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CASOS CLINICOS

Dr. Sergio Torres

Mi especialidad es la Medicina Interna con sub-especialidad en Medicina Crítica


la cual ejerzo en el Centro Medico del IMSS en la Ciudad de Veracruz Ver. Esta
sub-especialidad médica se considera una de las actividades más estresantes,
hecho por el que se recomienda no practicarla más de 10 años consecutivos.
Esto determinó que me iniciara en la practica de la meditación con atención
plena hace cerca de 5 años. Convencido de los beneficios de ella, por propia
experiencia, tomé el curso de entrenamiento profesional que impartió el Lic.
Fernando de Torrijos sobre la aplicación de la atención plena en la reducción
del estrés.

Después de tomar el curso decidí explorar las posibilidades de este modelo de


aplicación de la atención plena diseñado por Jon Kabat-Zinn en el contexto de
mi práctica privada con pacientes.

Es importante aclarar que no me he apegado completamente al modelo, pues


he tenido que hacerle algunas adecuaciones al contexto en que lo estoy
aplicando.

Hasta el momento actual he aplicado el modelo en 11 pacientes de los cuales


he seleccionado siete para exponerlos en este espacio.

Caso No, 1

Recibí una llamada por la noche, se trataba de una urgencia, de un paciente


masculino de 54 años de edad con dolor muy intenso en la región inguinal
izquierda, Le apliqué un analgésico intramuscular y decidí enseñarle ejercicios
de atención a la respiración para controlar la ansiedad y el dolor. El dolor tenía
una escala análoga para el dolor de 8 puntos ( la escala es del 1 al 10).
Después de 10 minutos el dolor había disminuido hasta 3 puntos.
Posteriormente inicié ejercicios de flexibilidad en la pierna afectada y a la
media hora de realizar estos ejercicios logró ponerse de pie.
La sudoración y el dolor prácticamente desaparecieron a la hora, incluso
presentaba dolor muy intenso en el pecho y también desapareció.
Hasta ahora no se si el dolor disminuyó con estos ejercicios o fue el efecto de
los analgésicos que estaban plenamente indicados. En otra ocasión será
posible evaluar el dolor sin el efecto de los analgésicos.
Es indudable que los síntomas de ansiedad somatizada mejoraron ya que no
presentaba ningún dato de enfermedad cardiaca y sus síntomas vitales a
excepción de la frecuencia cardiaca la cual se encontraba discretamente
aumentada ya que existe una relación con el dolor, sin embargo, los síntomas
de ansiedad y estrés disminuyeron en forma considerable. El diagnóstico
ortopédico era de epicondilitis femoral y había sido operado para liberar la
tensión de los músculos abductores. Estaba en tratamiento con
antinflamatorios no esteroides por un tiempo.
Esta persona es actualmente mi paciente y he tenido la oportunidad de
evaluar los resultados clínicos y platicar sobre su experiencia dolorosa y me ha
comentado que mejoró en forma muy importante y sobre todo fue
tranquilizadora.
Yo creo, que la experiencia que he tenido con este paciente tiene que ver con
algunas de las nuevas formas de entender la medicina. Estas muestran la
posibilidad de recurrir a algunos ejercicios para manejar el dolor agudo y
también explorar el dolor crónico que es fuente de sufrimiento de muchos
enfermos con padecimientos crónicos degenerativos como artritis reumatoide,
lupus, espondilitis anquilosante, osteoartritis y enfermedades cardiacas y
cáncer. He comenzando a explorar en este terreno y creo que posteriormente y
con mayor experiencia comentaré más casos al respecto.
No pretendo por ahora que estas experiencias sean consideradas como
trabajos de investigación, pero seguramente lo serán a su tiempo. Considero
que fue una necesidad interna personal el que yo me diera a la tarea de
contarles mi experiencia ya que todos los días me enfrento al dolor agudo,
pues desde hace 7 años trabajo en una unidad de alta especialidad como es la
cirugía cardiaca.
Para terminar ni paciente está en espera del primer curso de reducción de
estros ya que le proporcioné la informaron general del programa y está muy
interesado en tomarlo cuando sea posible.

