FORMAT TABULASI KOMUNITAS

NAMA MAHASISWA : ...............................................

KELOMPOK RT : .........

KELOMPOK RW : .........

NO DATA KOMUNITAS JAWABAN RESPONDEN (KK)

K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K 10

1. Demografi : komposisi
keluarga dalam 1 rumah
Nama KK : ......
L : ....
P : ....
Umur :
-
-
-
-

Suku Bangsa
Status Pekawinan (K/TK)
-
-
-
-
Pendidikan
Pekerjaan
 Agama
Posisi dlm Keluarga
Tipe Keluarga
(1) Inti
(2) Besar
(3) Campuran
(4) Huum Umum
(5) Orang tua tunggal
(6) Hidup Bersama
(7) Serial
(8) Gabungan
(9) Tinggal Bersama
2. Statistik Vital
a. Ada anggota kel yang
pindah : (1) Ya (2) Tdk
b. Ada anggota Kel yg
Lahir : (1) Ya (2) Tdk
c. Kesakitan : Daftar
anggota kel yang sakit /
memiliki keluhan
penyakit atau kelainan 6
bulan terakhir :
- Sebutkan penyakit
- Pengobatan
(1) Tdk berobat
(2) Kader
(3) Dukun
(4) Dokter/ Yankes
(5) Puskesmas
(6) Alternatif
 d. Ada dianggota kel yang
mendrita penyakit
(1) Ya
(2) Tidak
.........(Sebutkan siapa)
(3) Jika ya di bawa ke
puksesmas untuk di
obati (Ya atau Tidak)
e. Berobat menggunakan
apa ?
(1) BPJS
(2) Jamkesmas
(3) Kartu sehat
f. Ada anggota kel yang
meninggal ?
Sebutkan :
- Nama ?
- Umur ?
- Pengobatan ?
- Penyebab ?
g. Kebiasaan merokok
(1) Ya, berapa
batang ......... ?
(2) Tidak
3. Lingkungan Fisik

a. Perumahan

- Jenis Bangunan
(1) Permanen
(2) Semi permanen
(3) Tidak permanen
- Kepemilikan rumah
(1) Milik sendiri
(2) Mengontrak
(3) Sewa bulanan

- Jenis atap rumah

(1) Sirap
(2) Seng
(3) Genteng

- Jenis ventilasi rumah

(1) Jendela
(2) Kisi-kisi
(3) Tidak ada
- Ukuran ventilasi rumah
(1) Besar
(2) Sedang
(3) Kecil
- Kondisi kelembaban rumah
dan kamar tidur
(1) Sangat lembab
(2) Lembab
(3) Panas
- Jenis lantai rumah
(1) Kepadatan
(2) Polusi
(3) Sampah

- Kepadatan hunian
(1) Luas ruangan minimal
10 m2 untuk 1 orang
(2) Luas ruangan 10m2
untuk lebih dari 1
orang

b. Jamban
- Apakah keluarga
memiliki jamban sendiri

(1) Ya

(2) Tidak

- Bagaiman kondisi
fasilitas jamban

(1) Baik

(2) Buruk

- Lokasi jamban yang

digunakan

(1) Didalam rumah

(2) Diluar rumah

- Berapa jarak sumber air

dengan jamban tersebut

(1) < dari 10 meter

(2) > dari 10 meter

c. Sumber Air

- Sumber air untuk masak

dan minum
(1) PAM
(2) Sumur
(3) Air mineral
- Jika menggunakan
sumber air untuk minum
dari PAM atau sumur,
maka sebelumnya
(1) Dimasak
(2) Tidak

- Sumber air untuk

mandi/mencuci
(1) PAM
(2) Sumur
(3) Sungai

- Jarak sumber air dengan

septic tank
(1) < 10 m
(2) > 10 m
- Tempat penampungan
air sementara
(1) Bak
(2) Gentong
(3) Ember
- Kondisi tempat
penampungan air
(1) Terbuka
(2) Tertuup
- Kondisi air dalam
penampungan
(1) Berwarna
(2) Berbau
(3) Berasa
(4) Tidak Berasa/
berwarna/ berbau
- Ada jentik nyamuk di
dalam penampungan air
(1) Ya
(2) Tidak

d. Pembuangan Sampah
dan limbah
- Dimana keluarga
membuang sampah
(1) Sungai
(2) Ditimbun
(3) Dibakar
(4) Sembarang tempat
- Penampungan sampah
sementara
(1) Ada,
keadaannya .....
(tertutup/terbuka)
(2) Tidak ada/
berserakan

