimal 5 siswa, maksimal 14 siswa.
 Basket Putri : 12 tim; 1 tim minimal 5 siswi, maksimal 14 siswi.
 Tenis Meja : 16 tim; 1 tim minimal 2 siswa/i, maksimal 4 orang siswa/i.
 Sepak Bola Putra : 18 tim; 1 tim minimal 9 siswa, maksimal 15 siswa.
 Modern Dance Putri : 12 tim; 1 tim minimal 4 siswi, maksimal 7 siswi.
8. Untuk semua cabang, setiap sekolah hanya boleh mengirimkan 1 tim per cabang (kecuali
sekolah penyelenggara diperbolehkan mengirim 2 tim).
9. Jika sampai dengan satu minggu sebelum pendaftaran ditutup (Senin, 18 Oktober 2010),
target jumlah tim per cabang pertandingan belum tercapai, maka sekolah yang sudah
mendaftar, diberi kesempatan untuk mengirimkan 1 tim tambahan.
10. Sekolah dianggap sah mendaftar apabila semua persyaratan telah dilengkapi.

1
 JL. Menteng Raya No. 64 Jakarta 10340. P.O.Box 3810, Jakarta 10038
Telp.: (021) 31936464, Fax: (021) 3924080
Website : http://porccxxi.blogspot.com

SURAT PERSETUJUAN

Kami,
Nama Sekolah : aaabbbbbbbcacnancnkdlnmcklmrlkkmcvlszmxcm.s,..................m .
Alamat : ,m,cm.s,dmv.s,vms....a..............abbbbbbbcacnancnkdlnmc,.............
.
No. Telepon : aaabbbbbbbcacnancn..

Bersedia mengikuti cabang-cabang pertandingan :

(Beri tanda centang [√] pada kotak yang disediakan)
A. Basket
1. Putra : 1 tim @ Rp200.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp300.000,00
2. Putri : 1 tim @ Rp200.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp300.000,00
B. Bulutangkis
1. Putra : 1 tim @ Rp150.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp250.000,00
2. Putri : 1 tim @ Rp150.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp250.000,00
C. Voli
1. Putra : 1 tim @ Rp200.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp300.000,00
2. Putri : 1 tim @ Rp200.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp300.000,00
D. Tenis Meja
1. Putra/i : 1 tim @ Rp150.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp250.000,00
E. Sepak Bola
1. Putra : 1 tim @ Rp200.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp300.000,00
F. Modern Dance
1. Putri : 1 tim @ Rp200.000,00 + Rp100.000,00 (WO) = Rp300.000,00

Jumlah = Rp...........................

Bersama ini kami lampirkan biodata siswa-siswi kami yang akan berpartisipasi sebagai
peserta pertandingan.

Kami akan mendukung dan bertanggung jawab terhadap seluruh peserta dan penonton dari
sekolah kami dalam pelaksanaan POR CC XXI. Atas perhatian penyelenggara kami ucapkan
terima kasih.
Jakarta,....................................................2010

.......................................................................
2
 JL. Menteng Raya No. 64 Jakarta 10340. P.O.Box 3810, Jakarta 10038
Telp.: (021) 31936464, Fax: (021) 3924080
Website : http://porccxxi.blogspot.com

Kepala SMP...................................................
BIODATA PESERTA PERTANDINGAN
POR CC XXI

Sekolah : bbbcacnancnkdlnmcklmrlkkmcvlszmxcm.s,m,cm.s,dmv.s,vms....a............
Cabang : aaabbbbbbbcacnancnkdlnm Nomor : Putra / Putri *)

Nama Peserta : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Pas Foto TTL : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
2x3
Kelas : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
Alamat : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Nama Peserta : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Pas Foto TTL : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
2x3
Kelas : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
Alamat : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Nama Peserta : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsds..

Pas Foto TTL : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsds..
2x3
Kelas : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
Alamat : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Nama Peserta : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Pas Foto TTL : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
2x3
Kelas : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
Alamat : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Nama Peserta : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

Pas Foto TTL : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
2x3
Kelas : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd
Alamat : aaabbbbbbbcacnancnkdlndsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsdsd

*) Coret yang tidak perlu.

3
 JL. Menteng Raya No. 64 Jakarta 10340. P.O.Box 3810, Jakarta 10038
Telp.: (021) 31936464, Fax: (021) 3924080
Website : http://porccxxi.blogspot.com

N.B. : Boleh diperbanyak sesuai keperluan. Mohon diisi dengan nama lengkap.