Caso No.2

Se trata de una paciente de 46 de edad con síntomas de depresión, ansiedad


y probable Síndrome de Parkinson. Cuando la revisé en mi consultorio
presentaba un temblor muy fino parecido al que se presenta en la enfermedad
de Parkinson. Estaba muy angustiada por el diagnóstico pero a la exploración
física se encontró normal incluyendo los signos vitales
Según la escala de Hamilton tenía 22 puntos (escala para medir ansiedad).
También valoré su estado depresivo relacionado con varios problemas
familiares consecuencia de un proceso de divorcio.
Con esta paciente puse en práctica por primera vez la mayoría de los
elementos del programa de reducción de estrés. Ella vive en Mexicali Baja
California y su hijo la llevo para que yo la revisara.
En mi opinión no se trataba de síndrome de parkinson si no de somatizaciones
de ansiedad. En Mexicali se le había practicado una tomografía de cráneo y fue
normal. Incluso la había revisado un neurólogo, el cual la trató con ansiolíticos
y antidepresivos.
En mi consultorio le enseñé los ejercicios de respiración, escaner del cuerpo y
algunos ejercicios de flexibilidad. La experiencia con esta paciente me mostró
la rapidez con que actúan los ejercicios de atención a la respiración pues a los
tres minutos de iniciarlos el temblor fino de ambas manos y la ansiedad
comenzaron a disminuir,. Le indiqué que practicara los ejercicios en su casa
tres veces por semana y si fuera posible diario durante 20 minutos.
La cité a la semana siguiente y había mejorado bastante aunque persistía algo
de ansiedad, el temblor de las manos casi habían desaparecido. La paciente
estaba muy sorprendida de la mejoría ya que había estado recibiendo
tratamiento farmacológico por largo tiempo sin que los síntomas se hubieran
modificado.
Le enseñé la meditación caminando, el escaner del cuerpo dirigido básicamente
a las zonas en donde había temblor; posteriormente le proporcioné los casetes
que nos habían dado en el curso de REBAP y le recomendé que siguiera la
instrucciones que allí se daban,
La vi en dos ocasiones más, mientras permaneció en la Ciudad de Veracruz.
Durante este tiempo los síntomas prácticamente desaparecieron. No le retiré
los medicamentos antidepresivos ni ansiolíticos los cuales estaban indicados
correctamente.
La experiencia fue muy ilustrativa y con muy buenos resultados y considero
que fue complementaria del tratamiento médico prescrito.
En virtud del lugar en donde vive creo que será difícil que tome el curso
completo de REBAP pero comenta que si alguna vez lo hace será con el fin no
solo por su padecimiento sino para mejorar sus condiciones de vida.
Fue este caso el que me animo a explorar el REBAP en otros pacientes para
aumentar mi experiencia profesional en este terreno.

CASO No.3

Se trata de una paciente de 47 años de edad con un síndrome doloroso severo


secundario a migraña Tenía antecedentes de cefaleas frecuentes de tipo
vascular y no había recibido tratamiento específico.
Solo la vi una vez y no supe más de ella ni de la evolución de su padecimiento
o si le hicieron estudios complementarios para aclarar la etiología de la cefalea,
A la exploración presentaba una facies dolorosa y en la escala análoga al dolor
tenía 9 puntos de 10 (la escala es del 1 al 10).
En la exploración, que incluyó el fondo de ojo, no presentaba datos
neurológicos de importancia.
Le sugerí, si ella lo permitía, utilizar un método de relajación con el fin de
disminuir la contractura del cuello y los hombros. No estaba seguro si
cooperaría ya que el dolor era muy intenso. Espere el tiempo necesario para
que el analgésico hiciera efecto pero este no funcionó y el dolor continuó igual
de intenso.
Le enseñé, durante 20 minutos, el método de dirigir la atención a la
respiración y también el escaner del cuerpo por otros veinte minutos.- Durante
los primeros cinco minutos el dolor se intensificó hasta alcanzar los 10 puntos.
Le pedí que sostuviera la atención a la respiración a pesar del dolor. El dolor
continuaba igual de intenso y estuve a punto de interrumpir el proceso, pero
pasado los 10 minutos, aproximadamente, el dolor alcanzó su máxima
intensidad y subitamente desapareció.
Después de esto continué con el escaner corporal lográndose una relajación
muscular bastante aceptable.
Esta fue la primera vez que utilice estos métodos para abordar un problema
de dolor agudo.
Quizá se piense que mi evaluación es muy subjetiva y que la desaparición del
dolor fue un efecto del analgésico que le administré pero creo que lo
importante fue que el paciente participo activamente en disminuir el
sufrimiento que tenía, el cual era incapacitante para sus actividades cotidianas.
Esto es muy importante ya que la medicina moderna actual genera en el
paciente una actitud pasiva ante su enfermedad y de dependencia del médico.
Este tipo de métodos transforma en un agente activo y colaborador al paciente
en el manejo de su enfermedad.

