Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN STATUS KLINIS

STASE PEDIATRI

NAMA:
I.A PASCHA PARAMURTHI (1702631026)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : GPDP
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Tanggal lahir : 08 Oktober 2016
d. Umur : 1 Tahun 8 Bulan
e. Anak ke : 1 (Pertama)
f. Alamat : Br. Dinas Beraban Kangin Selemadeg Timur Tabanan Bali
g. Pekerjaan :-
h. Agama : Hindu

II. Identitas Orang tua


Nama orang tua : DK
Pekerjaan : Pegawai Villa
Alamat : Br. Dinas Beraban Kangin Selemadeg Timur Tabanan Bali

III. Kesan Umum


Anak datang digendong di sisi kiri tubuh ibu. Terlihat anak tidak menggunakan orthese.
Setelah turun dari gendongan ibu, anak terlihat bisa duduk diatas matras.

IV. Pemeriksaan Subjektif


a. Keluhan Utama

Anak belum mampu merayap dan merangkak

b.
Orang tua ingin anak bisa merangkak dan berdiri

Keluhan Orang Tua

c. Riwayat Kehamilan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Riwayat Prenatal : Usia ibu saat hamil 24 Tahun. Ibu saat hamil tidak pernah
jatuh. Saat hamil ibu sempat demam dan pilek dan sembuh dalam waktu 1
minggu.
Riwayat Perinatal : Anak lahir di RS dengan dibantu dokter. Proses
persalinan dalam kategori tidak begitu lama. Bayi lahir dengan proses normal.
Bayi lahir cukup bulan dan spontan, dengan menangis, tidak tampak kebiruan
pada anak saat lahir. Pada saat lahir berat badan anak = 2,7kg dan panjang badan
52cm.
Riwayat Natal : Anak setelah 1 minggu sempat berwarna kuning kemudian
dibawa ke RS Sanglah untuk di Fototerapi selama 2 hari. Pada saat usia 2,5 bulan,
anak sempat mengalami kejang lebih dari sekali, lalu di bawa ke RS Sanglah dan
dilakukan CT Scan dan EKG dinyatakan normal.
Anak mengkonsumsi ASI dari lahir hingga sekarang dan saat usia 3 bulan sudah
mulai diberikan susu formula berselingan dengan susu AS dalam frekuensi 2-3
kali sehari. Imunisasi lengkap.
Saat Anak usia 7 bulan diketahui mengalami hypothyroid congenital

d. Riwayat Pengobatan
Anak sempat saat usia 6 bulan 3 minggu demam, diare dan muntah.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat usia anak 7 bulan sempat pneumonia dan dirawat di Sanglah hingga sembuh
e. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama yaitu menderita
kasus yang seperti ini (riwayat kesehatan keluarga baik).

f. Riwayat sosial ekonomi

Anak mendapatkan pengasuhan oleh neneknya. Ayah dan ibu anak ini
keduanya bekerja.

V. Pemeriksaan Objektif
a. Vital Sign (22 Mei 2018)

Absolut Tambahan*
HR : 102x/Min Saturasi Oksien :98%
RR : 30 x/Min Kesadaran : Composmentis
Berat Badan : 8,8 kg
Tinggi Badan : 78 cm
IMT : Normal

b. Kesan Umum
Pemeriksaan Fisik
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis Anak mampu duduk tanpa sandaran
Head dan neck anak tampak lebih cenderung ke fleksi
Bahu tampak sedikit protaksi
Posisi pelvic ke arah posterior tilt.
Inspeksi Dinamis Anak mampu mengangkat kepala dalam posisi telentang
Anak mampu menoleh kekiri dan kanan tanpa hambatan
Anak mampu dari telentang ke miring dan tengkurap
Anak mampu dari telentang ke duduk bersimpuh dengan
bantuan.
Anak mampu tengkurap ke telentang
Anak mampu berguling kekiri dan kanan
Palpasi Terasa hipotonus pada kedua tungkai bawah

c. Pemeriksaan tonus postural


Hipotonus pada upper dan lower ekstremitas
Postural pattern ke arah fleksor
Head dan neck lebih kearah fleksor

Test Spesifik

Test Spesifik Hasil


Postural Tone Hipotonus
Axis Sitting Position :
- Posisi dari neck cenderung fleksi
- Bahu tampak protraksi pada kedua sisi
- Kemampuan trunk control dapat menahan posisi duduk
tanpa sandaran
- Dominan penggunaan ekstremitas atas dibandingkan
ekstremitas bawah
- Posisi pelvic ke arah posterior tilt
Cortical Level Visual :
Mampu merespon rangsangan berupa
mainan dengan respon baik namun mudah teralihkan oleh
hal-hal yang menarik perhatian

