VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PUSKESMAS :

% PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5

I. PROMOSI KESEHATAN

A PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
Nilai Rata-Rata
B. PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Jumlah Desa
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
Nilai Rata-Rata
Nilai Rata-Rata Promosi Kesehatan Rumus = Jumlah cakupan (no 1-8 ) : 8
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)
2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB

1Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 Nilai Rata-Rata
B. Penyehatan Makanan dan Minuman
4 Pembinaan Tempat Pengolaan Makanana (TPM)
5 Tempat Pengolaan Makanan (TPM) yang memenuhui syarat kesehatan
Nilai Rata-Rata

2Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 C. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
6 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar
Nilai Rata-Rata
D. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
7 Pembinaan sarana tempat-tempat umum
8 Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan
Nilai Rata-Rata
E. Klinik Sanitasi
9 Klinik Sanitasi
10 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak anjut yang diperlukan
Nilai Rata-Rata
F. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)=Pemberdayaan
11 Jumlah Kepala keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap Jamban
12 Jumlah desa/kelurahan yang sudah ODF (Open Defication Free)
13 Jumlah Jamban Sehat
14 Desa/Kelurahan STBM
Nilai Rata-Rata
Kinerja Program Kesehatan Lingkungan Rumus = Jumlah cakupan (no 1-14 ) : 14
III. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
A. KESEHATAN IBU
1 Cak Pelayanan Antenatal ke-1 ( K1)
2 Cak Pelayanan Antenatal ke-4 ( K4)
3 Cakupan Persalinan Nakes ( PN)
4 Cakupan Kunjungan Nifas (KF)
5 Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri (PK)+B32
Nilai Rata-Rata
B. KESEHATAN ANAK
6 Cakupan Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) sesuai standar
7 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN-L)
8 Cakupan Penanganan Neonatal Dengan Komplikasi (NK)

3Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 9 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi
10 Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Cakupan SD/MI Yang Melaksanakan Penjaringan Kesehatan Siswa SD kelas
11
1
Nilai Rata-Rata

4Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 C. KB
12 Unmet need KB
13 Cakupan Peserta KB Aktif (CPR)
14 Puskesmas mampu PKRET
Nilai Rata-Rata
Nilai Rata-Rata Program KIA Rumus = Jumlah cakupan (no 1-14 ) : 14
IV. PROGRAM GIZI
1 Presentase Balita Ditimbang Berat Badannya (D/S)
2 Presentase Balita Gizi Buruk Yang ditangani
3 Presentase bayi dapat kapsul Vitamin A
4 Presentase anak balita dapat kapsul Vitamin A
5 Presentase Bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI Ekslusif
6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 Tambah Darah
7 Presentase Bayi dan Anak Gakin Dapat MP-ASI
Nilai Rata-Rata Program Gizi Rumus = Jumlah cakupan (no 1-7 ) : 7
V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALAIAN PENYAKIT
A. DIARE
1 Penemuan penderita diare yang diobati di puskesmas dan kader
2 Cakupan pelayanan diare
3 Angka penggunaan oralit
4 Angka penggunaan RL
5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc
Nilai Rata-Rata
B. ISPA
6 Cakupan Penemuan penderita pnemonia balita
Nilai Rata-Rata
C. KUSTA
7 Penemuan penderita kusta baru (Case Detection Rate)
8 RFT Rate penderita PB
9 RFT Rate penderita MB

5Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 Nilai Rata-Rata
D. TB PARU
10 Angka Penemuan penderita TB PARU BTA positif
11 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif
12 Penderita TB yang ditawari tes HIV
Nilai Rata-Rata

6Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 E. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV/AIDS
13 Persentase orang yang di tawari Tes HIV
14 Persentase orang yang Positif HIV dan mendapat pengobatan ARV
15 Presentase ODHA yang dikaji TB
Nilai Rata-Rata
F. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
16 Prosentase Penderita DBD ditangani
17 Pemeriksaan jentik berkala ( PJB)
18 Angka Bebas Jentik (ABJ)
19 Cakupan penyelidikan Epidedomlogi (PE) kasus DBD
Nilai Rata-Rata
G. MALARIA
20 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan sediaan darah (SD)
21 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT)
22 Penderita positif malaria yang di Follow up
23 Cakupan pemberian kelambu pada ibu hamil
24 Cakupan pemberian kelambu pada bayi dengan imunisasi dasar lengkap
Nilai Rata-Rata
H. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN FILARIASIS

