HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENÍN FONSECA

BIOLOGIA EN LA
REPARACION DE
FRACTURAS
Dr. AllmAn tinoco l.
Residente I año
Dr. DAniel quintAnA mb
Tutor
 FISIOPATOLOGIA

 Funciones del tejido óseo:

- Mecánica: Soporte para la locomoción.
Protección de órganos.
- Depósito: Regulación de la calcemia
siendo lo más importante.
- Conservación de la hematopoyesis.
 FISIOPATOLOGIA

 Composición ósea:
 65 % Fase mineral inorgánica
Cristales Hidroxiapatita de Ca+ (resistencia a
la compresion), P, Mg+
 35 % Matriz proteica orgánica

Colágeno 90 % (resistencia a la tensión)

Proteoglicanos 10 % C. sulfato, Ac hialurònico
 20% Agua
 Células 5%
ORIGEN DE LAS CÉLULAS DEL TEJIDO
OSEO
Fibroblasto

Condrocitos

Osteoblastos
MEDULA del Osteoide
PERIOSTIO
OSEA
Osteocito

Osteoblastos
del superficie
 Células del hueso:

a) Osteoprogenitora: Multipotencial que

puede derivar a osteoblastos y
osteoclastos.

b) Osteoblasto Formadora de hueso.

- Forma colágeno y proteínas no
colágeno, que formarán el osteoide.
- Ayuda a la mineralización del osteoide.
- Regula la función de otras células y da
origen a los Osteocitos y Células de
superficie en reposo.
 Células del hueso:

Osteocito:
- Participa en la regulación de la calcemia
activando el osteoclasto en forma indirecta,
provocando así la liberación de calcio.

- Participa en la remodelación ósea por un

mecanismo similar al anterior.
Célula superficial en reposo:
- Previene la acción de los osteoclastos.
- Secreta colagenasa, exponiendo la superficie del
hueso.
c) Osteoclasto:
- Célula multinucleada con borde
fenestrado y enzimas hidrolíticas
(Ac. Hidroclórico) capaces de
degradar hueso.
- Participa en la reabsorción
ósea.
REMODELACION ÒSEA

Fase de reabsorción
Osteoclastos

Fase de reversión
Osteoblastos
 Biologìa de la reparaciòn de Fx
Osteogénesis

Factores Quimiotàcticos € Cèl formadoras de Hueso

Homeostasis mineral

Ingesta de Ca+ 1500 mg dia y Vit D 400 UI dia

 FRACTURA

 “Solución de continuidad,
parcial o total de un hueso"
producida de forma directa
( traumatismo) o indirecta
( acciones terapéuticas) cuya
intensidad supera la elasticidad
del hueso
 El tejido óseo tiende a
sanar de manera
semejante y similar al
tejido original.
 REPARACIÒN ÒSEA

 Definición:
Es la respuesta biológica del
tejido óseo a las fracturas.

Consiste en el reemplazo de
células muertas por células
vivas derivadas del
parénquima, lo que representa
una regeneración del tejido
conectivo cicatrización.
 REPARACIÓN DE FRACTURAS

n Consolidación de extremos
fracturarios (continuidad y
estabilidad al hueso)
n Activación, proliferación celular y
diferenciación de tejidos.
n Transformación tisular
(fibroso → cartílago → hueso).
 REPARACIÒN ÒSEA

 Células que invaden el foco de fractura

- Células de estirpe osteoblástica
Predeterminadas a diferenciación (osteoblastos )
Provenientes del periostio y endostio
Producen osificación endocondral rápida (T.
Oseo)
 REPARACIÒN ÒSEA

 Células que invaden el foco de fractura

- Células indiferenciadas
Pueden diferenciarse a osteoblastos
Provenientes de las partes blandas perifracturarias
(condroblasto y fibroblasto)
Producen osificación membranosa lenta (T.
fibrocartilaginoso)
 CONSOLIDACIÒN ÒSEA

 Demora meses, dependiendo del grado de fijación de la

fractura.
 La consolidación no es constante para todos los huesos,
siendo diferente en los huesos de tipo compacto y
esponjosos.
 Osificación del callo primario por dos líneas:
· Osteogénesis periférica o perióstica, donde hay
transfomación de fibro y condroblastos en osteoblastos.
· Osteogénesis central o endóstica, donde las células
endostales se transforman en osteoblastos.
- Hay reabsorción de las corticales.
- Formación del callo secundario ú oseo.
 Etapas de la Consolidación Ósea
según HUNTER
 1) Fase de Lesión
 Quimiotácticos
 Mitogénicos
 Inductores
 Fase de Inflamación (Primeras 48 h)