Auditory :
Mampu mendengar suara saat dipanggil dengan respon baik
Gustatory :
Masih kesulitan dalam menelan dan saat minum susu dari
puting ibu anak kesulitan untuk menyedot.
Olfactory :
NT
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Taktil :
Anak merespon tidak nyaman saat diberikan rangsangan
sentuhan halus di badan dan area telapak kaki.
Propioseptif :
Kurang bagus karena input somatosensorisnya kurang
terstimulasi dengan baik pada ekstremitas atas dan bawah
yang disebabkan karena hipotonus pada otot.
Proprioseptif pada ekstremitas atas lebih dominan
dibandingkan ekstremitas bawah
Vestibular:
Anak mampu duduk tanpa bersandar namun anak masih
belum stabil oleh karena hipotonus pada otot-otot ekstremitas
atas dan bawah, belum mampu menentukan besar kecilnya
base of support, dan posisi anak lebih ke arah posterior pelvic
tilt sehingga merubah Center of Gravity anak.

a. Vestibulo Oculi Refleks : Anak dapat memandang


benda yang menarik dan berada di depan jangkauan
mata sejauh lapang pandang anak.
b. Vestibulo Colic Refleks :Anak mampu memandang
benda yang menarik dan menoleh ke arah benda
tersebut dengan menggerakan head dan neck apabila
benda tersebut melampaui jarak pandang anak.
c. Vestibulo Spinal Refleks :Anak mampu memutar
badan ke arah benda yang di lihat atau saat dipanggil
dengan menggerakan head, neck dan trunk apabila
benda tersebut melampaui jarak pandang anak.
Associated problem - Mood : susasan hati anak yang naik turun menyulitkan anak
beradaptasi dengan lingkungan luar
- Keseimbangan : Problem pada BOS, muscle tone dan
Center of Gravity
- Hipersensitivity : kondisi anak yang terlalu sensitif terhadap
orang baru dan lingkungan yang baru.
Gross Motor Ability :
- Mampu mengangkat kepala dalam posisi telentang
- Mampu berguling mandiri
- Mampu tengkurap mandiri

Disability:
- Anak belum mampu dalam posisi tengkurap untuk
mengangkat kepala selama 10 detik
- Anak belum mampu merayap
- Anak belum mampu merangkak
- Anak belum mampu dari tidur ke duduk mandiri
- Anak belum mampu duduk bersila mandiri
- Anak belum mampu berdiri dan berjalan mandiri
Motorik halus Ability :
(fine motor skill) - Mengambil benda didepan (+)
- Menggenggam dengan 1 tangan (+)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

- Hand skill : grasping (+)


Disability :
- Finger to finger (-)
- Memnggenggam dengan ibu jari dan telunjuk
Kemampuan - Atensi mulai teralih
Pengamatan Objek - Eye Hand cordination (+)
(Visual skill) - Visual field: menggunakan rotasi kepala dan spinal untuk
meningkatkan lapang pandang
Communication Ability :
skill - Bahasa ekspresif : anak menangis saat tidak nyaman
dengan orang dan lingkungan.
Disability :
- Anak belum mampu berinteraksi dengan orang lain secara
konsisten
Socialitation - Belum bisa komunikasi dua arah.
- Anakbelum dapat merespon sapaan dan instruksi dengan
gesture dan suara.
Kemampuan - Anak belum masuk ke tingkat akademik
akademik dasar - Anak mampu bermain sendiri

VI. Pemeriksaan Reflek


Babinsky (+)
Palmar grasp (+)
Sucking (+)
Rooting (-)

VII. Main Problem


Proprioseptif dan Vestibular anak mengalami permasalahan oleh karena muscle tone anak
hipotonus, head dan neck control anak cenderung fleksi, belum mampu menentukan BOS
sehingga menyebabkan pelvic ke arah posterior tilt (perpindahan titik COG), melewati fase
merayap dan belum mampu merangkak