25 Cakupan peduduk yang mengikuti pengobatan massal di daerah endemis

Nilai Rata-Rata
I. PELAYANAN IMUNISASI
26 Imunisasi HB 0-7 hari pada bayi
27 Imunisasi BCG pada bayi
28 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi
29 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi
30 Imunisasi Campak pada bayi
31 UCI Desa
32 Usia Bayi 0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar lengkap
33 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
34 Imunisasi campak pada anaka kelas 1 SD

7Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 35 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3
36 Imunisasi TT 2 + pada WUS (15-39 tahun)
37 Imunisasi TT 2 plus pada bumil
38 Grafik pemantauan suhu lemari es (pagi dan sore)
39 ketersediaan stock vaksin per antigen
Nilai Rata-Rata

8Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 J. PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)
40 Laporan STP (surveilance Terpadu Penyakit) yang tepat waktu
41 Kelengkapan laporan STP (surveilance Terpadu Penyakit)
42 Laporan C 1 (Campak) yang tepat waktu
43 kelengkapan laporan C 1 (Campak)
44 Laporan W 2 (mingguan) yang tepat waktu
45 kelengkapan laporan W2 (mingguan)
46 Grafik penyakit potensial wabah
47 Laporan KIPI Zero reporting
48 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam
Nilai Rata-Rata
K. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Desa yang melakukan Monitoring faktor risiko PTM melalui Posbindu PTM
49
Nilai Rata-Rata
Kinerja Program Pengendalian Penyakit Rumus = Jumlah cakupan (no 1-49) : 49
VI UPAYA PENGOBATAN
A. UPAYA KESEHATAN
1 Angka Kesakitan Peserta Terdaftar
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Nilai Rata-Rata
B. RUANGAN
3 Luas Ruangan Pengobatan Umum
4 Kondisi Ruangan Pengobatan Umum Sesuai Standar
Nilai Rata-Rata
C. PROSES
5 Rasio Family Folder
Nilai Rata-Rata
Kinerja Upaya Pengobatan Rumus = Jumlah cakupan (no 1-5 ) : 5

NILAI RATA-RATA UKM & UKP Rumus = KINERJA I+II+III+IV+V+VI : 6

9Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

GAN

TAHUN :

CAKUPAN
TARGET
(5/6 X 100%)
6 7

45%
100%
100%
……………..

10%

100%

65%

100%

50%

……………..
no 1-8 ) : 8

85%
67%
67%

10Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 ……………..

95%
75%
……………..

11Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 60%
……………..

90%
85%
……………..

2%
100%
……………..

72%
24%
80%
35%
……………..
o 1-14 ) : 14 ……………..

99
72
89
89
70
……………..

65%
60%
20%

12Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 70%
76%

55%

……………..

13Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 5%
65
100%
……………..
o 1-14 ) : 14 ……………..

77%
100%
80%
80%

no 1-7 ) : 7 ……………..

10%
100%
100%
1%
100%
……………..

80%
……………..

100%
95%
90%

14Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 ……………..

70%
85%
100%
……………..

15Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 95%
100%
100%
……………..

95%
95%
95%
100%
……………..

95%
95%
80%
95%
90%
……………..

90%

……………..

90%
95%
95%
90%
90%
100%
91%
98%
98%

16Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 98%
85%
85%
100%
100%
……………..

17Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 80%
90%
80%
90%
80%
90%
100%
90%
100%
……………..

10%
……………..
o 1-49) : 49 ……………..

10%
10%
……………..

100%
100%
……………..

20%
……………..
no 1-5 ) : 5 ……………..