- Jarak dengan rumah

(1) Dekat (< 5 m)
(2) Jauh (> 5 m)
- Bagaimana sistem
pembuangan air kotor ?
(1) Sistem peresapan
tertutup
(2) Sistem peresapan
terbuka
(3) Dibuang
diselokan/sungai/ko
lam
(4) Dibuang
sembarangan tanpa
saluran

e. Sumber Pencemaran

- Apakah ada sumber

pencemaran di dekat
rumah ?
(1) Ya
(2) Tidak ada

- Berapa jarak dari rumah

kesumber
polusi/pencemaran
tersebut ?
(1) < dari 10 m
(2) > dar 10 m
 - Apakah ada tindakan yang
telah dilakukan untuk
menanggulangi masalah
tersebut
(1) Ya
(2) Tidak ada

f. Kandang Ternak

- Kepemilikan kandang
tenak
(1) Tidak
(2) Ya,
jenisnya……........;
Letak
kandang .................;
Kondisi
kandang......................

4. Pelayanan Kesehatan

- Upaya yang biasanya

dilakukan untuk mengatasi
masalah kesehatan
(1) Pergi kesarana yankes
(2) Pergi ke pengobatan
alternatif
(3) Pergi ke dukun
(4) Lainnya

- Sarana kesehatan terdekat

dan sering digunakan
untuk pengobatan
(1) Puskesmas
 (2) RS
(3) Dokter/perawat/bidan
praktek
(4) Lainnya

- Sarana transportasi ke
pelayanan kesehatan
keluarga
(1) Jalan kaki
(2) Becak
(3) Kendaraan umum
(4) Kendaraan pribadi
(5) Lainnya

- Jarak rumah dengan

sarana kesehatan
(1) < 1 Km
(2) 1-2 Km
(3) 2- 5 Km
(4) > 5 Km

5 Komunikasi

- Apakah surat kabar masuk

ke wilayah tersebut?
(1) Ya,
(2) Tidak

- Apakah sarana TV dan

radio ada di wilayah
tersebut?
(1) Ya
(2) Tidak

- Apa jenis komunikasi

 yang digunakan untuk
menyebarluaskan
informasi pada masyarakat
atau mengumpulkan
masyarakat untuk
berpartisipasi dalam suatu
kegiatan di wilayah
tersebut?

6 Ekonomi

- Pekerjaan
(1) Bekerja,
jenisnya......................
....................................
Jenis upah/gaji yang
diterima :
(1) Harian
(2) Bulanan
(3) Tidak tentu
(4) Lainnya...............
(5) Tidak bekerja

- Jumlah rata-rata
pendapatan keluarga
dalam
sebulan .............................
.......
- Jumlah pengeluaran
keluarga dalam
sebulan...........................

- Kepemilikan tabungan :
 (1) ya
(2) Tidak
(3) Lainnya
5. Sosial/ politik
a. Perkumpulan yang
dikuti oleh anggota
keluarga:
(1) Ormas
(2) Organisasi sosial
(3) Organisasi politik
b. Apakah masyarakat
dilibatkan dalam
pengambilan
keputusan untuk
wilayah

6. Rekreasi
a. Jenis rekreasi yang
biasadilakukan
bersamaanggota
keluarga :
(1) Nonton TV
(2) Berkunjungke rumah
saudara
(3) Berkunjungketempatwi
sata
b. Dimana tempat anak-
anak bermain
c. Apakah ada fasilitas
rekreasi yang digunakan
masyarakat umum di
wilayah
(1) Ya
(2) Tidak
7. Transportasidan Keamanan
a. Jenis transportasi yang
tersedia dan
digunakanoleh
masyarakat
(1) Angkutan
Kota/Pedesaan
(2) Ojeg
(3) Delman
b. Bagaimana fasilitas
perlindungan untuk
masyarakat (polisi,
kebakaran, sanitasi)
c. Bagaimana kejadian
kriminalitas, apakah
penduduk merasa
aman

8. Pendidikan
a. Apakah terdapat
sarana pendidikan di
wilayah tersebut
(1) Ya, apa saja sebutkan
berapa jumlahnya
b. Bagaimana
masyarakat
memandang sarana
pendidikan
c. Bagaimana tingkat
pendidikan masyarakat