VIII. Kesimpulan : High Support

Pengukuran

Pengukuran Alat Ukur Hasil


Lingkar kepala Midline Umur 1 tahun 8 bulan :46 cm
Tumbuh Milestone Telentang – miring (+)
Kembang Telentang – tengkurap (+)
Tengkurap – telentang (+)
Berguling (+)
Posisi merayap (+)
Merayap (-)
Tidur ke telentang dibantu, namun saat duduk
mampu tanpa sandaran
Merangkak (-)
Berdiri ( -)
Berjalan (-)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil
Laboratorium Endokrinologi Free T4 1,28 (0,93-1,70 ng/dL)
24-04-2018 TSHs 0,83 (0,27-4,20 μIU/mL)

DIAGNOSIS
ICFCoding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)

Body structure :
Nervous system(S198)
II. structure of brain (S110)
Growth Hormonduduk mandiri
Belum mampu
Hipotalamus
Belum mampu merayap dan merangkak
Hipotiroid
Belum Congenital
mampu berdiri dan berjalan
Musclebisa
Belum Tonelompat (d4553)
Body function
catching (d4455):
Kemampuan fungsi gustatory muscle untuk mengunyah dan menelan makanan
mengalami gangguan oleh karena tidak terstimulasinya area oral dan ada gangguan
pada tiroid (B1563)
Kemampuan fungsi taktil dan proprioseptif anak untuk merasakan struktur tubuh
dan persendiannya yang kurang oleh karena kurang terstimulasinya cutaneus,
somatosensoris dan Propriosetif anak (B1564) (B260)
Sensitivity to pressure (B2702)
Vestibular (B235)
Organization and Planing(B1641)
Problem solving (B1646)
Muscle tone hipotonus pada upper dan lower extremitas

Activity Limitation and Disability

III. Participation of Restriction

Basic interpersonal interaction (d710)


IV.

Contextual Factor
a. Personal Factor

- Anak mood swing


- Anak hipersensitivity
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

b. Environmental Factor

Fasilitator :Support dari keluarga sangat mendukung (e310)


Barrier :
- Anak mood swing (b1266)
- Anak terlalu sensitive dengan lingkungan dan orang yang tak pernah
dilihat

Diagnosis Fisioterapi

Anak belum mampu untuk duduk tanpa bantuan, merayap, merangkak, duduk ke
berdiri, berdiri, berlari dan melompat, serta belum mampu berinteraksi dengan
lingkungan sekitar, terkait dengan adanya gangguan vestibular (COG dan BOS),
hipotonus, postural tone fleksor, proprioseptif (menerima rangsangan di otot)
gustatory (menelan, menyedot) disebabkan oleh Global Delayed Developmental

PROGNOSIS
I.
Dubia ad bonam

Quo ad vitam

II. Quo ad sanam

Dubia ad bonam
III.
Quo
Dubia ad bonam

ad cosmeticam

PLANNING
I.
Anak mampu tengkurap dengan mengangkat head dan neck dalam waktu yang lama
Anak mampu merayap stabil dan mandiri
Anak mampu merangkak stabil dan mandiri

Jangka Pendek
II. Jangka Panjang
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Anak mampu berdiri dan berjalan tanpa bantuan

Clinical Reason
Global Delayed Developmental

Prenatal Perinatal Natal

Saat usia 7 hari sempat kuning.


Cukup Umur Persalinan Usia 2,5 bulan sempat kejang
Dan proses cepat lebih dari 1 kali
persalinan normal
Ibu sempat demam dan
pilek Usia 0 sampai 1 tahun
Spontan menangis selama 8 bulan anak
mengalami kelemahan
saat lahir dan bayi
pada UE dan LE
berwarna tidak ada warna
biru atau kuning

Diagnosa Medis Hypotiroid


Congenital

Hormon tirotropin
T3 dan T4

Penurunan Metabolisme

Global Delay
Developmental
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Otot kekurangan Gangguan Axis


oksigen Gangguan
Cortical Level

Muscle Tone Postural Tone COG tampak Dominan


Hipotonus posterior pelvic tilt pemakaian sisi
upper ekstremitas

Head, Neck Control dan


Trunk Control

Proprioceptive Taktil Vestibular Gustatory

Somatosensoris Refleks Babinsky COG dan BOS Kemampuan menelan


pada ekstremitas masih ada dan sucking anak ada
bawah Hipersensitif di namun tidak kuat
area telapak kaki

Stimulasi Stimulasi milestone Stimulasi Aktivasi Abdominal


rangsangan anak muscle tone Aktivasi head and
proprioseptif dan dan neck ekstensor
taktil proprioseptif Connection
suboccipital