V+V+VI : 6 ……………

18Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : TAHUN :

% PENCAPAIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/5 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7

I KESEHATAN TRADISIONAL
Pembinaan Taman Obat Keluarga (TOGA) dan pemanfaatannya
1 70%
pada masyarakat
2 Pembinaan Pengobat Tradisional Ramuan 60%
3 Pembinaan Pengobat Tradisional Kerampilan 70%
Nilai Rata-Rata ……………..
II KESEHATAN KERJA
1 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di pos UKK 70%
2 Pembinaan pos UKK 80%
Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit akibat
3 70%
kecelakaan kerja
Nilai Rata-Rata ……………..
III KESEHATAN OLAHRAGA
1 Pembinaan kelompok olahraga 75%
2 Pemeriksaan Kesegaran jasmani anak SD 80%
Nilai Rata-Rata ……………..
IV KESEHATAN USIA LANJUT
1 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 80%
2 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut (Posyandu Lansia) 80%
Nilai Rata-Rata ……………..
V KESEHATAN JIWA
1 Deteksi dini gangguan kesehatan jiwa di Puskesmas 50%

2 Penanganan pasien yang terdeteksi gangguan kesehatan jiwa (gangguan perilaku, 15%
gangguan jiwa, gangguan psikosomatik dan masalah napza) yang berobat ke Puskesmas

41Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 3 Penyuluhan kesehatan jiwa ke masyarakat oleh petugas puskesmas 75%
Nilai Rata-Rata ……………..

41Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 VI KESEHATAN HAJI
1 Pembinaan dan Pemeriksaan Jemaah Haji sesuai standart di Puskesmas 85%

2 Pencatatan Hasil Pembinaan dan pemeriksaan Jemaah Haji secara 100%

lengkap pada BKJH
Nilai Rata-Rata ……………..
VII KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Pembinaan kesehatan gigi dan mulut pada siswa TK 100%
2 Pembinaan kesehatan gigi dan mulut pada siswa SD 80%
3 Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut pada siswa TK 80%
4 Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut pada siswa SD 80%
5 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD 80%
6 Penanganan siswa SD yang menbutuhkan perawatan kesehatan gigi 80%
Nilai Rata-Rata ……………..
VIII KESEHATAN INDERA
A. Kesehatan Mata
Penemuan kasus kelainan refraksi melalui pemeriksaan fungsi
1 0.14%
penglihatan di SDdi masyarakat dan Puskesmas melalui pemeriksaan
Penemuan kasus
2 0.14%
visus/refraksi
Nilai Rata-Rata ……………..
B. Kesehatan Telinga
1 Skrining dan pembersihan telinga pada siswa SD 80%
2 Penanganan kasus gangguan pendengaran di SD 80%
Nilai Rata-Rata ……………..
Kinerja Kesehatan Indera ……………..

NILAI RATA-RATA UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN ……………..

41Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
MANAJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS :

Skala 1
NO JENIS VARIABEL
(Nilai 4)
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1 Visi Organisasi Puskesmas : Tidak Ada
1· Ada
2· Makna dari Visi
3· Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
4· Tolok Ukur Keberhasilan Visi
5· Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
2 Misi Puskesmas : Tidak Ada
1· Ada
2· Kesesuaian dengan Tujuan untuk Mencapai Visi
3· Makna dari Misi
4· Tolok Ukur Keberhasilan Misi
5· Pemahaman Staf tentang Misi (minimal 3 orang)
3 Dokumen Perencanaan Puskesmas : Tidak Ada
1· Ada
2· Ada, Analisa Situasi
3· Ada, Identifikasi Masalah
4· Ada, Prioritas Masalah
5· Ada, Upaya Pemecahan Masalah
6· Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
7· Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan
8· Ada, Plan Of Action (POA)
9· Ada, Gantt Chart
4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalahan tentang : Tidak Ada
1· Masalah Kesehatan
2· Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
3· Masalah dalam Melaksanakan Fungsi Puskesmas
4

4· Explorasi Akar Penyebab Masalah

5· Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
5 Melaksanakan Lokakarya Mini Bulanan Tidak Ada
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana Kerja bulan yang akan datang
6 Lokakarya Mini Bulanan : Tidak Ada
1· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini
2· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah dilaksanakan
3· Problem solving
4· Rencana Tindak Lanjut (RTL)
5· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
7 Melaksanakan Lokakarya Mini Tri Bulanan Tidak Ada
Lokakarya Mini Tri Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap tiga bulan di Kantor Distrik (atau tempat
pertemuan lainnya) yang melibatkan lintas sektor terkait di Tingkat Distrik, dengan keluaran Rencana Kerja tiga bulan
yang akan datang
8 Lokakarya Mini Tri Bulanan : Tidak Ada
1· Dipimpin oleh Kepala Distrik atau Sekretaris Distrik
2· Dihadiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3· Dihadiri minimal 5 sektor terkait
4· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah dilaksanakan
5· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini
6· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang lain
Nilai Rata-Rata
II MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) dan setiap kolom berisi : Tidak membuat