CASO No.4 (por que este caso)

Se trata de una mujer de 57 años de edad con un cuadro de cefalea muy


severo, con escala análoga para medir el dolor de 10 puntos (la escala es de 1
al 10).
La paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial crónica, tiene obesidad
grado IV e insuficiencia venosa en ambas piernas. El dolor tenía 10 días de
evolución y cada día se incrementaba más. De hecho fue hospitalizada por
crisis hipertensiva en un hospital del sector público en el que se ajustó el
tratamiento y se controló su presión arterial. Sin embargo la cefalea persistía a
pesar del tratamiento el cual incluía analgésicos intramusculares. El dolor
estaba localizado principalmente en el cuello y hombros y tenía una
contractura muy severa que no le permitía voltear la cabeza. También se le
aplicó un anestésico local e infiltración con xilocaína para aliviar la contractura
pero no tuvo éxito. Omití que se le practicó una tomografía de cráneo y fue
normal.
Con el permiso de la paciente decidí enseñarle ejercicios de relajación muscular
y durante veinte minutos los estuvo haciendo pero no hubo éxito. Entonces
decidí enseñarle el escaner corporal dirigiéndome principalmente al área del
dolor y a la cabeza, pero tampoco tuvo éxito. Cuando llegamos al área de los
genitales la paciente se levanto bruscamente y comento que sentía una
tumoración en la vagina y que creía que eran tumores. Yo me quede muy
sorprendido ya que no me había comentado ese antecedente, pero la
tranquílese diciéndole que debería ver a un ginecólogo para que la explorara y
que no hiciera ningún tipo de juicios hasta que el especialista la viera. Al día
siguiente la vio el ginecólogo y no encontró nada anormal e incluso no le dio
ningún tratamiento. Ese mismo día comenzó a disminuir el dolor hasta su
completa desaparición en 24 horas. Hasta el momento actual el dolor no ha
regresado.

CASO No. 5

Se trata de una persona del sexo femenino de 67 años de edad a la cual conocí
desde que era estudiante de medicina en la UNAM. Era diabética controlada
con medicamentos hipoglucemiantes. Hacía 22 años que no la veía y me
busco para que yo le controlara su diabetes. No solo tenía descontrolada su
diabetes sino que además presentaba síntomas de depresión y ansiedad por lo
que le administre dosis bajas de medicamentos antidepresivos y ansiolíticos
obteniendo una respuesta moderada. La veía periódicamente y un día se
presentó con dolor de moderada intensidad en el tórax y dificultad para
respirar. Le indique una radiografía de tórax la cual mostró un enorme derrame
pleural que abarcaba todo el pulmón derecho. La envié con el especialista
quien diagnosticó cáncer pulmonar que fue confirmado por la presencia de
células cancerosas en el líquido en pulmón. Esto se confirmó con broncoscopía
y biopsia pulmonar.
Se le aplicó quimioterapia y radioterapia por varios meses sin que hubiera una
respuesta satisfactoria ya que se trataba de un tipo de cáncer muy agresivo
(adednocarcinoma poco diferenciado).
Continuó asistiendo a mi consultorio para el control del dolor, de la diabetes y
por los síntomas de ansiedad y depresión que cada vez eran mayores. En la
escala análoga del dolor presentaba 6 puntos (de 1 a 10). También le aplique
el cuestionario de Hamilton para la ansiedad el cual arrojó 23 puntos. También
le aplique un test para la depresión cuyo resultado fue de moderada (Escala de
Montgomery).
Fue la primera paciente en que aplique el programa de reducción de estrés
durante cuatro semanas , durante las que logró aprender las siguientes
técnicas: atención a la respiración, escaner del cuerpo, y meditación
caminando.
La ansiedad se redujo hasta 10 puntos en la escala aplicada, el dolor
disminuyó de 6 puntos a 2 y los síntomas depresivos y de ansiedad
disminuyeron considerablemente.
La paciente no pudo terminar el programa por que las condiciones físicas no
se lo permitieron, presentaba mucho cansancio y dificultades para respirar y la
última semana prácticamente permaneció en la cama y me pidió la visitara en
su domicilio lo cual hice cada dos días.
Durante esos últimos días estuvo muy tranquila, el dolor era mínimo (con
analgésicos) al parecer logró reconciliarse con su hija y con su familia y por
primera vez fui testigo de las fases del moribundo descritas por Elizabeth
Kubler- Ross.
Este caso me ha convencido que el programa de reducción de estrés basado en
la atención plena puede ser un gran recurso para que los pacientes enfrente
con más tranquilidad el proceso de morir.