 Daño del periostio

 Necrosis ósea en la zona de fractura
 Inversion del flujo sanguìneo cortical de centrìfugo a
centrìpeta (Hemorragia que formará el coágulo)
 Vasocontricciòn inicial 50 % inmediatam Vasodilataciòn
 ↑ Permeabilidad capilar intersticial (Histamina, Serotonina)
 Leucocitos PMN, plasmocitos, linfocitos y macrófagos, que
eliminan los tejidos necróticos y el hematoma
 Formación de tejido de granulación debido a la invasión del
hematoma por tejido conectivo.
 Fase de Callo blando (7-12 días)
 Diferenciación celular
 ↑ de proliferación vascular (periostio, endostio
y tejido circundantes vasculares)
 Macrofagos y neutrofilos eliminan el tejido
necrosado
 Osteoclastos eliminan los fragmentos óseos.
 Hipertrofia y ramificación de los vasos vecinos
y cél mesenquimáticas que se diferencian en
Fibroblastos, Osteoblastos y Condroblastos
que forman una amalgama celular responsable
del callo blando.
 Fase de Callo duro (3-4 meses)

 Mineralización en depósitos de
Hidroxiapatita
 Fortalecimiento de una unión
ósea desorganizada
 Retorno de las condiciones
mecánicas del hueso
 Fase de Remodelación (meses a años)
 Apoptosis en el tejido óseo, sin respuesta
inflamatoria.
 Restauraciòn de la arquitectura cortical
 Aparecen nuevos sistemas de Havers.
 Se reabsorbe el callo y el h. membranoso
 Se forma nuevo h. laminar además del
canal medular
 Resorción de h. trabecular por
Osteoclastos.

* El stress mecanico es responsible de determinar la arquitectura òsea.

La remodelacion òsea ocurre en respuesta al stress fisico o a la falta de
este.
 The law of Bone transformation

Descrita por Julius Wolf

Alemania 1836 – 1902
“Cada cambio en la forma y la
función del hueso, es seguida por
ciertos cambios definidos en su
arquitectura interna e igualmente
alteraciones secundarias definidas
en su conformación externa de
acuerdo con leyes matemáticas”
 Consolidación según Mc Kibbin 1978

 - Callo externo.
 - Callo perióstico.
 - Callo medular.
 - Callo Interfragmentario
 Per Prima
Ocurre en inmovilización
quirúrgica absoluta (Placas,
tornillos, etc).
No se forma el Callo Externo
Es de formación lenta
No salta defectos òseos
 Per Secunda
 La consolidación se produce en
inmovilización no absoluta (Yeso,
CEM)
 Estimulado por movimientos de
compresión del foco.
 Formación rápida
 Salta un defecto óseo.
 Células madres Osteoprogenitoras

● Diferentes poblaciones: Osteoblastos

 Embrionarias Osteoclastos
Fibroblastos
 Mesenquimales Condroblastos
Adipositos
 Derivadas del T. conectivo
 Ciclo vital de las célula progenitora
Activación
GF
Proliferación

Migración al sitio de acción

Fenóm de Quimiotaxis Elementos de la Matriz EC
Mec. y químicos fibronectina, laminina,
vitronectina,
colágeno I y IV
Diferenciación
PO2 Estímulos mecánicos
pH Matriz EC
Nutrientes BMPs y citoquinas
Apoptosis
 Osteoinducción

 Es el proceso de estimular la osteogénesis.

 Proteínas y mediadores que promueven la transformación de células
mesenquimales en osteoblastos

 PEPTIDOS
 FACTORES DE CRECIMIENTO
 PLAQUETAS
 FIBROBLASTOS Extracelular
 FACTOR b Intracelular
 PROTEINAS MORFOGENETICAS BPM 2 7 Intranuclear
 CITOQUINAS
 INTERLEUKINAS
 Bone Morphogenetic Protein (BMPs) o Osteogenina

● BMPs mensajero EC
● Glicoproteína
● ↓
● Pertenece a la familia TGF-β
● Receptores específicos de
(Transforming Growth Factor) con
capacidad de inducir la formación de membrana
● ↓
hueso nuevo, cartílago y T. conjuntivo.
● BMPs 16 subtipos Osteoinductoras ● (+) Moduladores de respuesta IC
BMPs 2-4-6-7 ↓
● Uso mèdico en fusiones vertebrales Activación del Núcleo
● ↓