1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas, yang terdiri dari : Item no.1 tidak ada
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas, ditandai dengan : Tidak membuat
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh petugas
4 Puskesmas membuat data keadaan dan kebutuhan Tenaga Kesehatan sesuai PMK No. 75/2014 atau sesuai format Papua Tidak Membuat
Barat

5 Puskesmas membuat data keadaan dan kebutuhan Bidan di Seluruh Desa lengkap dengan data kepegawaiannya sesuai Tidak membuat
format Papua Barat.

6 Puskesmas mempunyai data ketenagaan pada sarana pelayanan kesehatan swasta yang ada di wilayah kerjanya Tidak mempunyai data

7 Membuat daftar jenis pelatihan Struktural dan fungsional yang pernah diikuti petugas pkm Tidak membuat

Nilai Rata-Rata
III MANAJEMEN ALAT KESEHATAN
1 Membuat kartu inventaris alat dan menempatkan di masing-masing ruangan < 60 % ruang
2 Melaksanakan up dating daftar inventaris alat < 3 kali / kali
Nilai Rata-Rata
IV JAMINAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A. PENGELOLAAN OBAT DAN PERBEKKES
1 Kegiatan Permintaan Obat Ada,
1 - 4 item
a. Pegelola Obat Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLO
b. Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap sesuai data kunjungan pasien (BPJS dan Umum)
c. Pengelola Obat Puskesmas menghitung stok optimum untuk setiap item obat, sesuai dengan rumus perhitungan
d. LPLPO ditandatangani kepala Puskesmas, Pengelola obat Puskesmas, Kepala IFK Kab/Kota dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota
e. LPLPO ini setiap bulan dikirim ke IFK dan Tembusan Dinas Kesehatan Kab/Kota
f. Permintaan Obat ke IFK Kab/Kota sesuai Jadwal yang telah disepakati bersama (Perbulan,Triwulan,semester)
g. LPLPO sesuai Formularium Nasional ( FORNAS) / Obat-Obat FKTP-1
h. LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir
2 Kegiatan Penerimaan Obat Ada,
1-2 item
a. Pengelola Obat Puskesmas yang bertugas menerima obat
b. Pengelola Obat Puskesmas selalu memeriksa kemasandan bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
c. Pegelola Obat Puskesmas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat di LPLPO
d. Pegelola Obat Puskesmas memeriksa dan mencatat no. Batch dan tanggal kadaluarsa obat
e. Pegelola Obat Puskesmas mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku penerimaan obat
3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya : Ada,
1 - 3 item
a. Pengelola obat menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak
b. Pegelola Obat menyimpan secara terpisah obat rusak/Kadaluarsa
c. Pengelola Obat mencatat pada buku catatan obat rusak
d. Pegelola Obat melaporkan ke Kepala Puskesmas dan di koordinasikan dengan IFK Kab/Kota
e. Pengelola Obat Membuat Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/Kadaluarsa
f. Pengelola Obat mengecek kembali kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan.
4 Kegiatan Penyimpanan Obat/Perbekkes Ada,
< 6 item
4 Ada,
< 6 item
a. gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
b. Tersedia kartu Stok obat
c. Tersedia Rak atau palet
d. Cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
e. Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang
f. Bersih, tidak berdebu, atap tidak bocor
g. Jendela mempunyai teralis
h. Selalu terkunci yang dipegang oleh satu orang petugas
i. Bebas dari binatang perusak.
j. Tersedia lemari khusus untuk Narkotika
k. Tersedia lemari khusus untuk produk tertentu
l. Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah di hitung
m. Sistem penyimpanan FEFO dan FIFO
5 Kegiatan Distribusi Ada,
a. Tersedia Rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit (kamar obat, kamar suntik, pustu dan Polindes) < 3 item

b. Tersedia Blangko LPLPO sub Unit

c. Tersedia Buku catatan Pengeluaran Obat/perbekkes ke sub unit
d. Tersedia Sarana Repacking
Nilai Rata-Rata
B. PENGELOLAAN OBAT/PERBEKKES DI KAMAR OBAT/APOTEK
1 Kegiatan Pelayanan obat Ada,
< 3 item
a. Pengelola obat mencatat mutasi setiap item obat dalam buku catatan harian pemakaian obat