PERSEPSI
1. Masyara
kat
Bisa ditanyakan pada
 beberapa keompok
masyarakat yang
berbeda (lansia, remaja,
pekerja, buruh, ibu
rumah tangga atau
pegawai), apa jawaban
mereka mengenai :
a. Bagaimana perasaan
masyarakat tentang
diri mereka?
b. Apakah masyarakat
merasa memiliki suatu
kekuatan untuk dapat
mengembangkan diri
lebih baik
2. Petugas
kesehatan
Bisa ditanyakan pada
petugas kesehatan
puskesmas di wilayah
kerja komunitas
tersebut (perawat, bidan,
dokter, kepala
puskesmas, dsb), apa
jawaban mereka
mengenai :
a. Pernyataan secara
umum tentang
kesehatan masyarakat
b. Apa yang menjadi
kekuatan komunitas di
wilayah tersebut
c. Apa masalah atau
resiko masalah yang
dapat diidentifikasi
 DATA TAMBAHAN
KOMUNITAS
1. Perilaku terhadap Kesehatan
a. Kebiasaan mandi
dan gosok gigi
1. berapa kali anggota
keluarga mandi dalam
sehari
(1) Tidak pernah
(2) 1 kali
(3) 2 kali
(4) Lainnya

2. Dimana anggota
keluarga mandi
(1) Kamar mandi sendiri
(2) Kamar mandi umum
(3) Lainnya

3. Apakah waktu mandi

menggunakan sabun
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak

4. Apakah anggota
keluarga gosok gigi
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak

5. Apakah anggota
keluarga menggosok
gigi menggunakan
 pasta gigi
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak

6. berapa kali anggota

keluarga menggosok
gigi dalam sehari
(1) Tidak Pernah
(2) 1 kali
(3) 2 kali

7. Apakah semua
anggota keluarga
menggunakan sikat
gigi yang
(1) Ya
(2) Kadang-kadang
(3) Tidak
b. Kebiasaan buang air
besar
1. Dimanakah anggota
keluarga biasanya
buang air besar
(1) Kolam/sungai
(2 ) Sembarang tempat
(3) Angsatrin
(4) Lainnya
c. Kebiasaan
mengambil air
minum
1. Dimanakah anggota
keluarga mengambil
air minum ?
( 1) Mata air/sungai
 (2 ) Sumur keluarga
(3 ) Sumur umum
(4) PAM
(5) Lainnya
d. Kebiasaan ganti
pakaian
1. Berapa kali anggota
keluarga mengganti
pakaian kerja/ sekolah
( 1) Tiap hari
( 2) Tiap 2 hari sekali
(3) Lainnya
2. Berapa kali anggota
keluarga mengganti
pakaian sehari-hari di
rumah ?
( 1) Tiap hari
( 2) Tiap 2 hari sekali
( 3) Lainnya
e. Kebersihan rumah
1. Dalam sehari berapa
kali membersihkan
rumah ?
( 1) 1 kali
( 2) 2 kali
( 3) Lainnya
2. Berapa kali
membersihakan
tempat penanpungan
air
( 1) Tiap hari
( 2) Seminggu sekali
( 3) Sebulan sekali
(4 ) Tidak tentu
( 5) Lainnya
f. Kebiasaan makan
keluarga
1. Makanan pokok
sehari-hari
keluarga.....................
2. Jenis lauk pauk yang
dimakan sehari-hari
keluarga.......................
3. Apakah ada sayuran
dalam menu makanan
keluarga?
( 1) Selalu
( 2) Kadang-kadang
(3 ) Tidak
4. Apakah keluarga
makan buah-buahan
setiap hari ?
( 1) Selalu
( 2) Kadang-kadang
(3 ) Tidak
5. Apakah keluarga
mengkonsumsi susu ?
( 1) Selalu
( 2) Kadang-kadang
( 3) Tidak
6. Berapa kali kebiasaan
makan keluarga dalam
sehari ?
(1 ) 1 kali sehari
( 2) 2 kali sehari
( 3) Lainnya
7. Bagaiman cara
menghidangkan
makanan ?
( 1) Tertutup
(2 ) Terbuka
( 3) Kadang-kadang
8. Apakah ada pantangan
 makan dalam keluarga
(1 ) Ada, apa
(sebutkan)..................
( 2) Tidak
9. Bagaiman kebiasaan
mencuci sayuran
untuk dimakan
keluarga?
(1 ) Dicuci baru
dipotong
( 2) Dipotong baru
dicuci
( 3) Tidak dicuci
(4 ) Lainnya
10. Apakah keluarga biasa
menggunakan garam
beryodium dalam
makanansehari-hari
(1 ) Ya
( 2) Tidak

2. Data Kesehatan Khusus

a. Bila dalam Keluarga
terdapat PUS
(Pasangan Usia
Subur)
1. Apakah salah satu
anggota keluarga ada
PUS
( 1) Ya,
yaitu.............................
( 2) Tidak

2. Bila Ya, apakah

menjadi akseptor KB
(menggunakan alat
 kontrasepsi)
(1 ) Ya, jenis
kontrasepsi yang
digunakan....................
( 2) Tidak,
alasannya.....................

