Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS (LK)

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)


ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.Ny.M

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

(BBLR)

I. Pengkajian

Nama Bayi : By. M

Tanggal Dirawat : 09-10-2017

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bsd Plaza

Tanggal Lahir/ Usia : 09-10-2017/21 Hari

Nama Orangtua : Ny. M

Pendidikan Orangtua : S1 Ekonomi

Pekerjaan Orangtua : Wiraswasta

Usia Ibu : 29 Th

Diagnosa medis : NKB SMK BBLR Gemeli

Riwayat Bayi

Apgar score : 1” =7

5” =9

Usia gestasi : 29-30 minggu

Berat badan : 1095 gr

Panjan badan : 26 cm

Komplikasi persalinan : tidak ada

a. Aspirasi meconium : tidak ada


b. Denyut jantung janin abnormal : tidak ada
c. Masalah lain : tidak ada
d. Prolaps tali pusat/lilitan ali pusat : tidak ada
e. Ketuban pecah dini : ada, ½ jam dari mulainya persalinan

Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus


29-30 minggu 1 0 1

Jenis persalinan

Pervaginam : Ya

Komplikasi Kehamilan

Perawatan antenatal : tidak ada

Rupture plasenta : tidak ada

Pre eklampsia/ toxcemia : tidak ada

Suspect sepsis : tidak ada

Persalinan premature/post mature : tidak ada

Masalah lain : tidak ada

Pengkajian fisik Neonatus

1. Reflek :
Moro : adanya reflek
Menggenggam :lemah
Menghisap : lemah
2. Tonus aktifitas : Tenang, Menangis lemas
3. Kepala/ leher : fontanel anterior lunek, gambaran wajah simetris
4. Mata : bersih, tidak ada sekresi, sclera putih.
5. THT : telinga normal, hidung simetris
6. Wajah : tidak terjadi bibir sumbing
7. Abdomen : lunak, lingkar perut 32 cm, liver tidak teraba.
8. Thiraks : simetris, klsvikuls normal,
9. Paru-paru : suara nafas kanan kiri normal, suara nafas bersih, respirasi
spontan.
10. Jantung :
Denyut Nadi

Nadi prifer Keras Lemah Tidak ada


Brakial kanna Ya
Brakial kiri Ya
Femoral kanan Ya
Femoral kiri Ya

11. Ekstremitas
ROM terbatas, ekstremitas ata normal, ekstremitas bawah normal, pangggul normal,
terdapat kebiruan ditangan dan kaki karena adanya tindakan infasive (infuse).
12. Umbilicus
Normal
13. Genital
Laki-laki Normal
14. Anus
Paten
15. Spina
Tidak terkaji
16. Kulit
Warna : pink
Sianosis : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Tanda lahir : tidak ada
Turgr kulit : elastis
Lanugo : ada pada punggung, dan bagian pada wajah.
17. Suhu
a. Lingkungan : penghangat radian 37,5oc
b. Suhu kulit : 26,5oc

Riwayat Sosial

1. Genogram
2. Suku : betawi
3. Agama : islam
4. Bahsa utama : B. Indonesia
5. Masalah social yang penting : tidak ada
6. Hubungan orangtua dengan bayi : baik

IBU Tingkah Laku AYAH


Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Tidak
Ya Berkunjung Ya
Ya Mamanggil nama Tidak
Ya Kontak mata Ya

Orangtua berespon terhadap penyakit : Ya


Respon : Mencari solusi di setiap masalah yang terjadi terhadap kesehatan anak
Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya
Respon : menyetujui tindakan infasive yang diberikan pada anak

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi


By.Ny. M 1 Normal Vit K, Hb0
By.Ny.M 2 Normal Vit K, Hb0

Resume hasil pengkajian


1. By. Ny. M 1 tidak ada gangguan yang lain, pemeriksaan fisik aman keadaan normal
tidak ada masalh lain, pernafasan dan jantung normal, hanya memang terlihat daya
hisap daya genggam yang lemah ini biasanya terjadi pada semua bayi dengan berat
badan kurang dari normal, terdapat kebiruan ditangan dan kaki Karena tindakan
infasive.
a. Kebutuhan nutrisi 250 I/kg/hari
Oral = 250 ml/kg/hari
ASI 12x28 ml/oral
Selang-selang neassure
(1 sendok=25 ml air)
b. KMC, menetek
c. Obat-obatan
Caffeine Sitrat 1x6,5 mg
Appialis drop 1x0,3 ml
Vite 1x15 ml
Ferris drop 1x0,5 ml
DATA FOKUS