● Activación Genética Runx 2

● Factores de trascripción intranuclear
 Osteoconducciòn

 Propiedad y facilidad de una matriz para promover

crecimiento óseo y la diferenciación de este a hueso maduro

 Propiedades Fìsicoquìmicas de la Matriz Ósea

 POROSIDAD 200 A 600 MCM
 CAPILARIDAD
 TRIDIMENSIONALIDAD
 CERAMICA
 CORAL
 HIDROXIAPATITA
 FOSFATO TRICALCICO
 POLIMEROS GLICOLES
 Cicatrización de injerto con hueso autógeno

 – Osteogénesis Células supervivientes del injerto y células del hueso

receptor son responsables de la formación de osteoide 4 primeras
semanas.
 – Osteoinducción Depende del aporte sanguíneo, se produce
angiogénesis en el tejido injertado, lo que provee células que comienzan
a remodelar el injerto por reabsorción y aposición. Luego de la
colocación del injerto hay liberación de BMP, de 2 sem a 6 meses, con
pico a las 6 sem.
 – Osteoconducción La matriz inorgánica produce el relleno del espacio.
La lámina cortical actúa como membrana, la cual contiene el relleno
mientras se produce la mineralización
 Osteoinducciòn/Osteoconducción
Contenido proteico
BPMs

OSTEOINDUCCION OSTEOCONDUCCION
Angiogenesis matriz infiltrable

CELULAS INMADURAS INVASION VASCULAR

OSTEOBLASTICAS

RECAMBIO OSEO
 Consolidación bajo inmovilización rígida.

 Sneck demostrò que por perfecta que sea una reducción

de Fx, siempre quedan espacios entre las osteonas.

 Espacio < 150 mcr se produce una verdadera aposición

laminar ósea de superficie, desde el periostio y el
endostio (T. óseo uniforme, firme y resistente)

 Espacio > 150 mcr requiere penetración vascular y

formación de osteonas (T. óseo maduro cuya
orientación no sigue el eje normal longitudinal)
 Consolidación bajo inmovilización rígida.
 Hasta 0,5 mm espacio apto para unión cortical
 Si es > 0,5 mm el hueso tiene que recurrir a un callo endóstico y
perióstico con relleno posterior del espacio.
 Proceso muy lento
 Osteosíntesis puede sufrir rotura o aflojamiento.

 Consolidación de fracturas
 implantación de un cátodo para crear un campo
electromagnético
 no uniones hipertróficas
 sin defectos grandes o macro movimientos
 brechas menores de 0.5 mm
 Factores estimuladores de la formación
ósea en la reparación de las Fx

 Estímulo eléctrico
 Fukuda y Yasuda (1957) demuestran que la deformidad mecánica de un
hueso produce potenciales eléctricos

 Basset (1965) demuestra que la fuerza de stress origina cargas

electronegativas de compresión (osteogenesis) y electropositivas de
distracción (osteclasia)

 Friedemberg y Brighton (1966) encontraron que en los extremos

fracturarios hay más electronegatividad
 Estímulo humoral
Bier (1920) sugirió que debía existir alguna sustancia estimuladora,
finalmente aislada por Urist en forma de proteína BMP

 Estímulo ambiental
 Petersson y Mc Murray dicen q son tres los factores que tienen más
importancia en el medio externo para cambiar las características de las
células:
 Nutrición
 Substrato
 Condiciones mecánicas del ambiente (O2)
 Clasificación fracaso de consolidación
(Robert Brasser)

 1.- Localización anatómica.

 2.- Factores asociados a la Fx.
 3.- Factores dependientes del tratamiento.

 Localización anatómica
 H. Esponjoso consolida más fácil que el H. compacto
cortical
 Mas vascularizado
 Menos inserciones musculares
 Mayor nùmero de células indiferenciadas
Factores favorables en consolidaciòn de
Fx
Factores que desfavorecen la consolid. de la Fx
 Complicaciones

Retraso de unión y No unión

Resultan de estabilización insuficiente.

 Caracterizadas por:
 Abundante formación de callo fibroso
 Ensanchamiento la brecha fx por resorción
 Fallo de la sustitución interfragmentaria de
fibrocartílago por hueso.
 Complicaciones

Retardo de consolidación

- Se da cuando una Fx bien reducida e inmovilizada,

después de haber transcurrido el tiempo suficiente
para consolidar, aún no se ve la unión ósea completa.

- Radiográficamente se ve la línea de fractura.

- No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de
lesion
 Complicaciones
 Pseudoartrosis
Después de haber transcurido el tiempo suficiente
para la unión ósea, no se ve el callo que puentea los
extremos fracturados
Radiológicamente radiotransparencia en el sitio de fx
Clínicamente hay movilidad del foco, tumefacción,
calor local y escaso dolor a la función (carga) o
indoloro.