b. Resep yang telah dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok pasien (Umum/BPJS)
c. Arsip Resep disimpan di tempat khusus sekurang-kurang nya selama 3 (tiga) tahun
d. Setiap resep diberi no. urut setiap harinya
e. Resep lengkap dengan mencantumkan nama dokter,tgl, nama obat, jumlah,cara pakai,tanda tangan, nama
pasien,umur/berat badan dan alamt pasien.
2 Proses Pelayanan Obat
a. Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
b. Tidak mengambil obat secara langsung/tanpa alat Ada,
c. Tidak ada obat yang berlebih di luar wadah < 3 item

d.Tidak terdapat puyer yang telah siap diberikan

e. Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep
3 Cara Penyerahan dan Pemberian Informasi Ada,
a. Pengelola Obat puskesmas dengan penyerahan obat harus sesuai pedoman PIO (Pelayanan Informasi Obat), < 3 item
memanggil nama pasien sesuai nama yang tertera pada resep
b. Pengelola obat puskesmas memberikan informasi nama obat,cara pemakaian,manfaat obat, ESO
c. Pengelola Obat meminta pasien untuk mengulang kembali informasi penggunaan obat
d. Setiap jenis obat yang diberikan harus terpisah kemasan dan etiket yang lengkap
e. informasi pada etiket harus lengkap dan jelas
4 Penggerakan Penggunaan Obat Rasional (POR) dengan Ada,
< 3 item
Indikator Peresepan
a. Presentase penggunaan antibiotik untuk kasus ISPA Non Pneumoni tidakl lebih dari 20 %
b. Presentase penggunaan antibiotik untuk kasus Diare Non Spesifik tidak lebih dari 20 %
c. Presentase Penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebuh dari 2 %
e. Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih dari 3 (tiga) jenis obat
 f. Pemberdayaan Masyarakat dengan CBIA
Nilai Rata-Rata
Nilai Rata-Rata A+B
V PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
1 Membuat Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jaminan Kesehatan Nasional per bulan < 12 laporan,
Meliputi : tidak lengkap
1. Dana Kapitasi yang diterima
2. Penggunaan Dana Kapitasi
3. Sisa Dana Kapitasi
4. Ditandatangani oleh Bendahara Kapitasi dan Kepala Puskesmas
2 Membuat Laporan Kunjungan Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rujukan Pasien Program Jaminan Kesehatan Nasional per < 12 laporan,
bulan dan mengirimkan ke BPJS dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tidak lengkap
Nilai Rata-Rata
VI SEKSI SARANA DAN PERALATAN KESEHATAN
1 Petugas Membuat Daftar/catatan Dokumentasi Sarana dan Peralatan Kesehatan di Puskesmas Ada,
Kurang dari 4 laporan
2 Petugas Membuat Kartu Inventaris Sarana dan Peralatan Kesehatan di Puskesmas Ada,
Kurang dari 6 laporan
Nilai Rata-Rata
VII MANAJEMEN KEUANGAN PUSKESMAS
1 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas Setiap 1 Tahun sekali
2 Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan Keuangan secara Berkala Setiap 1 Tahun sekali

3 LPK Keuangan Program JKN : Membuat laporan dan

Lap. Lengkap meliputi : mengisi format pelaporan
(tidak lengkap dua-duanya
a. Sisa Dana Tahun Lalu. satunya)
b. Total Dana Yankes Thn berjalan
c. Biaya yg dikeluarkan bulan ini.
d. Biaya Pelkes sampai bulan ini (untuk Yandas dan Persalinan).
Nilai Rata-Rata

Nilai Rata-Rata Manajemen Puskesmas

KESMAS
S
TAHUN :

Skala 2 Skala 3
NILAI AKHIR
(Nilai 7) (Nilai 10)

