By: Dedi Irawandi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : Waktu MRS :
Ruang/ kelas : No RM :
Diagnosa Medis :

1. Identitas
Nama : (inisial) Suku Bangsa :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Pgg jwb :
Status :
Alamat :

2. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : (Ceritakan kronologis kejadian)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram : (minimal 3 generasi)

Riwayat alergi:

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Kesadaran :
Tanda-Tanda vital
TD : Nadi : RR : Suhu :
Antropometri
TB : BB SMRS : Kg BB Stlh MRS : Kg
 By: Dedi Irawandi

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Pergerakan :
Otot bantu nafas tambahan : Jika ada, jelaskan:
Irama nafas : Kelainan :
Pola nafas : Taktil/ Vocal fremitus:
Suara nafas : Suara nafas tambahan:
Sesak nafas : Batuk :
Sputum : Warna: Ekskresi:
Sianosis : jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Irama jantung:
Nyeri dada : jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung: Bunyi jantung tambahan:

CRT : Akral:
Oedema : Jika ya, jelaskan:
Hepatomegali:
Perdarahan :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : Verbal : Motorik: Total:
Refleks Fisiologis
Biceps: Triceps: Patella:
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Bruzinski I: Bruzinski II: Kernig:

Nervus Kranial
NI : NVII :
NII : NVIII :
NIII : NIX :
NIV : NX :
NV : NXI :
NVI : NXII :
Nyeri Kepala : Jika ya, jelaskan:
Paralisis :
 By: Dedi Irawandi

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum :
Polip :
Kelainan :
Wajah & penglihatan
Mata : Kelainan :
Pupil : Refleks :
Konjungtiva : Gangguan :
Skelera : Gangguan :
Visus :
Pendengaran
Telinga : Kelainan :
Kebersihan :
Gangguan : Alat bantu :
Lidah
Kebersihan : uvula :
Palatum : kesulitan telan:
Afasia :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Ekskresi :
Kandung Kemih: Nyeri Tekan :
Eliminasi uri SMRS frek: Jumlah : Warna:

Eliminasi uri MRS frek: jumlah : Wrana:

Alat bantu :
Gangguan:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Membra mukosa:
Gigi/ gigi palsu: Faring :
Diit (makan&minum) SMRS:

Diit di RS diit : Frekuensi:

Nafsu makan :
Muntah : Mual:
Jenis : NGT:
Porsi :
Frekuensi Minum: Jumlah: cc/hari Jenis:
 By: Dedi Irawandi

Abdomen Bentuk perut : Peristaltik:

Kealianan Abd:
Hepar :
Lien :
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Rectum dan anus
Hemoroid:
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: Warna:
Konsistensi:
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: Warna:
Konsistensi: Colostomi:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies:
Warna kulit: Kuku:
Turgor kulit:
ROM: Jika terbatas, pada sendi:

Kekuatan Otot:

Deformitas:
Fraktur: jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

10. Endokrin
Pembesaran KGB :
Hiperglikemia :
Hipoglikemia :
DM :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
 By: Dedi Irawandi

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir :
Masalah menstrusi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan :
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi
Berpakaian/ dandan
Toileting/ eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Alat bantu berupa
Berjalan
Niak Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Berpindah

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tgl pemeriksaan:

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1
2 dst

Photo :

Lain-lain :
 By: Dedi Irawandi

Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl:

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Surabaya, Desember 2014

Ttd perawat
 By: Dedi Irawandi

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

 By: Dedi Irawandi

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
 By: Dedi Irawandi

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 By: Dedi Irawandi

D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)