Anda di halaman 1dari 14

REFLEKSI KASUS DESEMBER 2015

TONSILOFARINGITIS

Nama :Reni Ariani Pawan


No. Stambuk :N 111 14 072
Pembimbing :dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
PENDAHULUAN

Faringitis merupakan salah satu Infeksi Respirasi Akut (IRA) atas yang
banyak terjadi pada anak. Istilah faringitis digunakan untuk menunjukkan semua
infeksi akut pada faring, termasuk tonsilitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung
hingga 14 hari. Tonsilofaringitis biasa terjadi pada anak, meskipun jarang pada
anak berusia di bawah 1 tahun. Insidens meningkat sesuai dengan bertambahnya
umur, mencapai puncaknya pada usia 4-7 tahun, dan berlanjut hingga dewasa.
Insidens Tonsilofaringitis streptokokus tertinggi pada usia 5-18 tahun, jarang pada
usia di bawah 3 tahun dan sebanding antara laki-laki dan perempuan.1
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Gejala yang didapat berupa demam, nyeri tenggorokan,
sakit saat menelan. Pada pemeriksaan bagian tonsil didapatkan pembesaran tonsil
dan hiperemis. Pemeriksaan penunjang sebagai baku emas adalah pemeriksaan
kultur dengan spesimen apusan tenggorokan. Selain itu, dapat pula dilakukan
pemeriksaan laboratorium darah. 2,3
Tatalaksana tonsilofaringitis meliputi terapi non-farmakoterapi dan
farmakoterapi. Non-farmakotrapi diberikan edukasi menjaga kesehatan utamanya
rongga mulut, mempertahankan hidrasi, istirahat yang cukup dan perlu
pertimbangan tonsilektomi sebagai tindakan bedah dengan memperhatikan
indikasi bedah. Farmakoterapi berupa pemberian antibiotik yang sesuai, analgesik
dan antipiretik. 2,3
Perlu mempertimbangkan infeksi bakteri Streptococcus β hemolitikus grup
A yang dapat menyebabkan komplikasi meningitis, osteomielitis, demam
reumatik, atau glomerulonefritis. Komplikasi lain berupa rhinosinusitis, otitis
media, mastoiditis dan pneumonia. 1,3
Prognosis baik dengan pemberian terapi yang tepat. Sangat penting
memperhatikan pencegahan penyebaran hematogen yang dapat menimbulkan
komplikasi di organ dan lain dan menyebabkan prognosis buruk. 3
Oleh karena itu, diperlukan strategi untuk melakukan diagnosis dan
memberikan tatalaksana, agar dapat menurunkan mortalitas anak.

2
STATUS PASIEN

Identitas pasien
Nama : An. H
Umur : 8 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 24 November 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : Panas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan masuk rumah sakit dengan keluhan panas selam 2
sebelum masuk rumah sakit. Panas terus menerus tetapi turun dengan pemberian
obat penurun panas dirumah. Menggigil (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah
(-). Pasien mengeluhkan sakit kepala. Batuk (+), beringus (-), berdahak (-), sakit
menelan (+), sakit tenggorokan (+). Pasien juga muntah 2x berisi makanan yang
dimakan, darah (-), sakit perut (-), BAB lancar, BAK lancar, nafsu makan
menurun.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :


Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan berulang 3 kali
dalam setahun
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan yang dialami

pasien.

Riwayat Sosial-ekonomi : Menengah ke bawah.

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien biasanya sering bermain di dalam rumah dan sangat suka jajan

sembarangan.

3
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

- Pasien lahir normal dan cukup bulan di rumah sakit dengan berat badan

lahir 3000 gram. Saat lahir, pasien langsung menangis.

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

- Saat umur 1 tahun 2 bulan pasien sudah bisa berdiri dan berjalan.

- Sekarang pasien sudah bisa berlari melompat dan berbagai hal yang dapat

dilakukan oleh anak seusianya.

Anamnesis Makanan :

- ASI dari sejak lahir hingga usia 3 bulan.

- 3 bulan – 5 tahun diberikan susu formula

- Pemberian makanan pendamping ASI (bubur saring) diberikan saat usia 6

bulan dan mulai bisa makan bubur biasa sejak umur 9 bulan.

- Sekarang pasien sudah bisa makan makanan biasa (Nasi, lauk pauk)

dengan porsi orang dewasa.

