Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu
di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali dengan :
Nama : Putu Tiara Anggi Permana
NIM : 16.322.2655
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-faktor yang
Berbuhungan dengan Kesepian Lansia di Banjar Kajakauh Desa Abianbase
Kabupaten Gianyar”. Penelitian ini bermanfaat dalam mengembangkan ilmu
pengetahuan di bidang keperawatan komunitas khususnya gerontik sehingga dapat
memperdalam pengetahuan masyarakat tentang faktor-faktor apa saya yang
berhubungan dengan kesepian lansia sehingga dapat mengurangi kesepian pada
lansia.

Saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam

penelitian saya ini. Saya menjamin kerahasiaan identitas Bapak/Ibu sekalian.
Informasi yang didapat akan dipergunakan untuk mengembangkan mutu
pelayanan keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Sebagai
bukti kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya
mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan yang telah saya
siapkan.
Demikian permohonan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini sangat
saya hargai dan saya ucapkan terima kasih.
Denpasar, ………………………2018
Hormat Saya

(Putu Tiara Anggi Permana)

 Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami penjelasan dari peneliti, saya yang

bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai
responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan STIKes Wira Medika Bali yang bernama Putu Tiara Anggi
Permanadengan judul “Faktor-faktor yang Berbuhungan dengan Kesepian Lansia
di Banjar Kajakauh Desa Abianbase Kabupaten Gianyar”.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak memiliki resiko yang
merugikan bagi saya, karena penelitian ini digunakan untuk mengembangkan ilmu
kesehatan khususnya Keperawatan Komunitas. Maka dari itu, saya bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
tekanan atau paksaan.

Denpasar,……….....……….2018

Peneliti Reponden

(Putu Tiara Anggi Permana) ( )

Lampiran 2

ANGGARAN PENELITIAN

No Kegiatan Biaya

1 Menyusun Proposal Rp. 300.000,00

 Pengetikan, penjilidan, dan

penggandaan

2. Revisi proposal Rp. 150.000,00

3 Pelaksanaan penelitian Rp. 300.000,00

 Ijin penelitian
 Alur dan Bahan
 Konsumsi

4 Enumerator Rp. 300.000

5 Transportasi Rp. 100.000,00

6 Dokumentasi Rp.50.000

Total Rp. 1.200.000,00

Lampiran 1

JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

No Kegiatan Bulan

Februari 2018 Maret 2018 April 2018 Mei 2018 Juni 2018

Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 Penyusunan proposal

2 Seminar proposal

3 Revisi proposal

4 Pengurusan ijin
penelitian

5 Pengumpulan data

6 Penyusunan laporan

7 Sidang hasil penelitian

8 Revisi laporan

9 Pengumpulan laporan
 KISI-KISI KUESIONER

1. DukunganKeluarga

No Aspek-aspek No Item Jumlah

dukungan Item
keluarga

1 Dukungan 6
emosional
1, 2, 3, 4, 5, 6 (kalimat positif)

2 Dukungan 3
penghargaan
7, 8, 9 (kalimat positif)

3 Dukungan 10, 11, 12, 13, 14 5

instrumental (kalimatpostif)

4 Dukungan 15, 16, 17, 18, 19, 20 (kalimat 6

informatif postif)

2. Spiritualitas

No Aspek-aspek spiritual No item Jumlah

1 Pengalaman spiritual dalam 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 15

kehidupan sehari-hari 10, 11, 12, 13, 14, 15
(kalimatp ositif)

2 Kedelatan dengan Tuhan 16 1