CASO 6

Se trata de un paciente del sexo femenino de 43 años de edad con episodios


de cefalea crónica y que ha recibido múltiples esquemas de tratamiento a
base de analgésicos. El diagnostico que le habían hecho era de migraña la cual
padecía desde hacía varios años con episodios de exacerbación muy dolorosos.
Además con frecuencia se combinaba con cuadros de cefalea tensional lo cual
hacia más complicado el padecimiento.
Hasta el momento actual no se sabe la etiología de la migraña pero sin
embargo, con frecuencia, se presenta asociada a situaciones de tensión o de
estrés.
La paciente que comento tenía 19 puntos en la Escala de Hamilton para medir
la ansiedad, tan bien había tomado el curso de reducción de estrés impartido
por Fernando de Torrijos en Veracruz hace dos años.
La seguí durante un año y pude valorar la evolución de su padecimiento y
observar lo siguiente: se espaciaron los episodios dolorosos de migraña y de
contractura muscular por más de un año y durante uno a dos meses en los
periodos de vacaciones. Durante este tiempo también se redujo la ansiedad a
4 y 5 puntos según la escala análoga al dolor ( la escala es 1 a 10 ) la cual era
de 10 punto cuando tomo el curso.
En la actualidad la cefalea continua pero con menor intensidad y en parte creo
que se debe a que después de cuatro semanas de tomar el curso abandono los
ejercicios que se recomienda continúen practicando diariamente. Este caso
nos confirma que los pacientes con dolor crónico deben continuar practicando
los ejercicios, principalmente la práctica de la meditación la cual debe
practicarse diariamente.
Este caso también ilustra el hecho de que en muchos paciente con dolor
crónico hay un componente emocional que generalemente los médicos no
abordamos.
Quizá una forma de resolver esto sea la formación de instructores que se
encarguen de aplicar estos ejercicios de reducción de estrés y vigilar que los
pacientes los practiquen en sus casas por tiempo indefinido.

CASO 7

Se trata de un paciente de sexo masculino de 33 años de edad el cual


presentaba hipertensión arterial moderada (140/93 mmhg) y síntomas de
ansiedad con una puntuación de 19 (ansiedad moderada) en la escala de
ansiedad de Hamilton. También tenía antecedentes de haber sufrido un infarto
del miocardio hacia varios años y el cual estaba controlado por su cardiólogo y
sin temor de presentar un nuevo infarto.
Su cardiólogo me lo había enviado para que platicara con él acerca del
programa de reducción de estrés. Le explique con detalle en que consistía el
programa y comencé a enseñarle como poner la atención a la respiración
durante 15 minutos y descansos de 5 minutos. El ejerció duró una hora. La
ansiedad disminuyó llegando a 8 puntos en la escala de ansiedad. La presión
arterial después de 15 minutos de iniciado el ejercicio descendió a 130/90, 15
minutos después llegó a 130/90 y a la hora había descendido a 123/85 mmhg.
Debo agregar que el tratamiento antihipertensivo no se suspendió y la técnica
se utilizo como un tratamiento complementario.
El paciente se mostró muy contento con los resultados del ejercicio y comento
que estaba interesado en recibir el curso completo (ocho semanas) en cuanto
yo impartiera uno.
Mi impresión de la respuesta de este paciente es que el ejercicio de poner
atención a la respiración es un recurso muy útil que puede usarse en la
consulta con pacientes que presentan ansiedad.
CASO 8

Se trata de un paciente del sexo masculino de 57 años de edad que había


presentado un infarto agudo del miocardio hacía 6 meses y presentaba
síntomas de ansiedad y depresión moderados. Se evaluó con las escalas de
depresión de Hamilton y Montgomery.
Trabajé con el durante una hora ejercicios de atención a la respiración (20
minutos) y escaner del cuerpo (40 minutos). Los síntomas de ansiedad
disminuyeron considerablemente.
Le comenté sobre el curso de reducción de estrés y me comento que estaba
interesado en tomarlo en cuanto yo lo impartiera.
Es importante señalar que los médicos que canalicen a pacientes con algún
tipo de cardiopatía, para recibir el curso de reducción de estrés, deben estar
estables, sin dolor de origen cardiaco y con su presión controlada. Lo mismo se
sugiere para pacientes diabéticos.
Es importante recordar que el curso de reducción de estrés no es un sustituto
del tratamiento médico sino que es un complemento de este.