POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Rafly Hidayat

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
BB : 64 kg
Tanggal periksa : 8 Agustus 2017 19.02 wib di IGD
Pekerjaan : Mahasiswa

Summary of Clue & Cue Problem List Initial Planning

Database Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
RH RH Abdominal Appendicitis - DL 1. MRS 1. Keadaan Menjelaskan
Laki-laki Laki-laki pain Akut - Diff count wbc 2. Infus RL umum kepada pasien
Usia 20 thn Usia 20 thn - USG abdomen 2000ml/24 jam pasien dan keluarganya
2. TTV tentang:
Keluhan utama : - abd pain kanan 3. Inj ranitidine - Penyakit
- nyeri pada perut bawah 50 mg iv - Komplikasi
kanan bawah 2 - Nausea - Terapi yang
hari yang lalu - Vomit 4. Inj akan diberikan
Riwayat Gastritis Ondansetron 4 - Prognosis
RPS : Gastritis (+) mg
- Nyeri pada Riwayat makan
perut kanan kmrn telat 5. Inj
bawah tgl 7 jam makan siang Ciprofloxacin 1
16.00. gr (skin test)
- Minum antasida
dan PCT merasa Mc Burney (+) 6. konsul dr
 berkurang Massa(-) spesiali bedah
sakitnya Rovsing sign(+) umum
kemarin Blumberg
- Tgl 8 jam 10.00 sign(+)
nyeri lagi di Psoas sign (+)
perut kanan Obturator sign
disertai mual- (+)
mual NKCVA (-)
- Jam 14.30an Massa(-)
muntah dan
nyeri tidak
berkurang,
muntah sudah 2
kali sebelum
dibawa ke igd
- BAB terkahir
kmrn jam 6.00
- Riwayat makan
kmrn telat
makan siang

RPD : Gastritis (+)

RPK :
Ayah HT (+)
Ibu DM (+)
Gasritis(+)

RPSos : -

Pemx Fisik:
- GCS 456
- TD 107/70
- Nadi 90x/menit
- Suhu 37,6°C
- RR 24x/menit
- Sp O2 98%

- K/L
a/i/c -/-/-
pembesaran KGB(-)
- Thorax
Pulmo
ventricular/ventrikular
RH (-)
Wh (-)

Cor/ S1S2 single

Murmur (-)

-Abdomen
Flat, soefl, mc Burney
(+), BU (+) N
Massa(-)
Rovsing sign(+)
Psoas sign (+)
Blumberg sign(+)
Obturator sign (+)
NKCVA (-)

- Ektremitas
Hangat, crt<2dtk