PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1. Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
2. Tempat pembuangan air Ada tapi belum lengkap Belum sesuai dengan standart harus diperbaiki
limbah

Bulan : Januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

3. Saluran pembuangan air Ada tetapi belum lengkap Belum sesuai dengan standar Harus diperbaiki
limbah
4. Instalasi listrik Sudah ada, arus belum mencukupi Belum sesuai dengan kebutuhan Laporkan ke PLN untuk penambahan arus
5. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
6. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
7. Tabung api pemadam Belum ada Perlu diadakan Lapor ke Kapus
8. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
9. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara dipertahankan
10. Pagar Belum ada Perlu diadakan Laporkan ke Kapus
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1. Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
2. Tempat pembuangan air Ada tetapi belum lengkap Belum sesuai dengan standart harus diperbaiki
limbah

Bulan : januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

3. Saluran pembuangan air Ada tetapi belum lengkap Belum sesuai dengan standar Harus diperbaiki
limbah
4. Instalasi listrik Sudah ada, arus belum mencukupi Belum sesuai dengan kebutuhan Laporkan ke PLN untuk penambahan arus
5. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
6. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
7. Tabung api pemadam Belum ada Perlu diadakan Lapor ke Kapus
8. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
9. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara dipertahankan
10. Pagar Belum ada Perlu diadakan Laporkan ke Kapus
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1. Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
2. Tempat pembuangan air Ada tapi belum lengkap Belum sesuai dengan standart harus diperbaiki
limbah

Bulan : januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

3. Saluran pembuangan air Ada tetapi belum lengkap Belum sesuai dengan standar Harus diperbaiki
limbah
4. Instalasi listrik Sudah ada, arus belum mencukupi Belum sesuai dengan kebutuhan Laporkan ke PLN untuk penambahan arus
5. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
6. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
7. Tabung api pemadam Belum ada Perlu diadakan Lapor ke Kapus
8. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
9. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara dipertahankan
10. Pagar Belum ada Perlu diadakan Laporkan ke Kapus
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1. Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
2. Tempat pembuangan air Ada tapi belum lengkap Belum sesuai dengan standart Harus diperbaiki
limbah

Bulan : januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

3. Saluran pembuangan air Ada tetapi belum lengkap Belum sesuai dengan standar Harus diperbaiki
limbah
4. Instalasi listrik Sudah ada Sudah memenuhi dengan kebutuhan Dipertahankan
5. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat Sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
6. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
7. Tabung api pemadam Belum ada Perlu diadakan Lapor ke Kapus
8. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
9. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara Dipertahankan
10. Pagar Sudah ada Sudah ada Dipertahankan
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1. Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
2. Tempat pembuangan air Ada tapi belum lengkap Belum sesuai dengan standart Harus diperbaiki
limbah

Bulan : januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

3. Saluran pembuangan air Ada tetapi belum lengkap Belum sesuai dengan standar Harus diperbaiki
limbah
4. Instalasi listrik Sudah ada, arus belum mencukupi Belum sesuai dengan kebutuhan Laporkan ke PLN untuk penambahan arus
5. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat Sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
6. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
7. Tabung api pemadam Sudah ada Tetap dipantau Dipantau dan Dipelihara isinya
8. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
9. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara Dipertahankan
10. Pagar Sudah ada Sudah ada Dipertahankan
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1.Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
1. Tempat pembuangan air Ada Sudah sesuai dengan standart Dalam tahap perbaikan
limbah

Bulan : januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

2. Saluran pembuangan air Ada Sudah sesuai dengan standar Dipertahankan

limbah
3. Instalasi listrik Sudah ada, arus sudah mencukupi Sudah memenuhi kebutuhan Dipertahankan
4. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat Sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
5. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
6. Tabung api pemadam Sudah ada Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara isinya
7. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
8. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara Dipertahankan
9. Pagar Sudah ada Sudah ada Dipertahankan
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

No Sarana Monitoring Evaluasi Tindak Lanjut

1. Sumur Air sumur dalam keadaan baik Tetap dipantau dan dipelihara Dipertahankan
2. Tempat pembuangan air Ada Sudah sesuai dengan standart Harus diperbaiki
limbah

Bulan : Januari 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUENUDDON
Jln.Pante Brueh Ule Rubek Desa Tanjong Pineng Kec.Seunuddon
Kode Pos.24393Email : puskesmasseunuddon@gmail.com

3. Saluran pembuangan air Ada Sudah sesuai standart Dalam tahap pengerjaan
limbah
4. Instalasi listrik Sudah ada Sudah memenuhi kebutuhan Dipertahankan
5. Ventilasi udara Sudah memenuhi syarat Sesuai standart Dilakukan pemeliharaan sesuai prosedur
6. AC / Kipas angin Sudah ada Perlu penambahan AC Dilakukan pemeliharaan
7. Tabung api pemadam Sudah ada Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara isinya
8. Tower penampungan air Sudah ada Tetap dipantau dan dipelihara Pemeliharaan
9. Kendaraan Pusling Sudah ada Dipantau dan dipelihara Dipertahankan
10. Pagar Sudah ada Sudah ada Dipertahankan
Mengetahui: Krueng Seunuddon, 1 Januari 2018
Kepala Puskesmas Seunuddon Petugas

Zaitunu.Skm Rusni Usman

NIP:1968111701991032003 NIP : 196605041987032004