3. Berapa usia PUS saat

ini

4. Darimana PUS
mendapatkan
informasi tentang KB
( 1) Petugas kesehatan
( 2) Media elektronik
(3) Media massa
(4) Lainnya
5. Bagaimana kondisi
kesehatan PUS saat ini
(1 ) Sehat
( 2) Sakit, dengan
keluhan/diagnosa
medisnya
6. Bila sakit, tindakan
yang sudah dilakukan
untuk mengatasi
keluhan tersebut
( 1) Pergi ke
pelayanan kesehatan
( 2) Beli obat warung
(3 ) Didiamkan saja
(4 ) Alternatif

b. Bila dalam Keluarga

terdapat Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil
dalam keluarga
(1) Tidak
(2) Ada, kehamilan ke

2. Bila Ya, umur

kehamilan trimester
(1) 0-3 bulan
(trimester I)
(2) 4- 6 bulan
(trimester II)
(3) 7- 9 bulan
(trimester III)

3. Berapa usia kehamilan

ibu saat ini
(1 ) < 20 tahun
(2) 20 – 35 tahun
(3) > 35 tahun

4. Berapa peningkatan
BB ibu selama
kehamilan saat ini
(khusus bumil
trimester III)
(1 ) < 9 Kg
( 2) 9-12 Kg
( 3) > 12 Kg
( 4) Lainnya

5. Berapa kali ibu makan

setiap hari
(1) 3 kali makan
pokok ditambah
selingan
(2) 3 kali makan
 pokok tanpa selingan
(3) < 3 kali makan
pokok tanpa selingan
( 4) Lainnya

6. Apakah ibu
memeriksakan
kehamilannya ke
pelayanan kesehatan
(1)Tidak,
alasannya.....................
(2) Ya, yaitu
di................................
(sebutkan tempatnya)

7. Berapa kali ibu

memeriksakan
kehamilan
(1) 1 kali
( 2) 2 kali
( 3) 3 kali
(4) Lainnya
8. Apakah ibu
mendapatkan
imunisasi TT selama
kehamilan
(1) Tidak,
penyebabnya
adalah..........................
( 2) Ya

9. Bila Ya, berapa kali

ibu mendapatkan
imunisasi TT selama
kehamilan
 (1) Lengkap (2 kali)
(2) Tidak lengkap
(1 kali)

10. Bagaimana kondisi ibu

hamil saat ini
( 1) Sehat
( 2) Sakit

11. Penyakit/keluhan yang

dirasakan ibu selama
kehamilan
(1) Lemah, letih, lesu
(2) Mual, muntah
( 3) Pusing
( 4) Lainnya
c. Bila dalam Keluarga
terdapat Ibu Nifas
1. Dibantu oleh siapa ibu
saat melahirkan
( 1) Bidan
( 2) Dokter
(3)Dukun terlatih
( 4) Lainnya
2. Apakah ibu
mendapatkan
informasi tentang
perawatan nifas
(1) Tidak
(2) Ya, informasi yang
didapatkan seputar
3. Bagaimana kondisi ibu
nifas saat ini
(1 ) Sehat
(2 ) Sakit
4. Bila ibu nifas dalam
keadaan sakit,
 keluhan/diagnosa
medisnya
d. Bila dalam Keluarga
terdapat Ibu
Menyusui
1. Apakah dalam
keluarga ada ibu
menyusui
(1 ) Tidak
( 2) Ya

2. Bila Ya, apakah ibu

menyusui anaknya
(1) Tidak, alasannya
karena.............
(2) Ya, lama menyusui
sampai anak
berumur ......... bulan

3. Apakah ibu
mendapatkan
informasi tentang cara
pemberian ASI
(1) Tidak
(2) Ya, jenis informasi
yang didapatkan
tentang

4. Apakah ibu pernah

memberikan
kolostrum/susu yang
pertama kali keluar
pada bayi segera
setelah melahirkan
(1) Ya
(2) Tidak, alasannya
 karena
5. Sampai usia berapa
anak diberi ASI
ekslusif
( 1) 4 bulan
(2) 6 bulan
(3 ) Lainnya

6. Sampai usia berapa

anak diberi ASI
(disapih)?
( 1) 4 bulan
( 2) 6 bulan
( 3) Lainnya
7. Keluhan ibu/diagnosa
medis terkait dengan
masalah menyusui