 “P. hipertrófica o en pata de elefante” reacción

proliferativa ósea de los extremos (mas frecuente)

 “P. hipovascular o atrófica” defecto de

vascularización, los extremos de los fragmentos
tienden a atrofiarse y a afiliarse e incluso pierden
 Diferencias clínicas

Retardo de consolidación simple

 movilidad limitada y elástica
 > tumefacción tisular y calor local

 Pseudoartrosis
 movilidad es mucho más libre
 menos tumefacto y frío

 Cálculo del tiempo de consolidación

 Si se supera ese tiempo se habla de retardo de consolidación y si es > 3
meses es pseudoartrosis
 Complicaciones

Consolidación viciosa
 Los extremos de la fractura consolidan en mal
posicionamiento trayendo deformidades o
disfunciones.
 Formacion de hueso heterotopico
(osificacion ectopica)
 La (FHH) en las partes blandas adyacentes a la
articulación es una complicación frecuente de las
cirugías o inmovilizaciones tempranas.
 Rigidez articular
Es la complicacion que compromete a la articulacion
vecina a la Fx, ocasionandole perdidad de la amplitud
de movimientos, generalmente debido al medio
inmovilizador.

Atrofia òsea de Sudeck

Distrofia NV refleja que compromete a los h.
periarticulares cercanos a la Fx originando una
rarefaccion osea con manifestaciones cl de dolor,
tumefaccion, limitacion de movimientos, piel lisa
brillante con aumento de la Temperatura.
 Indometacina

•Pgs proinflamatorias +BMP participan en el proceso

de formación ósea heterotrópica.
•Pgs tienen una acción directa en el aumento del
número y tamaño de osteoclastos y en la estimulación
de su actividad (diseño arquitectura osea o remodelac)
•Al inhibir Pgs se incrementa el umbral de formación
ósea y dificulta la misma .
Las Pgs estimulan la formacion de peptidos
angiogenicos
 Complicaciones

 Fibrodisplasia Osificante Progresiva (FOP)

- En condiciones normales, los GB (linfoblastoides) deben producir
balanceadamente BMP4, asi como proteinas que bloquean y
eliminan las BMP4 Noggin y Gremlin (retroalimentacion negativa)

- La falla en la producciòn apropiada de algunos antagonistas y

supresores de BMP4 en respuesta a una señal de la misma, explica
los niveles de expresion y actividad de BMP aumentados en la FOP
(Osteogènesis Hipertròfica)
 Bibliografía

1. Browner, Bruce et al, Skeletal Trauma: basic science, management and reconstruction, 3ra edición, Filadelfia,
Pennsylvania, USA, Editorial SAUNDERS, 2003, vol I, 1149 págs.

2. Muschler GF, Midura RJ. Conective tissue Progenitors: Practical concepts for clinical applications. Clinical
Orthopedics 2002. 395: 66-80.

3. Reddi AH, Bone Morph genetic Proteins: From Basic Science to Clinical applications, Journal Bone and Joint
Surgery, 2001. 83-A, S1:1-6.

4. Espinosa Vicario et al, Los aloinjertos óseos en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Madrid, España,
2004, vol II, 2335 págs.
 5. Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio sobre la
 estructura del tejido óseo. Ciencias básicas aplicadas a la Cirugía Ortopédica. Curso básico
Fundación SECOT.93-105.1999

 6. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y

 traumatología. Masson 1997

 7. López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I , capitulo ·3 .Luzan S.A.

 Ediciones

 8. Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill.

 Interamericana-1998

 9. Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesión, regeneración y reparación óseas

 10.Ciencias Basicas en ortopedia. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons.

 11. Muschler GF, Midura RJ. Conective tissue Progenitors: Practical concepts for clinical
applications. Clin Orthop 2002. 395: 66-80.

 12. Reddi AH. Bone Morph genetic Proteins: From Basic Science to
 Clinical applications J Bone Joint Surg. 2001. 83-A. S1:1-6.

 13. Urist MR Bone: formation by autoinduction. Science 1965. 150: 893- 899.
 Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio sobre la
 estructura del tejido óseo. Ciencias básicas aplicadas a la Cirugía Ortopédica. Curso básico
 Findación SECOT.93-105.1999
 14. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y
 traumatología. Masson 1997
 15. López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I , capitulo ·3 .Luzan S.A.
 Ediciones
 16. Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill.
 Interamericana-1998
Gracias!!!