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 124 cm
Berat Badan : 20 Kg
Status Gizi : CDC 98 % (Gizi Baik)

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 102 x/menit

4
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu Badan : 38 oC

Kulit : Warna : Sawo matang


Efloresensi : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Turgor : cepat kembali
Kelembaban : cukup
Lapisan lemak : Cukup
Kepala : Bentuk : Normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,
alopesia (-)
Mata : Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Reflek cahaya : (+/+) kesan normal
Cekung : (-/-)
Telinga : Sekret : tidak ada
Serumen : minimal
Nyeri : tidak ada
Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut : Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemis
Gigi : Tidak ada karies
Gusi : tidak hiperemis
Lidah : Tremor/tidak : tidak tremor
Kotor/tidak : tidak kotor
Warna : kemerahan
Leher :

5
 Tonsil : T2 – T2
 Faring \ : Hiperemis
 Pembesaran kelenjar leher : +/+
 Kaku kuduk : (-)
Toraks :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk : simetris
Dispnea : tidak ada
Retraksi : Tidak ada
Palpasi : Fremitus vokal : simetris
Perkusi : Sonor kiri : kanan
Auskultasi : Suara Napas Dasar : Bronchovesikuler +/+
Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
b. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Suara dasar : S1 dan S2 murni, regular
Bising : tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Datar
Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
Perkusi : Bunyi : timpani
Asites : (-)
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada
Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, Rumple leed (-)
Genitalia : Tidak ada kelainan

6
Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI Hasil Rujukan Satuan


Hemoglobin 12,9 11,5-16,5 g/dl
Leukosit 13,9 3,5-10,5 /ul
Eritrosit 5,4 3,8-8,5 Juta/ul
Hematokrit 42,1 35-52 %
Trombosit 376 150-450 Ribu/ul

RESUME
Pasien perempuan 8 tahun 7 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan panas
selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas terus menerus, serta turun
dengan pemberian obat penurun panas dirumah namun setelah itu naik kembali.
Pasien mengeluhkan sakit kepala, batuk, sakit menelan, sakit tenggorokan. Pasien
juga muntah 2x berisi makanan yang dimakan. Nafsu makan menurun. Dari
pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 102 x/menit,
pernapasan 36 x/menit, suhu badan 38 oC, dan didapatkan Tonsil yang membesar
(T2/T2) yang hiperemis dan faring hiperemis serta pembesaran kelenjar getah
bening. Pada pemeriksaan laboratorium darah, tak didapatkan peningkatan kadar
leukosit.

Diagnosis kerja : ISPA (Tonsilofaringitis)

Anjuran Pemeriksaan Penunjang


Kultur apusan tenggorokan

Terapi : IVFD RL 20 tetes permenit


Inj. Ceftriaxon 1 x 1g/IV
Paracetamol syr 3 x 1 3/4 cth

7
Follow Up

25 November 2015
Subjektif (S)
Keluhan : Demam turun, sakit kepala (+), batuk (-), flu (-), sakit menelan (+),
sakit tenggorokan (+), muntah (-), mual (-), BAB lancar, BAK lancar

Objektif (O)
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 105 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu badan : 37 oC

Kepala : Tidak ada kelainan


Leher : Tonsil T2-T2 hiperemis, Faring hiperemis,pembesaran
kelenjar getah bening
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genitalia : Tidak ada kelainan
Punggung, otot, reflex : Tidak ada kelainan

Assessment (A) :
Tonsilofaringitis

Plan (P) :
IVFD RL 20 tetes permenit
Inj. Ceftriaxon 1 x 1g/ IV
Paracetamol syr 3 x 1 3⁄4 cth (jika demam)

8
26 November 2015
Subjektif (S)
Keluhan : Demam (-), sakit kepala (-), batuk (-), flu (-), sakit menelan (+), sakit
tenggorokan (+), muntah (-), mual (-), BAB lancar, BAK lancar

Objektif (O)
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu badan : 36,6 oC

Kepala : Tidak ada kelainan


Leher : Faring hiperemis, Tonsil T2-T2 hiperemis, pembesaran
kelenjar getah bening
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genitalia : Tidak ada kelainan
Punggung, otot, reflex : Tidak ada kelainan
Assessment (A) :
Tonsilofaringitis
Plan (P) :
AFF Infus
Paracetamol syr 3 x 1 3⁄4 cth (jika demam)

Keterangan : Pasien pulang atas permintaan sendiri

9
DISKUSI
Tonsilofaringitis dapat disebabkan oleh bakteri atau virus yang dapat
ditularkan melalui jalur droplet. Pasien dengan tonsilofaringitis mengalami batuk,
nyeri tenggorok, disfagia, dan demam. Tonsilofaringitis merupakan salah satu
infeksi pediatrik tersering. Pada pemeriksaan klinis, pemeriksaan tenggorok
menunjukkan adanya eritema, eksudat, petekie palatina, tonsil membesar dan
kadang limfadenopati servikal anterior.2

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan


fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien sudah 2 hari
menderita demam, sakit menelan dan sakit tenggorokan. Dari pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang didapatkan suhu pasien tinggi, tonsil membesar yaitu
T2/T2 hiperemis, faring hiperemis. Baku emas penegakkan diagnosis faringitis
bakteri atau virus adalah melalui pemeriksaan kultur dari pemeriksaan apusan
tenggorokan. Pada saat ini terdapat metode yang cepat untuk mendeteksi antigen
Streptococcus grup A (rapid antigen detection test). Metode uji cepat ini
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi (90-95%).1

Penyakit ini terjadi pada semua kelompok usia, namun jarang pada usia <
1 tahun, puncaknya paa usia 4-7 tahun dan menurun pada masa remaja dan
dewasa. Faringitis Streptococcus  hemolyticus grup A (SBHA) merupakan
penyebab tertinggi pada usia 5-15 tahun, jarang pada usia dibawah 3 tahun.
Kejadian penyakit ini karena SBHA pada anak 20-30% dari kasus faringitis.
Peneliti lain meendapat prevalens faringitis oleh karena SBHA sebesar 37% pada
usia 5-18 tahun serta 24% pada balita.7

Awitan tonsilofaringitis karena SBHA sering cepat, demam dan nyeri


tenggorokkan menonjol dan tidak ada batuk. Sering disertai sakit kepal, muntah
dan nyeri abdomen. Pemeriksaan fisik tampak faring iperemis, tonsil membesar,

10
ditutupi oleh eksudat kuning dan Blood tinged. Pada palatum mole dan faring
posterior bisa ada petekie, uvula tampak hiperemis dan bengkak serta stippled.7

Pada pasien ini, pemeriksaan kultur tidak dilakukan. Sehingga penyebab


pasti tonsilofaringitis pada pasien ini belum dapat ditentukan secara pasti. Dari
pemeriksaan laboratoriun darah, ditemukan terjadi peningkatan leukosit, sehingga
dapat dicurigai adanya infeksi bakteri pada pasien ini. Hal ini menandakan bahwa
kemungkinan penyebabnya adalah bakteri

Bakteri dan virus masuk kedalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas
akan menyebabkan infeksi pada mukosa hidung atau faring kemudian menyebar
melalui sistem limfa ke tonsil. Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil
menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga kelenjar getah
bening dan tonsil membesar, demam dan bisa menyebabkan muntah akibat
hambatan yang disebabkan oleh tonsil membesar.3

Tatalaksana tonsilofaringitis meliputi terapi non-farmakologis dan


farmakologis. Untuk terapi non-farmakologis pada pasien diberikan edukasi untuk
istirahat yang cukup, mempertahankan hidrasi yang cukup, dan menjaga
kebersihan rongga mulut agar tidak terjadi infeksi sekunder yang dapat terjadi
akibat menurunnya sistem imun lokal. Selain itu, apabila pasien mengeluhkan
asupan makanan yang berkurang akibat keluhan nyeri menelan, pasien dapat
diedukasi untuk memakan makanan dengan konsistensi lunak. 3
Terapi farmakologis pada pasien ini adalah:
1. Pemberian antibiotik. Jika penyebab terjadinya adalah Streptococcus B
Hemolyticus Group A maka diberikan antibiotik. Menurut IDAI penyebab
terbanyak tonsilofaringitis akut pada anak adalah infeksi Streptococcus 
hemolyticus grup A. Antibiotik pilihan sebagai lini pertama infeksi
Streptococcus  hemolyticus grup A adalah golongan penicillin dengan dosis
15 – 30 mg/kgbb/hari. Diberikan penicilin V karena sebagai antibiotik lini
pertama, penisilin V telah terbukti memiliki efikasi dan keamanan yang baik,