Data Objek Data Subjek

2. Terdapat kebiruan ditangan dan


kaki karena adanya tindakan
infasive (infuse).
3. Daya hisap bayi terlihat lemah
4. Usia gestasi : 29-30 minggu
5. Berat badan : 1095 gr
6. Bayi sudah dirawat selama 22 hari,
artinya sudah banyak dilakukan
tindakan invasive
7. Kebutuhan nutrisi 250 I/kg/hari
Oral = 250 ml/kg/hari
ASI 12x28 ml/oral
Selang-selang neassure
(1 sendok=25 ml air)
8. Terapi KMC, menetek
II. Analisa Data

Data Klien Masalah Keperawatan

DO : Nyeri yang berhubungan dengan


1. Terdapat kebiruan ditangan dan prosedur diagnosis dan tindakan
kaki karena adanya tindakan infasive.
infasive (infuse).
2. Bayi sudah dirawat selama 22 hari,
artinya sudah banyak dilakukan
tindakan invasive

DS :

DO : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan


1. Daya hisap bayi terlihat lemah yang berhubungan dengan refleks hisap
2. Usia gestasi : 29-30 minggu lemah.
3. Berat badan : 1095 gr
4. Kebutuhan nutrisi 250 I/kg/hari
Oral = 250 ml/kg/hari
ASI 12x28 ml/oral
Selang-selang neassure
(1 sendok=25 ml air)
5. Terapi KMC, menetek

DS :

III. Diagnose Keperawatan

1. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur diagnosis dan tindakan infasive.


2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan refleks hisap lemah.
IV. Intervensi Keperawatan

No. Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri yang Setelah dilakukan 1. Kaji keefektifan 1. Beberapa upaya (misalnya


berhubungan upaya kontrol nyeri menggosok) dapat
Asuhan
dengan non farmakologis meningkatkan distres bayi
prosedur keperawatan selama prematur
diagnosis dan 2. Sebagai orang tua bayi,
2 hari tingkat 2. Dorong orang tua
tindakan kenyamanan lebih efektif
infasive. kenyamanan klien untuk memberikan diberikan langsung oleh
upaya kenyamanan orang tua kepada bayinya
meningkat, nyeri bila mungkin 3. Seorang bayi sangat
terkontrol dengan
3. unjukkan sikap membutuhkan kasih
KH:
sensitif dan kasih sayang, khususnya dari
1. Pasien tidak
sayang pada bayi orang tua
merintih/mena
gngis kesakitan 4. Untuk mengatasi
2. Pasien tidak 4. berikan kompres pembuluh darah yang
memperlihatka
n tanda nyeri dingin pada luka pecah dan mengatasi nyeri
atau tanda memar di kaki dan
nyeri yang
minimal tangan