Neurosenso motor Latihan telentang –


tengkurap Approksimasi Capital Flexion
Latihan Tengkurap – sendi Chin Tuck
telentang
Latihan berguling
Latihan tengkurap
Latihan merayap
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

III. Clinical Reasoning

Clinical Reasoning Target Evidence Based


Neurosenso Motor Development
Adalah untuk mendorong perkembangan motorik dan personal Khasanah,
anak. Neurosenso mempunyai tujuan mengaktifkan motor Fadlilah.2017.
program yang dialami dan seluruh mekanisme perkembangan Penatalaksanaan
anak, mengaktifkan brain body integration mechanisme, Neurosenso dan Terapi
membuat exercise terpadu yang bersifat individual untuk anak- Latihan pada Delay
anak dan orang dewasa yang memiliki masalah dalam Development di Griya
perkembangan gerak, emosi, motivasi dan pembelajran. Selain itu Fisio Bunda Novy
neurosenso untuk mengenalkan indra yang ada dengan stimulasi Yogyakarta [Skripsi].
cutaneous, membuat anak merasa nyaman, merangsang Universitas
proprioseptif sendi pada anak yang berguna untuk proses tumbuh Muhammadiyah
kembang Surakarta

Capital Flexion F Redstone.2004. The


1. Untuk mengaktivasi vestibular, proprioceptif area head importance of postural
dan neck sehingga mengakibatkan connection ke brain control for feeding.
dari spinal cord. Pediatric Nursing.
2. Aktivasi otot trunk dan abdomen 67:484-486

Chin Tuck F Redstone.2004. The


1. Head control dan neck control importance of postural
2. Aktivasi otot-otot deep fleksor (longus colli dan longus control for feeding.
capitis) Pediatric Nursing.
67:484-486

Approksimasi Sendi Adler, Susan S. 2008.


1. Untuk stimulasi proprioseptif (menerima rangsangan) PNF in practice. 3rd Ed
terstimulasi pada persendian sehingga muscle spindle
GTO menjadi teraktivasi
2. Fasilitasi weight bearing dan dan kontraksi otot
antigravitasi

Stimulasi Telentang – Tengkurap kemudian Merayap Exercise interventions


1. Untuk menstimuli rangsang taktil dan proprioseptif anak. improve postural
2. Untuk stimulasi gerakan pada anak agar terdapat gerakan control in children with
reciprocal dan koordinasi langkah kaki dan tangan dan cerebral palsy: a
membantu untuk merangkak dan berjalan. systematic review,
3. Head Control Neck Control dan Trunk Control Rosalee Dewar, Sarah
Love, Leanne Marie
Johnston.

INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Pelaksanaan Evidence Based
Manual Terapi Approksimasi Sendi Rannei Saether, Jorunn
L Helbostad, Lars Adde,
Siri Braendvik, Stian
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail :psfisioterapi@unud.ac.id

Lydersen, Torstein Vik

Terapi Latihan Stimulasi koneksi dengan capital fleksion Exercise interventions


sekaligus aktivasi otot-otot abdominal improve postural control
dan fleksor trunk. in children with cerebral
palsy: a systematic
review, Rosalee Dewar,
Sarah Love, Leanne
Marie Johnston.

Stimulasi visual dan koordinasi dengan warna Exercise interventions


dari mainan edukatif improve postural
control in children with
Stimulasi VOR, VCR dan VSR dengan cerebral palsy: a
memanggil anak serta mainan edukatif systematic review,
Rosalee Dewar, Sarah
Stimulasi dari telentang ke tengkurap, merayap Love, Leanne Marie
dan duduk dibantu satu tangan pada anak Johnston.
menggunakan mainan benda yang menarik

II. Home Program

Edukasi Evidence Based


Menyarankan agar anak sering diberikan rangsangan pada telapak Finnies handling the
kaki dan tangan dengan kain yang kasar dan kain yang halus Young Child with
untuk menurunkan ambang rangsang anak oleh karena reflek Cerebral Palsy at Home
babinsky dan palmar grasp anak masih ada yang seharusnya (Fourth Edition), Eva
sudah hilang. Bower, PhD FCSP
Lebih sering melakukan latihan tengkurap di rumah, oleh karena
kemampuan neck dan head control untuk ekstensi neck anak
masih kurang maka gerakan merayap dan merangkak dilewati
oleh anak, menjadi tidak sesuai dengan milestone.
Sering mengajak anak untuk bermain dengan mainan edukatif
untuk meningkatkan head dan neck control