Ada, Ada,
1-3 Item 4-5 Item

Ada, Ada,
1-3 Item 4-5 Item

Ada, Ada,
1-6 Item 7-9 Item

Ada, Ada,
1-3 Item 4-5 Item
1-7 kali/tahun 8-12 kali/tahun

Ada, Ada,
1-3 Item 4-5 Item
 1-2 kali/tahun 3-4 kali/tahun

Ada, Ada,
1-4 Item 5-6 Item

Membuat, tetapi tidak lengkap. Hanya ada Membuat dan lengkap, 6-8 item
1-5 item

Item no.1 ada, tetapi item lain tidak Ada, lengkap item no 1-9
lengkap
Membuat, hanya ada 1 item
Membuat, tetapi tidak lengkap (tidak
semua data keadaan dan kebutuhan
nakes mulai dari dokter s/d pekarya terisi) dokter s/d pekarya terisi)
Membuat, tetapi tidak lengkap (Belum
semua desa mempunyai data keadaan
dan kebutuhan Bidan Desa)
Mempunyai data, tetapi tidak lengkap
(Belum semua sarana pelayanan
kesehatan swasta terdata)
Membuat, tetapi tidak lengkap (Belum
semua petugas yang pernah mengikuti
pelatihan terdaftar)
Membuat, lengkap 2 item
Ada, Lengkap (semua data keadaan
dan kebutuhan nakes mulai dari
Membuat, dan lengkap (semua desa
mempunyai data keadaan dan
kebutuhan Bidan Desa)
Mempunyai data dan lengkap (semua
sarana pelayanan kesehatan swasta
terdata)
Membuat, dan lengkap (semua
petugas yang pernah mengikuti
pelatihan terdaftar)
…………
61 - 80 % ruang 81 - 100 % ruang
4 - 6 kali / tahun Tiap Bulan
…………

Ada, Ada,
5 - 7 item 8 item

Ada, Ada,
3-4 item 5 item

Ada, Ada,
4 - 5 item 6 item

Ada, Ada,
6 - 10 item > 10 item
 Ada, Ada,
6 - 10 item > 10 item
 Ada, Ada,
3 item 4 item

…………

Ada, Ada,
3 - 4 item 5 item

Ada, Ada,
3 - 4 item 5 item

Ada, Ada,
3 - 4 item 5 item

Ada, Ada,
3 - 4 item 5 item
 ………
………

Ada, Ada,
12 laporan, tidak lengkap 12 laporan, lengkap

Ada, 12 laporan, Ada 12 laporan,

tidak lengkap lengkap

………
 Ada, Ada,
4 - 7 laporan lebih dari 7 laporan
Ada, Ada,
6 - 9 laporan lebih dari 9 laporan

………

Setiap 6 bulan sekali Setiap bulan

Setiap 6 bulan sekali Setiap bulan

Membuat laporan dan mengisi format Membuat laporan dan mengisi format
pelaporan (tidak lengkap salah satunya) laporan keuangan dengan lengkap

…………

…………
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
MUTU PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS : TAHUN :

Skala 1 Skala 2 Skala 3

NO JENIS KEGIATAN
(Nilai 4) (Nilai 7) (Nilai 10)

1 Kunjungan Neonatal 1 < 50 % 50 - 70 % 75 - 100 %

2 Penjaringan Kesehatan Siswa SD Kelas 1 < 50 % 51 - 90 % 91 - 100 %
3 Presentase Balita BGM > 5% 4-5% <4%
4 Perawatan Kasus Gizi Buruk < 80% 81 - 99 % 100%
5 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11 - 20 % < 10%
6 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 80 % 80 - 89 % > 90%
7 Penanganan Komplikasi Kebidanan < 60 % 70 - 79 % > 80%
8 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51 - 80 % 81 - 100%
9 Erro Rate pemeriksaan BTA > 10 % 6-10 % <5%
10 Erro Rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6 -10 % <5%
11 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %
12 Angka Default TB > 10% >5 - 10% <5%
13 Kematian kasus diare setelah di rawat > 48 Jam >5% 1-5 orang 0
14 Case Fatality Rate KLB Diare >5 1-5 <1
15 Drop out DPT 1 - Campak > 15% 10% - 15 % <10%
16 Drop Out DPT/HB 1-DPT/HB 3 > 15% 10% - 15 % <10%
17 Desa /kelurahan Bebas buang air besar sembarangan ( ODF) <15% 23% - 15% >24 %
18 Keberadaan tenaga dokter di Puskesmas Tidak Ada Ada,terisi 1-6 bulan Ada, terisi 7-12 bulan
NILAI AKHIR
NILAI AKHIR

……………..