2. Perubahan Setelah dilakukan 1. Kaji maturitas 1. Menentukan metode


nutrisi kurang refleks berkenaan pemberian makan yang
Asuhan
dari kebutuhan dengan pemberian tepat untuk bayi
yang keperawatan selama makan (misalnya : 2. Pemberian makan
berhubungan mengisap, menelan, pertama bayi stabil
2 hari tingkat
dengan refleks dan batuk) memiliki peristaltik
hisap lemah. kenyamanan klien dapat dimulai 6-12 jam
2. Auskultasi adanya setelah kelahiran. Bila
meningkat, nyeri bising usus, kaji distres pernapasan
terkontrol dengan status fisik dan ada cairan parenteral
statuys pernapasan di indikasikan dan
KH:
cairan peroral harus
1. Bayi ditunda
mendapat kalori 3. Mengidentifikasikan
dan nutrien esensial 3. Kaji berat badan adanya resiko derajat
yang adekuat dengan menimbang dan resiko terhadap
berat badan setiap
2. Mempertaha hari, kemudian pola pertumbuhan.
nkan pertumbuhan dokumentasikan Bayi SGA dengan
dan peningkatan pada grafik kelebihan cairan
berat badan dalam pertumbuhan bayi ekstrasel kemungkinan
kurva normal kehilangan 15% BB
dengan 4. Pantau masukan lahir. Bayi SGA
penambahan berat dan pengeluaran. mungkin telah
badan tetap, mengalami penurunan
sedikitnya 20-30 berat badan dealam
gram/hari. 5. Kaji tingkat hidrasi, uterus atau mengalami
perhatikan fontanel, penurunan simpanan
turgor kulit, berat lemak/glikogen.
jenis urine, kondisi 4. Memberikan informasi
membran mukosa, tentang masukan aktual
fruktuasi berat dalam hubungannya
badan. dengan perkiraan
kebutuhan untuk
6. Kaji tanda-tanda digunakan dalam
hipoglikemia; penyesuaian diet.
takipnea dan 5. Peningkatan
pernapasan tidak kebutuhan metabolik
teratur, apnea, dari bayi SGA dapat
letargi, fruktuasi meningkatkan
suhu, dan kebutuhan cairan.
diaphoresis. Keadaan bayi
Pemberian makan hiperglikemia dapat
buruk, gugup, mengakibatkan diuresi
menangis, nada pada bayi. Pemberian
tinggi, gemetar, cairan intravena
mata terbalik, dan mungkin diperlukan
aktifitas kejang. untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan,
Kolaborasi : tetapi harus dengan
7. Pantau pemeriksaan
hati-hati ditangani
laboratorium sesuai untuk menghindari
indikasi kelebihan cairan
6. Karena glukosa adalah
sumber utama dari
bahan bakar untuk
otak, kekurangan dapat
menyebabkan
kerusakan SSP
permanen.hipoglikemia
secara bermakna
meningkatkan
mobilitas mortalitas
serta efek berat yang
lama bergantung pada
durasi masing-masing
episode.
7. Kolaborasi :
8. Hipoglikemia dapat
terjadi pada awal 3 jam
lahir bayi SGA saat
cadangan glikogen
dengan cepat berkurang
dan glukoneogenesis
tidak adekuat karena
penurunan simpanan
protein obat dan lemak.

V. Implementasi Keperawatan

No. Tanggal Dx Jam Implementasi Paraf Evaluasi

1. 32-10- 1 11.00 1. mengkaji keefektifan Setelah diberikan


2017 upaya kontrol nyeri tidakan keperawatan,
non farmakologis maka hasil yang
diperoleh :

12.00 2. mendorong orang tua S:


untuk memberikan O : memar kebiruan di
upaya kenyamanan tangan dan kaki masih
bila mungkin ada

12.10 3. menunjukkan sikap A: masalah belum


sensitif dan kasih teratasi

sayang pada bayi P : lanjutkan intervensi

12.20 4. memberikan kompres


dingin pada luka
memar di kaki dan
tangan
2. 32-10- 2 10.00 1. mengkaji maturitas refleks Setelah diberikan
2017 berkenaan dengan tidkana keperawatan,
pemberian makan makas hasil yg diperoleh
(misalnya : mengisap, :
menelan, dan batuk) S:

10.20 2. mengauskultasi adanya O:


bising usus, kaji status 1. bayi masih terlihat
fisik dan statuys lemah untuk
pernapasan menghisap
2. asupan nutriisi
terlihat kurang
Karena masih
10.40 3. mengkaji berat badan kelihatan sulit untuk
dengan menimbang berat oral langsung
badan setiap hari,
kemudian A : maasalah belum
dokumentasikan pada teratasi
grafik pertumbuhan bayi
P : lanjutkan intervensi
4. menghitung masukan dan
11:00
pengeluaran.

11:20 5. mengkaji tingkat hidrasi,


perhatikan fontanel,
turgor kulit, berat jenis
urine, kondisi membran
mukosa, fruktuasi berat
badan.
11.40 6. mengkaji tanda-tanda
hipoglikemia; takipnea
dan pernapasan tidak
teratur, apnea, letargi,
fruktuasi suhu, dan
diaphoresis. Pemberian
makan buruk, gugup,
menangis, nada tinggi,
gemetar, mata terbalik,
dan aktifitas kejang.

Kolaborasi :
12:00 7. mengkaji atau
pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi
Catatan Perkembangan

Nama klien : Wiwi Hardiani

Ruang rawat : Ruang NICU

Dignosa keperawatan : 1. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur diagnosis dan


tindakan infasive.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan


dengan refleks hisap lemah.