11
spektrum yang sempit serta harga yang relatif lebih murah dibandingkan
antibiotik golongan lain. Apabila didapatkan riwayat hipersensitivitas
terhadap golongan penicilin, alternatif antibiotik yang dapat diberikan adalah
golongan sefalosporin.
2. Pemberian analgesik dan antipiretik, pada pasien dapat diberikan parasetamol
dengan dosis 10 – 15 mg/kgbb/kali, karena memiliki efek antipiretik dan
analgesik.
3. Pemberian edukasi. Edukasi yang harus dilakukan meliputi berbagai aspek
dari penyakit tonsilofaringitis itu sendiri. Dari segi penyebab ada baiknya
diberikan penjelasan secara singkat dan jelas mengenai bakteri penyebab,
pola dan mekanisme penularan, dan bagaimana cara mencegah penularan.
Edukasi juga perlu dilakukan mengenai pengobatan pasien baik yang berupa
kausatif dan simtomatis. Antibiotik yang diberikan oleh dokter harus
diminum sesuai dengan dosis dan waktu yang telah ditentukan (biasanya
habis dalam 7-10 hari). Kemungkinan terjadinya resistensi obat akibat
penggunaan antibiotik yang tidak teratur juga harus dijelaskan kepada pasien.
Pengobatan yang bersifat simptomatis juga harus dijelaskan cara
pemakaiannya yaitu dapat dihentikan ketika gejala-gejala simptomatis sudah
hilang atau membaik. Efek samping dari obat yang diberikan juga harus
dijelaskan agar pasien dapat segera kontrol ke dokter apabila terjadi hal
tersebut. 3

Pada kasus ini, diberikan antibiotik. Istirahat cukup dan pemberian cairan
yang sesuai merupakan terapi suportif yang dapat diberikan. Selain itu dapat
diberikan gargles (obat kumur) dan lozenges (obat hisap), pada anak yang cukup
besar yang dapat meringankan keluhan nyeri tenggorok.1 Pemberian
kortikosteroid dapat memperpendek masa demam, mengurangi edema faring.
Terapi bedah yaitu tonsilektomi dan atau adenoidektomi dilakukan dengan
indikasi yang bervariasi. Tonsilektomi adalah efektif untuk mengurangi frekuensi
infeksi, dan keluhan tonsilitis kronik, nyeri tenggorok persisten atau rekuren dan
limfadenitis servikalis rekuren.5

12
Kriteria tonsilektomi berdasarkan Children’s Hospital of Pittsburgh Study,
yaitu:
- Tujuh atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan
antibiotik pada tahun sebelumnya,
- Lima atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan
antibiotik setiap tahun selama 2 tahun sebelumnya
- Tiga atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan
antibiotik setiap tahun selama 3 tahun sebelumnya.

Tonsilektomi sedapat mungkin dihindari pada anak berusia dibawah 3 tahun.


Bila ada infeksi aktif, tonsilektomi harus ditunda hingga 2-3 minggu. Indikasi
lainnya adalah bila terjadi obstructive sleep apnea.2,6 Pada pasien ini,
tonsilofaringitis masih tergolong akut, sehingga tidak diindikasikan untuk
tonsilektomi.

Selain hal diatas, perlu diberitahukan mengenai waktu untuk kontrol


kembali jika keluhan belum membaik atau memburuk. Untuk komplikasi
faringitis bakteri dapat berlanjut menjadi rhinosinusitis, otitis media, mastoiditis,
adenitis servikal, abses retrofaringeal atau parafaringeal, atau pneumonia.
Penyebaran hematogen Streptococcus Beta Hemolitikus grup A dapat
mengakibatkan meningitis, osteomielitis, atau arthritis septic, sedangkan
komplikasi nonsupuratik berupa demam reumatik dan glomerulonefritis.2,7

Pemberian terapi yang tepat umumnya akan memberikan prognosis baik,


namun bila sudah terjadi komplikasi khususnya komplikasi secara hematogen dan
tidak tertangani dengan baik dapat memberikan prognosis buruk.2 Untuk kasus
ini, memberikan prognosis yang baik karena selama perawatan tidak ditemukan
adanya tanda-tanda komplikasi.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak ed I.


Badan Penerbit IDAI. Jakarta.
2. Behrman RE, Kliegman RM. 2010. Nelson Esensi Pediatri Edisi 4.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 1985. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universia Indonesia. Jakarta.
4. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis
ed I. Badan Penerbit IDAI. Jakarta.
5. Widagdo. 2011. Masalah Dan Tatalaksana Penyakit Anak Dengan
Demam. Jakarta : Sagung Seto.
6. Cummings, CW, Flent, PW, Barker, LA (Eds). 2005. Cummings
Otolaryngology Head & Neck Surgery Fourth Edition. Philadelphia:
Elsevier.
7. Subanada, I.B. 2015. Acute Respiratoy Infection. PKB Ilmu Kesehaan
Anak. Sanur Paradise. Denpasar, Bali

14