Evaluasi (SOAP)
Tgl/jam/ DX Implementasi TTD
Jam
3-11-2017 1. mengkaji keefektifan S :
Dx 1 upaya kontrol nyeri non
farmakologis 10:15
O:

2. mendorong orang tua 10.30


untuk memberikan upaya A : kebiruan sedikit terlihat
kenyamanan bila tidak terlalu biru pada
mungkin memarnya sebelum diberikan
tindakan
3. menunjukkan sikap
sensitif dan kasih sayang 10:37
P : lakukan intervensi
pada bayi

4. memberikan kompres
dingin pada luka memar
di kaki dan tangan
2.3-11-2017 1. mengkaji maturitas refleks S :
Dx II berkenaan dengan pemberian
makan (misalnya : mengisap, 11:15
menelan, dan batuk) O:
1. Daya hisap ada tapi masih
2. mengauskultasi adanya lemah
bising usus, kaji status fisik 2. ASI yang telah disediakan
dan statuys pernapasan oleh perawat, terminum
3. mengkaji berat badan habis oleh bayi
dengan menimbang berat 3. Bayi terlihat adanya
badan setiap hari, kemudian intakepemasukan dan
dokumentasikan pada grafik pengeluaran yang sama
pertumbuhan bayi 11.30
A : masalah belum teratasi
11:37
4. menghitung masukan dan P : lanjutkan intervensi
pengeluaran.

5. mengkaji tingkat hidrasi,


perhatikan fontanel, turgor
kulit, berat jenis urine,
kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.

6. mengkaji tanda-tanda
hipoglikemia; takipnea dan
pernapasan tidak teratur,
apnea, letargi, fruktuasi
suhu, dan diaphoresis.
Pemberian makan buruk,
gugup, menangis, nada
tinggi, gemetar, mata
terbalik, dan aktifitas kejang.

Kolaborasi :
7. mengkaji atau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi
Catatan Perkembangan

Nama klien : Wiwi Hardiani

Ruang rawat : Ruang NICU

Dignosa keperawatan : 1. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur diagnosis dan


tindakan infasive.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan


dengan refleks hisap lemah.

Evaluasi (SOAP)
Tgl/jam/ DX Implementasi TTD
Jam
6-11-2017 1. mengkaji keefektifan S :
Dx 1 upaya kontrol nyeri non
farmakologis 09:15
O:
1. biru-biru di tangan dan
2. mendorong orang tua kaki sudah tidak ada lagi
untuk memberikan upaya 2. bayi terlihat tidak
kenyamanan bila terpasang alat infus
mungkin
09.30
3. menunjukkan sikap A : masalah teratasi
sensitif dan kasih sayang
09:37
pada bayi P : hentikan intervensi

4. memberikan kompres
dingin pada luka memar
di kaki dan tangan
2. 6-11-2017 1. mengkaji maturitas refleks S :
Dx II berkenaan dengan pemberian
makan (misalnya : mengisap, 10:15
menelan, dan batuk) O:
1. Daya hisap ada tapi
2. mengauskultasi adanya masih lemah
bising usus, kaji status fisik 2. ASI yang telah
dan statuys pernapasan disediakan oleh
3. mengkaji berat badan perawat, terminum
dengan menimbang berat habis oleh bayi
badan setiap hari, kemudian
3. Terlihat adanya
dokumentasikan pada grafik kenaikan BB sebelum =
pertumbuhan bayi 1095gr BB sekarang
menjadi 1200gr
10.30
4. menghitung masukan dan A : masalah sebagian
pengeluaran. 10:37
P : lanjutkan intervensi
5. mengkaji tingkat hidrasi,
perhatikan fontanel, turgor
kulit, berat jenis urine,
kondisi membran mukosa,
fruktuasi berat badan.

6. mengkaji tanda-tanda
hipoglikemia; takipnea dan
pernapasan tidak teratur,
apnea, letargi, fruktuasi
suhu, dan diaphoresis.
Pemberian makan buruk,
gugup, menangis, nada
tinggi, gemetar, mata
terbalik, dan aktifitas kejang.

Kolaborasi :
7. mengkaji atau pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi